Case Ujian Saraf Andi-1

7/23/2019 Case Ujian Saraf Andi-1

http://slidepdf.com/reader/full/case-ujian-saraf-andi-1 1/39

Disusun oleh

Andi Surya Jaya,S.Ked

406138001

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, S.S

!AP"#A$ KAS%S $&%#"!"'(K&PA$(T&#AA$ K!($(K #S%)

K%)%S

*AK%!TAS K&)"KT&#A$%$(+&#S(TAS

TA#%A$A'A#A JAKA#TA



Identitas Pasien



DAFTAR MASALAH

ASA!A/ AKT(* S&JAK ASA!A/PAS(*

Disartria 3 Mei 2015

Tangan & a!i !iri terasale"as

3 Mei 2015

He"i#arese sinistra ti#e$M%

3 Mei 2015

Hi#ertensi 3 Mei 2015



Ana"nesis

• Ana"nesa Autoana"nesa dan Alloana"nesa dari Istri #asientanggal ' Mei 2015( #u!ul 1200 )I* di *angsal Melati 2

• K&!%/A$ %TAA ele"ahan #ada sisi tu+uh !iri



Ri,a-at Pen-a!it Se!arang• .nset

– Le"as tangan dan !a!i !iri saat +angun tidur se/a! tadi#agi SMRS !eti!a #asien +angun tidur

• ualitas

– Tangan dan !a!i !iri se"a!in sulit digera!!an sehingga

a!tiitas terganggu( #asien tida! da#at +er/alan dengansendiri( +ah!an untu! "e"a!ai +a/u #un harus di +antu

• uantitas eluhan -ang dirasa!an +ersiat "eneta#

• e/ala Pen-erta

– De"a" 46( !e/ang 46( sa!it !e#ala 46( "untah 46( "ual

46

• Fa!tor -ang "e"#er+erat 46

• Fa!tor -ang "e"#eringan 46



ronologisPasien datang diantar oleh istrin-a !e ID RS$D udus

#ada tanggal 3 Mei 2015 #u!ul 1035 )I* dengan !eluhanle"ah #ada lengan dan tung!ai !iri se/a! 7 /a" -ang lalu SMRSeluhan terse+ut ter/adi !eti!a #asien +angun tidur Pada saat!e/adian #asien "asih teta# sadar( hingga a!hirn-a #asiendi+a,a !e ID RS$D udus untu! dira,at Pasien /uga "engeluh

+i8ara #elo se/a! 7 /a" -ang lalu SMRS !eti!a #asien +anguntidurSatu hari se+elu"n-a( #asien /uga se"#at "engeluh!an

/i!a #asien "erasa!an +adan "eriang( "asu! angin( "ual dan"untah seha+is !er/a dari +eng!el sore harin-a Lalu #asien"e"+eli o+at antangin Pasien "enga!u( "inu" o+at antaginse!aligus 3 +ung!us dan setelah itu #asien /uga "inu" susuSetelah itu #asien #ergi !ete"#at tidur untu! istirahat sa"#ai!eeso!an harin-a



Pasien "e"ili!i ri,a-at #en-a!it darah tinggi se/a! ' tahun

-ang lalu -aitu tahun 2009 Teta#i #asien tida! "inu" o+atSerangan #en-a!it #asien !ali ini adalah -ang !edua

!alin-a Se+elu"n-a #asien #ernah "engala"i hal se#erti ini#ada tahun 2009 -aitu stro!e Pasien /uga dira,at di ru"ah sa!it-ang sa"a dan dengan do!ter s#esialis sara -ang sa"a /uga

)a!tu itu #asien dio#na"e sela"a 75 hari dan sering "ela!u!an8he8! u# dala" 2 tahun !ede#an Setelah #asien se"+uh #asienda#at "ela!u!an a!tiitas sehari hari se#erti +e!er/a di#a+ri!dan !e"udian "e"+u!a usaha +eng!el hingga se!arang

Ri,a-at e/ang 46( ri,a-at #en-a!it /antung 46( ri,a-at DM

46 (ri,a-at hi#ertensi 46 (ri,a-at trau"a 46



#(A2AT P&$2AK(T )A/%!%Ri,a-at !eluhan -ang seru#a se+elu"n-a Tahun 2009

Ri,a-at Trau"a !e#ala se+elu"n-a disang!alRi,a-at e/ang se+elu"n-a disang!alRi,a-at Penggunaan o+at dan #en-alahgunaan :at disang!al

Ri,a-at Penggunaan al!ohol disang!alRi,a-at DM disang!al#iayat /ierteni : ya,eja5 -006

