Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Laporan Case Ujian Ilmu Kesehatan JiwaFelix Hariyanto Salim (406138062)I. IDENTITAS PASIEN Nama: Nn. GFB Umur: 46 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 23 Juli 1969 Pendidikan : D3 Perhotelan Agama : Islam Suku/Bangsa: Kalimantan Selatan Warga Negara: Indonesia Status Pernikahan : Belum Menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Jl. H. Gandun No. 14, RT/RW 006/008, Karang Tengah, Lebak Bulus Jakarta Selatan. Tanggal Masuk RS : 1 Januari 2013 Riwayat Perawatan: 1993(selama 2 minggu) RSK Dharma Wangsa. 2003 - 2005 (keluar masuk RS empat kali) RS. Marzuki Mahdi - Bogor 2013 sekarang RSK Dharma Graha.

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis: dengan pasien dilakukan pada tanggal 28 dan 29 September 2015 pukul 09.00 11.00 WIB, bertempat di sekitar pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Aloanamnesis: dari rekam medis dan informasi dari perawat RSK Dharma Graha dilakukan pada tanggal 28 September 2015 pukul 11.00 12.00 WIB.

A. Keluhan Utama: Autoanamnesa: Pasien mengaku diantar ke RSK Dharma Graha oleh Tn. Pamor (kakak kandung laki-laki ketiga pasien) pada tahun 2013 karena pasien mengalami pendarahan pada wajah, tangan dan kaki setelah dipukuli oleh Tn. Antar (kakak kandung laki-laki pertama pasien) dan keponakannya (Widi). Pasien mendapatkan perlakuan tersebut karena ribut-ribut di dalam kamar. Pasien mengatakan matanya hampir copot, gigi banyak yang tanggal dan hidung banyak mengeluarkan darah. Alloanamnesa: Pasien diantar oleh kakaknya ke RSK Dharma Graha pada tanggal 1 Januari 2013 dengan kondisi emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, marah-marah, senyum-senyum sendiri, gangguan tidur, curiga, membanting-banting barang, pernah mencoba kabur, bicara dan tertawa sendiri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang: Autoanamnesa:Pasien mengaku diantar ke RSK Dharma Graha oleh Tn. Pamor (kakak kandung laki-laki ketiga pasien) karena pasien mengalami pendarahan pada wajah, tangan dan kaki setelah dipukul oleh Tn. Antar (kakak kandung laki-laki pertama pasien) dan keponakannya (Widi). Pasien mendapatkan perlakuan tersebut karena pasien ribut-ribut di dalam kamar. Pasien mengatakan matanya hampir copot, gigi banyak yang tanggal dan hidung banyak mengelurkan darah. Menurut penuturan pasien, pada tahun 1999 kakak tertua dan keponakannya pernah memukulinya dengan alasan kakaknya marah kepada pasien karena mengira pasien ingin bunuh diri, tetapi dari pengakuan pasien, ia diajak bunuh diri oleh ketiga pembantunya. Kini pasien mengaku merasa bersalah karena telah mengikuti ajakan pembantunya sehingga menyebabkan kakaknya marah dan memukulinya. Pasien mengatakan bahwa jika ia diajak untuk bunuh diri lagi, ia tidak akan mau.Pada tahun 2009 pasien mengaku bahwa ia sering berisik di kamar, membanting barang, dan membenturkan tempat tidur ke pintu kaca karena merasa gelisah dan takut ditinggalkan orang yang ia senangi. Akibat dari perbuatannya itu kakaknya marah dan memukulinya.Beberapa bulan terakhir, pasien mengaku mendengar suara-suara yang mengatakan ia jelek dan orang bego. Pasien sudah 3 kali mendengar suara-suara tersebut. Pertama saat pasien sedang mandi, pasien mendengar suara laki-laki yang mengatakan bahwa ia jelek. Menurut pasien, suara laki-laki tersebut merupakan suara dari Roy, pacar kedua