case ujian dewi.doc
-
Upload
mahmud-anshori -
Category
Documents
-
view
27 -
download
1
Transcript of case ujian dewi.doc
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Nomor Rekam Medis : xx-xx-xx
Nama Pasien : Ny. R
Nama dokter yang merawat : Dr. Asmarahadi,Sp.KJ
Nama dokter muda : Dewi Kurnia Lestari
Masuk RS pada tanggal : 06 Agustus 2013
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh ibu dan kakak pasien
Usia : 40 tahun
Riwayat Perawatan
1. 26 May 2006 Pasien dirawat di RS. Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan dan
ditangani oleh dr. Asmarahadi, Sp.KJ.
2. 23 April 2012 Pasien dirawat di RS. Jiwa Dr.Soeharto Heerjan dan
ditangani oleh dr. Dharmawan A Purnama, Sp.KJ.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 20 Mei 1980
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Indonesia / Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. Dadap rt01/04, kec. Kesambi, kota Tangerang
Tanggal masuk RSJSH : 06 Agustus 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 06 Agustus 2013 di ruang PICU wanita pukul 16.00 WIB
Alloanamnesis : 06 Agustus dengan Ibu kandung dan Kakak kandung pasien.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan karena
pasien mengamuk sudah 2 hari.
B. Keluhan Tambahan
Pasien marah-marah , dan tidak mau meminum obat sudah 2 hari
SMRS.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RS. Jiwa Grogol dr. Soeharto Heerdjan dengan
keluhan marah-marah serta mengamuk dirumah sudah 2 hari.
Menurut keterangan keluarga pasien, pasien dibawa ke RSJSH
karena pasien marah-marah dan mengamuk dirumah sampai memecahkan
barang-barang sudah 2 hari. Menurut keluarga pasien, pasien tidak teratur
meminum obat, pasien sering kontrol ke RSJSH dan sudah 2 kali dirawat
di RSJSH. Menurut keluarga pasien, pasien lebih sering mengantuk di
siang hari, dan halusinasi pasien saat ini sudah tidak seperti dahulu.
Menurut keluarga pasien, pasien terakhir dirawat pada tahun 2012,
pada saat itu os dirawat dikarenakan sering marah-marah kepada keluarga,
tertawa cekikikan, mondar-mandir di dalam rumah, dan pasien ingin
bunuh diri dengan mencekik lehernya dikarenakan ada orang yang
membisikan pasien untuk melakukan tindakan bunuh diri tersebut. Paien
pernah tidak menggunakan baju pada sat keluar rumah tetapi kakak pasien
lupa tepatnya kapan.
Menurut keterangan pasien, pasien tidak pernah mendengar
bisikan-bisikan tetapi pasien merasa dirinya diguna-gunain oleh orang lain
sehingga pasien seperti ini, pasien menyangkal melihat bayangan-
bayangan atau benda yang tidak dilihat oleh orang lain, pasien
menyangkal memiliki keahlian yang tidak dimiliki orang lain, dan
menurut pasien, pasien suka mencium bau-bauan seperti menyan ketika
pasien bersama suami pasien.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak laki-laki, anak
yang pertama duduk di bangku SMP serta anak yang kedua duduk di
bangku SD. Menurut pengakuan pasien dan keluarga pasien, awal mula
pasien seperti ini ketika suami pasien berselingkuh dengan perempuan
lain, pada saat itu pasien mengaku melihat dengan mata kepalanya sendiri
sehingga pasien menjadi tertekan, sehingga awalnya pasien sering
cemburu berlebihan, marah-marah kepada suaminya dan sampai akhirnya
seperti sekarang ini. Selain itu menurut pasien dan keluarga pasien, suami
pasien sering bermain judi, sering minum alkohol dan merokok. Selain itu
pasien sekarang merasa tidak memiliki harta benda karena suaminya telah
menjual harta merekayang di berikan kepada perempuan selingkuhannya
itu.
