I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : By. Ny. S

Umur : 1 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Gandekan 190 Semarang Tengah

Nama ayah : Tn. A B

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Serabutan

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. S

Umur : 19 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Bangsal : Peristi

No CM : 24.00.49

Masuk RS : 29 mei 2013

II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan bidan VK tanggal 30 mei 2013, dan ibu

pasien pada tanggal 31 mei 2013 di ruang Sri Kandi dan Perinatologi serta didukung

catatan medis.

Keluhan utama : Tidak menangis

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS:

Ibu G1P0A0, usia 19 tahun, hamil 44 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28

hari, lama haid 6 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan

sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat antenatal care teratur di dokter dan

1

bidan. Selama hamil, ibu mengaku merasa mual disertai muntah dan pusing

pada trimester awal. Riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat

dipijat dengan dukun pijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan

kencing manis disangkal, riwayat minum jamu – jamuan disangkal. Riwayat

perdarahan dan penyakit kehamilan lainnya disangkal. Pola makan sebelum

dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x dan

habis).

1 hari SMRS ibu mengeluh perut mulas, kencang-kencang sering, dan sudah

keluar lendir darah dari jalan lahir. Pasien memeriksakan kandungannya ke

dokter spesialis obstetri dan disarankan untuk mondok di RSUD Kota

Semarang.

Setelah masuk RS:

Pukul 21.40, lahir bayi perempuan di ruang VK RSUD Kota Semarang

dengan cara di vakum berat badan lahir: 3.300 gram. Panjang badan: 44

cm. Lingkar kepala: 34 cm. Lingkar dada: 36 cm.

Ketuban dipecah, berwarna jernih, jumlah cukup,bau khas.

Saat lahir, bayi tidak menangis, tonus otot ada, pernafasan tidak teratur,

HR> 100, dengan warna merah jambu ujung-ujung ekstrimitas dan wajah

biru.

5 menit setelah diresusitasi bayi menangis, tonus otot baik, pernafasan

teratur, HR> 100, dengan warna merah jambu ujung ekstrimitas dan wajah

kebiruan

10 menit setelah diresusitasi, bayi menangis keras ,tonus otot baik,

pernafasan teratur ,HR>100, dengan warna merah jambu ujung ekstrimitas

biru wajah mulai kemerahan.

Apgar score didapatkan 7-9-10.

Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun

hematom.

Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di Perinatologi.

R iwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

2

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,

penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil

disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk,menderita penyakit menular seksual

selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya

gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat

pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah

selama kehamilan disangkal.

Riwayat ibu merokok, obat terlarang dan alkohol disangkal.

Riwayat ayah merokok tidak disangkal, dan masih merokok aktif hingga

sekarang.

Riwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.

Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat

penyakit darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat minum

jamu – jamuan disangkal oleh ibu.Riwayat penyakit pada saat kehamilan disangkal.

Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Hamil pertama yaitu hamil ini. Bayi perempuan, berat lahir 3300 gr, panjang badan 44

cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 36 cm, bayi lahir langsung menangis dengan

Apgar skor 7-9-10.

Kesan : Neonatus posterm, asfiksia ringan dengan cara di vakum

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

3

Pertumbuhan

- Berat badan lahir : 3300 gram

- Panjang badan : 44 cm

- Lingkar kepala : 34 cm

- Lingkar dada : 36 cm

Perkembangan

- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pasien mendapatkan diet ASI 8x24 cc / hari

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : -

BCG : -

Polio : -

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengikuti program Keluarga Berencana metode AKDR.

Riwayat Sosial Ekonomi

4

Ayah pasien bekerja sebagai pekerja serabutan dengan penghasilan ± Rp 400.000 per

bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang istri . Biaya

pengobatan ditanggung Jampersal.

Kesan ekonomi kurang

Data Keluarga

Ayah IbuPerkawinan 1 1Umur 31 tahun 19 tahunGolongan darah O OKeadaan sehat Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur,

kamar mandi di dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik.

Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 mei 2013, di ruang perinatologi. Bayi

perempuan, usia 0 hari, 15 menit, berat badan lahir 3.300 gram, panjang badan 44

cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 36 cm.

Kesan umum :

5

Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, nafas spontan (+),

tampak aktif, sianosis (-), ikterik (-), kesan wajah tua (-),

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 170x/menit, isi dan tegangan lemah

Pernapasan : 52x/menit

Suhu : 36.4°C (Rektal)

Status Internus

Kepala

Ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak

tegang dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-),

rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak

ada kelainan.

Mata

pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) lemah, kornea jernih,

sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), jarak diantara kedua mata

lebar.

Hidung

Nafas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-),

hidung mongoloid (+)

Telinga

bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-), Low set ear (+)

Mulut

sianosis (-), trismus (-), stomatitis, labioschizis (-), palatoschizis (-),

6

Thorax

Paru

Inspeksi :simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi

suprasternal dan epigastrial (-), intercostalis (-).

Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan,aerola mammae teraba, papilla

mammae (+/+)

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-)

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi : batas jantung tidak dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung, tali pusat insertion di tengah, segar,tidak layu

dan tidak kehijauan

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

Genitalia

Perempuan, Labia mayora belum menutupi labia minora

7

Anorektal

Anus (+)

Anggota gerak

Dalam batas normal

Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis -/- - /-

Ikterik - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus Baik Baik

Kulit : Kemerahan, lanugo merata tipis, sianotik (-), ikterik (-).

Refleks Primitif :

Refleks Oral :

- Refleks Hisap : ( + )

- Refleks Rooting : ( + )

Refleks Moro : ( + )

Refleks Palmar Grasp : ( + )

Refleks Plantar Grasp : ( + )

3. Pemeriksaan Penunjang

Belum dilakukan pemeriksaan darah

APGAR SCORE

Klinis 1 5 10

Appearance 1 1 2

Pulse 2 2 2

Grimace 1 2 2

Activity 2 2 2

Respiratory Effort 1 2 2

7 9 10

8

Kesan : Asfiksia Ringan

III. RESUME

Telah lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0 usia 19 tahun, hamil 39

minggu, lahir secara di vakum, ditolong oleh dokter Obsgyn RSUD Semarang.

Saat lahir, bayi menangis, tonus otot baik, pernafasan teratur,HR> 100, peka

rangsang, warna kulit biru. Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 44

cm, lingkar kepala 34 cm, dan lingkar dada 36 cm. Apgar score 7-9-10

Kesan Umum :

Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, nafas spontan (+),

tampak aktif, sianosis (-), ikterik (-),

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 30 mei 2013 didapatkan :

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 170x/menit, isi dan tegangan lemah

Pernapasan : 52x/menit

Suhu : 36.4°C (Rektal)

Status Internus

Kepala

Ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak

tegang dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-),

rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak

ada kelainan.

Mata

9

pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) lemah, kornea jernih,

sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), jarak diantara kedua mata

lebar.

Hidung

Nafas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-),

hidung mongoloid (+)

Telinga

bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-), Low set ear (+)

Mulut

sianosis (-), trismus (-), stomatitis, labioschizis (-), palatoschizis (-),

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus posterm

2. Asfiksia Ringan

- Faktor Janin (letak sungsang ,bayi besar, gemeli, BBLR, fetal

distress)

- Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, SC berulang, partus

lama, kelahiran dengan ekstraksi forceps atau vakum)

- Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali

pusat)

3.obsevasi infeksi neonatus

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Neonatus posterm

2. Asfiksia ringan

3.observasi infeksi neonatus

10

VI. TERAPI

Diet cc / hari

VII. PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

Awasi tanda-tanda distress pernafasan

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

IX. USUL

Pemeriksaan endokrin

Pemeriksaan genom

Fisioterapi

X. NASEHAT

Edukasi kondisi bayi

11