pasien. Kedua kalinya saat pasien sedang sholat, pasien mendengar suara perempuan yang tidak ia kenali yang juga mengatakan ia jelek. Ketiga kalinya, pasien mendengar suara anak kecil yang mengatakan orang bego. Pasien meyakini bahwa suara anak kecil tersebut adalah suara anaknya yang belum pernah ia temui sejak kecil.Pada tahun 1993 pasien mengaku pernah dirawat di RSJ Dharma Wangsa selama 2 minggu dengan alasan gelisah, suka marah-marah, dan menendang-nendang pintu karena takut ditinggal orang tua (ibu). Pasien menceritakan bahwa setelah keluar dari RSJ Dharma Wangsa, pasien sempat mendengar suara mengaum di telinganya dan juga mendengar suara-suara orang yang membicarakan dan menilai dirinya dari luar kamar. Pasien juga mengaku pernah melihat harimau saat ia di pesantren. Sesaat sebelum ibunya meninggal, dan saat dirawat di rumah sakit, pasien kembali mendengar suara-suara seperti malaikat yang menilai diri pasien. Pasien pernah melihat sosok bayangan hitam di teras belakang rumahnya. Beberapa hari setelah kejadian tersebut, ibu pasien meninggal dunia. Pasien yakin bahwa kejadian yang dialaminya tersebut ada hubungannya dengan kepergian ibunya.Pasien mengaku pernah dirawat di RS Marzuki Mahdi Bogor pada tahun 2003-2005 dengan alasan pasien tidak mau makan dan hanya mandi saja sehingga mengakibatkan pasien sangat kurus. Selama rentang waktu tersebut, pasien keluar-masuk RS Marzuki Mahdi hingga 4 kali namun pasien tidak mengetahui alasannya.Pasien mengaku pernah dua kali berpacaran. Pacar pertamanya bernama Kusnoro. Mereka berpacaran saat kelas 1 SMP sampai kelas 3 SMA. Pasien mengaku putus dengan pacarnya tersebut karena ia salah bicara, ia mengatakan bahwa ia sudah tidak punya perasaan lagi terhadap laki-laki tersebut dan ingin putus saja. Pacar kedua pasien bernama Roy. Terkadang pasien mengaku tidak pernah berpacaran dengan Roy tetapi hanya dijodohkan oleh keluarganya. Pasien mengaku lupa apakah dulu pernah menikah dengan Roy atau tidak. Menurut pasien, ia pernah di rawat di RS setelah suatu ketika akibat dipukul kakaknya dan saat itu Roy datang dan membuka celana pasien serta memaksa pasien berhubungan badan. Pasien tidak memiliki seorang anak.Ibu pasien meninggal pada tahun 1994 yaitu pada usia 63 tahun akibat penyakit jantung dan darah tinggi. Pasien mengaku memiliki hubungan yang kurang baik dengan ibunya. Pasien mengatakan bahwa dirinya kurang disayang dan kurang diperhatikan oleh ibunya. Ibunya selalu memarahi pasien dalam setiap hal yang pasien kerjakan. Pasien mengaku kurang menyukai sifat ibunya yang hanya mementingkan dirinya sendiri dan senang berpesta. Namun pasien mengaku tetap menyayangi ibunya. Ayah pasien meninggal dunia pada tahun 2010 yaitu pada saat berusia 90 tahun karena usia tua. Pasien memiliki hubungan yang cukup dekat dengan ayahnya, sehingga pasien merasa terguncang ketika ayahnya meninggal. Pasien merasa kehilangan sosok yang hebat di dalam kehidupannnya.Selama di RSK Dharma Graha pasien sering mengeluhkan ingin pulang dan ingin membantu kakaknya bekerja, tetapi pasien takut untuk tinggal di rumah kakak pertamanya lagi. Pasien mengaku masih takut dipukuli oleh kakaknya dan keponakannya. Pasien enggan meminta kakaknya untuk membawanya pulang karena tidak enak mengganggu rumah tangga kakaknya. Pasien hanya akan pulang jika kakaknya sendiri yang berkeinginan mengeluarkan pasien dari RS Dharma Graha.

