8/12/2019 Daftar Kuesioner Status Gizi

1/3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STATUS GIZI DAN PEKERJAAN IBU HAMIL DI PUSKESMAS

MASBAGIK KABUPATEN LOMBOK TIMUR

No. Responden : (diisi oleh peneliti)

Hari / tanggal :

Ruang perawatan :

A. Data Demografi Diisi Oleh peneliti

1. Jenis elamin

1. !ai"lai

#. $erempuan#. %mur : &&&& tahun

'. $endidian terahir

1. D

#. $

'. A

*. A+AD,-

. ARJANA (1"')

*. $eeraan

1. 0ida eera

#. 0ani

'. 2uruh

*. wasta

. $N/0N-/$olri

I. Identitas Responden

1. Nama Responden :

8/12/2019 Daftar Kuesioner Status Gizi

2/3

8/12/2019 Daftar Kuesioner Status Gizi

3/3

;ood Re6al #* am

Nama : ..............................

%mur : ..............................

2erat 2adan : ..............................

0inggi 2adan : ..............................

#at!

Kons!$si

Jenis

$aanan

%an&

dions!$si

Ba'an

Maanan

Pen&o(a'an

$aanan

J!$(a'

) URT *

Berat

) Gr*

Pa&i+Ja$

Sna,

Sian&+-a$

Sna,

Ma(a$+Ja$

Sna,