LAPORAN KASUSJAUNDICE ET SCLEROSING CHOLANGITIS HEPATOMEGALI DAN SPLENOMEGALI Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :dr. Iswadi, Sp.B-(K)BD

Oleh :Anggita Rizki Kusuma, S.KedJ 500 100 088

PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014BAB IPENDAHULUAN

Primary Slerosing cholangitis (PSC) adalah suatu penyakit yang mengalami kerusakkan dan tertutupnya saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik dari hepar. Empedu adalah sebuah cairan yang dibuat oleh hepar. Saluran empedu adalah pipa yang membawa empedu keluar dari ke kantung empedu dan usus halus (duodenum, jejenum, ileum). Pada usus halus empedu membantu menghancurkan lemak dalam makanan.1Pada primary sclerosing cholangitis, peradangan pada saluran empedu menyebabkan pembentukkan jaringan parut dan penyempitan pembuluh pada saluran dari waktu ke waktu. Jaringan parut meningkat, saluran menjadi tersumbat. Akibatnya, empedu menumpuk dalam sel-sel hati hati dan mengalami kerusakan. Akhirnya, jaringan parut dapat menyebar ke seluruh hati, menyebabkan sirosis dan gagal hati.Keseluruhan kejadian PSC diperkirakan antara 0,9 dan 1,3 kasus per 100.000 individu dan prevalensi 8,5-13,6 per 100.000 individu. Sebuah variasi geografis ada, dengan masyarakat Eropa dan Amerika Utara menunjukkan tingkat yang lebih tinggi PSC dibandingkan wilayah selatan dan Asia. Laki-laki paruh baya terhitung lebih mayoritas (> 60%) sebagian besar dari mereka yang didiagnosis (60 - 80%) memiliki diagnosis sebelumnya penyakit radang usus (IBD). Patogenesis tidak sepenuhnya dipahami, tetapi tampaknya tergantung pada interaksi imun dan fenomena inflamasi yang terjadi pada individu yang rentan secara genetik. Kerabat tingkat pertama dan saudara berada pada signifikan peningkatan risiko PSC, meskipun tidak ada yang spesifik pada pola pewarisan.2

LAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: Ny. TJenis kelamin: PerempuanUmur: 44 tahunAlamat: Bendosari, SukoharjoAgama: IslamTanggal Masuk: 9 Oktober 2014No. CM: 256xxxB. ANAMNESIS1. Keluhan utama: Pusing, Mual dan perut terasa kembung2. Keluhan tambahan : Mata kehijauan 3. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan pusing yang amat sangat, mual dan perut terasa kembung. Pasien mengeluh BAK berwarna coklat seperti teh, BAB lancar tidak ada keluhan, warna kuning normal. 4. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat asam urat : disangkalRiwayat mondok di RS: disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat alergi obat dan makanan : disangkal5. Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat mondok di RS: disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat alergi obat dan makanan : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis Keadaan umum : Sedang Kesadaran: Compos mentis Vital sign Tekanan Darah : 130/80 mmHg - RR : 16x/menit Nadi : 84x/menit- Suhu : 36,30C. 2. Status Lokalis Kepala Kepala: Normocephal Mata Palpebra: Oedem -/- Konjungtiva: Anemis -/- Sclera: Ikterik +/+ Pupil: Bulat, isokor Reflek cahaya: +/+ Leher KGB: Tidak ada pembesaran Kelenjar tyroid: Tidak ada pembesaran Thoraks Paru Inspeksi: Simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi: Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi: Iktus kordis tak tampak Palpasi : Kuat angkat Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler, bising jantung (-) Abdomen Inspeksi : Distensi (-), tegang (-) Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) Perkusi : Dalam batas normal (timpani) Palpasi : Hati : teraba membesar Limpa : teraba membesar Ekstremitas Akral: Hangat D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium (tanggal9 Oktober 2014 )Hb: 16,6(12-16 g/dl) Ht:52(37-47)Lekosit: 15,0(4-10,5)Trombosit:395(150-450)Eritrosit: 7,2(3,9-5,5) GDS: 133

