GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

A.    Pengertian Gangguan Cemas Menyeluruh

Cemas dapat dikonseptualisasikan sebagai suatu hal yang normal

dan respon adaptasi  terhadap ancaman yang mempersiapkan individu

tersebut untuk “flight or fight”. Seseorang yang cemas terhadap segala

sesuatu dapat dikatakan mengalami gangguan cemas menyeluruh.

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD)

merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan

kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak

realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini

dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama

6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan

berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot,

iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan

penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial

dan pekerjaan (Sadock,1997).

Download Full Doc

GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir

yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya

tanpa alasan yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat

dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu

aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial (Sadock,1997).

B.     Etiologi Gangguan Cemas Menyeluruh

Penyebab gangguan cemas menyeluruh ini belum diketahui secara

pasti. Hanya saja disebutkan bahwa faktor biologi dan psikologi memiliki

peran terhadap terjadinya gangguan cemas menyeluruh.

1.         Faktor Biologi

Efikasi terapi obat benzodiazepin dan azaspiron (buspiron) terfokus pada

sistem neurotransmitter GABA dan serotonin. Benzodiazepin diketahui

dapat mengurangi kecemasan, sebaliknya flumazenil (reseptor antagonis

benzodiazepin) dapat memicu kecemasan. Walaupun tudak ada data yang

mebuktikan bahwa reseptor benzodiazepin pada pasien gangguan cemas

menyeluruh adalah abnormal, beberapa peneliti mengatakan bahwa

konsentrasi reseptor benzodiazepin tertinggi terdapat pada lobus

occipitalis. Area otak lain yang dicurigai berperan dalam terjadinya

gangguan cemas menyeluruh adalah basal ganglia, sistem limbik, dan

korteks lobus frontalis.

Dikarenakan buspiron merupakan agonis terhadap reseptor

serotonin, sehingga ada hipotesis yang menyebutkan bahwa terjadi

gangguan regulasi dari sistem serotonergik pada pasien dengan

gangguan cemas menyeluruh.

Neurotransmitter lain yang masih menjadi subjek penelitian pada

gangguan cemas menyeluruh adalah norepinephrine, glutamat, dan

sistem kolesistokinin.

Suatu studi dengan pemeriksaan Positron Emission Tomography

melaporkan bahwa laju metabolik pada basal ganglia dan white matter

pada pasien gangguan cemas menyeluruh lebih rendah dibanding pada

orang normal.

2.         Faktor Psikososial

Faktor psikososial yang mengarah pada perkembangan gangguan cemas

menyeluruh adalah cognitive-behaviour dan psikoanalitik. Berdasarkan

pada cognitive-behaviour, pasien dengan gangguan cemas menyeluruh

merespon suatu ancaman secara kurang tepat dan benar. Ketidaktepatan

ini dihasilkan dari perhatian yang selektif terhadap suatu hal negatif di

lingkungannya dengan cara mendistorsi pemrosesan informasi dan

dengan cara memandang terlalu negatif terhadap kemampuan dirinya

dalam hal mengatasi suatu masalah.

Hipotesis psikoanalitik menyebutkan bahwa kecemasan merupakan

gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan.

C.    Gejala dan Tanda Gangguan Cemas Menyeluruh

Gambaran umum penyakit ini adalah kekhawatiran yang tidak

sebanding dengan stressor yang sesungguhnya dalam kehidupan.

Gangguan cemas sendiri dibagi menjadi 2 yaitu gangguan anxietas

kontinyu dengan episodik. Gangguan cemas menyeluruh adalah bentuk

dari kecemasan kontinyu.

Gejala yang terjadi harus menunjukkan kecemasan sebagai gejala

primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu

sampai beberapa bulan,adapun keluhan lain meliputi kecemasan misalnya

khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi. Selain itu terdapat pula ketegangan motorik, misalnya

gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai. Overaktivitas

otonomik juga ditemukan misalnya adanya kepala terasa ringan,

berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung,

pusing, mulut kering.

Gejala gangguan cemas menyeluruh ada yang mengelompokan nya

menjadi sindroma anxietas, dimana adanya perasaan cemas atau

khawatir yang tidak realistik terhadap 2 hal atau lebih yang dipersepsikan

sebagai ancaman sehingga tidak mampu istirahat. Selain itu, ada paling

sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut:

-          ketegangan motorik misalnya:

1. Kedutan otot atau rasa gemetar

2. Otot tegang/kaku/ pegal linu

3. Tidak bisa diam

4. Mudah lelah

-          hiperaktivitas otonomik misalnya :

5. Nafas pendek/ terasa berat

6. Jantung berdebar-debar

7. Telapak tangan basah

8. Mulut kering

9. Kepala pusing/ melayang

10. Mual, mencret, perut tidak enak

11. Muka panas/badan menggigil

12. Buang air kecil lebih sering

13. Sukar menelan/ rasa tersumbat

-          kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang:

14. Perasaan jadi peka/ mudah ngilu

15. Mudah kaget/terkejut

16. Sulit konsentrasi

17. Sukar tidur

18. Mudah tersinggung

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam

gejala penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan

kegiatan rutin.

 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan somatic berulang yang

menonjol.

