Case Raport

1

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : G

Umur : 1 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Kebangsaan : Indonesia

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : -

Alamat : Taman Pesona Indah II Blok 02. 22

B. AYAH PASIEN

Nama :E

Umur :39 tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Kebangsaan :Indonesia

Suku :jawa

Agama :Islam

Pendidikan : SMU


C. IBU PASIEN

Nama : N

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin :Perempuan

2

Kebangsaan :Indonesia

Agama :Islam

Pendidikan :SMU


Hubungan pasien dengan orang tua adalah anak kandung

o No Rekam medik : 089384

o Tanggal masuk RS : 30 Agustus 2014

o Jam masuk RS : 08.17 wib

o Tanggal keluar RS : -

o Lama perawatan : -

D. ANAMNESA

Alloanamnesa diperoleh dari ibu pasien

1. Keluhan utama

-OS datang dengan keluhan kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, kejang

kira-kira berlangsung 5 menit.

2. Keluhan Tambahan

-OS demam sejak 2 hari sebelum rumah sakit.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang.

Dua hari Sebelum masuk rumah sakit orang tua pasien mengaku anaknya

demam hingga 38.2oc. mengetahui anaknya demam, orang tua memberikan obat

3

demam, setelah itu suhunya kembali stabil, namun keesokan harinya pasien

kembali demam, diikuti dengan kejang, kejang berlangsung kurang lebih 5 menit

pasien kejang seperti kaku di wajah dan terlihat kedua gigi menggigit kuat.

sebelum kejang pasien menggigil, karena orang tua pasien khawatir maka ia

membawa anaknya ke UGD RSUD Embung Fatimah, orang tua pasien mengaku

anaknya sebelumnya belum pernah mengalami kejang, namun orang tua pasien

menyangkal adanya batuk pilek sebelumnya, ibu pasien juga menyangkal adanya

penurunan kesadaran sebelum atau sesudah kejang, trauma disangkal, muntah

disangkal.

Setelah dilakukan penanganan di UGD dan hasil labolatorium darah rutin

dan pemeriksaan feces, kesan feces hijau akhirnya pasien dirawat di rumah sakit

Embung Fatimah ruang Anyerlir. dengan diagnose susp. Kejang demam

sederhana

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Orang tua pasien mengaku anaknya belum pernah di rawat dirumah sakit, dan

hanya pernah sakit batuk pilek seperti biasa, ia juga menyangkal kepala anaknya

pernah terbentur.

5. Riwayat Kehamilan Ibu

- Ibu selalu memeriksa kandunganya ke bidan dengan teratur. Dan tidak ada

masalah saat kehamilan

- Penyakit saat kehamilan

Selama kehamilan ibu mengaku tidak pernah sakit

- Selama kehamilan Ibu tidak pernah minum obat kecuali saran dari bidan.

4

6. Riwayat Kelahiran

- Persalinan di tolong oleh bidan

- Lahir dengan normal

- Masa kehamilan, ibu mengaku cukup bulan

7. Riwayat Imunisasi

Ibu mengaku anaknya selalu dibawa ke posyandu dengan diimunisasi secara teratur

8. Riwayat penyakit dalam keluarga

Sampai saat ini keluarga dalam keadaan sehat, tidak ditemukan ada riwayat kejang

didalam keluarga.

9. Data keluarga

Pasien adalah anak pertama dari satu bersaudara.

E. PENANGANAN DAN PENATALAKSANAAN UGD

Datang ke UGD pada tanggal 30 agustus 2014 dengan keluhan kejang sebelumnya

klejang kurang lebih 5 menit. Dokter di UGD mendiagnosa suspek kejang demam

sederhana, kejang baru pertama kali, tidak ada riwayat kejang sebelumnya.

Hasil labolatorium tanggal 30 agustus 2014 jam 10 am.

