Juni 2015

BAB I

KASUSA. IDENTITAS PASIENNama : Ny. T

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jakarta

Tgl / Jam Masuk : 15 Juni 2015

Status Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Sudah menikah

Dokter yang merawat : dr. Linda Soekamto

B. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 15 Juni 2015 pukul 09.30 WIB

Keluhan Utama : Timbul "tonjolan daging" pada lengan kanan

Keluhan Tambahan : Tonjolan pada punggung tangan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli klinik kulit dan kelamin Husada pada tanggal 10 Juni 2015.

Pasien datang dengan keluhan timbul tonjolan daging pada lengan bawah kanan

yang baru disadari 1 bulan yang lalu. Pasien tidak mengetahui sejak kapan tonjolan

tersebut timbul dan tonjolan tersebut membesar perlahan dalam 1 bulan terakhir.

Gatal dan perih disangkal. Pasien belum menggunakan obat untuk keluhannya.

Pasien juga mengeluh daerah punggung tangan kanan pada pangkal kelingking

menonjol dan tebal sejak lebih dari 1 tahun yang lalu. Nyeri disangkal. Pasien

mengaku terkadang menggaruk daerah tersebut. Riwayat trauma lainnya pada

punggung tangan disangkal.

Pasien mengaku tonjolan tidak ditemukan di bagian tubuh lainnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (+), minum obat teratur, terkontrol baik

Riwayat kencing manis disangkal. Alergi obat disangkal. Alergi makanan

disangkal.

1

Juni 2015

Riwayat konsumsi obat : amlodipine dikonsumsi sekali setiap hari, dosis 5mg.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Alergi obat disangkal.

Alergi makanan disangkal.

C. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg

Nadi : 86 x / menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 18 x / menit, reguler

Suhu : Afebris

Mata : Edema palpebral (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Gigi dan mulut : Karies gigi (-), mukosa mulut kemerahan.

THT : Telinga: normotia | Hidung: bentuk normal

Tenggorokan: mukosa faring posterior tidak hiperemis.

2

Juni 2015

D. STATUS DERMATOLOGI KUS

3

Regio : Antebrachii (dextra)

Distribusi : Regional

Efloresensi Primer : Papul

Warna : Serupa warna kulit

Ukuran : Lentikuler

Jumlah : Multipel

Konfluens : (+)

Efloresensi Sekunder: (-)

Konfigurasi : Konfluens

Juni 2015

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan histopatologi

F. RESUMETelah diperiksa seorang wanita berusia 54 tahun. Dari autoanamnesa pada tanggal

15 Juni 2015 pukul 09.30 WIB didapatkan:

Tonjolan daging pada lengan bawah kanan sejak 1 bulan yang lalu yang mem-

besar perlahan

4

Regio : Dorsum manus

Distribusi : Regional

Efloresensi Primer : Papul

Warna : Serupa warna kulit

Ukuran : Lentikuler

Jumlah : Multipel

Efloresensi Sekunder: (-)

Konfigurasi : Konfluens (+)

Juni 2015

Tonjolan pada punggung tangan kanan sejak lebih dari 1 tahun yang lalu disertai

kebiasaan menggaruk pada tonjolan tersebut.

Pemeriksaan fisik dan status generalis dalam batas normal.

Status dermatologikus pasien :

Regio : Dorsum manus, antebrachii

Distribusi : Lokalisata

Efluoresensi Primer : Papul

Warna : Serupa warna kulit

Ukuran : Lentikuler

Jumlah : Multipel

Efluoresensi Sekunder : (-)

Konfigurasi : Konfluens

G. DIAGNOSISDiagnosis Kerja : Verucca plana

Diagnosis Banding : Verucca vulgaris, lichen planus, molluscum contagiosum

H. PENATALAKSANAANa.Non-medikamentosa

Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya : penyakit diakibatkan HPV,

bersifat residif

Hindari menggaruk atau manipulasi lainnya pada lesi

a. Medikamentosa

Bahan keratolitik, bahan kaustik. Contohnya asam salisilat 15% topikal.