DIAGNOSISKERJA1. Cholelitiasis dengan IkterikE. TERAPI D5% 20tpm Ranitidine 1 amp/12 jam Antalgin 1amp/8 jam Cek EKG Cek lab Konsul dr Sp. PD

F. FOLLOW UP

Jumat, 10 Oktober 2014S/ pusing (+) lemas, nyeri perut(+), mual (-),muntah (-), flu(+), batuk(-), kentut (+), BAB(-), BAK teh (+)O/ KU: compos mentis VS: HR :70, RR :20, S:36,0C, TD: 130/70 Kep :ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV(+/+), sonor, Rh(-/-), Wh(-/-) Abd : perut distended (-), peristaltik (+) Ekstremitas :akral hangat, edema (-/-) A/ CholelitiasisT/ Antalgin Hyosin Curcuma

Minggu, 12 Oktober 2014S/ BAB (+), BAK (+), Pusing (-), demam (-), nyeri perut (-)O/ KU: compos mentis VS: HR :80, RR :24, S:36,50C, TD: 150/90 Kep :ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV(+/+), sonor, Rh(-/-), Wh(-/-) Abd : perut distended (-), peristaltik (-) ,Ekstremitas :akral hangat, edema (-/-) A/ CholelitiasisT/ tatalaksana Lanjut

Sabtu, 11 Oktober 2014S/ Perut terasa nyeri (-), pusing (+) O/ KU: compos mentis Vital Sign: HR : 75, RR : 20, S: 350 C, TD : 130/90 Kep : ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : perut distended (-), peristaltik (-)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) A/ Cholelitiasis dengan ikterikT/ Antalgin 1amp/12 jam Hyson Curcuma

Senin, 13 Oktober 2014S/ Pusing(+), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+) coklatO/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 22, S: 36,70 C, TD : 140/90 Kep : ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltik (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Cholelitiasis dng IkterikT/ -P/ konsul dr bedah

Rabu, 15 Oktober S/ Keluhan (-) , BAB (+), BAK (+) O/ KU: sedang, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 20, S: 36,40 C, TD : 140/80 Kep : ca +/+, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltik (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Jaundice ec Obstruksi Parsial T/ Antalgin Captopril Inj Vit K 1g/ 8 jmP: Konsul Anastesi, KU baik Operasi Sabtu Jumat, 17 Oktober 2014S/ Tidak ada keluhan, BAB (+) O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 20, S: 36,10 C, TD : 140/90 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+) Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) A/ Jaundice ec Obstruksi Parsial dng Sindrom Mirizzi grade IT/ Inj Vit K 1gr/8jamP/ Operasi Sabtu Lain-lain dengan Sp.PD Cek cito PTT/APTT ulang Cek Bilirubin Total/Direk/Indirek Cek ulang Albumin/BilirubinHasil Lab : Protein total : 6,60Bilirubin total 17,22Direk : 12,59inderk : 4,6, Hb : 3,2PT : 10,80 APTT : 30,88 lapor dr.iswadi: Vit K teruskan, Inf. Klanex 500/12jam

Selasa, 14 Oktober 2014S/ Mual (-) Muntah (-) Pusing (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 82, RR : 20, S: 36,10 C, TD : 140/80 Kep : ca +/+, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd :peristaltik (+), Supel (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Cholelitiasis dng IkterikT/ -P/ bedah digestive Rencana OpPesan ICU Selanjutnya tatalaksana dengan dr Sentot, Sp.PD Kamis, 16 Oktober 2014S/ Keluhan (-), BAB (+), BAK (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 20, S: 36,10 C, TD :140/90 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) A/ Jaundice ec Obstruksi ParsialT/Inj Vit K 1g/ 8 jmP/ Rencana OP, Konsul Anastesi Sabtu, 18 Oktober 2014S/ Keluhan (-) O/ KU: compos mentis,baikVital Sign: HR : 68, RR : 24, S: 360 C, TD : 130/90 Kep : ca -/-, si +/+, edema palpebra Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltik (+)A/ Jaundice ec Obstruksi parsial, CBD dan Adhesi T/ terapi lanjut P/Pasien GAKonsul Anestesi menjelaskan resiko tinggi acc Op tundaInformed konsul Anastesi operasi tundaPersiapan Op senin 20 Oktober 2014

