Presentasi KasusPresentasi Kasus

Paraplegi Inferior Spastik Paraplegi Inferior Spastik + hipestesia setinggi 1 jari + hipestesia setinggi 1 jari di bawah proc. xypoideus di bawah proc. xypoideus + inkontinensia Urine+ inkontinensia Urine et et

alvialvi

Oleh: Okta Kurniawan S, S.Ked.Oleh: Okta Kurniawan S, S.Ked.

Pembimbing: Dr. Alwi Shahab, Pembimbing: Dr. Alwi Shahab, Sp.S(K)Sp.S(K)

IDENTIFIKASIIDENTIFIKASI

　　　　　　　　 Tn. MA,19 tahun, OKI, Tn. MA,19 tahun, OKI, MRS 03-10-2013MRS 03-10-2013

ANAMNESISANAMNESIS　　　　　　　　 Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena

mengalami kelumpuhan kedua tugkai bawah secara mengalami kelumpuhan kedua tugkai bawah secara perlahan-lahan.perlahan-lahan.

Kurang lebih 3 tahun SMRS, penderita terjatuh dari Kurang lebih 3 tahun SMRS, penderita terjatuh dari sepeda motor dengan posisi telentang. Setelah terjatuh, sepeda motor dengan posisi telentang. Setelah terjatuh, muntah tidak ada, kejang tidak ada, sakit kepala tidak muntah tidak ada, kejang tidak ada, sakit kepala tidak ada, kepala terbentur ada. 1 tahun SMRS penderita ada, kepala terbentur ada. 1 tahun SMRS penderita mulai merasa cepat lelah dan lemas dan semakin mulai merasa cepat lelah dan lemas dan semakin memberat. 3 bulan yang lalu, tugkai kaki kiri penderita memberat. 3 bulan yang lalu, tugkai kaki kiri penderita mulai terasa lemas dan tidak dapat digerakkan disusul mulai terasa lemas dan tidak dapat digerakkan disusul tungkai kanan juga tidak dapa digerakkan. Rasa tungkai kanan juga tidak dapa digerakkan. Rasa kesemutan ada, baal ada, dirasakan pada kedua kaki kesemutan ada, baal ada, dirasakan pada kedua kaki penderita. Demam tidaka ada, gangguan BAK ada, penderita. Demam tidaka ada, gangguan BAK ada, gangguan BAB ada.gangguan BAB ada.

ANAMNESISANAMNESIS

Riwayat cedera kepala ada, riwayat cedera tulang Riwayat cedera kepala ada, riwayat cedera tulang belakang ada, riwayat infeksi telinga tidak ada, riwayat telinga belakang ada, riwayat infeksi telinga tidak ada, riwayat telinga berair tidaka ada, riwayat batuk lama ada dan dirawat 3 hari berair tidaka ada, riwayat batuk lama ada dan dirawat 3 hari dirumah sakit kayu agung dan kemudian dirawat jalan. Diberi dirumah sakit kayu agung dan kemudian dirawat jalan. Diberi obat dexametason sohobion dan antasida.obat dexametason sohobion dan antasida.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Status GeneralisStatus GeneralisSens Sens : kompos mentis : kompos mentis

(GCS=E4M6V5)(GCS=E4M6V5)Tekanan Darah Tekanan Darah : 110/80 mmHg: 110/80 mmHgTemperaturTemperatur : 36,4: 36,4ºCºCNadiNadi : 78 x/menit: 78 x/menitPernafasan Pernafasan : 20 x/menit: 20 x/menit

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Status GeneralisStatus GeneralisJantungJantung : HR: 78 x/menit, : HR: 78 x/menit,

murmur(-), gallop(-) murmur(-), gallop(-)ParuParu : vesikuler(+) normal, : vesikuler(+) normal,

ronkhi (-), wheezing(-)ronkhi (-), wheezing(-)HatiHati : tidak teraba: tidak terabaLimpaLimpa : tidak teraba: tidak terabaEkstremitasEkstremitas : Lihat status : Lihat status

neurologikusneurologikus

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Status Neurologikus Status Neurologikus

Nn. Craniales : tidak ada kelainanNn. Craniales : tidak ada kelainan

Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikFungsi Fungsi

Motorik Motorik LenganLengan TungkaiTungkai

KanaKanan n

Kiri Kiri KanaKanann

KiriKiri

GerakanGerakan cukupcukup cukupcukup kurankurangg

kurangkurang

KekuatanKekuatan 55 55 00 00

TonusTonus NormNormalal

NormaNormall

meninmeningkatgkat

meninmeningkatgkat

KlonusKlonus ++ ++

R. FisiologisR. Fisiologis NormNormalal

NormaNormall

meninmeningkatgkat

meninmeningkatgkat

R. PatologisR. Patologis -- -- ++ ++

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

FungsiFungsi Sensorik Sensorik : hipestesia setinggi satu : hipestesia setinggi satu jari dibawah proc.xypoideusjari dibawah proc.xypoideus