Pasien mengaku bahwa nafsu makannya baik, pasien makan sehari
2-3 kali dengan menu makanan berupa nasi, sayur, serta lauk berupa ikan,
atau tahu tempe atau ayam dan menggunakan sambel. Pola tidur pasien
mengaku mudah tidur walaupun tidak menggunakan obat, tetapi pada
tahun-tahun sebelumnya pasien mengaku lebih susah tidur, tetapi sekarang
ini kurang lebih 1 tahun terakhir sudah tidak sulit tidur. Pasien mengaku
bahwa konsentrasinya tidak terganggu, bisa melakukan aktivitas sehari-
hari dengan baik, pasien menyangkal dirinya merasa cepat lelah, dan
pasien menyangkal pernah melakukan tindakan bunuh diri.
Pasien menyangkal bahwa dirinya senang sepanjang hari, pasien
menyangkal bahwa pasien tidak butuh tidur, pasien tidak banyak bicara,
menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanyakan.
Pasien menyangkal bahwa dirinya pusing, mual dan muntah.
Pasien merasa dirinnya sehat, pasien menyangkal bahwa jantung berasa
berdebar-debar dan menyangkal seperti tercekik, perasaan pasien saat ini
menurut pengakuan pasien tidak sedih dan tidak bahagia.
Pasien masih memikirkan suaminya dan menurut pasien tidak
mengganggu aktifitas pasien sehari-hari, pasien menyangkal merokok,
pasien juga menyangkal meminum alkohol dan obat-obatan terlarang.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah kecelakaan, pasien dan
keluarga pasien menyangkal bahwa diri pasien pernah kejang, pasien tidak
dalam keadaan demam, pasien dan keluarga menyangkal bahwa pasien
memiliki penyakit keganasan.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Menurut keluarga pasien, pasien di bawa ke RSJSH dengan keluhan
marah-marah selama dirumah, dan mengamuk sudah 2 hari. Pasien
dirawat sudah 2 kali. Pada tahun 2012 pasien datang dengan keluhan
sering marah-marah dirumah, mengamuk kepada ibunya, mondar
mandir di dalam rumah, dan sempat mencekik lehernya dikarenakan
ada yang berbisik kepada pasien untuk melakukan hal itu. Pada tahun
2006 pasien pernah sampai tidak menggunakan baju saat keluar rumah
tetapi hanya satu kali itu saja, pasien sering tertawa cekikik-cekikik,
memukul orang, mondar-mandir di dalam rumah, sulit untuk tidur,
sering melamun, suka menyendiri dan pasien sangat benci dengan
ibunya. Menurut pengakuan keluarga dan pasien sendiri, pasien sering
merasa bahwa dirinya seperti diguna-gunain oleh orang lain, marah-
marah sampai mengamuk yang mengakibatkan pasien dibawa ke
RSJSH sekarang ini.
2. Gangguan Medik
Menurut ibu kandungnya pasien tidak pernah memiliki riwayat
sakit apapun termasuk jatuh, kecelakaan ataupun terbentur, tidak
pernah kejang sewaktu dahulunya.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak pernah merokok dan menyangkal mengkonsumsi
alkohol dan obat obatan terlarang.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan desa, tidak
ada komplikasi kelahiran, tidak ada trauma dan tidak ada cacat
bawaan. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung pasien dan
pasien merupakan anak yang diinginkan. Pasien merupakan anak ke
dua dari tujuh bersaudara.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang
dan tingkah laku normal dengan anak seusianya. Pasien tidak pernah
mengalami trauma maupun kejang saat kecil.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal
seperti anak seusianya. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak
pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata.
4. Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja)
a. Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan baik. Pasien memiliki banyak
teman dan pandai bergaul.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien pernah bersekolah di:
SD (7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi
belajar pasien rata-rata, tapi menurut keterangan orang tua, pasien
malas belajar, suka bermain dan kalau belajar, mengaji harus
dipaksa dan ditunggui ibunya.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
SMP (13-16 tahun).
Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman
dan pasien hanya sampai duduk di bangku kelas 2 SMP
dikarenakan pasien menikah dengan suaminya yang sekarang.
c. Riwayat Psikoseksual
Berdasarkan keterangan pasien, dulu pasien seperti wanita lainnya
senang bergaul baik terhadap perempuan maupun laki-laki.
d. Latar Belakang Agama
Pasien beragama Islam, dan cukup taat dalam beribadah saat
pasien belum sakit.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien mengatakan tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan
yang berkaitan dengan hukum.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja hanya menjadi ibu rumah tangga.
b. Aktivitas sosial
Menurut ibu kandung pasien, pasien ramah dan baik kepada
sesama jika tidak sedang kambuh sakitnya. Pasien memiliki banyak
teman sebelum dirinya sakit.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada saat pasien duduk di bangku kelas 2 SMP.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
E. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke dua dari tujuh bersaudara dari satu ibu dan satu
ayah. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pada keluarga ada yang
memiliki riwayat yang sama dengan pasien yaitu ayah kandung pasien.
Ayah kandung pasien sering kontrol dan rajin meminum obat sehingga
sekarang tidak ada keluhan.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
POHON KELUARGA
Keterangan gambar:
Garisketurunan
des
Pria
Wanita
Pasien
Meninggal
Page 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di sebuah rumah, daerah Dadap Kota Tangerang.
Rumah pasien berada di lingkungan yang padat penduduk.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH daerah
Grogol. Pasien mengatakan dirinya dibawa kesini karena pasien tidak mau
meminum obat tetapi pasien menyangkal bahwa dirinya marah-marah dan
mengamuk dirumah. Pasien mengakui bahwa dirinya sering dirawat di
RSJSH dan mengatakan bahwa awal mula pasien sakit karena suaminya.
A. STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 33 tahun, penampilan fisik
sesuai dengan usianya, bentuk tubuh pasien baik, perawakan sedang,
berambut sebahu dan berwarna hitam, kulit kecoklatan, pada saat
wawancara, pasien memakai kaos lengan pendek berwarna merah
muda dan celana pendek berwarna coklat muda, tidak memakai alas
kaki. Kebersihan dan kerapian diri pasien cukup baik.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis / sensorium : Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara : Pasien terlihat duduk di ruangan
Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, terdapat kontak mata antara
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien
tidak mudah teralih. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan jelas. Pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan dengan panjang
lebar dan bersemangat.
Sesudah wawancara : Pasien kembali duduk di ruangan tersebut.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperative, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara
dengan spontan, cukup jelas dan cepat.
5. Pembicaraan
Cara berbicara : Spontan, dan jelas
Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan
Pembicaraan : Baik, maksud tiap kata jelas.
B. Alam Perasaan
1. Keadaan perasaan (mood) : Eutim
2. ekspresi afektif
Afek : appropriate affect
Keserasian : serasi
C. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif)
1. Taraf pendidikan : SD
Taraf pengetahuan Umum : Baik
Taraf kecerdasan : Sesuai dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Daya ingat jangka panjang : Baik
Daya ingat jangka pendek : Baik
Daya ingat sesaat : Baik
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
4. Daya orientasi waktu : Baik (pasien dapat mengetahui
waktu wawancara pada siang hari)
Daya orientasi tempat : Baik (pasien sadar bahwa pasien
sekarang sedang berada di RSJSH)
Daya orientasi personal : Baik (pasien mengetahui sedang
diwawancarai oleh dokter muda)
Daya orientasi situasi : Baik ( pasien tahu bahwa situasi
sekeliling saat wawancara tenang)
5. Pikiran abstrak : Baik ( Pasien mengetahui pepatah
berakit rakit ke hulu berenang –
renang ke tepian )
6. Kemampuan menolong diri : Baik ( pasien dapat mandi, makan,
minum, memakai atau mengganti
pakain sendiri )
7. Kemampuan Visouspatial : Baik
8. Bakat dan Kreatif : Baik
4 Gangguan Persepsi
Halusinasi : Halusinasi Penciuman
Halusinasi Audiotorik (riwayat +)
Ilusi : Tidak Ada
Depersonalisasi : Tidak Ada
Derealisasi : Tidak Ada
5 Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas pikiran : Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak Ada
2. Isi pikir
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Preokupasi : Tidak Ada
Waham : Waham Kejar
6 Pengendalian Impuls
Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik (Pasien tidak marah bila
pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada
pewawancara).