D.    Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh

Gangguan cemas menyeluruh, menurut DSM-IV-TR, ditandai dengan

pola yang sering, kekhawatiran terus-menerus dan kegelisahan yang tidak

sesuai dengan dampak dari peristiwa atau keadaan yang merupakan

fokus dari rasa khawatir. Perbedaan antara gangguan cemas menyeluruh

dan kecemasan yang normal ditekankan dalam kriteria yang

menggunakan kata-kata yang berlebihan dan sulit dikendalikan; dan

gejala yang menyebabkan penurunan yang signifikan.

a.         Kecemasan yang berlebihan dan khawatir dapat terjadi harian atau

minimal selama minimal 6 bulan, atau pada beberapa acara atau kegiatan

(seperti pekerjaan atau saat aktivitas sekolah).

b.         Orang yang mengalami kesulitan untuk mengontrol rasa khawatir.

c.         Kecemasan dan kekhawatiran berkaitan dengan tiga (atau lebih) dari

enam gejala berikut (dengan setidaknya beberapa gejala ada selama 6

bulan terakhir).

Catatan: Hanya satu gejala saja yang diperlukan pada anak.

1)        Kegelisahan atau perasaan tegang saat mendekati hari yang

ditentukan.

2)        Menjadi mudah lelah

3)        Sulit berkonsentrasi atau pikiran akan kosong

4)        Mudah marah

5)        Ketegangan otot

6)        Gangguan tidur (kesulitan untuk memulai tidur, atau tidur tidak

nyenyak)

d.        Fokus dari kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada isi

daripada gangguan Axis I, misalnya, kecemasan atau kekhawatiran yang

bukan tentang serangan panik (seperti pada gangguan panik), menjadi

malu bila muncul di depan umum (seperti dalam fobia sosial),  berada

jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada gangguan kecemasan

perpisahan), kenaikan berat badan (seperti dalam anoreksia nervosa),

memiliki beberapa keluhan fisik (seperti pada gangguan somatisasi), atau

memiliki penyakit yang serius (seperti dalam hypochondriasis), dan

kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama

gangguan stres pasca trauma.

e.         Kecemasan, khawatir, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan

yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam social atau pekerjaan.

f.          Gangguan itu bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum

(misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara khusus selama

gangguan mood, gangguan psikotik, atau pervasive developmental

disorder.

Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnosis untuk gangguan cemas

menyeluruh (F41.1) adalah:

o   penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa

bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi

khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang)

o   gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur sebagai berikut:

·         kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung

tanduk, sulit konsentrasi, dsb)

·         ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai); dan

·         overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut

kering, dsb)

o   pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.

o   adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),

khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan

anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria

lengkap dari episode depresif, gangguan anxietas fobik, gangguan panik,

atau gangguan obsesif-kompulsif.

E.     Prognosis

Baik tidaknya prognosis pada gangguan cemas menyeluruh

tergantung pada tingkat keparahan dari kondisi yang terjadi.  Tanpa

terapi, gangguan cemas menyeluruh bisa terus berlanjut dan terus

muncul dalam kehidupan pasien. Prognosis semakin buruk pada orang

yang memiliki lebih dari satu jenis gangguan kecemasan. Terlebih, pada

pasien dengan gangguan cemas menyeluruh ini  biasanya lebih sering

atau punya kecenderungan untuk menjadi perokok berat, minum alcohol,

dan menggunakan obat-obat tertentu dibandingkan orang  normal yang

tidak menderita gangguan. Masing-masing dari hal tersebut di atas

membuat gejala cemas menjadi lebih mudah muncul dalam jangka waktu

yang pendek. Serta adiksi pada nikotin, alkohol, dan obat-obatan akan

memperburuk keadaan jangka panjang dan secara signifikan

memengaruhi kondisi kesehatan secara umum. Akan tetapi, sebagian

besar pasien menunjukkan perbaikan dengan  kombinasi terapi medikasi

dan terapi kognitif perilaku (cognitive behavioural therapy). Statistik

menunjukkan dengan terapi yang adekuat,  sekitar 50% pasien membaik

keadannya dalam 3 minggu semenjak terapi dimulai.

F.     Penatalaksanaan Gangguan Cemas Menyeluruh

1.      Psikoterapi

a.       Psikodinamik (Insight), ditujukan untuk mengungkap konflik masa lalu

yang mendasari dan merupakan sumber kecemasan yang sebenarnya

b.      CBT (Cognitive-Behavioral Therapy), dengan cognitive restructuring,

yaitu mengidentifikasi pikiran-pikiran yang berhubungan dengan

kecemasan lalu menggantinya dengan respon ‘coping’ yang lebih positif

c.       Relaxation Training, latihan untuk menurunkan bangkitan fisiologik

yang berlebihan

d.      Suportif

2.      Somatoterapi

a.      Ansiolitik Benzodiazepin,

·         Ansiolitik yang paling sering digunakan

·         Tidak mengurangi kekhawatiran, namun mengatasi kecemasan

dengan menurunkan kewaspadaan dan dengan menghilagkan gejala

somatik seperti ketegangan otot

·         Semua benzodiazepin memiliki efikasi yang sama, menyebabkan

sedasi, gangguan kosentrasi, dan amnesia anterograde. Spektrum klinis

benzodiazepin meliputi:

