Case Ujian Dr Mulyani
-
Upload
mauren-lusi-selfiana -
Category
Documents
-
view
248 -
download
0
Transcript of Case Ujian Dr Mulyani
![Page 1: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/1.jpg)
Case Report
Mauren Lusi Selfiana Hutasoit
![Page 2: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/2.jpg)
Identitas Pasien • Nama : Tn. J • Alamat : Menteng Pulo• Usia : 38 tahun• Agama : Islam • Suku : Jawa• Pendidikan : SMA • Pekerjaan: Karyawan • Tanggal masuk : 22 Februari 2014 • Tanggal periksa : 4 Maret 2014
![Page 3: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/3.jpg)
Anamnesa
• Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
• Keluhan tambahan : mual, muntah
![Page 4: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/4.jpg)
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 1 hari yang lalu SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke punggung belakang. Terdapat mual (+) muntah (+) sebanyak 1x. Pasien didiagnosis kolelitiasis dan sudah dioperasi cholecystectomi pada tanggal 28/02/2014.
Pada tanggal 01/03/2014 pasien diberi obat ceftazidim (parodim). Pasien lalu mengeluh sesak. Pasien merasa nyeri (+) di daerah luka operasi. Pada tangan, kaki, dan perut pasien muncul ruam merah dan bengkak, gatal (-)
![Page 5: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/5.jpg)
Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien mengaku belum pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya• Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi
sebelumnya • Pasien mengaku memiliki riwayat maag pada
tahun 2012 lalu minum obat promag• Pasien memiliki riwayat operasi apendiktomi
tahun 2005• Riwayat DM, Hipertensi, asma, infeksi ginjal,
hepatitis disangkal oleh pasien
![Page 6: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/6.jpg)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Pasien mengaku di keluarga pasien tidak ada yang mengeluh seperti pasien
• Ayah pasien : hipertensi
![Page 7: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/7.jpg)
Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Riwayat merokok 12 batang/hari, jenis sampoerna mild
• Riwayat minum alkohol dan sudah berhenti ± 10 tahun yang lalu
• Pasien mengaku tidak pernah berolahraga
![Page 8: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/8.jpg)
Anamnesis SistemKepala(-) Trauma(-) Sinkop
(-) Sakit kepala(-) Nyeri pada sinus(-) demam
Mata(-) Nyeri(-) Sekret(-) Kuning /Ikterus
(-) Gangguan penglihatan(-) Ketajaman penglihatan
Telinga(-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus
(-) Gangguan pendengaran(-) Kehilangan pendengaran
Hidung(-) Trauma (-) Nyeri(-) Sekret(-) Epistaksis
(-) Gejala penyumbatan(-) Gangguan penciuman(-) Pilek
Mulut(-) Bibir kering(-) Gusi(-) Selaput
(-) Lidah (-) Gangguan pengecap(-) Stomatitis
![Page 9: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/9.jpg)
Saluran Kemih/Alat Kelamin:(-) Disuria(-) Stranguri(-) Poliuria(-) Polakisuria(-) Hematuria
(-) Kolik
(-) Oliguria(-) Anuria(-) Retensi urin(-) Kencing menetes(-) Kencing batu(-) Ngompol (tidak disadari)
Leher:(-) Benjolan(-) Nyeri leher
Tenggorokan:(-) Nyeri tenggorokan(-) Perubahan suara
Dada: Jantung/Paru-paru(-) Nyeri dada(-) Serangan asma(+) Sesak napas(-) batuk dahak(-) Batuk darah(-) Batuk kering
Abdomen: Lambung/Usus(-) Rasa kembung(-) Mual(-) Muntah(-) Muntah darah(-) Sukar menelan(-) Nyeri perut, kolik(-) Perut membesar(-) Wasir(-) Mencret(-) Tinja darah berwarna hitam(-) Tinja berwarna dempul(-) Tinja berwarna ter(-) Benjolan
![Page 10: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/10.jpg)
Saraf dan Otot(-) Anastesi(-) Parastesi(-) Otot lemah(-) Tidak sadar(-) Kejang(-) Afasia
(-) Amnesia(-) Sukar mengingat(-) Ataksia(-) Hipo/Hiper-thesi(-) Pingsan(-) Kedutang (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas:(-) Bengkak(-) Nyeri sendi (-) ujung kaki dan tangan dingin
(-) Deformitas(-) Sianosis
Integumen :(+) ruam merah
![Page 11: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/11.jpg)
Pemeriksaan Jasmani(04 Maret 2014)
Kesadaran : ComposmentisGCS : 15Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital:Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 83x/menitRR : 20x/menitSuhu : 37 ⁰CBB : 65 kgTB : 162 cm IMT : 24,76 kg/m2 (overweight)BBI : 55,8 kg
![Page 12: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/12.jpg)
• Aspek kejiwaan – Tingkah laku: wajar– Alam perasaan : biasa– Proses pikir : wajar
• Kulit – Warna : sawo matang– Jaringan perut : -– Pigmentasi : -– Lembab/kering : biasa – Turgor : cukup– Ikterus : -– Edema : -