Ri,a-at T* disang!al

#(A2AT P&$2AK(T K&!%A#'ARi,a-at !eluarga dengan !eluhan -ang seru#a disang!alRi,a-at Hi#ertensi disang!al

Ri,a-at DM disan !al



Pe"eri!saan Fisi!STAT$S PR<S<%T

• esadaran !eadaan u"u" +ai!( =S 15 4<7M9>56• Te!anan Darah 1?0 @ 110 ""Hg

• %adi 2 B@"enit

• RR 20 B@"enit

•Suhu 39(7 =

• e#ala *entu! "eso8e#hale

• Mata =on/ungtia ane"is @ ( S!lera I!teri! @

Pu#il +ulat( iso!or( dia"eter 3 "" @ 3 ""

ReCeB =aha-a Langsung @

ReCeB =aha-a Ta! Langsung @

• Hidung Rhinorrhea ( <#ista!sis ( Deiasi se#tu"

• Telinga .torrhea @ ( %-eri te!an tragus @ ( %-eri te!an

"astoid @



Leher

Si!a# %or"alPergera!an %or"al

Pe"+esaran * Tida! ada

a!u !udu! %-eri te!an

ThoraB

Ins#e!si Si"etris( +e!as lu!a 46( otot +antu #erna#asan 46

Pal#asi Ste" re"itus deBtra et sinistra si"etrisPer!usi Paru sonor #ada seluruh la#ang #aru

;antung redu#

Aus!ultasiParu esi!uler @( ,hee:ing 4@6( ron!i +asah !asar 4@6

;antung *; I@II regular( "ur"ur 46( gallo# 46

A+do"en Ins#e!si datar

Aus!ultasi #eristalti! 46( nor"al

Per!usi ti"#ani di seluruh !uadran a+do"enPal#asi su#el( n-eri te!an a+do"en 46



Statu Pi5i

=ara +er#i!ir +ai!

Ae! +ai!

Ting!ah la!u +ai!

Ingatan +ai!



Statu neurologi

A. Keala*entu! Meso8e#hal

Si"etris 46

%-eri te!an 46

. !e7er

Si!a# nor"alPergera!an nor"al

4#ada saat dila!u!an rotasi6



= Rangsang Meningeal

Kanan KiriKa5u

5udu5

!ae9ue

Kernig

rudin5i

(

rudin5i((



). $er;u <raniali

Nervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan

Nervus II (Opticus)

Kanan Kiri

Ta/a"#englihatan

%or"al %or"al

La#ang

#englihatan

%or"al %or"al

Melihat ,arna *ai! *ai!

Fundus!o#i Tida! dila!u!an Tida! dila!u!anesi"#ulan % II +ai!



, ,=o5ulomotoriu, tro>7leari,

abdu>en?KA$A$ K(#(

Pergera5an bulbu %or"al %or"alStrabimu $itagmu &5o@talmu ,

endo@talmu

Puil :entu5 *ulat( Iso!or )iameter

#ee5 a5omodai

B 5on;ergeni

#ee5 <a7aya!angung

#ee5 <a7aya

Tida5 !angung

3""

Tida! dila!u!an

4646

3""

Tida! dila!u!an

4646

)iloia



$er;u + =Trigeminu?

KA$A$ K(#(Senibilita

mu5a

%or"al

embu5a

mulut= #ee5

maeter ?

Da#at( Asi"etris

enggera55anra7ang Da#at Da#at( Le"ah

enggigit Da#at Da#at( Le"ah#ee5 5ornea Tida!

dila!u!an

Tida!

dila!u!an



%erus >II 4Fa8ialis6

KA$A$ K(#(Senibilita Tida! dila!u!an

#aut mu5a aimetri

*iura alebra Si"etris

engang5at ali )aat, aimetri

engerut5an

da7i

)aat, aimetri

enutu mata 46 46enyeringai )aat,5iri tertinggal

en>u>u Da#at dila!u!an

engembung5an

ii

Tida! da#at

% >III



%erus >III4>esti+ulo!o!learis6

KA$A$ K(#(

)eti5 arloji

Suara berbii5 Tida! dila!u!an Tida! dila!u!an

Te ebber Tida! dila!u!an Tida! dila!u!an

Te #inne Tida! dila!u!an Tida! dila!u!an



$er;u (C, C='loo7aryngeu, +agu?

ualitas suara Kurang jelas

Disartria

Sengau

Menelan Tida! Da#at

Menge/an Da#at



%erus I 4A88esorius6

KA$A$ K(#(

engang5at ba7u Da#at Da#at 4ta!se!uat !anan6

emaling5an

5eala

Da#at Da#at 4ta!

se!uat !anan6

%erus II 4Hi#oglossus6

KA$A$ K(#(Tremor lida7

Arti5ulai DisartriaAtroD !ida7

Kedudu5an lida7 di

dalam

Terleta! di tengah

Kedudu5an lida7 di Terlihat sedi!it deiasi !e



< *adan Dan Anggota era!