o    Ansiolitik

o    Antikonvulsan

o    Antiinsomnia

o    Premedikasi bedah

·         Beberapa contoh benzodiazepin:

a)      Diazepam dan Chlordiazepoxide, merupakan benzodiazepin

broadspectrum

b)      Nitrazepam dan Flurazepam, lebih efektif sebagai antiinsomnia karena

dosis antiinsomnia berdekatan dengan dosis anticemas

c)      Midazolam, onset cepat dan kerja singkat, cocok untuk premedikasi

bedah

d)     Bromazepam, Lorazepam, dan Clobazam, lebih efektif sebagai

anticemas karena dosis antiinsomnia dan anticemas yang berjauhan

e)      Clobazam, efek samping terhadap performa psikomotor paling kecil,

cocok untuk pasien dewasa atau pasien lansia yang ingin aktif

f)       Lorazepam, benzodiazepin dengan waktu paruh pendek dan tidak ada

akumulasi obat yang signifikan pada dosis terapi, cocok untuk pasien

dengan kelainan fungsi hati dan ginjal

g)      Alprazolam, efektif untuk ansietas antisipatorik, memiliki onset cepat

dan komponen anti depresi

b.      Ansiolitik Non Benzodiazepin

a)      Sulpiride, efektif untuk meredakan gejala somatik dari sindrom ansietas

dan resiko ketergantungan paling kecil

b)      Buspirone, obat yang sering digunakan untuk pasien dengan

kecemasan kronik, pasien yang relaps setelah terapi dengan

benzodiazepin, dan pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat. Tidak

seperti benzodiazepin, buspirone lebih mengurangi kecemasan daripada

gejala somatik pada Gangguan cemas menyelurh (Generalized Anxiety

Disorder, GAD). Buspirone sama efektifnya dengan benzodiazepin untuk

terapi pasien dengan GAD. Buspiron juga tidak menyebabkan

ketergantungan dan toleransi. Namun perlu diinformasikan pada pasien

bahwa, tidak seperti benzodiazepin yang dapat langsung menghilangkan

gejala kecemasan, onset Buspirone perlu 2-3 minggu.

c.       Antidepresan Trisiklik, Imipramine, efektif dalam mengendalikan

kecemasan pada GAD, namun belum diteliti efektivitasnya jika

dibandingkan dengan Benzodiazepin atau Buspirone. Dapat juga

digunakan alternatif Desmipramine atau Nortriptiline dengan efek

samping antikolinergik dan antiadrenergik yang lebih ringan.

d.      Antidepresan Atipikal, Trazodone, untuk pasien yang tidak

merespon pada agen yang lain, penggunaan dibatasi karena efek

samping sedasi dan priapismus yang tinggi. Nefazodone dapat digunakan

sebagai alternatif karena efek sampingnya lebih dapat ditoleransi

e.       Antidepresan Atipikal, Venlafaxine, memiliki efek anticemas dan

antidepresi untuk pasien dengan GAM disertai Depresi Mayor

Gangguan Penyesuaian

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Stres merupakan suatu tekanan atau tuntutan yang dialami individu/organisme agar ia

beradaptasi atau menyesuaikan diri. Sumber stres disebut dengan stresor. Stresor menyangkut

faktor psikologis seperti ujian sekolah, masalah hubungan sosial, dan perubahan hidup seperti

kematian orang tercinta, perceraian, atau pemutusan hubungan kerja (PHK). Stresor

menyangkut pula masalah sehari-hari seperti kemacetan lalu lintas dan faktor lingkungan

fisik seperti kebisingan dan suhu udara terlalu panas/dingin. Dalam batas tertentu, stres sehat

untuk diri kita, stres membantu kita untuk aktif dan waspada. Akan tetapi stres yang sangat

kuat atau berlangsung lama dapat melebihi kemampuan kita untuk mengatasi (coping ability)

dan menyebabkan distres emosional seperti depresi atau kecemasan, atau keluhan fisik seperti

kelelahan dan sakit kepala (Nevid dkk, 2005).

Bentuk yang umum dari kesalahan adaptasi dari suatu stressful life events adalah

gangguan penyesuaian. Diagnosis gangguan penyesuaian sangat umum diberikan pada

pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Rundell JR selama 6 bulan pada personel militer yang

akan menjalani operasi, 37% di antaranya mengalami gangguan penyesuaian (Carta et al,

2009). Prevalensi dalam populasi bervariasi dengan range 10 - 35 % dalam populasi (Casey,

2009). Kesulitan menentukan data epidemiologis pasien dengan gangguan penyesuaian

secara akurat lebih disebabkan karena keterbatasan alat penunjang diagnosis (Casey, 2009).

Namun kesulitan dan kurangnya penunjang diagnosis dalam gangguan penyesuaian bukan

alasan untuk mengabaikan gangguan ini.