Minggu, 19 Oktober 2014S/Tidak ada keluhanO/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 78, RR : 18, S: 360 C, TD : 130/80 Kep : ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : supel, peristaltik (+),Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) A/ Jaundice ec Obstruksi ParsialT/ terapi lanjut Senin, 20 Oktober 2014S/Tidak ada keluhanO/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 70, RR : 20, S: 360 C, TD : 130/80 Kep : ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : supel, peristaltik (+), Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) A/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr 0 (ICU)T/ Ringer fudin : Triofusin = II : II 22tpmInj ceftriaxone 1gr/12 jamInj Omeprazol 1gr/ 12 jamInj Paracetamol 1gr/ 12jamInj Vit K 1gr/8 jamInj Klanex 500gr/12 jamP/ awasi KU/VS/Balance cairanFlatus (+)diet bertahapBatu 1x1x1 cmhitammultiple

Selasa, 21 Oktober 2014S/ perut terasa sakit (+), Panas (+), Flatus (+) O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 70, RR : 20, S: 36,10 C, TD : 122/75 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+) Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Drain Rembes (+), Nyeri (+), NGT Produktif (+)A/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr IT/ tatalaksana LanjutP/ miring kiri-kananInfus LanjutDexametasonCek ulang Bilirubin T/D/I/SGOT/SGPTSpooling Rabu, 22 Oktober 2014S/ perut terasa sakit (+), Panas (+), Flatus (+), Mual (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 89, RR : 29, S: 37,50 C, TD : 90/59 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+) distended (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Drain Rembes (+), Nyeri (+), NGT Produktif (+) Spooling (+)A/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr IIT/ Omeprazol 1amp/ 12jam

Kamis, 23 Oktober 2014S/ perut terasa sakit (+), Panas (+), Flatus (+) O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 75, RR : 26, S: 36,90 C, TD : 122/75 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+), nyeri tekan (+) Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Nyeri (+), NGT Produktif (+)A/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr IIIHasil Lab :Bilirubin Total : 28,65Bilirubin Direk : 12,59Bilirubin Indirek : 4,82T/ IUFD teruskanCurcuma 3x1tabP/diet jus putih telurMobilisasi dudukNGT aff Jumat, 24 Oktober 2014S/ Nyeri luka op (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 23, S: 310 C, TD : 134/80 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+), nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Nyeri (+), drain minimalA/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr IVT/ tutofusin : Nacl = II : I 18tpmInj Ceftriaxone 1gr/12 jamInj Ranitidin 1gr/12 jamInj Paracetamol 1gr/12 jamInj Vit K 1 amp/12jamKlanex 500g/12 jamDexametason 1amp/12 jamOral : Sukrafat 3x IILain-lain dengan dr.sentotP/MedikasiMobilisasi 300 - 600 Pindah bangsal Flamboyan

Sabtu, 25 oktober 2014S/ Nyeri luka op (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 23, S: 310 C, TD : 120/80 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+), nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/Nyeri (+), drain minimalA/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr VT/ tatalaksana lanjut

Senin, 27 Oktober 2014S/ Mual (+), perut terasa nyeri (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 72, RR : 22, S: 360 C, TD : 140/90 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+), nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Nyeri (+), drain minimalA/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr VIIT/ tatalaksana lanjutInj Vit K 1 amp/12jamKlanex 500g/12 jamP/DC affEvaluasi drainDiet bubur nasi TKTPCek Ulang HB

Rabu, 29 Oktober 2014S/nyeri bekas luka op (+), sesak (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 69, RR : 17, S: 360 C, TD : 130/80 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+), nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Nyeri (+), rembesan (-)A/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr IXT/ tatalaksana lanjut Minggu, 26 Oktober 2014S/ Nyeri luka op (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 23, S: 310 C, TD : 150/80 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+), nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Nyeri (+), drain minimalA/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr VIT/tatalaksana lanjut