1.adan

otori5

Res#irasi s#ontan( a+do"inothora!al

Dudu! tida! dila!u!an

Senibilita Ta!til tida! dila!u!an %-eri tida! dila!u!an

Ter"is tida! dila!u!an

Dis!ri"inasi tida!dila!u!an

2 A t ! t



2 Anggota gera! atas"T"#(K KA$A$ K(#(

Pergera5an 46 46

Ke5uatan 5 1

Tes /atuh iri le+ih le"ah

Tonu %or"otonus %or"otonus

TroD <utroG <utroG

S&$S"#(K KA$A$ K(#(

Ta5til Tida! dila!u!an

$yeri Tida! dila!u!an

Termi Tida! dila!u!an

)i5riminai Tida! dila!u!an



Kanan Kiri

#ee5

Diologi :

ie

Trie

#eeE Patologi

/oFman G

trommer

46

46

46

46

46

46



3 Anggota gera! +a,ah

Kanan Kiriotori5 :

Pergera5an

Ke5uatan

Tonu

TroD

46

5

%or"otoni

<utroG

46

7

%or"otoni

<utroG

Senibilita :

Ta5til$yeri

T7ermi

Poii

Tida! dila!u!an Tida! dila!u!an

Tida! dila!u!an

Tida! dila!u!an

Tida! dila!u!an Tida! dila!u!an

Tida! dila!u!an

Tida! dila!u!an



#ee5

Diologi

PatellaA>7ille

#ee5

atologi :

abin5i

<7ado>5

"en7eim

S>7ae@er

'ordon

Klonu a7a

Klonu 5a5i

=?

=?

=G?

=G?

=G?

=G?

=G?

=G?

=G?

=?

=?

=G?

=G?

=G?

=G?

=G?

=G?

=G?



< oordinasi ( ait( dan esei"+angan

<ara berjalan Tida5 daat dila5u5anAtaBia Tida! dila!u!an

Disdiado!inesis Terda#at gangguan !oordinasi

Tes su#inasi#ronasi Terda#at gangguan !oordinasi

Dis"etria Tida! dila!u!an

Fera!an A+nor"al

Tremor 46

K7orea 46

At7etoi 46

io5lonu 46



Alat >egetati

i5i Fre!uensi +uang air !e8ilsering

)e@e5ai %or"al

I> P<M<RISAA%



Pe"eri!saan La+/emoglobin 159 g@Dl L %reum 397"g@dL

&ritroit 51' /t@uL <reatinin 13"g@dL

/ematro5it 75? Koleterol 19 "g@dL

Tromboit 257B 103@uL /)! <7oleterol -mgHd!

!e5oit 1-.3E10I3Hu!

!)! <7oleterol 110"g@dL

$etroDl 81.8 Triglierida - mgHd!

!im@oit 11.8

onoit 5?

&oinoDl 0.-

<+ 1L L

</ 301 #g

</< 371 #g L

I> P<M<RISAA%P<%$%;A%



# !



Inter#retasi =T S8an e#ala

• Perdarahan di ganglia +asalis !anan ol25(1 88 dengan oede" #erio!al

• Ta! ta"#a! deiasi "idline• Sul8us( g-russ( Gssura nor"al• Siste" entri!el lateralis !anan terdesa!

oleh lesi• Pons da =ere+ellu" nor"al

• esanPerdarahan di gangglia +asalis !anan( ol25188 dengan .ede" #erio!al

R<S$M<



R<S$M<Ana"nesa

Ana"nesa Autoana"nesa dan Alloana"nesa dari Istri #asien tanggal 'Mei 2015( #u!ul 1200 )I* di *angsal Melati 2

eluhan $ta"aele"ahan #ada sisi tu+uh !iri

ronologi

Pasien datang diantar oleh istrin-a !e ID RS$D udus #ada tanggal 3 Mei2015 #u!ul 1035 )I* dengan !eluhan le"ah #ada lengan dan tung!ai !irise/a! 7 /a" -ang lalu SMRS eluhan terse+ut ter/adi !eti!a #asien +anguntidur Pada saat !e/adian #asien "asih teta# sadar( hingga a!hirn-a #asiendi+a,a !e ID RS$D udus untu! dira,at Pasien /uga "engeluh +i8ara#elo se/a! 7 /a" -ang lalu SMRS !eti!a #asien +angun tidur