Hematologi :

Hb : 12,2 g/dl

Leukosit : 10.300/ul

Ht : 39%

Trombosit : 5,2. juta/mm3

Eritrosit : 428 ribu/ mm3

5

Kimia Darah :

Glukosa Sewaktu : 117 mg/dl

Feces:

Warna : Hijau

Konsistensi : Lunak

Darah : Negatif

Lendir : positif 3

Karbohidrat : Negatif

Lemak : Negatif

Serat : Positif

Leukosit : 4-8/ LPB

Eritrosit : 0-2/ LPB

Amuba : Negatif

Telur cacing : Negatif

Tindakan :

-Rawat

- infuse RL 850cc/ hari = 35cc / jam

- Farmadol 3 x 85 mg

- Inj. cefotaxim

-PCT 3x1 drop jika perlu

-Diazepam 2,5mg 3x1 P.O bila kejang

6

F. PEMERIKSAAN FISIK

I. Follow up hari pertama atanggal 30 Agustus 2014 jam 02.00 am

1. Status Generalisata

S) demam (37,5C) hari ke 3, kejang (-), batuk (-), pilek (-) muntah (-)

Makan (+) minum (+) tidak ditemukan penurunan kesadarana, pasien tampak

aktif.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Nadi :86x/i

Pernapasan :28x/i

Suhu Tubuh : 36.5oc

Berat badan : 8,5 kg

Tinggi badan : 68 cm

Kepala : normhochepali

Mata : Konjungtiva Anemis -/-

Sclera ikterik -/-

Edema palpebra -/-

Pernapasan cuping hidung (-)

Bibir : Sianosis (-)

Kering (-)

Thorax : Simetris (+)

Vesikuler +/+

7

Rhonky -/-

Wheziing -/-

Cor BJ I & II + Normal

Ictus Cordis tidak terlihat

Gallop (-) murmur (-)

Abdomen BU (+) Normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas akral hangat (+)

CRT < 2 detik

Edema tungkai (-)

Pemeriksaan Neurologis

Tanda rangsa ng meningeal

Kaku kuduk : -

Perasat Brudzinsky I : -

Perasat Brudzinsky II : -

Perasat Kernig :-

Refleks Fisiologis :

Refleks Biseps :normo reflex / normo reflex

Repleks Triseps : normo reflex /normo reflex

Repleks Oppenheim : normo reflex/ normo reflex

Refleks Schaefer : normo reflex/ normo reflex

8

Refleks Chaddoks : normo reflex/ normo reflex

Refleks patologis :

Refleks babinski :-/-

Refleks chadoks :-/-

Refleks Gordon :-/-

Diagnosis banding hari pertama –Kejang demam sederhana + diare akut disentri +

dehidrasi sedang

I. FOLOW UP Hari ke dua tanggal 31 Agustus 2014 jam 7.00

S) Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos mentis,

Tanda-tanda vital : T (38,5˚C), N(120 x/i), R(32 x/i). Pasien demam dan tampak

lemas Perut tampak kembung, distensi (+), bising usus (+) hipoaktif, organ

intraabdomen sulit dinilai. Tidak di temuakan kelainan neurologis

Kesan : Pasien demam dan tampak lemas. Mencret dengan frekuensi 3 kali, encer

disertai dengan lendir dan berwarna hijau.



Kepala : normhochepal


Sclera ikterik -/-

9

Edema palpebra -/-



Kering (-)

Mulut :Pharink hiperemis (+)


Vesikuler +/+

Rhonky -/-

Wheziing -/-





Nyeri tekan (-)


CRT < 2 detik

Edemam tungkai (-)

10


II. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : -



Perasat Kernig :-







Refleks patologis :



Refleks Gordon :-/-

Diagnosis banding hari pertama –Kejang demam sederhana + diare akut disentri +

dehidrasi sedang.

III. FOLOW UP Hari ke 3 tanggal 1 September 2014

11

S) Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis Tanda-tanda

vital : T (38,5˚C), N(124 x/i), R(38 x/i). Demam (+) hari ke 5, mencret sudah berkurang

dengan frekuensi 2 kali, konsistensi cair dengan ampas sedikit. Perut distensi (-), bising

usus (+)

Kesan : keadaan umum mulai membaik. Mencret sudah ada perbaikan.