Selasa, 28 Oktober 2014S/ nyeri luka op (+), BAB kehijauanO/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 72, RR : 22, S: 360 C, TD : 140/90 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+), nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Nyeri (+), drain minimalA/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr VIIIT/ Ringer fudin : Triofusin = I : I 12tpminj Omeprazol 1g/2jamInj Paracetamol 1 amp/12jamInj Dexametason 500gr/12jamInj Vit K 1 amp/12jamKlanex 500g/12 jamOral : Urdofalk 1x1 tabP/DC affMobilisasi dudukDiet bubur nasi TKTPCek Ulang HB

Kamis, 30 Oktober 2014S/ keluhan (-)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 72, RR : 22, S: 360 C, TD : 130/90 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : peristaltic (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Stt/ Nyeri (+), drain minimalA/ Sclerosing Cholangitis et Cholelitiasis, Hepatomegali et Splenomegali post op Laparotomy eksplorasi dan Cholesistektomi Hr XT/ BLPL Paracetamol 2x1Ranitidin 2x1Urdofac 2x1Klanex 3x1Vit K 3x1Dexametason 2x1

G. ANAMNESIS1. Keluhan utama: Kuning pada sklera dan badan 2. Keluhan tambahan : keluar darah pada luka bekas lepas drain post operasi. H. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke RSUD Sukoharjo di poli Digestive untuk kontrol post operasi, tetapi pasien masih mengeluhkan sklera dan badan masih kuning, dan darah masih keluar pada luka bekas drain post op serta luka operasi yang masih nyeri. Sebelumnya pasien dirawat dengan keluhan Sclerosing Cholangitis et cholelitiasis disertai Hepatomegali et Splenomegali, pada tanggal 20 oktober 2014 melakukan operasi Laparoskopi eksplorasi dan Chosistektomi, sehingga pasien di rawat kembali di RSUD Sukoharjo pada tanggal 6 November 2014.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium (tanggal5 November 2014 )SGOT: 54.01 U/L(035)SGPT: 28.6 U/L(0-35)Bilirubin Total: 20.36mg/dL(0.1-1.0)Bilirubin Direk: 15.01 mg/dL(0.00-0.200)Bilirubin Indirek: 5.35mg/dL(0-0.75)2. Laboraturium (tanggal 6 November 2014)Leukosit : 15.1(3.6-11.0)Hemoglobin : 118(11.7-15.5)3. Laboraturium (tanggal 8 november 2014)Leukosit: 15.2(3.6-11.0)GDS: 412(70-120)SGOT : 69.23 U/L(0-35)SGPT: 33.7Bilirubin Total : 12.85Bilirubin Direk: 9.98Bilirubin Indirek: 2.874. Laboraturium (tanggal 9 november 2014)GDS: 457 mg/dL(70-120)5. Laboraturium (tanggal 10 november 2014)GDS: 207 mg/dLJ. TERAPI Infuse Ringer fudin : triofusin = I : I 18tpm Meropenom 1 gr/ 12 jm Omperazol 1 gr/12 jam Dexametason 1 gr/ 12 jam Oral urdo folk 2 x 1 tab Diet Nasi tim TKTP

K. FOLLOW UPKamis, 6 November 2014S/ keluar darah pada luka bekas drain (+), nyeri pada luka op (+), BAB (+), BAK (+)O/ KU: compos mentis, lemah VS: HR :82, RR :22, S:360C, TD: 120/80 Kep :ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV(+/+), sonor, Rh(-/-), Wh(-/-) Abd : perut distended (-), peristaltik (+) , nyeri tekan (+)Ekstremitas :akral hangat, edema (-/-) A/ Jaundice ec Sclerosing Cholangitis T/ Infuse Ringer fudin : triofusin = I : I 18tpmMeropenom 1 gr/ 12 jmOmperazol 1 gr/12 jamDexametason 1 gr/ 12 jamOral urdo folk 2 x 1 tabDiet Nasi tim TKTP