Lindungi kulit sekitar dengan petrolatum atau pasta atau vaseline, berikan

asam salisilat pada daerah hiperkeratotik.

R/ Asam salisilat 15% cream no. I

S . u. e. 1 dd applic part dol

I. PROGNOSIS Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam

5

Juni 2015

Ad kosmetikam : Dubia

Ad sanationam : Dubia ad malam

J. PEMERIKSAAN LANJUTAN Melakukan kunjungan ke dokter spesialis kulit jika keluhan menetap dan dirasakan

mengganggu sehingga dapat ditatalaksana lebih lanjut : cryosurgery, electrosurgery,

CO2 laser surgery.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Veruka atau yang lebih dikenal dengan “kutil” merupakan proliferasi jinak pada kulit

dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV). HPV merupakan

virus DNA yang terdiri lebih dari 100 tipe.1 Dapat menyerang kulit dan mukosa ekstremitas,

genital serta mukosa laring dan mulut. Virus ini tidak menunjukkan gejala dan tanda yang

akut melainkan terjadi secara lambat serta adanya ekspansi fokal dari sel epitel. Walaupun

bersifat jinak, tetapi beberapa tipe HPV dapat bertransformasi menjadi neoplasma. Bentuk

klinis yang ditimbulkan bermacam-macam, yaitu veruka vulgaris (common warts), veruka

plana (flat warts), veruka plantaris (plantar warts), genital warts. Selain itu, HPV dapat

menyebabkan penyakit yang disebut epidermodysplasia verruciformis.2

Epidemiologi

Veruka dapat terjadi pada semua usia. Insiden meningkat pada masa sekolah dan

puncaknya terjadi pada saat dewasa muda. Berdasarkan penelitian, 3-20% anak sekolah

memiliki kutil (veruka), dari 1000 anak yang berusia di bawah 16 tahun yang mendatangi

rumah sakit di Cambrige, United Kingdom pada tahun 1950-an terdapat 70% anak yang

menderita veruka vulgaris, 24% plantar warts, 3,5% plane warts, 2% filiform warts dan 0,5%

menderita anogenital warts. Masa inkubasi dapat bervariasi dari beberapa minggu hingga

lebih dari satu tahun.Timbulnya veruka dapat terjadi setelah 20 bulan terinfeksi.3

Veruka vulgaris juga dapat terjadi pada semua usia. Prevalensi terbanyak pada usia 5-

20 tahun. Dan hanya 15% terjadi setelah usia 35 tahun.1 Seringnya merendam tangan ke

dalam air merupakan faktor risiko terjadinya veruka vulgaris. Insiden veruka vulgaris pada

6

Juni 2015

tukang daging (butchers) tinggi.

PatogenesisMunculnya infeksi HPV dapat disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk lokasi lesi,

jumlah dari virus yang menginfeksi, frekuensi kontak dan status imun seseorang. Pengaruh

imun dan genetik yang rentan terhadap infeksi HPV belum dapat dimengerti sepenuhnya.

Penelitian infeksi papilloma virus pada hewan, dimana resistensi terhadap ancaman virus

berhubungan dengan adanya neutralizing anti-capsid antibodies dan serum atau

immunoglobulin G dari hewan yang resisten dapat menimbulkan proteksi melalui transfer

pasif.1

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus ke dalam epidermis yang viable yaitu

melalui defek pada epitelium.Veruka dapat menyebar baik dengan kontak langsung ataupun

tak langsung.Dapat melalui kulit yang trauma, abrasi maupun maserasi kulit merupakan

predisposisi untuk inokulasi virus ini.Veruka biasanya terdapat pada pasien yang

mendapatkan tranplantasi ginjal ataupun organ tubuh solid lainnya.Bisa juga pada pasien

yang sedang mendapatkan terapi imunosuppresan, yang dapat meningkatkan risiko terjadi

keganasan kulit. Non-genital warts biasanya mengenai usia anak dan dewasa muda

sedangkan anogenital warts transmisinya dapat terjadi melalui hubungan seksual.1,3