Pasien dengan gangguan penyesuaian memiliki peningkatan risiko untuk  melakukan

percobaan bunuh diri, dan tidak sedikit pula yang berujung pada bunuh diri. Risiko ini

meningkat pada pasien yang merupakan pengonsumsi alkohol. Penemuan terakhir

menyatakan bahwa jarak antara proses bunuh diri (mulai dari indikasi memiliki ide bunuh

diri sampai melakukan bunuh diri) sangat pendek dan cepat tanpa adanya masalah emosi atau

perilaku pada pasien yang didiagnosis dengan gangguan penyesuaian dibandingkan dengan

gangguan yang lain (Carta et al, 2009). Berdasarkan data-data tersebut, penulis menganggap

bahwa pasien dengan diagnosis gangguan penyesuaian perlu mendapat perhatian khusus oleh

sebab meskipun secara klinis tempak ringan, namun memiliki dampak yang besar dan dapat

berujung pada kematian. Karena itu, dalam makalah kasus ini akan dibahas mengenai

bagaimana cara mendiagnosis pasien dengan gangguan penyesuaian.

1.2  Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah pada

makalah kasus ini adalah sebaagai berikut:

Bagamanakah cara mendiagnosis pasien dengan gangguan penyesuaian?

1.3  Tujuan

1.3.1        Tujuan umum

Mengetahui cara mendiagnosis pasien dengan gangguan penyesuaian

1.3.2        Tujuan khusus

Mengetahui cara mendiagnosis pasien dengan gangguan penyesuaian yang berkunjung ke

Puskesmas Banyu Urip Surabaya

Mengetahui intervensi berbasis kedokteran masyarakat yang dapat diterapakan pada pasien

dengan gangguan penyesuaian.

1.4  Manfaat

1.4.1        Manfaat Teoritis

Memberikan informasi ilmiah mengenai diagnosis gangguan penyesuaian.

1.4.2        Manfaat Praktis

Melalui tulisan ini dapat diketahui cara mendiagnosis gangguan penyesuian dan bagaimana

melakukan intervensi sederhana melalui pendekatan berbasis kedokteran masyarakat.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gangguan penyesuaian (adjustment disorder) merupakan suatu reaksi maladaptif

terhadap suatu stresor yang dikenali dan berkembang beberapa bulan sejak munculnya

stresor, yang ditandai dengan adanya hendaya fungsi atau tanda-tanda distres emosional yang

lebih dari biasa (Nevid, dkk, 2005). Gangguan ini termasuk kelompok gangguan yang paling

ringan yang dapat terjadi pada semua usia. Orang awam menyebutnya sebagai nasib malang

pribadi, sedangkan ahli psikiatrik menyebut gangguan ini sebagai stresor psikososial (Kapita

Selekta, 2001).

Hendaya yang muncul dari reaksi maladaptif ini adalah hendaya yang bermakna

(signifikan) dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau akademis. Diagnosis gangguan penyesuaian

bisa ditegakkan bila reaksi terhadap stres tersebut tidak memenuhi kriteria diagnostik

sindrom klinis yang lain seperti gangguan mood atau gangguan kecemasan (Nevid dkk,

2005).

Reaksi maladaptif dalam bentuk gangguan penyesuaian ini mungkin teratasi bila

stresor dipindahkan atau individu belajar mengatasi stresor. Bila reaksi maladaptif ini masih

berlangsung lebih dari enam bulan setelah stresor dialihkan, diagnosis gangguan penyesuaian

perlu diubah (Nevid dkk, 2005).

2.2 Etiologi

Gangguan penyesuaian dicetuskan oleh satu atau lebih stresor. Beratnya stresor tidak

selalu meramalkan keparahan gangguan. Stresor pada masalah penyesuaian atau keadaan

stres ini dapat bersumber pada frustasi, tekanan, konflik, atau krisis (Maramis, 2005).

Frustasi timbul bila ada aral melintang antara kita dan maksud (tujuan kita),

misalanya bila kita mau berpiknik kemudian mendadak hujan turun atau mobil mogok.

Frustasi dapat datang dari luar atau pun dari dalam. Contoh frustasi yang datangnya dari luar

antara lain, bencana alam, kecelakaan, kematian seorang yang tercinta, peperangan, norma-

norma, adat-istiadat, kegoncangan ekonomi, diskriminasi rasial atau agama, pengagguran,

dan ketidakpastian sosial. Sedangkan frustasi yang datang dari dalam dapat berupa cacat

badaniah, kegagalan dalam usaha dan moral sehingga penilaian diri sendiri menjadi sangat

tidak enak dan merupakan frustasi yang berhubungan dengan kebutuhan rasa harga diri

(Maramis, 2005).

Konflik terjadi bila kita tidak dapat memilih antara dua atau lebih macam kebutuhan

atau tujuan. Memilih yang satu berarti frustasi terhadap yang lain. Umpamanya seorang

pemuda ingin menjadi dokter, tetapi sekaligus takut akan tanggung jawab kelak bila sudah

jadi dokter. Atau jika kita harus memilih antara sekolah terus atau menikah (mengurusi

rumah tangga). Contoh lain lagi berupa konflik yang terjadi bila kita harus memilih antara

beberapa hal yang semuanya tidak kita ingini, misalnya pekerjaan yang tidak menarik atau

menganggur (Maramis, 2005).

Tekanan sehari-hari biarpun kecil, tetapi bila bertumpuk-tumpuk dapat menjadi stres

yang hebat. Tekanan, seperti juga frustasi dapat berasal dari dalam ataupun dari luar. Tekanan

dari dalam datang dari cita-cita atau norma-norma kita yang kita gantungkan terlalu tinggi

dan kita mengejarnya tanpa ampun, sehingga kita terus menerus berada di bawah tekanan.