Kepala : normhochepal


Sclera ikterik -/-

Edema palpebra -/-



Kering (-)

Mulut :Pharink hiperemis (+)


Vesikuler +/+

12

Rhonky -/-

Wheziing -/-





Nyeri tekan (-)


CRT < 2 detik

Edemam tungkai (-)


Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : -



Perasat Kernig :-


13






Refleks patologis :



Refleks Gordon :-/-

G. PENATALAKSANAAN

Hari pertama 30 Agustus 2014


- Farmadol 3 x 85 mg

- Inj. cefotaxim

-PCT 3x1 drop jika perlu


Hari ke dua 31 Agustus 2014


- inj. Farmadol 3 x 85 mg

- Inj. Cefotaxim 3 x 400 mg

-PCT 3x0,9 mg drop jika perlu

-Lacto B 1x1 sachet

-zinc syr 1x1 cth

14

-liprolac 1x1 sachet


Hari ketiga 1 september 2014

Terapi lanjut.

H. DIAGNOSA BANDING KASUS

- Meningitis

- kejang demam sederhana + Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi

ringan

- Kejang demam sederhana + Diare akut et causa viral infection + Dehidrasi

Ringan

- Kejang demam sederhana + Diare akut et causa parasite infection + Dehidrasi

Ringan

I. DIAGNOSIS KERJA

– kejang demam sederhana + Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi

ringan

J. RESUME

- A.n G

- Umur : 1 tahun

- Jenis kelamin laki - laki

KELUHAN UTAMA

15

- Pasien datang dengan keluhan kejang sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN

- Pasien demam 2 hari sebelum masuk rumah sakit

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

- Dua hari Sebelum masuk rumah sakit orang tua pasien mengaku anaknya demam

hingga 38.2oc. mengetahui anaknya demam, orang tua memberikan obat demam,

setelah itu suhunya kembali stabil, namun keesokan harinya pasien kembali demam,

diikuti dengan kejang, kejang berlangsung kurang lebih 5 menit pasien kejang seperti

kaku di wajah dan terlihat kedua gusi menggigit kuat. sebelum kejang pasien

menggigil, karena orang tua pasien khawatir maka ia membawa anaknya ke UGD

RSUD Embung Fatimah, orang tua pasien mengaku anaknya sebelumnya belum

pernah mengalami kejang, namun orang tua pasien menyangkal adanya batuk pilek

sebelumnya

Hasil pemeriksaan darah rutin pada hari pertama didapatkan kesan feces hijau

dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan meningeal yang

mengarah ke meningitis.

K. PEMBAHASAN

Pasien pertama kali pasie datang ke UGD didiagnosa suspek kejang demam

sederhana pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kejang kurang lebih 5 menit.

1. Meningitis

16

Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater

(lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid serta derajat yang lebih ringan mengenai

jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial. Gejala klinis meningitis dapat

ditandai dengan adanya riwayat dan gejala-gejal seperti adanya penurunan kesadaran

sebelum kejang, ada trauma capitis, muntah, sakit kepala atau nyeri bagian belakang

leher, atau pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda rangsang meningeal, kejang, letargis,

ruam, selain itu apakah ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial seperti pupil

anisokor, spastisitas, paralisis ekstremitas, napas tidak teratur.

Apabila ditemukan tanda-tanda seperti yang disebutkan diatas tasi maka

sebaiknya perlu dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi, gold standar untuk menentukan

meningitis adala dengan dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi dengan syarat tidak

ditemukan penekanan tekanan intracranial, pemeriksaan darah pada meningitis serosa

ditemukan peningkatan lekosit saja, pemeriksaan Radiologis pada meningitis serosa

dilakukan foto dada, kepala, bila mungkin dilakukan CT Scan.

Pada pasien ini setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan

gejala klinis seperti yang disebutkan diatas tadi, seperti penurunan kesadaran, kelainan

meningeal dan gejala lainya. Diagnose kerja lebih mengacu pada pilihan ke dua yaitu

kejang demam sederhana.