Alloanamnesa:Berdasarkan keterangan dari rekam medis dan perawat, pasien diantar ke RSKSJ Dharma Graha oleh kakaknya pada tanggal 1 Januari 2013 dengan keluhan emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, marah-marah, senyum-senyum sendiri, gangguan tidur, curiga, membanting-banting barang, pernah mencoba kabur, bicara dan tertawa sendiri. Terapi pertama yang didapatkan pasien adalah Persidal 2x2mg, THP 2x2mg, Clozaril - - 1mg, Risperdal 25 mg. Menurut pengamatan perawat, selama menjalani perawatan pasien mengalami kemajuan yang signifikan dari segi intensitas dan frekuensi halusinasi, labilitas mood, gangguan tidur, kecurigaan. Saat ini pasien mengkonsumsi Ariski 1 x 10 mg, Clorilex 1 x 25 mg, Persidal 2 x 2 mg, Heximer 1 x 2 mg. Pasien terakhir dijenguk oleh keluarga pada bulan Juli 2015.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :1. Riwayat Psikiatrik Autoanamnesa: 1993 (selama 2 minggu) RSJ Dharma Wangsa. 2003 - 2005 (keluar masuk 4x) RS. Marzuki Mahdi - Bogor 2013 sekarang RSK Dharma Graha. Alloanamnesa:Berdasarkan alloanamnesa dari perawat, pasien sudah mengalami gangguan psikiatri berupa halusinasi dan waham sejak SMA (1987) dan sudah ditangani di banyak tempat, baik tenaga medis maupun alternatif, antara lain di RSK Dharmawangsa, Pondok Pesantren Suryalaya, namun hasilnya kurang memuaskan. Pasien pernah hilang selama 2 bulan pada tahun 2012 dan pernah kabur pada malam tahun baru 2013. Pasien pertama kali di rawat di RSKDG tanggal 1 Januari 2013 dengan keluhan emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan berbicara sendiri.

2. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien mengaku merokok sejak usia 20 tahun namun tidak pernah membeli rokok sendiri, pasien hanya merokok jika diajak dan ditawarkan rokok oleh teman. Tidak ada riwayat penggunaan narkotika dan zat psikoaktif lainnya. Saat ini pasien sudah tidak merokok namun lupa sudah berapa lama ia berhenti merokok.

3. Riwayat Medis UmumBerdasarkan rekam medis tidak ditemukan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, kejang, hipertensi, maupun riwayat trauma kepala.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat masa Prenatal dan PerinatalMenurut pasien, ketika ia lahir tubuhnya sangat kecil sehingga dimasukkan ke dalam tabung oleh suster (pasien menyebutnya bayi tabung).2. Masa Kanak-kanak Awal (03 tahun)Selama masa kanak-kanak, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara normal.3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (411 tahun )Pasien mengaku bersekolah di SDN Mampang. Ketika kelas 3 SD ia pernah tidak naik kelas karena sulit menerima pelajaran dan mudah lupa. Pasien mengaku senang saat pergi ke sekolah, Pasien pernah dihukum di tengah lapangan akibat pasien sering menjahili temannya yaitu dengan mendorong-dorong temannya ketika upacara berlangsung.4. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )i. Hubungan sosial: pasien mengaku hubungannya dengan teman-teman sebayanya baik meskipun pasien terkadang suka menjahili teman-temannya. Pasien mengaku merupakan tipe orang yang suka berbaur dan berteman dengan siapa saja.ii. Riwayat Sekolah : pasien bersekolah di SMPN 12 PGRI dan kemudian melanjutkan ke SMA Cendrawasih di Fatmawati. Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan para gurunya. Mata pelajaran yang disukainya adalah geografi. Ketika SMP pasien mengaku pernah menjadi anggota PMR dan mengikuti camping di Ragunan. Ketika SMA pasien pernah menjadi petugas pembaca pancasila saat upacara di sekolah. Pasien mengaku tidak pernah mendapat rangking di sekolahnya namun memiliki nilai yang cukup baik.iii. Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : pasien mengaku memiliki persoalan berat badan yaitu kegemukan sehingga mendorong pasien untuk mengikuti fitnes dan aerobik namun hal tersebut tidak membuat pasien merasa rendah diri. Pasien mengaku terkadang merasa rendah diri karena merasa dirinya tidak terlalu pintar.iv. Riwayat psikoseksual: pasien mengaku pernah berpacaran dengan seorang laki-laki sejak kelas 1 SMP hingga kelas 3 SMA, namun putus saat kelas 3 SMA akibat pasien salah bicara, yaitu pasien mengatakan bahwa ia sudah tidak punya perasaan lagi terhadap laki-laki tersebut dan ingin putus saja. Saat dewasa pasien pernah dekat dengan seorang pria lagi bernama Roy. Menurut pasien Roy adalah teman waktu SMA dulu. Pasien sudah pernah berhubungan badan dengan Roy namun tidak sampai menikah.v. Latar belakang agama: dari kecil pasien sudah diajarkan mengenai ajaran agama Islam oleh keluarga dan sekolahnya.