Contohnya adalah orang tua yang menuntut anaknya prestasi anaknya terlalu tinggi, istri yang

setiap hari mengeluh pada suaminya mengenai uang belanja, dan lain-lain (Maramis, 2005).

Krisis adalah suatu keadaan yang mendadak menimbulkan stres pada seorang individu

ataupun suatu kelompok, seperti suatu kecelakaan, penyakit yang memerlukan operasi, dan

masuk sekolah untuk pertama kali (Maramis, 2005).

2.3 Gejala dan Tanda

Gejala gangguan penyesuaian sangat bervariasi, dengan depresi, kecemasan, dan

gangguan campuran adalah yang paling sering pada orang dewasa (Kapita Selekta

Kedokteran, 2001). Manifestasi juga termasuk perilaku menyerang dan kebut-kebutan,

minum berlebihan, melarikan diri dari tanggung jawab hukum, dan menarik diri. Gangguan

penyesuaian memiliki beberapa suptipe dengan reaksi maladaptif yang bervariasi (dapat

dilihat pada Tabel 2.1).

2.4  Diagnosis

Dalam PPDGJ-III, gangguan penyesuaian termasuk dalam kriteria diagnosis F.43

F.43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian

Karekteristik dari kategori ini adalah tidak hanya di atas identifikasi dasar simtomatologi dan

perjalanan penyakit, akan tetapi juga atas dasar salah satu dari

dua faktor pencetus:

Tabel 2.1:  Subtipe gangguan penyesuaian

Gangguan Ciri-ciri utama

Gangguan Penyesuaian dengan Mood

Depresi

Kesedihan, menangis, merasa tidak

punya harapan.

Gangguan Penyesuaian dengan

Kecemasan

Khawatir, gelisah, dan gugup (atau

pada anak takut berpisah dari figur

utama).

Gangguan Penyesuaian dengan Gejala

Campuran antara Kecemasan dan

Mood Depresi

Kombinasi dari kecemasan dan depresi.

Gangguan Penyesuaian dengan

Gangguan Tingkah Laku

Melanggar hak orang lain atau

melanggar norma sosial yang sesuai

usianya. Contoh perilaku meliputi

vandalisme, membolos, berkelahi,

mengebut, dan melalaikan kewajiban

hukum (misalnya menghentikan

pembayaran tunjangan).

Gangguan Penyesuaian dengan Gejala

Campuran antara Gangguan Emosi

dan Tingkah Laku

Gabungan dari gangguan emosi, seperti

depresi atau kecemasan, dan gangguan

tingkah laku (seperti yang dijelaskan di

atas).

Gangguan Penyesuaian Tak

Tergolongkan

Kategori residual yang dapat diterapkan

pada kasus-kasus yang tidak dapat

digolongkan dalam salah satu dari

subtipe lainnya.

Sumber: diadaptasi dari DSM-IV-TR (Nevid dkk, 2005)

1.        Suatu stres kehidupan yang luar biasa, yang menyebabkan reaksi stres akut. Atau

2.        Suatu perubahan penting dalam kehidupan, yang menimbulkan situasi tidak nyaman yang

berkelanjutan. Stres yang terjadi atau keadaan tidak nyaman yang berkelanjutan merupakan

faktor penyebab utama, dan tanpa hal itu gangguan tersebut tidak akan terjadi.

Gangguan-gangguan ini dapat dianggap sebagai respons maladaptif terhadap stres berat atau

stres berkelanjutan. Dimana mekanisme penyesuaian (coping mechanism) tidak berhasil

mengatasi sehingga menimbulkan masalah dalam fungsi sosial-nya.

F.43.2 Gangguan Penyesuaian

1. Diagnosis tergantung pada suatu evaluasi yang teliti terhadap hubungan antara:

a.         Bentuk, isi, dan keparahan gejala

b.        Riwayat dan kepribadian sebelumnya, dan

c.         Kejadian atau situasi yang penuh stres atau krisis kehidupan

2.    Adanya ketiga faktor ini harus ditetapkan dengan jelas dan harus mempunyai bukti yang kuat

bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi bila tidak mengalami gangguan tersebut.

3.    Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, ansietas, campuran

ansietas-depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin

sehari-hari. Tidak ada satu pun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis.

4.    Onset biasanya terjadi dalam satu bulan setelah terjadinya kejadian yang “stresful” dan gejala

biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan

(F.43.21) (PPDGJ III,

Berdasarkan DSM-IV TR (APA 2000), Gangguan Penyesuaian memiliki kriteria diagnosis

sebagai berikut:

A. Perkembangan emosional atau perilakuk

2.5 Penatalaksanaan

2.5.1 Terapi Non-Farmakologis

Psikoterapi merupakan pengobatan terpilih untuk sebagai terapi gangguan

penyesuaian. Terapi kelompok merupakan cara yang sangat bermanfaat. Terapi ini bertujuan

untuk membantu orang dengan gg penyesuaian memecahkan situasi dengan cepat dengan

teknik suportif, sugesti, penentraman, modifikasi lingkungan, dan bahkan perawatan di rumah

sakit (Kapita Selekta Kedokteran, 2001).