Fungsi Vegetatif Fungsi Vegetatif : inkontinensia urine et : inkontinensia urine et alvialvi

Fungsi Luhur Fungsi Luhur : tidak ada kelainan: tidak ada kelainan

Gerakan Abnormal Gerakan Abnormal : tidak ada: tidak ada

Gait & keseimbangan: tidak dapat dinilaiGait & keseimbangan: tidak dapat dinilai

GRMGRM : tidak ada: tidak ada

Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjang

HbHb : 11,9 g/dl: 11,9 g/dl ( 14 – 18 )( 14 – 18 )

HtHt : 38 %: 38 % ( 40 - 48 )( 40 - 48 )

EritrositEritrosit : 5.130.000/mm3: 5.130.000/mm3

LeukositLeukosit : 20.000/mm3: 20.000/mm3 ( 5000 - 10.000 )( 5000 - 10.000 )

TrombositTrombosit : 324.000: 324.000 ( 200.000 – 500.000 )( 200.000 – 500.000 )

DCDC : 0/0/0/81/13/6: 0/0/0/81/13/6

BSSBSS : 63 mg/dL: 63 mg/dL

SGOTSGOT : 14: 14

SGPTSGPT : 10: 10

Uric AcidUric Acid : 4,9 mg/dl: 4,9 mg/dl ( 3,5 – 7,1 )( 3,5 – 7,1 )

UreumUreum : 23 mg/dl: 23 mg/dl ( 15 – 39 )( 15 – 39 )

KreatinKreatin : 0.5 mg/dl: 0.5 mg/dl ( 0,9 – 1,3 )( 0,9 – 1,3 )

Na+Na+ : 145 mmol/l: 145 mmol/l ( 136 – 155 )( 136 – 155 )

K+K+ : 4,6 mmol/l: 4,6 mmol/l ( 3,5 – 5,5 )( 3,5 – 5,5 )

CaCa : 9.0: 9.0

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Ro Thorax: NormalRo Thorax: Normal

Diagnosis Banding EtiologiDiagnosis Banding Etiologi

1. Myelitis1. Myelitis Pada penderita Pada penderita ditemukan gejala:ditemukan gejala:

Gejala: Gejala:

Riwayat DemamRiwayat Demam

Kaku kuduk dan tubuh bagian Kaku kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri belakang nyeri

Kelainan motorik asimetrisKelainan motorik asimetris

Riwayat demam (-)Riwayat demam (-)

Tidak terdapat kaku Tidak terdapat kaku kuduk dan tubuh kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri bagian belakang nyeri

Paraplegi inferior Paraplegi inferior spastik(simetris)spastik(simetris)

Jadi kemungkinan myelitis dapat Jadi kemungkinan myelitis dapat disingkirkandisingkirkan

Diagnosa etiologi : Diagnosa etiologi : mielitismielitis

DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS BANDING ETIOLOGIETIOLOGI

Jadi kemungkinan Spondilitis Tb Jadi kemungkinan Spondilitis Tb belum belum dapat disingkirkandapat disingkirkan

2. 2. Spondilitis TbSpondilitis Tb Pada penderita ditemukan Pada penderita ditemukan gejala:gejala:

Gejala: Gejala:

Riwayat batuk lamaRiwayat batuk lama

  

Kelemahan bersifat Kelemahan bersifat kronik progresif kronik progresif

Riwayat batuk lamaRiwayat batuk lama ((++))

  

Kelemahan langsung Kelemahan langsung timbul setelah traumatimbul setelah trauma

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:Diagnosis Klinis: Paraplegi Inferior Spastik + Hipestesi Paraplegi Inferior Spastik + Hipestesi

Setinggi Satu Jari di bawah Procesus Setinggi Satu Jari di bawah Procesus Xypoideus dari Ujung Jari Kaki + Xypoideus dari Ujung Jari Kaki + Inkontinesia Urine et alviInkontinesia Urine et alvi

Diagnosis Topik:Diagnosis Topik: Medula spinalis setinggi T4-T5Medula spinalis setinggi T4-T5 Diagnosis Etiologi:Diagnosis Etiologi: 　　　　　　　　 Suspek TB ParuSuspek TB Paru

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Bed Rest Bed Rest IVFD RL 20 gtt/mIVFD RL 20 gtt/m Diet MB TKTP Diet MB TKTP IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/mIVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m Vit B1 B6 B12 3 x 1 tabVit B1 B6 B12 3 x 1 tab Meloxicam tab 1 x 15Meloxicam tab 1 x 15 Ambroxol Syr 3 x 1Ambroxol Syr 3 x 1 Laxadine syr 3x 1Laxadine syr 3x 1 FisioterapiFisioterapi Edukasi Edukasi Rencana cek BTA Rencana cek BTA Rencana CT Scan VT sentrasi MS Th T4-T5Rencana CT Scan VT sentrasi MS Th T4-T5

PROGNOSISPROGNOSIS

Quo ad vitam : bonamQuo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad Quo ad functionam : dubia ad malammalam

Pertanyaan ?Pertanyaan ?