5. Riwayat Masa Dewasai. Riwayat Pendidikan TK Ora et Labora di Blok M. SDN Mampang. SMPN 12 PGRI di Pondok Labu. SMA Cendrawasih di Fatmawati. Universitas Sahid jurusan perhotelan (D3).ii. Riwayat PekerjaanSetelah lulus kuliah, pasien sempat praktek di Hotel Sahid Sudirman di bagian mengurus kamar dan pantry. Setelah itu pasien mengaku bekerja sebagai kasir di Dunkin Donuts Mall Pondok Indah selama kurang lebih empat tahun. Setelah itu pasien dikeluarkan dari tempat kerjanya dengan alasan sudah terlalu lama kerja di tempat tersebut. Dan setelah itu pasien tidak pernah bekerja lagi hingga akhirnya pasien dibawa ke RSK Dharma Graha.iii. Riwayat PerkawinanPasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak.iv. Riwayat Agama Pasien menganut agama Islam, di RSKDharma Graha pasien hanya menjalankan shalat maghrib.v. Riwayat Aktivitas SosialSebelum mengalami gangguan jiwa, pasien dapat membantu pekerjaan rumah tangga dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan baik di keluarga dan teman-temannya.vi. Kehidupan seksual masa dewasaPasien pernah melakukan hubungan seksual dengan pria yang diakuinya bernama Roy.vii. Riwayat KeluargaAyah pasien berasal dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan, dahulu pernah bekerja sebagai direktur di bank BNI lalu meninggal pada usia 90 tahun (tahun 2010) karena usia tua. Menurut penuturan pasien, sang ayah adalah sosok yang berwibawa, sabar dan penyayang. Pasien mengaku memiliki keturunan bangsawan Kalimantan Selatan yang diturunkan dari keluarga ayahnya. Ibu pasien berasal dari Bukit Tinggi-Sumatera Barat, merupakan seorang ibu rumah tangga yang suka membuat lelucon dan suka tertawa. Ibu pasien meninggal pada usia 63 tahun karena penyakit jantung dan darah tinggi. Pasien mengaku bahwa ia lebih dekat dengan ayah dibandingkan dengan ibunya. Pasien merasa ia kurang di sayang dan kurang di perhatikan oleh ibunya. Ketika ayahnya meninggal, pasien merasa terguncang dan sedih karena merasa tidak ada lagi tempat untuk curhat. Menurut pasien, jika ayahnya masih hidup, pasti kini ia sudah pulang kembali ke rumah.Pasien merupakan anak bungsu dari lima bersaudara. Pasien memiliki 3 orang kakak laki-laki dan 1 orang kakak perempuan. Kakak pertama (Tn. A) bekerja di pabrik besi baja. Kakak kedua (Tn. A) bekerja sebagai manajer di bank BNI. Kakak ketiga (Tn. P) bekerja sebagai kontraktor. Kakak keempat (Ny. S) bekerja di perusahaan garmen. Pasien mengaku memiliki hubungan yang lebih dekat dengan kakak kedua dan ketiga. Tidak ada riwayat penyakit mental atau gejala serupa yang dialami oleh keluarga pasien.

GENOGRAM

Tn.AWENy.STn.P

IbuAyah

Nn. GFBTn.A

EL

Keterangan:

Laki-lakiSudah Meninggal

PerempuanTinggal Serumah

viii. Riwayat Situasi Hidup SekarangSaat ini pasien tinggal di RSK Dharma Graha di Pavillion Teratai, kurang lebih 2 tahun 9 bulan. Di RSK Dharma Graha pasien dibiayai oleh Tn. P, kakak kandung laki-laki pasien yang bekerja sebagai kontraktor. Di RSK Dharma Graha pasien dapat mengikuti kegiatan-kegiatan dan membaur dengan pasien lainnya. Pasien sering terlihat duduk di kursi belakang, jarang memulai pembicaraan.