2.5.2 Terapi Farmakologis

Pasien dengan gangguan penyesuaian dapat diterapi dengan obat antiasietas atau

antidepresan, tergantung jenis gangguan. Jika pasien mengalami kecemasan yang berat, dapat

diberikan obat antipsikosi dosis kecil. Jika pasien memiliki gejala menarik diri, dapat

diberikan obat psikostimulan singkat (Kapita Selekta, 2001).

2.6 Prognosis

Gangguan penyesuaian termasuk kelompok gangguan yang paling ringan sehingga

prognosisnya baik dengan pengobatan yang sesuai. Sebagaian besar pasien kembali ke

tingkat fungsi sebelumnya dalam waktu tiga bulan. Akan tetapi, remaja biasanya memerlukan

waktu lebih lama untuk pulih dibandingkan orang dewasa (Kapita Selekta Kedokteran, 2001).

Namun tidak boleh juga mengabaikan hasil penelitian terkini yang menyatakan

peningkatan kecenderungan melakukan percobaan bunuh diri pada pasien dengan gangguan

penyesuaian (Carta et al, 2009).

Bila reaksi maladaptif ini masih berlangsung lebih dari enam bulan setelah stresor

dialihkan, diagnosis gangguan penyesuaian perlu diubah (Nevid dkk, 2005).

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH ( F41.1)PendahuluanDari studi kepustakaan yang dibuat oleh Lewis pada tahun 1970, ditemukan bahwa istilah anxietas mulai diperbincangkan pada permulaan abad ke-20. Kata dasaranxietas dalam bahasa Indo Jerman adalah ‘’angh’’ yang dalam bahasa latin berhubungan dengan kata ‘’angustus, ango, angor, anxius, anxietas, angina”. Kesemuanya mengandung arti ‘’sempit” atau ‘’konstriksi”. Pada tahun 1894, Freud menciptakan istilah ‘’anxiety neurosis’’. Kata anxiety diambil dari kata ‘’angst” yang berarti ‘’ketakutan yang tidak–perlu’’ . Pada mulanya Freud mengartikan anxietas inu sebagai transformasi lepasnya ketegangan seksual yang menumpuk melalui system saraf otonom dengan menggunakan saluran pernafasan. Kemudian anxietas ini diartikan sebagai perasaan takut atau khawatir yang berasal dari pikiran atau keinginan yang direpresi. Akhirnya nxietas diartikan sebagi suatu respon terhadap situasi yang berbahaya. 1Anxietas merupakan pengalaman yang bersifat subjektif,tidak menyenangkan. tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkuna bahaya atau ancaman bahaya, dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik. 1,2Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap sekurang kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakan bentuk kecemasan yang sifatnya menyeluruh dan menatap selama beberapa minggu atau bulan yang ditandai oleh adanya kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, dan aktivitas otonomik yang berlebihan. 1,3

EpidemiologiGangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan anxietas yang paling sering dijumpai, diklinik, diperkirakan 12 % dari seluruh gangguan anxietas. Prevalensinya di masyarakat diperkirakan 3 %, dan prevelansi seumur hidup (life time) rata-rata 5 %. Di Indonesia prevalensinya secara pasti belum diketahui, namun diperkirakan 2% -5%. Gangguan ini lebih sering dijumpai pada wanita dengan ratio 2 : 1, namun yang datang meminta pengobatan rationya kurang lebih sama atau 1 :1 antara laki-laki dan wanita. 1

Etiologi Etiologi dari gangguan ini belum diketahui secara pasti, namun diduga dua faktor yang berperan terjadi di dalam gangguan ini yaitu, factor biologic dan psikologik. Faktor biologik yang berperan pada gangguan ini adalah ‘’neurotransmitter’’.Ada tiga neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin ,serotonin, dan gamma amino butiric acid atau GABA . Namun menurut Iskandar neurotransmitter yang memegang peranan utama pada gangguan cemas menyeluruh adalah serotonin, sedangkan norepinefrin terutama berperan pada gangguan panik. 1,2Dugaan akan peranan norepinefrin pada gangguan cemas didasarkan percobaan pada hewan primata yang menunjukkan respon kecemasan pada perangsangan locus sereleus yang ditunjukan pada pemberian obat-obatan yang meningkatkan kadar norepinefrin dapat menimbulkan tanda-tanda kecemasan, sedangkan obat-obatan menurunkan kadar norepinefrin akan menyebabkan depresi. 1Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin. Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya anxietas, sedangkan Gamma Amino Butiric Acid atau GABA bersifat menghambat terjadinya anxietas ini.Pengaruh dari neutronstransmitter ini pada gangguan anxietas didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan

tersebut. Benzodiazepin dan GABA membentuk “GABABenzodiazepin complex”yang akan menurunkan anxietas atau kecemasan. Penelitian pada hewan primata yang diberikan suatu agonist inverse benzodiazepine Beta- Carboline-Carboxylic-Acid (BCCA) menunjukkan gejala-gejala otonomik gangguan anxietas. 1,3Mengenai peranan serotonin dalam gangguan anxietas ini didapatkan dari hasil pengamatan efektivitas obat-obatan golongan serotonergik terhadap anxietas seperti buspiron atau buspar yang merupakan agonist reseptor serotorgenik tipe 1A (5-HT 1A).Diduga serotonin mempengaruhi reseptor GABA-Benzodiazepin complex sehingga ia dapat berperan sebagai anti cemas. Kemungkinan lain adalah interaksi antara serotonin dan norepinefrin dalam mekanisme anxietas sebagai anti cemas. 1,2Sehubungan dengan faktor-faktor psikolgik yang berperan dalam terjadinya anxietas ada tiga teori yang berhubungan dengan hal ini, yaitu : teori psikoanalitik, teori behavorial, dan teori eksistensial. Menurut teori psiko-analitik terjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik unconscious yang tidak terselesaikan. Teori behavior beranggapan bahwa terjadinya anxietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negative dalam kehidupan, penyimpangan dalam proses informasi, dan pandangan yang negative terhadap kemampuan pengendalian dirinya . Teori eksistensial bependapat bahwa terjadinya anxietas adalah akibat tidakadanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik. Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini . 1,4

Gambaran klinik :Gejala utama dari ganguan anxietas adalah rasa cemas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, dan

kewaspadaan kognitif. Kecemasan berlebihan dan mengganggu aspek lain kehidupan pasienGejala klinis Gangguan Cemas Menyeluruh meliputi: 5,6• Penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (free floating atau mengambang)• Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:o Kecemasan (khawatir akan nasib buruk seperti berada di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dll)o Ketegangan motorik (gelisah, gemetaran, sakit kepala, tidak dapat santai, dsb)o Overaktivitas otonomik (terasa ringan, berkeringat, takikardi, takipnea, jantung berdebar-debar, sesak napas, epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan gangguan lainnya)• Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang yang menonjol• Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membetalkan diagnosis utama Gangguan anxietas menyeluruh, selema hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi, gangguan anxietas fobik, gangguan panik atau gangguan obsesif kompulsif.

DiagnosisBerdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnostik untuk gangguan campuran anxietas menyeluruh adalah sebagai berikut: 5,61. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjolkan pada keadaan situasi khusus tertentu saja.2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk , sulit konsentrasi dan dsb.)b) ketegangan motorik (gelisah,sakit,kepala,gemetaran tidak dapat santai)c) overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan , berkeringat, jantung berdebar-debar,sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering dsb)d) pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.e) adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi (F32.), gangguan anxietas fobik (F40) gangguan panik (F41,0) atau gangguan obsesif-kompulsif (F42).

Diagnosis BandingDiagnosis banding gangguan kecemasan menyeluruh adalah semua kondisi medis yang menyebabkan kecemasan. Pemeriksaan medis harus termasuk tes kimia darah standar, elektrokardiogram, dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulan, putus alkohol dan putus sedatif atau hipnotik. 2

TerapiPengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan kecemasan menyeluruh adalah pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapi dan farmakoterapi. Pengobatan mungkin memerlukan cukup banyak waktu bagi klinisi yang terlibat. 2,6,71. PsikoterapiPendekatan psikoterapi untuk gangguan kecemasan menyeluruh meliputi : 2,6a) Terapi kognitif perilaku, terapi ini memiliki keunggulan

jangka panjang dan jangka pendek. Pendekatan kognitif secara langsung menjawab distorsi kognitif pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan somatik secara langsung.b) Terapi suportif, terapi yang menawarkan ketentraman dan kenyamanan bagi pasien.c) Terapi berorientasi tilikan, memusatkan untuk mengungkapkan konflik bawah sadar dan mengenali keuatan ego pasien. 2. Farmakoterapi 6,7Golongan benzodiazepine sebagai “drug of choice” dari semua obat yang mempunyai efek anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamanannya. Spektrum klinis benzodiazepine meliputi efek antianxietas, anti konvulsan, anti insomnia, premdikasi tindakan operatif.a. Diazepam : ” broadspektrum”b. Nitrazepam : dosis anti-anxietas dan anti insomnia berdekatan lebih efektif sebagai anti insomniac. Clobazam : ”psychomotor performance” paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap aktifd. Lorazepam : ” short half life benzodiazepine ” , untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal.e. Alprazolam : efektif untuk anxietas antisipatorik ” onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti depresi.

PrognosisPerlangsungan dari gangguan ini bersifat kronis residif dan prognosisnya sukar diramalkan. Sebanyak 25 % dari penderita gangguan ini mengalami gangguan panik.1

DAFTAR PUSTAKA1. Idrus F. Anxietas dan Hipertensi. [online]. 2006 Mar 1 [cited 2008 Mar 16] ; Vol.27 No.1, Available from URL : http://www.j_med_nus.com2. Kaplan HI, Saddock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri. Jakarta:

Binarupa Aksara; 1997. p. 1-62.3. Wibisono S. Simposium Anxietas Konsep Diagnosis dan Terapi Mutakhir. Jakarta; 19904. Maramis W.F. Nerosa. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press; 2004. p.250-625. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa / PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2001. p. 74.6. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2001.7. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis obat Psikotropika ed. Ketiga. Jakarta : Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya; 2001

REAKSI TERHADAP STRES BERAT DAN GANGGUAN PENYESUAIAN

F43 Reaksi Terhadap Stress Berat Dan Gangguan

Penyesuaian

Karakteristik dari kategori ini adalah tidak hanya di atas identifikasi

dasar simtomatologi dan perjalanan penyakit, akan tetapi juga atas

dasar salah satu dari dua faktor pencetus:

1. suatu stres kehidupan yang luar biasa, yang menyebabkan

reaksi stres akut. Atau

2. suatu perubahan penting dalam kehidupan, yang

menimbulkan situasi tidak nyaman yang berkelanjutan,

dengan akibat terjadi suatu gangguan penyesuaian.