Gambaran klinisVeruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi.Terdapat periode infeksi subklinik

yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak tampak.Permukaan veruka yang

kasar mungkin mengganggu kulit yang berdekatan sehingga dapat terjadi inokulasi pada

bagian kulit yang berdekatan tersebut, timbulnya veruka baru berlangsung beberapa pekan

hingga beberapa bulan.Gambaran klinis yang muncul juga tergantung dari tipe HPV yang

menginfeksi.

Veruka vulgaris atau common warts disebabkan oleh infeksi HPV tipe 2 dan sebagian

kecil berasal dari HPV tipe 1,4,7 serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa menyebabkan

veruka vulgaris. Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama pada jari dan

telapak tangan.Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh manapun dimana

penyebarannya secara autoinokulasi.Biasanya muncul tanpa gejala.Jika mengenai lipatan

kuku ataupun bagian bawah kuku maka dapat merusak pertumbuhan kuku. Periungual warts

lebih sering terjadi pada orang yang suka menggigit kukunya lesi biasanya konfluen dan

7

Juni 2015

melibatkan lipatan kuku bagian proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir

dan lidah biasanya pada separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka

berhubungan dengan terjadinya konjungtivitis dan keratitis.Dapat pula berlokasi disekitar

genitalia, tetapi hanya sekitar 1-2%. Pada laki-laki hampir selalu menyerang batang penis.2,3

Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis, dapat terlihat

hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan malpighi dan granular menebal. Lesi

berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada permukaan kulit

di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok, ukuran bervariasi mulai

dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm. Bertambahnya ukuran lesi

berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Lesi berwarna abu-abu dengan

permukaan yang kasar sehingga disebut verrucous.Pada beberapa kasus didapatkan mother

wart yang berkembang dan tumbuh lambat dalam waktu yang lama.Dan kemudian secara

tiba-tiba muncul veruka yang baru. Pada permukaan veruka tersebut, terlihat titik-titik hitam

yang kecil, yang merupakan bekuan darah akibat dilatasi kapiler.1,2,3

DiagnosisGambaran klinis, riwayat penyakit, papul yang membesar secara perlahan biasanya

sudah sangat membantu untuk membangun diagnosis veruka. Pemeriksaan histologi dapat

digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Lesi seperti keratosis seboroik, keratosis solar,

nevi, akondron, hiperplasia kelenjar sebasea, klavi, granuloma piogenik kecil, karsinoma sel

skuamous dapat menyerupai veruka.1

Diagnosis bandingnya untuk pasien ini adalah molluscum contagiosum dan lichen

planus yaitu lesi papul berukuran lentikuler dengan warna menyerupai warna kulit penderita.

Pengobatan verucca vulgarisTerapi pada veruka vulgaris disesuaikan dengan lokasi tubuh yang terkena, usia

pasien, status imun pasien, derajat ketidaknyamanan baik secara fisik maupun emosional dan

jika ada terapi sebelumnya. Veruka vulgaris yang muncul pada anak tidak memerlukan

pengobatan khusus karena biasanya dapat regresi sendiri.1,2 Namun, mekanismenya sampai

saat ini belum diketahui secara pasti, diduga sistem imun seluler dan humoral berperan

terhadap regresi spontan veruka vulgaris.

Penatalaksanaan untuk pasien dilakukan elektrokauterisasi. Elektrokauterisasi ini

efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV, serta

8

Juni 2015

kontraindikasi untuk pasien dengan cardiacpacemakers. Teknik ini diawali dengan anestesi

lokal.

Penatalaksanaan lainnya :

- Krioterapi merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris. veruka

seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan timbul lepuh

sehingga akan menjadi lebih lunak. Idealnya pengobatan dilakukan setiap 2 atau 3 pekan

sampai lepuh terkelupas.Komplikasi dari krioterapi diantaranya terjadinya hipopigmentasi

dan timbul jaringan parut (skar).