ix. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan KehidupanPasien mengetahui bahwa ia kini sedang berada di RSK Dharma Graha yang adalah rumah sakit jiwa namun pasien tidak mengetahui mengenai gangguan kejiwaan yang dialaminya. Pasien mengaku berada di rumah sakit ini untuk menyembuhkan saki tkepala dan perdarahan akibat dipukuli kakak tertua dan keponakannya. Padahal luka tersebut sudah lama terjadi. Pasien mengaku minum obat tiap hari untuk menyembuhkan sakitnya. Pasien berharap bisa lekas sembuh dan bisa segera pulang ke rumah.x. Mimpi dan KhayalanPasien mengaku tidak mempunyai mimpi ataupun khayalan baik sebelum maupun setelah keluar dari rumah sakit. Pasien mengaku hanya ingin segera keluar dari rumah sakit dan tinggal sendiri. Namun pasien belum punya rencana kedepan saat ia sudah keluar. Ia hanya ingin tinggal sendiri karena tidak ingin mengganggu orang-orang di sekitarnya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL1. Deksripsi Umum PenampilanPerempuan berusia 46 tahun, tampak lebih tua dari usianya namun sehat. Sering mengenakan kaos dengan celana pendek selutut. Rambut sepunggung beruban, terkuncir kurang rapih, kuku pendek lumayan bersih. Pasien berkulit kuning langsat, tidak nampak kelainan pada kulit. Perawatan diri cukup baik, tidak merias diri. Gigi atas dan bawah pasien banyak yang tanggal, namun sekarang sudah mengenakan gigi palsu. KesadaranCompos mentis. Terkadang pasien tiba-tiba diam dengan tatapan kosong. Perilaku dan aktivitas psikomotorPasien tampak tenang. Kontak mata baik. Pasien berbicara dengan didukung bahasa nonverbal motorik halus dan kasar yang baik.

a. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersikap sopan, ramah, kooperatif terhadap pemeriksa.

2. Mood dan Afek Mood: Eutimik Afek: luas Keserasian: Mood dan afek serasi

3. Bicara: Pasien berbicara dengan lancar, spontan, intonasi dan artikulasi jelas dengan tempo yang cukup.Volume suara cukup dan dapat menjawab sesuai pertanyaan.

4. Gangguan Persepsia. Halusinasi auditorik : Pasien mengaku mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa dirinya jelek dan bego. Pasien beberapa kali mendengar suara-suara orang mengomentari dan menilai dirinya. Pasien juga mengaku dulu pernah mendengar suara mengaum di telinganya. Namun suara-suara tersebut tidak memiliki wujud / bentuk.b. Halusinasi visual : Pasien mengaku dulu pernah melihat sosok bayangan hitam di halaman belakang rumahnya sesaat sebelum ibunya meninggal. Pasien mengaku juga pernah melihat sosok harimau saat pertama kali datang ke pesantren tempat ia tinggal dulu.c. Ilusi: Tidak adad. Depersonalisasi : Tidak adae. Derealisasi : Tidak adaf. Halusinasi taktil : Tidak ada

5. Pikirana. Proses Pikir Produktivitas: Cukup Kontinuitas Pikiran: Cukup Hendaya Bahasa: Tidak adab. Isi Pikir Delusional perception : AdaPasien mengaku mendengar suara mengaum dan melihat bayangan hitam di teras belakang rumahnya. Pasien juga mendengar suara-suara yang membicarakan dan menilai dirinya. Pasien yakin bahwa kejadian tersebut ada hubungannya dengan kepergian ibunya. Pasien juga yakin suara-suara tersebut adalah suara malaikat yang sedang menilai dirinya. Obsesi: Tidak ada Kompulsif : Tidak ada Preokupasi : Tidak ada Fobia : Tidak ada Gagasan bunuh diri / membunuh : Tidak ada Kemiskinan ide : Tidak adac. Bentuk Pikir Asosiasi longgar: tidak ada Ambivalensi: tidak ada Ekolalia: tidak ada Flight of ideas: tidak ada Inkoherensi: tidak ada Verbigerasi: tidak ada Perseverasi: tidak ada Bloking: tidak ada

