CASE REPORT

04/21/2023

IdentitasNama

: Nn. Ratna Jamilah

Umur : 26 thn

Status perkawinan : belum menikahPekerjaan : karyawan swastaPendidikan Terakhir : S-1 (sarjana kehutanan)Alamat : Jl.

Patani 66 langgar, pancoran, jakarta selatanAgama : Islam Suku : Indonesia

Masuk rumah sakit : 08 Februari 2015

Keluhan utama :

2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri di perut

Riwayat penyakit sekarang2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh

nyeri di perut. Nyeri yang dirasakan di seluruh bagian perut terutama pada perut bagian bawah. Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti dipelintir. Pasien menyampaikan keluhan berkurang bila pasien membungkuk. Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien menyampaikan bahwa pasien muntah tiap kali makan. Pasien menyampaikan bahwa perut pasien makin membesar. Pasien sebelumnya dirawat di RS Tria Dipa selama 1 minggu (1/02/2015 – 6/02/2015), namun menurut pasien tidak ada perubahan dan pasien minta pulang paksa. Demam (-), BAB 1 kali, sedikit dan keras. BAB normal

Riwayat Penyakit DahuluDarah tinggi disangkalKencing manis disangkalPenyakit jantung disangkalPenyakit paru-paru flek

(pasien lupa kapan)Asma disangkalSakit kuning disangkalKencing batu disangkalPenyakit ginjal

perkapuran (pasien lupa kapan)

Alergi obat disangkalInfeksi ginjal disangkalTransfusi dan donor tidak

pernah.

Riwayat Penyakit KeluargaDarah tinggi (kakek, ayah)Sakit jantung disangkalKencing manis (ibu)Sakit kuning disangkalPenyakit paru disangkalAsma disangkal

Riwayat Kebiasaan pribadiPasien merokok ±selama 2 tahun, dalam sehari 1-2

bungkus rokok tiap hari, jenis kretekPasien tidak minum alkoholPasien tidak berolahragaPasien minum obat diet sejak SMAPasien memiliki kebiasaan memuntahkan makanan dengan

cara mengorek dinding faring karena takut gemukPasien memiliki kebiasaan melakukan hubungan sex bebasPasien menggunakan obat-obatan (narkoba) inex 1 tahun

laluPasien suka makanan pedas dan mi instan

Anamnesis Sistem (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Ikterus (-) Sianosis (-) ptechie

Kepala

(-) Trauma (-) Nyeri kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Ggn penglihatan

(-) Ikterus (-) Ketajaman penglihatanTelinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Ggn pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Ggn penciuman

(-) Nyeri (-) Epistaksis

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan

(-) Nyeri menelan

(-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan

(-) Nyeri

Mulut

(-) Gusi berdarah

Dada: Jantung/Paru

(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe

(-) Berdebar (-) Sesak napas

(-) Serangan asma (-) Batuk darah

(-) Batuk

Abdomen: Lambung/usus

(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut

(-) Perut membesar

(-) Wasir

(-) Muntah darah (-) Mencret

(-) Sukar menelan (-) Tinja darah

(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis SistemSaluran kemih

(-) Disuria (-) Kencing manis

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urine

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat

(-) Nanah

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiperestesia

(-) Tidak sadar (-) Pingsan

(-) Kejang (-) Kedutan (tic)

(-) Afasia (-) Vertigo

(-) Amnesia (-) Disartria

Ekstremitas

(-) Bengkak

(-) Nyeri sendi

(-) Deformitas

(-) Sianosis

(-) gatal

(-) Luka (-) nanah

Pemeriksaan FisikTinggi badan : 154 cmBerat Badan : 54 kgBBI : (165-100) x 90% : kgIMT : BB/(TB)² :

Kesadaran : Compos MentisTekanan darah : 100/60 mmHgNadi : 84x/menit RR : 18 x/menitSuhu : 36,5 0CSianosis : -Edema umum : -

Aspek kejiwaan: tingkah laku, proses pikir, alam perasaan ; wajar Kulit : sawo matang,

tugor normal Kepala : normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah

dicabut Mata : CA -/-, SI -/- Telinga : bentuk normal, sekret (-), serumen (-) Hidung : septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofi Mulut : mukosa faring tidak hiperemis, uvula ditengah Kelenjar getah bening :

Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingunalis tidak teraba membesar