- Asam salisilat merupakan terapi lini pertama dalam tatalaksana verucca. Penelitian

membandingkan tatalaksana verucca plantaris dengan asam salisilat 50% dengan krioterapi

dengan hasil yang tidak jauh berbeda antara keduanya pada 12 minggu dan 6 bulan setelah

terapi. Harga yang murah menjadi keuntungan dibandingkan krioterapi yang lebih mahal.

fek keratolitik asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan

menstimulasi respon inflamasi.

- Cantharidin adalah ekstrak dari kumbang yang menyebabkan nekrosis epidermal dan

pembentukan bulla.

- Trichloroacetic acid adalah zat kaustik yang menyebabkan nekrosis jaringan. Podofilin

adalah agen sitotoksik yang sering digunakan sebagai terapi kutil genital.

- Asam aminolevulanat adalah agen fotosensitizer (diberikan bersama blue light) yang

terbukti efektif dalam menangani verucca plana.

- Imiquimod adalah agen yang terbukti menghilangkan verucca dengan memicu respons

imun.

- 5-Flurorouracil adalah agen kemoterapeutik topikal yang digunakan untuk keratosis

aktinik. Dibuktikan efektif sebagai terapi verucca bersama dengan oklusi setiap hari selama

satu bulan.

- Tretinoin adalah asam retinoat topikal yang terbukti efektif dalam terapi verucca plana.

- Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid dalam etanol

cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas pada lesi di tangan.Efek

samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis kutaneus dapat terjadi

walaupun sangat jarang.1,2,3

- Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris

terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 unit/ml yang

9

Juni 2015

diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat.mSaat injeksi terasa nyeri

sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi lokal. Efek samping yang pernah

dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.1,2

- Pengobatan dengan dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu meresolusi veruka

pada 85% kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton, kolodion atau petrolatum. Dosis

awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul

reaksi yang berat.Veruka mulai pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi

rata-rata dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari penggunaan DNCB yaitu

pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis eksematous ringan.2

- Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari veruka baik

pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk menghilangkan beberapa jenis

veruka, seperti periungual dan subungual warts.3

Pencegahan kutil

1. Jangan menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk menghindari

penyebaran virus.

2. Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil anda selagi anda gunakan pada

kuku yang sehat.

3. Jangan gigit kuku andi jika anda memiliki kutil didekat kuku.

4. Jangan mencungkil kuku karena dapat menyebabkan virus.

5. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar.

6. Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga.

7. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun dan air hangat serta

langsung dikeringkan.

8. Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip terutama saat

menggunakan fasilitas umum.

Prognosis pada pasien ini adalah bonam walaupun veruka vulgaris dapat berulang (bersifat

residif). Dicari faktor predisposisinya serta pasien harus bisa menjaga kebersihan diri sendiri

dan lingkungan.

10

Juni 2015

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Freedeberg IM et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Ed 7. Vol 2.

New York: McGraw Hill Book Co. 2008.

2. James WD, Berger TG, Elston DM. Viral disease. Dalam: Andrews diseases of the

skin. Ed 10. 2008; 403-13

3. Sterling JC. Virus infection. Dalam: Burns T et al (ed). Rook’s Text Book Of Derma-

tology. Ed 7. Vol 4. 2004; 25.37-53

4. http://emedicine.com/derm/topic457.htm

5. http://www.mayoclinic.com/health/commonwarts/DS00370/SECTION=1

6. Handoko R. Penyakit Virus. Dalam: Adhi Djuanda. Ilmu penyakit Kulit dan Kelamin.

Edisi 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2008. Hal 111-112.

7. Retrieved from : http://www.dermpathdiagnostics.com/assets/Verruca%20Vul-

garis.pdf Accessed : 16 June 2015

8. Retrieved from : http://emedicine.medscape.com/article/1133317-treatment Accessed

on : 16 June 2015

11