7 Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai realita : Terganggu (terdapat waham kejar dan
halusinasi penciuman)
8 Tilikan : Derajat 3 (sadar bahwa pasien sakit tetapi
melemparkan kesalahan pada orang lain, pada faktor eksternal, atau faktor
organik).
9 Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : 118/89 mmHg
Nadi : 140x/ menit
Suhu : 36.9°C
Pernafasan : 18 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
Bentuk badan : Normal
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat -/-, sklera tidak ikterik -/-
Mulut : Bibir berwarna kehitaman, pucat, agak kering.
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks : Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Datar, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba membesar, bising usus (+)
Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-)
Dermatologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : Tidak ada kelainan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
Laboratorium:
Hb : 11,4 mg/dL
Ht : 32 gr%
LED : 13 mm/ jam
Leukosit : 9700mm³
Trombosit : 261000 U/L
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang perempuan berusia 33 tahun, beragama Islam, sudah
menikah dan memiliki 2 orang anak berjenis kelamin laki-laki, pekerjaan
pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, penampilan pasien sesuai
dengan usianya. Perawakannya sedang dengan rambut berwarna hitam lurus
sebahu, kulit sawo matang, berpakaian cukup rapih berupa kaos lengan
pendek berwarna merah muda memakai celana selutut berwarna coklat muda
dan memakai alas kaki berupa sendal jepit berwarna biru.
Pasien datang ke RS. Jiwa dr Soeharto Heerdjan pada tanggal 06 Agustus
2013, diantar oleh Ibu dan kakak kandung pasien karena pasien marah-marah
dan mengamuk sudah 2 hari. Selama wawancara pasien cukup kooperatif
dalam setiap menjawab pertanyaan. Kontak mata pasien terlihat berani dalam
menjawab pertanyaan pewawancara dan konsentrasi pasien cukup baik. Cara
berbicara pasien spontan, jelas dan mudah di pahami. Keadaan perasaan
(mood) pasien Eutim, Afek pasien sesuai, keserasian pasien serasi. Pada
fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) taraf pendidikan pasien sekolah
SD, taraf pengetahuan umum cukup baik, taraf kecerdasan pasien sesuai
dengan pendidikannya, daya konsentrasi pasien baik, daya ingat jangka
panjang pasien baik (pasien menceritakan riwayat pernikahan pasien hingga
memiliki 2 putra), daya ingat jangka pendek pasien baik (pasien dapat
mengingat menu makan pagi dan siang), daya ingat sesaat pasien baik (pasien
dapat mengingat nama dokter muda), daya orientasi waktu baik (pasien dapat
mengetahui waktu wawancara pada siang hari), daya orientasi tempat pasien
baik (pasien sadar bahwa sekarang pasien sedang berada di RSJSH), daya
orientasi personal pasien baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh
dokter muda), daya orientasi situasi pasien baik (pasien tahu bahwa situasi
sekeliling saat wawancara), pikiran abstrak pasien baik, Kemampuan
menolong diri pasien baik (pasien dapat mandi, makan, minum, memakai
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
atau mengganti pakain sendiri). Kemampuan Visouspatial pasien baik, Bakat
dan Kreatif pasien baik.
Terdapat halusinasi penciuman, arus pikir pasien baik, produktivitas
pasien cukup baik, contuinuitas pikiran pasien koheren, hendaya berbahasa
tidak ada, ada gangguan isi pikir dimana pasien memiliki waham kejar
(pasien merasa diteluh oleh orang lain). Kemampuan mengendalikan impuls
cukup baik (Pasien tidak marah bila pada saat sesi wawancara ada pasien lain
yang bertanya kepada pewawancara), daya nilai sosial pasien baik, Uji daya
nilai pasien baik, daya nilai realita pasien terganggu. Derajat tilikan pasien
derajat 3 (sadar bahwa pasien sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang
lain, pada faktor eksternal, atau faktor organik), taraf dapat dipercaya pasien
tidak dapat dipercaya. Pasien menyangkal bahwa pasien meminum alkohol,
merokok, dan memakai obat terlarang.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus
perhatian klinis.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam :
1. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
o Gejala/psikopatologi : Waham kejar
Halusinasi penciuman
o Gangguan fungsi (hendaya) : Tidak ada
o Distress/penderitaan/keluhan berupa : Mengamuk
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya :
- Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya.