Gangguan dalam kategori ini selalu merupakan konsekuensi

langsung (direct consequence) dari stres akut yang berat atau

trauma yang berkelanjutan. Stres yang terjadi atau keadaan tidak

nyaman yang berkelanjutan merupakan faktor penyebab utama,

dan tanpa hal itu gangguan tersebut yang tidak akan terjadi.

Gangguan-gangguan ini dapat dianggap sebagai respons maladaptif

terhadap stres berat atau stres berkelanjutan. Dimana mekanisme

penyesuaian (coping mechanism) tidak berhasil mengatasi sehingga

menimbulkan masalah dalam fungsi sosial-nya.

 

F43.0 Reaksi Stres Akut

Pedoman Diagnostiki

1. Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya

pengalaman stressor luar biasa (fisik atau mental) dengan

onset dan gejala, biasanya setelah beberapa menit atau

segera setelah kejadian.

2. Selain itu ditemukan gejala-gelaja:

terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya

berubah-ubah; selain gelaja permulaan berupa

keadaan “terpaku” (daze), semua hal berikut dapat

terlihat depresi, anxietas, kemarahan, kecewa,

overaktif dan penarikan diri. Akan tetapi tidak

satupun dari gelaja tersebut yang mendominasi

gambaran klinisnya untuk waktu yang lama.

pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkup

stressor-nyaGangguan dalam kategori ini selalu

merupakan konsekuensi langsung (direct

consequence) dari stres akut yang berat atau

trauma yang berkelanjutan. Stres yang terjadi atau

keadaan tidak nyaman yang berkelanjutan

merupakan faktor penyebab utama, dan tanpa hal

itu gangguan tersebut yang tidak akan terjadi.

Gangguan-gangguan ini dapat dianggap sebagai

respons maladaptif terhadap stres berat atau stres

berkelanjutan. Dimana mekanisme penyesuaian

(coping mechanism) tidak berhasil mengatasi

sehingga menimbulkan masalah dalam fungsi

sosial-nya., gelaja-gelaja dapat menghilang dengan

cepat (dalam beberapa jam); dalam hal di mana 

stres menjadi berkelanjutan atau tidak dapat

dialihkan, gejala-gelaja biasanya baru mereda

setelah 24-48 jam dan biasanya hampir menghilang

setelah 3 hari.

3. Diagnosis ini boleh digunakan untuk keadaan kambuhan

mendadak dari gejala-gejala pada individu yang sudah

menujukkan gangguan psikiatrik lainnya.

4. Keretanan individual dan kemampuan menyesuaikan diri

memegang peranan dalam terjadinya atau beratnya suatu

reaksi stres akut.

F43.1 Gangguan Stres Pasca-trauma

Pedoman Diagnostik

1. Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul

dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat

(massa laten yang berkisar antara beberapa minggu beberapa

bulan, jarangg sampai melampaui 6 bulan). Kemungkinan

diagnisis masih dapat ditegakkan apabila tertundanya waktu

mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6

bulan asal saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak

didapat alternatif kategori gangguan lainnya.

2. Sebagai buku tambahan selain trauma barus didapatkan

bayang-bayang atau mimpi-mimpi dari kejadian traumatik

tersebut secara berulang-ulang kembali (flashbacks).

3. Gangguan otonomik, gangguan efek dan kelainan tingkah laku

semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.

4. Suatu “sequelae” menahun yang terjadi lambat setelah stres

yang luar biasa. Misalnya saja beberapa puluh tahun setelah

trauma diklasifikasi dalam kategori F62.0 (perubahan

kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami

katastrofa).

F43.2 Gangguan Penyesuaian

Pedoman Diagnostik

1. Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan

antara:

bentuk, isi, dan beratnya gejala.

riwayat sebelumnya dan corak kepribadian.

kejadian, situasi yang stressful atau krisis

kehidupan.

2. Adanya faktor ketiga diatas (3) harus jelas dan bukti yang kuat

bahwa gengguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak

mengalami hal tersebut.

3. Menifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakupafek

depresi, anxietas, campuran axietas-depresi. Gangguan

tingkah laku , disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin

sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang

spesifik untuk mendukung diagnosis

4. Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya

kejadian yang “stressful” dan gejala-gejala biasanya tidak

bertahan melebihi 6 bulan. Kecuali dalam hal reaksi depresif

berkepanjangan (F43.21)

Karakter kelima:

F43-.20 = Reaksi depersi singkat

F43.21 = Reaksi depresi berkepanjangan.

F43.22 = Reaksi campuran anxietas dan depresi.

F43.23 = Dengan predominan gangguan emosi lain.

F43.24 = Dengan predominan gangguan perilaku.

F43.25 = Dengan gangguan campuran emosi dan perilaku.

F43.28 = Dengan gejala predominan lainnya YDT

F43.8 Reaksi Stres Berat Lainnya

F43.9  Reaksi Stres Berat YTT