Sabtu, 8 November 2014 S/ nyeri pada luka bekas drain (+), rembesan (+), nyeri luka bekas op (+), BAB (+), BAK (+), O/ KU: compos mentis VS: HR :80, RR :22, S:36,50C, TD: 120/80 Kep :ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV(+/+), sonor, Rh(-/-), Wh(-/-) Abd : nyeri tekan (+), perut distended (-), peristaltik (-) ,Ekstremitas :akral hangat, edema (-/-) A/ Jundice et Sclerosing cholangitisT/ Infuse Ringer fudin : triofusin = I : I 18tpmMeropenom 1 gr/ 12 jmOmperazol 1 gr/12 jamDexametason 1 gr/ 12 jamOral urdo folk 2 x 1 tabDiet Nasi tim TKTP

Jumat, 7 November 2014S/ nyeri pada luka bekas drain (+), rembesan (+), nyeri luka op (+), BAB (+), BAK (+)O/ KU: compos mentis, baikVital Sign: HR : 82, RR : 22, S: 36,30 C, TD : 120/70 Kep : ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : perut distended (-), edema (-), nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) A/ Jaundice ec Sclerosing cholangitisT/ Infuse Ringer fudin : triofusin = I : I 18tpmMeropenom 1 gr/ 12 jmOmperazol 1 gr/12 jamDexametason 1 gr/ 12 jamOral urdo folk 2 x 1 tabDiet Nasi tim TKTP

Minggu, 9 November 2014S/ badan masih kuning (+), nyeri luka bekas drain (+), rembesan pada luka bekas drain (+)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 22, S: 36,70 C, TD : 130/80 Kep : ca -/-, si +/+, edema palpebra (-/-) Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : nyeri tekan post op(+), peristaltik (+)Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Jaundice ec Sclerosing cholangitis T/ lapor dr. Iswadi Advice : triofusin stop, diet sari kutukKonsul dr. Sentot Advice : Actapid 12ui

Selasa, 11 November 2014S/ nyeri sekitar bekas luka op (+), keluar darah pada luka bekas drain (+), rembesan (-)O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 20, S: 36,10 C, TD : 120/70 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : nyeri tekan (+) peristaltik (+), Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Jaundice ec sclerosing cholangitisT/ infuse Ringer fudin : tutofusin : I : I 10 tpmMeropenom 1gr/12jamOmeprazol 1gr/12jamDexametason 1gr/12jamUrdo folk 2 x 1 tabP/ diet nasi Tim (TKTP)Mobilisasi jalan

Rabu, 12 November 2014S/ nyeri disekitar luka (+), rembesan (-), BAB (+), BAK (+).O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 20, S: 36,10 C, TD : 140/90 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : nyeri tekan (+) peristaltik (+), Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Jaundice ec sclerosing cholangitis Hasil lab :GDS : 207T/ infuse Ringer fudin : tutofusin : I : I 10 tpmMeropenom 1gr/12jamMetronidazol 1gr/12jamDexametason 1gr/12jamUrdo folk 2 x 1 tabDexametason 2 x 1 tabCalchicine 1 x 1 tabP/ diet nasi Tim (TKTP)Mobilisasi jalan

Senin, 10 November 2014S/ nyeri disekitar luka (+), rembesan (-), BAB (+), BAK (+).O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 20, S: 36,10 C, TD : 120/80 Kep : ca -/-, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : nyeri tekan (+) peristaltik (+), Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Jaundice ec sclerosing cholangitis Hasil lab :GDS : 207T/ infuse Ringer fudin : tutofusin : I : I 10 tpmMeropenom 1gr/12jamOmeprazol 1gr/12jamDexametason 1gr/12jamUrdo folk 2 x 1 tabP/ diet nasi Tim (TKTP)Mobilisasi jalanCek Lab

