Case

Pegawai puskesmas

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Magda Huwae ,SpA Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Dhita Prima Anggita

NIM : 030.06.065

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : M. Farhan Suku Bangsa : Jawa

Umur : 2 tahun 6 bulan Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : -

Alamat : Jl. Laut Maluku no. 50 RT 3 / RW 11

ORANG TUA/ WALI

AYAH

Nama : Ojo Sukarja Agama : Islam

Tgl lahir (Umur): 32 tahun Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : TNI AL

Alamat : Jl. Laut Maluku no. 50 RT 3 / RW 11

Gaji : 4.000.000

IBU

Nama : Ani Agama : Islam

Umur : 29 tahun Pendidikan : D3

Suku bangsa : Jawa Pekerjaan :

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh


II. ANAMNESIS

Alloanamnesis, pada tanggal 9 Februari 2012 jam 11.00 WIB , hari pertama perawatan.

KELUHAN UTAMA

Kejang sejak 4 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Demam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 4 jam SMRS. Kejang sebanyak 2x, kejang pada

pukul 18.00 dan pukul 06.00, berulang dalam 24 jam, dengan interval kira-kira 12 jam, lamanya ± 30

detik. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, pada saat kejang gigi pasien rapat dan mata melotot ke atas.

Setelah kejang pasien seperti biasa lagi, tidak menangis ataupun tertidur. Sebelum kejang pertama

terjadi pasien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi sejak 1 hari SMRS dan terbentur pada

kepala kemudian kejang. Setelah kejang pertama berlangsung, demam semakin lama menjadi semakin

tinggi. Kejang ini merupakan bangkitan yang keempat. Batuk (-), pilek (-), muntah (-), nafsu makan

baik, BAB normal tidak ada gangguan, BAK normal tidak ada gangguan.


RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Dokter kandungan

Penyakit Kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran RSAL

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Spontan

Masa Gestasi Cukup bulan

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2700 gram

Panjang Badan Lahir : 49 cm

Lingkar kepala : tidak tahu

Langsung menangis/tidak langsung menangis

APGAR score : 8

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 9 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

Bicara : 12 bulan


Baca dan tulis : -

Perkembangan pubertas : -

Gangguan Perkembangan : tidak ada

Kesan Perkembangan : Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia.

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B Saat lahir 1 bulan 6 bulan

MMR

TIPA

Kesan : imunisasi dasar lengkap , booster tidak dilakukan karena ibu pasien tidak tahu.

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/

BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI + PASI

2 – 4 ASI + PASI

4 – 6 ASI + PASI √ √

6 – 8 PASI √ √

8-10 PASI √ √

10-12 PASI √ √ √

Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif dan makanan pendamping ASI diberikan sesuai usia

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x sehari

Sayur 2 x sehari

Daging 2x seminggu


Telur 4x seminggu

Ikan 2x seminggu

Tahu 2x sehari

Tempe 2 x sehari

Susu (merek/ takaran) 3 – 4 x/hari (Bebelac)

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN

Diare 1 tahun Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang1 tahun,

2 tahun Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Herpes di ketiak -

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Tgl Lahir

(Umur)Sex Hidup

Lahir

MatiAbortus

Mati

(sebab)Keterangan

2 tahun 6 bulan P √ Pasien

1 tahun 6 bulan L √ Adik pasien

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 27 tahun 25 tahun


Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehat sehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah

Ibu dan tante pasien pernah mengalami keluhan serupa pada saat kecil

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: rumah dinas

Keadaan rumah:

Rumah berukuran 4 x 10 meter dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi dan 1

dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, terdapat 2 jendela kaca yang sering

dibuka dan cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah. 4 orang anggota keluarga

tinggal di rumah. Untuk minum menggunakan air galon, masak, mandi dan keperluan

rumah tangga lain memakai air tanah.

Keadaan lingkungan:

Jarak antar rumah saling berdekatan. Pembuangan sampah rutin dilakukan tiap 2 hari

sekali oleh petugas kebersihan.

Kesan: rumah dan keadaan lingkungan cukup nyaman dan bersih.


III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 9 Februari 2012 (hari 1 perawatan)

Pukul : 11.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : N: 107 x/m

S: 38,20C

P: 22 x/m

Data Antropometri : BB : 12 kg TB : 89 cm

Lingkar kepala : 48 cm

Lingkar dada : 51 cm

Lingkar lengan atas : 15 cm

Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan kesan

status gizi normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

Mata : Palpebra normal, konjungtiva kemerahan, sklera putih, pupil bulat

isokor, RCL +/+ RCTL +/+,

Telinga : Normotia, tidak ada sekret, serumen +/+ minimal, membran timpani

intak +/+

Hidung : Normosepti, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Bibir : mukosa mulut lembab

Mulut : Kebersihan mulut baik

Gigi-geligi : V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Lidah : bersih

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : tidak hiperemis


LEHER : KGB leher tidak teraba, tiroid tidak teraba

THORAKS

Dinding thoraks

I : Simetris statis & dinamis, tidak ada retraksi sela iga

PARU

I : Gerak dada saat bernafas simetris

P : Vocal premitus simetris, tidak teraba massa

P: Sonor diseluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V peranjakan sulit dinilai

karena anak kurang kooperatif

Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI

A: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

JANTUNG

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung pada ictus cordis

Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur -/-, gallop -/-

ABDOMEN

I : Perut datar, tidak tampak benjolan, tidak tampak pelebaran vena, umbilikus normal

A : Bising usus + normal

P : supel , nyeri tekan epigastrium -, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit baik