Seperti yang dibahas sebelumnya pada kasus ini setelah hari ke pertama dirawat

diagnose bandingnya adalah meningitis dan kejang demam sederhana

2. Kejang demam sederhana

17

Kejang demam sederhana adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan

suhu tubuh (suhu rectal 38oc) yang disebabkan oleh suatu proses ekstra cranium. Kejang

demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering dijumpai pada anak-anak,

terutama pada golongan anak 3 bulan sampai 5 tahun. Kejadian demam di Negara maju

seperti Amerika mencapai 2-4%. Kejadian demam di Asia lebih tinggi kira-kira 20%

kasus merupakan kejang demam komplek.

Umumnya kejang demam di klasifikasikan menjadi dua golongan yaitu kejang

demam sederhana yang berlangsung kurang dari 15 menit dan berlangsung umum dan

kejang demam kompleks yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal, atau multiple(lebih

dari 1 kali dalam 24 jam). Kriteria tersebut dikemukakan oleh berbagai pakar. Dalam hal

ini terdapat perbedaan kecil dalam penggolongan tersebut, menyangkut jenis kejang,

tingginya demam, usia pasien, lamamnya kejang berlangsung, gambaran rekam otak

lainya. Pada kasus ini merujuk kepada kejang demam sederhana pada anak usia 4 tahun.

Pada kasus ini berawal pasien datang dengan kejang kurang lebih 5 menit.

Berdasarkan kriteria Livingston yang telah dimodifikasi sebagai pedoman untuk

membuat diagnosis kejang demam sederhana yaitu:

1. Umur anak ketika kejang antara umur 6 bulan-5 tahun

2. Kejang berlangsung hanya sebentara saja atau kurang dari 15 menit

3. Kejang bersifat umum

4. Kejang timbul 16 jam pertama setelah munculnya demam

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal(tidak ada kelainan)

6. Pemeriksaan EEG dibuat setidaknya 1 minggu sesudah suhu normal tidak

menunjukan kelainan

18

7. Frekuensi bangkitan kejang dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

3. Diare

Secara definisi, diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3

kali per hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir

dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.

Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri

dan parasit. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang

menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel

ujung-ujung villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus

halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus

halus terganggu. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan

makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/ tercerna

akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus

sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus,

menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrisi yang tidak sempurna.

Sedangkan diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang

berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP dan Ca

dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda

dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hamper sama. Bedanya bakteri ini

dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi

sistemik. Diare oleh bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang

disebut disenteri. Cara penularan diare ini pada umumnya melalui cara fekal – oral yaitu

melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung

19

tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau

tidak langsung melalui lalat.

Di samping itu juga terdapat penyebab diare non infeksi yang biasanya timbul

pada anak antara lain malabsorbsi seperti defisiensi disakaridase, glukosa – galaktosa,

intoleransi laktosa serta alergi. Namun hal tersebut bisa disingkirkan oleh karena

sebelumnya pasien tidak diberi susu yang pada umumnya mengandung laktosa, maupun

makanan yang sudah diketahui alergi oleh pasien yaitu telur, serta dengan mengetahui

bahwa pasien belum pernah mengalami diare sebelumnya.

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO

Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi sedang Dehidrasi berat

Keadaan

umum

Baik, sadar Gelisah, rewel Letargi atau penurunan

kesadaran

Mata Normal Cowong Cowong

Rasa haus Minum biasa,

tidak haus

Haus, ingin minum

banyak

Susah minum atau tidak

bisa minum

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

Secara klinis umumnya tidak sulit untuk menegakan diagnosis kejang demam,

dengan adanya kejang pada suhu badan yang tinggi serta tidak didapatkan gejala

neurologis lain dan anak segera sadar setelah kejang berlalu maka hal tersebut sudah

dapat membantu untuk menegakan diagnosis. Dari hasil alloanamnesa ibu kandung

didapatkan anak kejang berlangsung kurang dari 15 menit, kejang timbul 16 jam

20

pertama setelah munculnya demam, pemeriksaa saraf sebelum dan sesudah kejang dalam

keadaan normal, kejang berlangsung satu kali dalam 24 jam, kriteria di atas sesuai

dengan yang di alami pasien.