![Page 13: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/13.jpg)
Kelenjar Getah BeningSubmandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesarSupraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesarLipat paha : tidak teraba membesar
KepalaEkspresi Wajah:biasa Simetri Muka : simetrisRambut :tidak mudah dicabut Pembuluh Darah Temporal : teraba
MataEksoftalmus : tidak ada Enoftalmus : -Kelopak : cekung (-)/(-)Konjungtiva : anemis -/- Visus : baikSklera : ikterik -/- Gerakan mata : baikLapangan Penglihatan : luas
TelingaTuli : -/-Lubang : lapang Penyumbatan : -Serumen : -/- Perdarahan : -
![Page 14: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/14.jpg)
HidungBagian Luar : tidak ada kelainan Selaput lendir : tidak hiperemis Septum : deviasi tidak ada Penyumbatan : tidak adaSekret : tidak ada Perdarahan : tidak adaDeformitas : tidak ada
MulutBibir : tidak kering Tonsil : T1-T1Langit-langit : baik Bau pernafasan : tidak adaGigi-geligi : tidak ada cariesFaring : tidak hiperemisLidah : tidak ada deviasi
LeherKelenjar Gondok : tidak membesar Trakea : ditengahKaku Kuduk : tidak ada Tekanan v.jugularis : 5-3 mmH2OTumor : tidak ada
![Page 15: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/15.jpg)
Paru depanInspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris Palpasi : vocal fremitus kiri dan kanan simetris Perkusi : Bunyi perkusi paru kiri/kanan sonor
Batas paru hati ICS V garis midclavicula Batas paru lambung ICS VII garis axilla anterior
Auskultasi: paru kanan BND vesikuler +, rales -, wheezing – paru kiri BND vesikuler + , rales -, wheezing –
![Page 16: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/16.jpg)
Paru belakangInspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan simetris Perkusi : kedua paru sonor di atas Auskultasi: paru kanan BND vesikuler +, rales -, wheezing –
paru kiri BND vesikuler +, rales -, wheezing –JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula
sinistraPerkusi : Batas jantung kanan ICS 5 parasternal dextra
batas jantung kiri ICS 5 midclaviculla sinistraAuskultasi:Bunyi jantung I dan II reguler,murmur (-),gallop (-)
![Page 17: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/17.jpg)
PerutInspeksi : tampak datarAuskultasi : BU 4x/menitPalpasi Dinding/perut : supel, nyeri tekan (-) di 9 regioHati : tidak teraba membesarLimpa : tidak teraba membesarPerkusi : timpani, pekak sisi (-) alih (-)
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema(-)
Integumen : turgor cukup, ruam merah
![Page 18: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/18.jpg)
Pemeriksaan LaboratoriumHematologi 05/03/2014 Nilai normal
Hb 13,60 13-17 g/dl
Eritrosit 5,13 3.8-5.2 juta/l
Leukosit 18,19 3.8-11 ribu/ul
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 5 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 65 50-70 %
Limfosit 20 25-40 %
Monosit 10 2-8 %
Hematokrit 40,8 40-52 %
![Page 19: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/19.jpg)
05/03/2014 Nilai Normal
Trombosit 329,0 150-440 ribu/uL
MCV 79,5 80-100 fL
MCH 26,5 26-34 pg
MCHC 33,3 32-36 %
MCV-MCH-MCHC
![Page 20: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/20.jpg)
Urine 06/02/2014 Nilai Normal
Urine Analysis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
pH 6.00 4.5-8.0
Berat Jenis 1.015 1.005-1.025
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 < 0.2 UE
Keton Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Lekosit Negatif 0-5 /lpb
Nitrit Positif Negatif
![Page 21: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/21.jpg)
Urine 06/02/2014 Nilai Normal
Mikroskopis Urine
Lekosit 4-6 0-5 /lpb
Eritrosit 1-2 0-3 /lpb
Silinder 0 - /lpb
Sel Epitel 3-5 5-15 /lpk
Bakteri Positif Negatif
Kristal Negatif Negatif /lpb
Jamur Negatif Negatif
Trichomonas Negatif Negatif
![Page 22: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/26.jpg)
5 Maret 2014
![Page 27: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/29.jpg)
Assasment
• Diagnosa Kerja – Hipersensitivitas I ec drugs alergi (suspect
ceftazidim dan ketese)– Post operasi cholesystectomi hari ke-4 – Pre Obesitas
![Page 30: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/30.jpg)
Rencana Diagnostik
• DPL• IgE total
![Page 31: Case Ujian Dr Mulyani](https://reader033.fdokumen.com/reader033/viewer/2022061615/5695d0161a28ab9b0290e722/html5/thumbnails/31.jpg)
Terapi
• Diet kalori : 2200 kalori, tidak merangsang• Dexametasone 10 mg• Kortikosteroid : Metylprednisolon 1x125 mg
(IV)• Anti-histamin : Deladryl 10 mg IV