Leher : JVP 5-4 mmH₂O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax (depan) Paru-paru : I Pergerakan dinding dada terlihat simetris

kanan-kiri P

Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Fokal fremitus teraba sama keras

kanan-kiri P Batas paru – hati garis

midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior

sinistra Sonor - timpani

A Bunyi nafas dasar vesikuler. Wheeezing (-)

ronkhi (-) rales (-) Jantung :

I Ictus kordis tidak terlihat

P ictus kordis teraba P Batas jantung kanan IC 4 sternal

dex. Batas jantung kiri IC 5 Midclavicula sinistra

A Bunyi jantung 1 dan 2 reguler , gallop - , murmur -

Thorax (belakang) I pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri P pergerakan nafas simetris tidak ada yang tertinggal, vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan P batas paru kanan berada di thorakal 9, paru kiri thorakal 10 A BND vesikuler tambahan rales -/- wheezing -/

Abdomen : I perut tampak membuncit

A bising usus (+) melemah P nyeri tekan (+) pada regio ilica kiri dan kanan,

lumbal kiri dan kanan , hati tidak teraba, limpa tidak teraba P timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak

alih(-). Nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas : akral hangat, Capillary refill time <2”. Kulit : normal, tatto pada lengan kanan bawah

Ringkasan2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut di seluruh bagian perut

terutama di bagian perut bawah

Nyeri yang dirasakan seperti dipelintir, pasien merasa perut makin membesar

Pasien sulit BAB, pasien juga mengeluh mual, muntah tiap kali makan

Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 84 x/menit , RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 ºC TB : 154 cm BB : 54 kg

Lab:• Hb: 11, 4 g/dl• LED : 98 mm/jam• Mikroskopis urine :

• Lekosit 8-10 /LPB

Abdomen : I perut tampak membuncit A bising usus (+) melemah P nyeri tekan (+) pada regio

ilica kiri dan kanan, lumbal kiri dan kanan , hati tidak teraba, limpa tidak teraba

Kulit : tatto pada lengan kanan bawah

04/21/2023

RKPPasien merokok ±selama 2 tahun, dalam sehari 1-

2 bungkus rokok tiap hari, jenis kretekPasien minum obat diet sejak SMAPasien memiliki kebiasaan memuntahkan

makanan dengan cara mengorek dinding faring karena takut gemuk

Pasien memiliki kebiasaan melakukan hubungan sex bebas

Pasien menggunakan obat-obatan (narkoba) inex 1 tahun lalu

Pasien suka makanan pedas dan mi instan 04/21/2023

Hasil lab dari RS TEBET

04/21/2023

Pemeriksaan lab 08/02/2015

Hb Laki laki (13 – 18 gr/dl)Perempuan (12-16gr/dl)

11,4

Eritrosit (4,4 – 5,9 juta/uL) 5,39

Leukosit (5.000-10.000/mm3) 10,59

Hitung jenis

Basofil (0-1%) 0

Eosinofil (0-3%) 3

Batang (1-6%) 0

Segmen (50-70%) 68

Limfosit(20-40%) 22

Monosit(2-8%) 7

Hematokrit (40 – 52 %) 34,3%

Pemeriksaan lab 17/01/2015

Trombosit (150-440 ribu/uL) 523

MCV (60-100fl) 84,9

MCH (26-34pg) 28,2

MCHC (32-36%) 33,2

LED 98

04/21/2023

04/21/2023

jenis pemeriksaan 8/02/15urin analisiswarna Kuningkejernihan KeruhpH 6,0berat jenis 1,015protein NegatifReduksi NegatifBilirubin NegatifUrobilinogen 0,2

keton Negatifblood Tracelekosit Tracenitrit Negatifmikroskopis urinlekosit 8-10eritrosit 2-3silinder 0sel epitel 5-6bakteri Positifkristal Negatifjamur Negatiftrichomonas Negatif

04/21/2023

Hasil pemeriksaan radiologi

04/21/2023

04/21/2023

04/21/2023

04/21/2023

04/21/2023

Diagnosis• Ileus paralitik

Diferensial diagnosaApendiksitisAdneksitisISK

04/21/2023

Rencana pemeriksaanUSG abdomenFoto rontgen abdomen (foto polos + apendikogram)Urin SPP

04/21/2023

Rencana TerapiDiet : lunak, tidak merangsang, 1500 kaloriCairan

RL 1 kolf/8 jamMedika Mentosa:

Cisaperide 2 x 2 tabLactulose 2 x 2 CClisma dengan gliserin 3 x sehari