- Penurunan kesadaran patologis
- Gangguan sensorium atau gangguan neurologik
- Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual, dan belajar)
Menurut PPDGJ III :
Aksis I
GMNO psikosis ini adalah F20.0 Skizofrenia Paranoid karena dalam
diagnostik :
1. Skizofrenia Paranoid yang memenuhi kriteria menurut F20.0 yaitu
Kriteria umum skizofrenia terpenuhi
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Terdapat waham kejar dan halusinasi penciuman
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,
serta gejala katatonik secara relatif tidak menonjol.
2. Adanya Halusinasi Olfatorik, riwayat Halusinasi Audiotorik.
3. Adanya Waham Kejar
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale
1 satu tahun terakhir : 50 gejala berat (serious), disabilitas berat
Saat ini :70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : GAF Scale
Setahun terakhir : 50 gejala berat (serious), disabilitas berat
Saat ini :70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
IX. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik : Tidak itemukan kelainan organik dan
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
didapatkan faktor herediter
2. Psikologik : Waham Kejar
3. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
X. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi :
a. Faktor yang memperberat
Onset pada usia muda
Sudah menikah
Riwayat sosial ekonomi rendah
Riwayat keluarga skizofrenia
b. Faktor yang memperingan :
Faktor pencetus yang jelas
Hubungan emosional dalam keluarga yang baik
Sudah memiliki anak
Kesimpulan: Dubia Ad Bonam
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg per hari
2. Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi
masalah yang dihadapinya.
Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif
Menganjurkan pasien untuk bersikap baik dengan teman-temannya
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih dan tidak selalu mengkritik setiap kegiatan pasien yang
kurang tepat,
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut
serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang
diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto
Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup pasien.
3.Sosioterapi :
Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti
kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu
untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain
dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani.
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Grafik Perjalanan Penyakit
Nama : Nn. R Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun Tempat/Tanggal lahir: Jakarta, 20-05-1980
Agama : Islam Bangsa : Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Mei 2006 April 2012 agustus 2013
Keterangan :
A. 26 mei 2006, pasien sering tertawa sendiri sampai cekikikan, selain itu
pasien suka ingin memukul keluarganya sendiri, pasien sering mondar-
mandir, tidak bisa tidur, suka melamun sendiri, dan sampai membenci ibu
kandung paien, setelah itu pasien dibawa ke RS. Jiwa Grogol dr Soeharto
Heerdjan dan di rawat di RSJSH.
B. 23 april 2012 pasien ingin mencoba bunuh diri dengan mencekik lehernya
dikarenakan ada yang membisiki pasien untuk melakukan hal tersebut
menurut pengakuan keluarga pasien, lalu pasien di bawa ke RSJSH dan
dirawat di RS.
C. 06 agustus 2013 menurut keluarga pasien, pasien marah-marah sendiri dan
mengamuk kepada keluarga pasien sudah 2 hari belakangan ini, pasien juga
tidak mau meminum obat dan akhirnya pasien di bawa ke RSJSH dan dirawat
hingga sekarang.
PEMBAHASAN
desPage 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan
Pada kasus ini didapatkan gejala psikopatologi yang mendukung ke arah
diagnosis Skizofrenia Paranoid. Pada status mental didapatkan mood Eutim, affect
serasi, terdapat halusinasi olfaktorik, waham kejar dan memiliki riwayat
halusinasi audiotorik.
Kasus ini memiliki penyulit yaitu pasien meminum obat tidak teratur.
Sehingga dapat dipertimbangkan pemberian obat anti-psikosis long acting, seperti
Fluphenazine Decanoate 25mg/cc atau Haloperidol Decanoas 50mg/cc IM setiap
2-4 minggu. Dosis dimulai dengan ½ cc setiap 2 minggu pada bulan pertama,
kemudian baru ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan. Pemberian obat anti-
psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan terhadap
kasus skizofrenia.
desPage 1