6. Kesadaran dan Fungsi intelektual (kognitif)a. Taraf Kesadaran dan KesiagaanKesadaran compos mentis dan kesiagaan cukup baik.b. Orientasi Waktu : Baik, pasien dapat membandingkan siang dan malamserta dapat menyebutkan hari dan tanggal pada saatwawancara dilakukan dengan tepat. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa sekarang ia berada diRSKDharma Graha. Orang : Baik, pasien mengetahui dan mengenali nama dokteryang memeriksanya, perawat, dan pasien lain.c. Daya Ingat Daya Ingat Jangka Panjang Kurang baik, pasien tidak dapat mengingat tahun lahir dan beberapa kejadian di masa lampaunya dengan tepat. Daya Ingat Jangka Sedang Baik, pasien dapat mengingat beberapa bulan lalu saat pasien terakhir kali dikunjungi keluarganya. Daya Ingat Jangka Pendek Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan dan menu makan siang. Daya Ingat Segera Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa.d. Konsentrasi dan PerhatianKurang baik, pasien agak lambat dan terdapat beberapa kesalahan ketika menghitung 100 dikurangi 7. Lalu pemeriksa mengganti perhitungan menjadi 100 dikurangi 5 sebanyak 5 kali setelah itu pasien dapat menjawab dengan cepat dan tepat.e. Kemampuan Membaca dan MenulisPasien dapat membaca dan menulis dengan baik.f. Kemampuan VisuospasialKemampuan visuospasial pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka dan jarumnya. Pasien dapat menggambar jam yang menunjukkan pukul 10.30.g. Pikiran AbstrakPasien dapat mengartikan peribahasa dengan tepat, seperti : besar pasak daripada tiang (pengeluaran lebih besar daripada penghasilan), berakit-rakit ke hulu berenang-renang ketepian (bersakit-sakit dahulu bersenang-senang kemudian), dan tong kosong nyaring bunyinya (orang yang banyak bicara tapi otaknya kosong).h. Intelegensi dan Kemampuan InformasiIntelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien mengetahui berita terkini tentang korban jemaah di Mekkah serta mengutarakan pendapatnya tentang kejadian tersebut bahwa itu disebabkan kurangnya kehati-hatian para korban tersebut.

7. Kemampuan Mengendalikan ImpulsPasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Berdasarkan hasil observasi sehari-hari pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.

8. Daya Nilai dan Tilikana. Daya Nilai Daya nilai realita Discriminative insight: terganggu Discriminative judgement: baik Kesadaran: compos mentis Daya nilai sosial: baikb. Tilikan : derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

9. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercayaReabilitas pasien terganggu, karena pasien tidak mengetahui bahwa pikiran yang pasien yakini tidak nyata. Secara umum pasien dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status InternisKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisKeadaan gizi : BaikTekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 80x/mntSuhu: 36,8CBerat badan : 61 kgTinggi badan : 162 CmIMT: 23,28 (Normal)B. Pemeriksaan Fisik Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban,tidak mudah dicabut. Mata: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor,diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-. Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret Mulut:bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidakada luka. Banyak gigi atas dan bawah yang tanggal. Jantung: Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V Perkusi: batas jantung dalam bats normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru-Paru: Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Inspeksi: tampak mencembung, tidak tampak luka Perkusi: timpani pada keempat kuadran Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabapembesaran Auskultasi: bising usus dalam batas normal Ekstremitas: Ekstrimitas atas : kanan dan kiri dalam batas normal Ekstrimitas bawah: kanan dan kiri dalam batas normal

1. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal : (-) Peningkatan TIK: (-) Nervus cranialis: dalam batas normal Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflekscahayalangsung dan tidak langsung +/+ Sensorik: baik Motorik: baik Refleks patologis: -/- Refleks fisiologis: +/+ Tanda efek ekstrapiramidal: tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -, akatisia - Lain-lain: -Kesan: tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien adalah seorang perempuan berusia 46 tahun, beragama Islam, suku Kalimantan Selatan, belum menikah. Pendidikan terakhir pasien adalah D3 jurusan perhotelan di Univesitas Sahid. Pasien masuk ke RSK Dharma Graha pada tanggal 1 Januari 2013 dibawa oleh kakak pasien karena pasien mengalami emosi naik turun, halusinasi, waham, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan berbicara sendiri.Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi yang baik, artikulasi jelas.Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental didapatkan: Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan Nn. GFB lebih tua dari umurnya, memakai kaos dan celana pendek selutut, rambutnya sepunggung bergelombang berwarna hitam beruban, kurang rapi, sering dikuncir. Kuku pendek dan lumayan bersih sehingga disimpulkan perawatan diri cukup baik meskipun tidak menggunakan riasan. Banyak gigi yang sudah tanggal namun sudah menggunakan gigi palsu. Sikapnya cukup tenang, kooperatif dan kontak mata cukup baik.Dari status mental didapatkan: mood eutimik, afek luas, serasi, terdapat gangguan isi pikir (waham persepsi), halusinasi visual maupun auditorik, tilikan derajat 1, realibilitas kurang dapat dipercaya. Saat ini obat yang sedang digunakan pasien adalah Ariski 1 x 10 mg, Clorilex 1 x 25 mg, Persidal 2 x 2 mg, Heximer 1 x 2 mg.Stress psikososial yang pernah terjadi pada pasien antara lain putus cinta pada kelas 3 SMA, diperkosa oleh orang bernama Roy, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah meninggal pada tahun 2010. Akibat gangguan jiwanya saat ini pasien belum dapat bekerja kembali serta pesimis dapat memiliki pekerjaan dan menjalin hubungan dengan laki-laki.Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna.VII. FORMULA DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan maupun kehidupan sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.Berdasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan bahwa:

Aksis I (Gangguan Mental)1. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak dtemukan kondisi medik umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak memiliki gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00 - F09) dapat disingkirkan.1. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol, hanya sesekali pasien merokok. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol (F10 F19) dapat disingkirkan.1. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa dan alloanamnesa, didapatkan :2. Waham persepsi, halusinasi auditorik, riwayat halusinasi visual2. Berlangsung lebih dari 1 bulan, dimulai pada usia muda.Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia (F20)

1. Berdasarkan adanya :1. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia 2. Waham serta halusinasi tentang suara-suara yang mengomentari pasien.Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia tipe paranoid (F20.0)V. Berdasarkan adanya:1. Halusinasi auditorik dan riwayat halusinasi visual yang kini telah menghilang2. Waham persepsi yang menetap3. Gejala negatif yang membaikMaka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia tipe paranoid, remisi tidak sempurna (F20.04).Aksis IIBerdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian

Aksis IIITidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik dan neurologis.Aksis IVPutus cinta pada kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah meninggal pada tahun 2010.Aksis VGlobal Assesment of Functioning (GAF) scale adalah 51 60 dengan gejala dan disabilitas sedang.

VI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F20.04 Skizofrenia tipe paranoid, remisi tidak sempurna.Aksis II: Tidak ditemukan kelainanAksis III: Tidak ditemukan kelainanAksis IV: Putus cinta saat kelas 3 SMA, diperkosa oleh teman laki-lakinya, dianiaya oleh kakaknya, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah meninggal pada tahun 2010.Aksis V: Global Assesment of Functioning Scale 51 60

VII. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: Tidak ditemukan masalah organobiologik2. Psikologik: Gangguan persepsi : riwayat halusinasi auditorik dan halusinasi visual Isi pikir : waham persepsi Mood dan Afek : mood eutimik dengan afek luas, serasi Pembicaraan : spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan baik, volume suara cukup dengan artikulasi yang jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti. Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit, realibilitas dapat dipercaya, RTA terganggu.3. Lingkungan dan Sosioekonomi: Putus cinta pada kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah meninggal pada tahun 2010. Pernah diperkosa saat dirawat di RS oleh Roy.

VIII. PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

IX. FORMULASI TERAPI1. Psikofarmakaa. Risperidone 2 x 2 mgb. THP 2 x 2 mgB. Non psikofarmakaa. Terapi Suportif1. Mengajak pasien untuk dapat lebih aktif berkomunikasi dan berinteraksi dengan orang lain (pasien lainnya atau perawat).2. Menggoyahkan keyakinan pasien yang salah.b. Terapi Psikososial :1. Family counseling : memberi edukasi mengenai penyakit pasien dan pentingnya dukungan keluarga dalam proses penyembuhan pasien. Keluarga diharapkan agar lebih sering meluangkan waktu untuk bertemu dengan pasien.2. Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi agar pasien tidak merasa jenuh atau bosan di lingkungan RS.

C.Monitor terapii. Pemeriksaan darah lengkap dan urin untuk memantau efek samping obat, pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hepar. ii. Memantau efek samping obat.iii. Memantau perkembangan gejala.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus 3 Oktober 201522