Kamis, 13 November 2014S/ nyeri disekitar luka (-), rembesan (-), BAB (+), BAK (+).O/ KU: baik, compos mentis Vital Sign: HR : 80, RR : 18, S: 36,10 C, TD : 120/70 Kep : ca +/+, si +/+, Leher : PKGB (-/-) Thorx: SDV (+ /+), sonor, Rh (-/-), Wh(-/-) Abd : nyeri tekan (_) peristaltik (+), Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)A/ Jaundice ec sclerosing cholangitisHasil LabGDS 187T/ Urdo folk 2 x 1 tabDexametason 2 x 1 tabCalchicine 1 x 1 tabMetronidazole 3 x 1Ranitidin 2 x 1 tabGlibenklamid 1-0-0Metformin 1-0-1P/ BLPL

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIPrimary Slerosing cholangitis (PSC) adalah suatu penyakit yang mengalami kerusakkan dan tertutupnya saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik dari hepar. Empedu adalah sebuah cairan yang dibuat oleh hepar. Saluran empedu adalah pipa yang membawa empedu keluar dari ke kantung empedu dan usus halus (duodenum, jejenum, ileum). Pada usus halus empedu membantu menghancurkan lemak dalam makanan.1Pada primary sclerosing cholangitis, peradangan pada saluran empedu menyebabkan pembentukkan jaringan parut dan penyempitan pembuluh pada saluran dari waktu ke waktu. Jaringan parut meningkat, saluran menjadi tersumbat. Akibatnya, empedu menumpuk dalam sel-sel hati hati dan mengalami kerusakan. Akhirnya, jaringan parut dapat menyebar ke seluruh hati, menyebabkan sirosis dan gagal hati.1

B. ANATOMIVesica fellea merupakan bagian dari alat excretory hati dan berfungsi sebagai tempat penampungan sementara cairan empedu dan untuk mengonsentrasikan dengan absorbs air. Bentuknya seperti buah pir (piriformis), dengan panjang 8cm dan lebar maksimum 3 cm, serta mempunyai daya tampung antara 30-60 ml. Terletak di fossa vesica fellea pada lekukan pada permukaan visceralis hepar antara lobus quadratus dan lobus kanan hepar.

Bagian-bagian viseca fellea adalah fundus di ujung, corpus, yang menyempit pada collum, dan dilanjutkan ke ductus cysticus.Fundus vesica fellea terletak di ujung tulang rawan iga 9 pada medioclavicularis setinggi planum transpylaricum, atau pada perpotongan linea semilunaris kanan dengan arcus costarum, atau pada perpotongan garis axilloumbilikalis kanan dengan arcus costarum. Arah letak fundus adalah ke bawah, anterior, dan kanan, tempat terdapatnya hubungan dengan permukaan posterior dinding depan abdomen dan dengan pars descenden duodeni. Corpus vesica fellea yang merupakan bagian utama terletak pada permukaan visceralis hepar, menghadap ke superior, posterior, dan kiri. Permukaan bawahnya bersama collum dihubungkan oleh peritoneum pada permukaan viceralis hepar. Corpus mempunyai hubungan dengan pars superior duodeni dan colon transversum. Collum vesica fellea sempit, membentuk lengkungan huruf S, dan menyempit pada waktu bealih menjadi ductus cysticus. Pada batasnya dengan ductus kadang ditemukan pengantongan kecil pada dinding posteromedialis yang di sebut kantong Hartmann.Ductus cysticus panjangnya 2-4cm bergantung pada letak persatuan dengan ductus hepaticus. Pada mukosa dari ductus cysticus tampak lipatan berbentuk spiral, yang disebut plica spiralis ductus cystic (valvula Histeria).Plica ini berfungsi mempertahankan lumen ductus tetap terbuka sehingga empedu mudah melaluinya pada kontraksi vesica fellea. Ductus cysticus berjalan kea rah bawah, sedikit ke posterior dan kiri pada pinggir omentum minus untuk bersatu dengan ductus hepaticus membentuk ductus choledochus (bile duct).Ductus choledochus panjangnya antara 8-10cm, dengan lebar 0,5-0,6cm. Ductus choledochus mula-mula berjalan di antara lapisan omentum minus pada pinggir kanannya bersama arteri hepatica propia dan vena porta hepatis. Selanjutnya ductus choledochus berjalan ke belakang pars superior duodeni menuju ke sebelah kanan dari arteri gastroduodenalis pada lekukan di belakang caput pancreas, untuk bersatu dengan ductus pankreaticus membentuk ampulla hepato-pancreatica (ampulla vateri) dan selanjutnya bermuara dengan oblique ke sisi medial dari pars descenden duodeni pada papilla duodeni major. Pada ujung ductus choledochus terdapat musculus sphincter boyden. Papilla duodeni major juga terdapat spncther oddi yang mengatur pengeluaran cairan empedu dan pancreas. 4

C. FISIOLOGIEmpedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari. Di luar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50%. Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga factor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialihalirkan ke dalam kandung empedu berkontraksi, sfingter berelaksasi, dan empedu mengalir ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti di semprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter. Kolesistokinin (CCK), hormone sel amine precursor - uptake and decarboxylation cells (APUD) dari mukosa usus halus, dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus. Hormone ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Dengan demikian, CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan.5

D. PATOFISIOLOGIBakteri memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrogad melalui duodenum atau melalui darah dari vena porta menuju ductus hepaticus sehingga terjadi Infeksi berat. Peningkatan tekenan bilier akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica dan saluran limfatik perihepatik yang akan menimbulkan bakteriemia. Infeksi dapat bersifat supuratif pada saluran bilier.Dalam keadaan normal saluran bilier bersifat steril, keberadaan batu pada kandung empedu dapat meningkatkan insidensi bactibilia. Saluran empedu hepatik bersifat steril dan empedu pada saluran empedu tetap steril karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri dan immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri namun keadaan ini tidak menimbulkan cholangitis secara klinis. Kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan sehingga dapat terjadi cholangitis.

BAB IIIPEMBAHASAN

Pasien Ny. T datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan pusing yang amat sangat disertai mual dan muntah disertai kulit berwarna kuning, sklera ikterik. Dengan keadaan umum Compos mentis, TD : 130/70, HR : 70x/menit, RR : 20x/menit, S : 36 C.Pasien dirawat di RSUD Sukoharjo dengan diagnosis Sclerosing Cholangitis ec Cholelitiasis disertai Hepatomegali dan Splenomegali. Sehingga pada tanggal 20 oktober 2014 dilakukan operasi laparotomy eksplorasi dan cholesistektomi. Setelah dilakukan operasi pasien dirawat di ICU dan pulang pada tanggal 30 Oktober 2014. Pasien datang kembali ke RSUD Sukoharjo di poli Bedah Digestive untuk kontrol pasca operasi. Pasien mengeluhkan masih terdapat rembesan pada luka bekas drain serta mata dan kulit yang masih kuning. BAK masih coklat seperti teh, BAB lancar tidak ada keluhan. Kesadaran Compos Mentis, TD : 120/80, HR : 82, RR:22, S: 36 C. Sehingga, pasien dirawat kembali pada tanggal 6 November 2014. Diagnosis pasien Sclerosing Cholangitis ec Cholelitiasis karena terjadi inflamasi pada saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik di hepar. Saat ini terlihat perbaikan yang signifikan pada Ny.T walaupun prognosis penyakit ini buruk.

DAFTAR PUSTAKA1. Primary Sclerosing Cholangitis. National Digestive Disease Inflamation Clearinghouse. www.digestive.niddk.nih.gov 2. L. Corless and H. Tsai. The Open Pharmacology Journal. 2012. Primary Sclerosing Cholangitis. Current Issue In Chlinical Practice.3. Widjaja H. Anatomi Abdomen. Jakarta : EGC.20024. Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta : EGC.,2005.5. Marina G Silveira MD, Keits D Lindor MD., 2008. Primary Sclerosing Cholangitis.6. Mec Lee MD., Marshal M. Kaplan MD., 2002. Manegement of Primary Sclerosing Cholangitis.