STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Nama Pemeriksa : -

NIM : -

Tanggal ujian : -

Penguji : -

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. CKR

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 18 tahun

Alamat : Jl. Rawamangun Muka Selatan

Pekerjaan : Belum bekerja

Agama : Islam

Suku : Makassar

Pendidikan Terakhir : SMK

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa : 21 Desember 2015

Keluhan utama : Mata kiri merah ± 2 bulan yang lalu

Keluhan tambahan : Gatal, berair, belekan dan terasa ada yang mengganjal

Perjalanan Penyakit :

Pasien perempuan usia 18 tahun datang ke Poli mata RSUKI dengan keluhan

mata kiri merah sejak ± 2 bulan yang lalu. Menurut pasien keluhan ini

berlangsung terus menerus dan semakin lama semakin merah, mata terasa lebih

merah saat pagi hari dan berkurang saat siang hari. Selain itu pasien juga

merasakan gatal, sering berair dan terasa seperti ada yang mengganjal. Keluhan

ini berlangsung bersamaan dengan keluhan mata merah. Pada awalnya pasien

tidak menghiraukan keluhan ini, namun sejak 1 minggu yang lalu keluhan terasa

lebih berat dan ditambah keluar kotoran pada mata yang banyak pada pagi hari

dan berkurang pada siang hari dan akhirnya pasien memeriksakan matanya ke

puskesmas rawamangun oleh dr. D dan diberikan obat tetes mata “Reco –

1

Chloramphenicol” namun tidak membaik dan menurut pasien matanya semakin

gatal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Umum

o Diabetes Melitus : Tidak ada

o Asma : Tidak ada

o Alergi : Tidak ada

o Hipertensi : Tidak ada

b. Mata

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien

mengaku pernah tertabrak mobil pada 5 bulan lalu dan mengenai pelipis kiri

pasien. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan dalam jangka

panjang.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi :

Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata, penggunaan kontak lensa

disangkal, merokok (-), alkohol (-).

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Penyakit/gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan : Disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum OD OSKeadaan sekitar mata Tenang TenangKeadaan mata umumnya Tenang TenangKedudukan bola mata Simetris SimetrisPergerakan bola mata Normal, ke segala arah Normal, ke segala arah

2

B. Pemeriksaan Sistematik

Pemeriksaan Sistematik OD OS

Acies Visus 6/6 5/6Supersilia Pertumbuhan dan

penyebaran baik, merata

Pertumbuhan dan penyebaran baik,

merataSilia Pertumbuhan dan

penyebaran baik, merata

Pertumbuhan mengarah ke bola mata

Palpebrao Superior / Inferior Warna sesuai dengan

warna kulitEdema (-)Tumor (-)Ptosis (-)

Warna sesuai dengan warna kulitEdema (+)Tumor (-)Ptosis (-)

Margo Palpebrao Superior / Inferior

Hiperemis (-)Entropion (-)Ektropion (-)

Krusta (-)

Hiperemis (+)Entropion (-)Ektropion (-)

Krusta (-)Konjungtiva Tarsalis

o Superior / InferiorHiperemis (-)

Hipertrofi papil (-)Hipertrofi folikel (-)

Bleeding (-)

Hiperemis (+)Hipertrofi papil (-)

Hipertrofi folikel (-)Bleeding (-)

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-)Sikatrik (-)

Papil (-)Tumor (-)Folikel (-)

Hiperemis (+)Sikatrik (-)

Papil (-)Tumor (-)Folikel (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-)Injeksi silier (-)Pinguekula (-)Pterigium (-)

Injeksi konjungtiva (+)Injeksi silier (-)Pinguekula (-)Pterigium (-)

Korneao Kejernihano Infiltrato Ulkuso Sikatrikso Neovaskularisasio Lain - lain

Jernih-----

Jernih --+--

Kamera Okuli Anterioro Kejernihano Kedalaman

JernihDalam

JernihDalam

Iris Radier, warna coklat Radier, warna coklatPupil

o Bentuko Ukuran

BulatIsokor

BulatIsokor

3

o Refleks Cahaya Langsung

o Refleks Cahaya Tidak Langsung

(+)

(+)

(+)

(+)

Lensao Kejernihan Jernih Jernih

V. RESUME

Pasien perempuan datang ke Poli Mata RSUKI dengan keluhan mata kiri

merah sejak ±2 bulan yang lalu yang berlangsung terus menerus dan terasa lebih

merah saat pagi hari dan membaik pada siang hari. Selain itu pasien juga

mengeluhkan mata gatal, berair dan seperti ada yang mengganjal keluhan ini

berlangsung bersamaan sejak ±2 bulan lalu, namun semakin berat pada 1 minggu lalu,

oleh karena itu pasien memeriksakan matanya ke puskesmas setempat dan oleh dr. D

diberikan obat tetes mata “Reco – Chloramphenicol”

Riwayat penyakit dahulu : riwayat trauma, tertabrak mobil yang mengenai pelipis

kiri pasien

Riwayat penyakit keluarga : -

Riwayat kebiasaan pribadi : Pasien memiliki kebiasaan megucek mata

Pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan Sistematik OD OS

Acies Visus 6/6 5/6Supersilia Pertumbuhan dan

penyebaran baik, merata

Pertumbuhan dan penyebaran baik.

MerataSilia Pertumbuhan dan

penyebaran baik, merata

Pertumbuhan mengarah ke bola mata

Palpebrao Superior / Inferior

NormalWarna sesuai dengan

warna kulit

Edema Warna sesuai dengan

warna kulitMargo Palpebra

o Superior / InferiorNormal Hiperemis (+)

Konjungtiva Tarsaliso Superior / Inferior

Hiperemis (-) Hiperemis (+)

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-) Hiperemis (+)Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (+)Kornea

4

o Kejernihano Infiltrato Ulkuso Sikatrikso Neovaskularisasio Lain - lain

Jernih-----

Jernih-----

Kamera Okuli Anterioro Kejernihano Kedalaman

JernihDalam

JernihDalam

Iris Radier, warna coklat Radier, warna coklatPupil

o Bentuko Ukurano Refleks Cahaya Langsungo Refleks Cahaya Tidak

Langsung

BulatIsokor

(+)

(+)

BulatIsokor

(+)

(+)Lensa

o Kejernihan Jernih Jernih

VI. DIAGNOSA KLINIK

Trikiasis + Konjungtivitis Bakteri OS

VII. DIAGNOSA BANDING

Konjungtivitis klamidiaKonjungtivitis virus

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN

Medikasi :o Epilasi (sementara )o Antibiotik : kloramfenikol tetes mata 1 tts 3-5 kali/hari, selama 5hari

Edukasi :o Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangano Pasien tidak boleh mengucek matao Jika memakai tisu untuk membersihkan mata harus langsung dibuang

ketempat sampaho Tidak boleh bertukaran handuk atau sapu tangano Jika pasien menggunakan kontak lensa, pasien jangan menggunakannya

terlebih dahulu sampai mata kembali sehato Jika pasien merasakan keluhan, pasien dapat kontrol kembali

Konsultasi Spesialis Mata

5

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes fluoresein Pemeriksaan kerokan konjungtiva dan eksudat Tes anel

X. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Sanationum Bonam Dubia ad Bonam

Ad Fungtionum Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI

Ulkus kornea Blefarokonjungtivitis Keratokonjungtivitis

6