Pertolongan pertama yang dilakukan pada pasien ini adalah pemberian oksigenasi

sebagai tindakan awal dalam mengatasi kejang merupakan tindakan yang tepat, jika

pasien datang dengan keadaan masih dalam keadaan kejang. Hal ini dikarenakan pada

saat seorang anak sedang dalam keadaan kejang maka suplai oksigen ke otang semakin

berkurang. Pengobatan fase akut pada waktu kejang dengan memiringkan untuk

mencegah aspirasi ludah dan diusahakan jalan nafas harus bebas agar oksigenasi

terjamin. Perhatikan juga keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu,

pernapasan dan fungsi jantung. Catatan jika pasien dalam keadaan masih kejang.

Namun dari hasil alloanamnesa ibu mengatakan pasien dalam keadaan sudah

tidak kejang lagi saat dibawa ke UGD maka tindakan selanjutnya berdasarkan jenis

kejangnya yang dalam hal ini adalah kejang demam sederhana, pemberian paresetamol

sebagai antipiretik dengan dosis 10-15mg/kgbb sudah tepat karena salah satu penyebab

terjadinya kejang demam akibat adanya demam, maka salah satu tujuan utama

pengobatan adalah mencegah terjadinya peningkatan demam, oleh karena itu pemberian

obat antipiretik sangat diperlukan.

Pemberian injeksi cefotaxime 400mg/8 jam sudah tepat, dosis cefotaxime yaitu

50mg/kgBB dosis yang diberikan tiap 8 jam. Dengan berat badan 8,5 kg, cefotaxime

diberikan 400mg/8 jam sudah tepat. Cefoaxime merupakan antibiotic sefalosforin

generasi ke 3 dengan aktifitas lebih luas terhadap bakteri gram negative. Pada pasien ini

hasil pemeriksaan feces di temukan tinja berlendir konsistensi encer berwarna hijau.

21

Infeksi bakteri salah satu dianggap penting timbulnya kejang demam. dan pada anak ini

rewel, mata cowong, rasa ingin minum sehingga di golongkan dehidrasi sedang.

Ringkasan telah dilaporkan seorang anak laki- laki berusia 1 tahun dengan

kejang demam sederhana disertai Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi

ringan. Pada kasus ini pasien telah mendapatkan terapi antikolvusan , antipiretik, dan

antibiotik, yang sesuai dengan menejemen IDAI.

22

KESIMPULAN

1. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik maka diagnosis kerja dapat ditegakan yaitu

kejang demam sederhan + Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi ringan

2. Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu

Rektal diatas 38 0C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

3. Diagnosis kerja ditegakan berdasarkan kriteria livingstone

4. Penatalaksanaan meliputi, antikolvusan, antipiretik dan antibiotic.

23

Daftar Pustaka

1. Unit Kerja Koordinasi Neurologi ikatan dokter anak Indonesia 2007

2. Pocket Book of Hospital Care for children, Guidelines for the Management of

common liinese with Limited Resources,2005.

3. WHO, Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Edisi ke-1. Jakarta;

2009. h. 131-145

4. Juffrie Mohammad, Soenarto Sri, Oswari Hanifah, Arief Sjamsul, Rosalina Ina,

Mulyani Nenny. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi, Jilid 1. Jakarta: IDAI;

2012. h.87-120

5. Gatot Djajadiman, Idjradinata Ponpon, Abdulsalam Maria, Lubis Bidasari,

Soedjatmiko, Hendarto Aryono, Handryastuti Setyo, et al. Rekomendasi Ikatan

Dokter Anak Indonesia: Suplementasi Besi Untuk Anak. Edisi ke-1. Jakarta: IDAI;

2011

24

LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM SEDERHANA DISERTAI DIARE AKUT

DISENTERI DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Pembimbing : dr. Murfariza Herlina, Sp. A, M. Kes

DISUSUN OLEH

MUHAMMAD RIZAL SYAIFUDDIN

09310160

Case Raport

Documents

Transcript of Case Raport