Satu hari se+elu"n-a( #asien /uga se"#at "engeluh!an /i!a #asien"erasa!an +adan "eriang( "asu! angin( "ual dan "untah seha+is !er/adari +eng!el sore harin-a Lalu #asien "e"+eli o+at antangin Pasien"enga!u( "inu" o+at antagin se!aligus 3 +ung!us dan setelah itu #asien /uga "inu" susu Setelah itu #asien #ergi !ete"#at tidur untu! istirahatsa"#ai !eeso!an harin-a



Pasien "e"ili!i ri,a-at #en-a!it darah tinggi se/a!' tahun -ang lalu -aitu tahun 2009 Teta#i #asien tida!

"inu" o+atSerangan #en-a!it #asien !ali ini adalah -ang

!edua !alin-a Se+elu"n-a #asien #ernah "engala"i halse#erti ini #ada tahun 2009 -aitu stro!e Pasien /uga

dira,at di ru"ah sa!it -ang sa"a dan dengan do!ters#esialis sara -ang sa"a /uga )a!tu itu #asiendio#na"e sela"a 75 hari dan sering "ela!u!an 8he8! u#dala" 2 tahun !ede#an Setelah #asien se"+uh #asienda#at "ela!u!an a!tiitas sehari hari se#erti +e!er/a

di#a+ri! dan !e"udian "e"+u!a usaha +eng!el hinggase!arang

Ri,a-at e/ang 46( ri,a-at #en-a!it /antung 46(ri,a-at DM 46 (ri,a-at hi#ertensi 46 (ri,a-at trau"a 46



S8oring

• S!or Hassanudin Te!anan Darah 200@110 J 1

Serangan saat a!tiitas J 1

Sa!it !e#ala he+at J 1

Muntah J ?5

Penurunan !esadaran J 9

195

Inter#retasi

S%H K15

S/ 1

Si i / S ! S 4SSS6



Sirira/ Stro!e S8ore 4SSS6esadaran 4B2(56 =M 0

So"nole" 1

=o"a 2

Muntah 4B26 Tida! 0

a 1

%-eri !e#ala 4B26 Tida! 0

ada 1Diastoli8 +lood #ressure 4B0(16 110 11

Athero"a 4B36 Tida! 0

Dia+etes 1

onstante 12

SSS 1 stro!e He"oragi!SSS 1 s@d 1 "eragu!an =Ts8anSSS K 1 stro!e %on He"oragi!

SSS J 42(5B06 42B16 42B16 40(1B1106 N 43 B06 4126 J 1G1-L 3



Algorit"e ad/ah Mada

Penurunan !esadaran 46%-eri !e#ala 46

ReCeB +a+ins!- 46

Stro!e He"oragi!



PLA%%I% TH<RAPedi5amentoa

(n@u #! -0 teteHmenit

(nj Pira>etam 3E3gr

(nj >iti>olin -E00 mg

(nj aam trane5amat 3 E 1gr

(nj 5utoin -E1 am

(nj ranitidin -E1 am

!e;o 1E1

anitol 100>>H 6 jam

Amlodiin 1E 10mg

1M 1E1

$on medi5amentoa

• Konul : A7li Penya5it )alam,A7li #

• onitor : 5eadaan umum,tanda ;ital, erta erbai5angejala dan tanda

• &du5ai :

G enjela5an enya5it yangdiderita 5eada aien dan5eluarganya.

G <u5u itira7at

G inum obat e>ara teratur

G engi5uti Dioterai teratur

G enerang5an tentang ola7idu e7at

G #utin 5ontrol di oli5lini5ara@

G emberi5an du5ungan 5eadaaien



ASS<SM<%T

Diagnosa %eurologisDiagnosis linis He"i#arese sinistrati#e $M%( #arese % >II( % I( %( %II sinistra

Diagnosis To#is lesi su+ !orti!alhe"iser deBtra

Diagnosis <tiologi Stro!e He"oragi!

Diagnosa lain Hi#ertensi



I Prognosis

Ouo ad ita" du+ia ad"ala"

Ouo ad sanationa" du+ia ad

"ala"Ouo ad ungsiona" du+ia ad"ala"

Case Ujian Saraf Andi-1

Documents

Transcript of Case Ujian Saraf Andi-1