P: Timpani pada seluruh kuadran abdomen

ANUS

Lubang anus +, Tidak ada kelainan


GENITAL

Jenis kelamin laki-laki, belum disirkumsisi, fimosis (-)

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT

Warna kulit sawo matang, tidak ada efloresensi bermakna

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental,

supraklavikula, infraklavikula, axilla dan inguinal.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/- , chadock -/-

Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinski I & II (-), laseq (-), kernig (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi (tanggal 8 Februari 2012)

Leukosit 10.100/mm3

Eritrosit 3,77 juta/ mm3

Hemoglobin 10,2 g/dl

Hematokrit 28%

Trombosit 363.000/ mm3

LED 32 mg/dl

Hitung jenis : Basofil –

Eosinofil –

Batang -

Segmen 22 %

Limfosit 56 %

Monosit 22 %


Air seni

-

Tinja

-

Lain-lain

-

V. RINGKASAN

Pasien anak F , laki-laki , berat badan 12 kg, panjang badan 89 cm, datang dengan keluhan

kejang sejak 4 jam SMRS. Kejang sebanyak 2x, berulang dalam 24 jam, interval ± 12 jam, lamanya ±

30 detik. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, pada saat kejang gigi pasien rapat dan mata melotot ke

atas. Setelah kejang pasien seperti biasa lagi, Sebelum kejang pertama terjadi pasien mengalami

demam yang tidak terlalu tinggi sejak 1 hari SMRS dan terbentur pada kepala kemudian kejang.

Setelah itu, demam menjadi semakin tinggi. Kejang ini merupakan bangkitan yang keempat.

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,

pada pemeriksaan fisik N: 107 x/m, S: 38,20C, P: 22 x/m, pada pemeriksaan status generalis dalam

batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis, penurunan eritrosit, Hb, Ht, dan LED

meningkat

VI. DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam kompleks

VII. DIAGNOSIS BANDING

Epilepsi

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

EEG

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam


X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD RL 10 tetes/menit

Luminal 3 x 30 mg

Paracetamol 150 mg + Diazepam 0,6 mg 3x1 bungkus

Ceftriaxone 1 x 1 gr

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien Anak F , usia 2 tahun 6 bulan dirawat karena kejang demam kompleks. Perawatan hari

pertama diberikan IVFD RL 10 tetes/menit, Luminal 3 x 30 mg, Paracetamol 150 mg + diazepam 0,6

mg 3x1 bks jika perlu, Ceftriaxone 1 x 1 gr. Dirawat selama 4 hari dan selama perawatan mengalami

perbaikan yaitu kejang (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). Anak diperbolehkan pulang dengan

diagnosis yang sama.


ANALISA KASUS

Pasien anak laki-laki, 2 tahun 6 bulan , berat badan 12 kg, di diagnosa kejang demam kompleks

berdasarkan anamnesis , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan

keluhan sejak 4 jam SMRS. Kejang sebanyak 2x, dengan interval 12 jam, berulang dalam 24 jam,

selama ± 30 detik. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, pada saat kejang gigi pasien rapat dan mata

melotot ke atas. Setelah kejang pasien seperti biasa lagi. Sebelum kejang pasien sedang demam yang

tidak terlalu tinggi. Pasien memiliki riwayat kejang pada usia 1 tahun dan 2 tahun. ibu dan tante pasien

mengalami keluhan yang serupa.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos

mentis. Pada pemeriksaan fisik N: 107 x/m, S: 38,20C, P: 22 x/m.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukosit 10.100/mm3, eritrosit 3,77 juta/,mm3,

hemoglobin 10,2 g/dl, hematokrit 28%, trombosit 363.000/ mm3, LED 32 mg/dl.

Terapi pada pasien ini diberikan infus RL 10 tetes/menit, Luminal 3 x 30 mg untuk mencegah

kejang berulang, Paracetamol 150 mg + diazepam 0,6 mg 3x1 bks jika perlu untuk meredakan

demam dan untuk menghentikan kejang dan menurunkan risiko kejang berulang, Ceftriaxone 1 x 1 gr.

Setelah dilakukan follow up pada pasien, dengan pengobatan yang telah diberikan terdapat

perbaikan dan tidak terdapat kejang.


LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal

Perawatan

10 Februari 2012 11 Februari 2012 12 Februari 2012

S

Kejang (-)

Demam (+)

Nafsu makan (+)

BAB (-) 1 hari

BAK (+)

Batuk (+)

Pilek (+)

Kejang (-)

Demam (+)

Nafsu makan (+)

BAB (-) 2 hari

BAK (+)

Batuk (+)

Pilek (+)

Bercak merah pada tubuh (+)

Kejang (-)

Demam (+)

Nafsu makan (+)

BAB (-) 3 hari

BAK (+)

Batuk (-)

Pilek (-)

Bercak merah pada tubuh (+)

O

Kesadaran : compos mentis

N: 120 x/m

S: 38,90C

P: 27 x/m

Status generalis : dalam batas normal

Head CT scan : normal


N: 108 x/m

S: 38,30C

P: 28 x/m



N: 113 x/m

S: 36,70C

P: 27 x/m


A

Kejang demam kompleks dengan

perbaikan


perbaikan


perbaikan


Luminal 3 x 30 mg

Paracetamol 150 mg +


Luminal 3 x 30 mg



Luminal 3 x 30 mg



P Diazepam 0,6 mg 3x1

bungkus


Diazepam 0,6 mg 3x1

bungkus


Diazepam 0,6 mg 3x1

bungkus


Case

Documents

Transcript of Case