Case Dr Wisnu Ujian SOL

STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Endah Wahyu Mentari

NIM : 030.10.093

Dokter Pembimbing : dr. Wisnu Aji, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. K Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 65 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD

Alamat : Negla, Logasari – Tegal, Jawa Tengah

Tanggal masuk RS : 31 Juli 2015 pkl 13.45 WIB

A. ANAMNESIS

Diambil secara alloanamnesis dengan keluarga pasien, pada tanggal 3 Agsutus pkl :

13.00 WIB di ruang ICU 2 RSUD Kardinah Tegal

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, bicara pelo, gangguan alur fikir, kelumpuhan

pada seluruh anggota gerak tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien perempuan, 65 tahun, datang ke IGD RSUD Kardinah (31 Juli 2015

pukul 13.45) rujukan dari klinik Neurolog dr. H. Indrawan mardik dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak 5 hari SMRS. Keluarga os mengaku sebelum terjadi penurunan kesadaran

kurang lebih satu setengah bulan SMRS os terjatuh dan kepala membentur aspal. Menurut

keluarga os, os terjatuh diakibatkan gangguan penglihatan yang sudah sejak 4 tahun diderita.

Tidak ada benturan benda lain disekitar lokasi jatuh, tidak ada pingsan, perdarahan hebat

pada bagian kepala luar ataupun luka dibagian tubuh lain, os masih melakukan aktivitas

seperti biasa. Namun, seminggu kemudian mulai timbul beberepa gejala, diantaranya kepala

1

sering terasa pusing, kelemahan pada kedua kaki sehingga os tidak stabil saat berjalan dan

sering terjatuh, kemudian os juga mengalami gangguan dalam berbicara dan alur fikir, os

tidak bisa mengerti pembicaraan orang lain. Saat itu keluarga os membawa os untuk berobat

ke klinik neurolog, dr. Indrawan madik. Os diberikan beberapa obat yang dikonsumsi selama

satu minggu diminum pagi dan malam. Namun, keluraga mengaku selama mengkonsumsi

obat tersebut tidak ada perubahan yang membaik dari kondisi os dan keluhan os semakin

memberat, os mengalami kelumpuhan pada semua anggota gerak, menjadi tidak bisa

berbicara, tidak bisa makan dan mengalami penurunan kesadaran. Keluarga segere membawa

os kembali berobat ke klinik neurolog, dr Indrawan Madik dan beliau segera memberikan

rujukan ke RSUD Kardinah.

Penglihatan kabur sudah lama dikeluhkan os pada kedua mata, os sudah sering

melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis mata dan disarankan untuk menggunakan kaca

mata. Gejala lain seperti mual, muntah, demam, dan sesak nafas disangkal. Os tidak

memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. BAB sudah tidak bisa sejak seminggu

SMRS. BAK baik namun os tidak dapat mengontrol BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit darah tinggi di sangkal

- Riwayat penyakit stroke di sangkal

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

- Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

- Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

- Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

- Riwayat kejang dan stroke disangkal

2

Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok (-)

- Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

- Riwayat minum kopi (-)

- Riwayat konsumsi jeroan (-)

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal: Demam (-)

Kejang (-)

Sakit kepala (+)

Hemiparese (+)

Sistem Kardiovaskuler: Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)

Hipertensi (-)

Sistem Pernapasan: Batuk (-)

Pilek (-)

Sesak napas (-)

Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal: Mual (-)

Diare (-)

Nyeri perut (-)

Sulit BAB (-)

Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital: BAK lancar (+)

Nyeri (-)

Panas (-)

Dapat menahan BAK (-)

Sistem Integumen: Ruam-ruam (-)

Kemerahan (-)

3

Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Dilakukan tanggal 31 Juli 2015

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Koma

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesan gizi : Kesan gizi cukup

Sianosis : -

Ikterik : -

Dehidrasi : -

Ascites : -

Edema : -

Habitus : Astenikus

Mobilitas : Pasif

Umur sesuai taksiran : Sesuai dengan usia sebenarnya

Cara berjalan : -

Cara berbaring/duduk : -

Cara berbicara : -

Sikap pasien : -

Tanda Vital

Tekanan Darah : 175/83 mmHg

Nadi : 120x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan : 30x /menit, teratur, tipe pernafasan torakoabdominal

Suhu : 40,2 ºC per axiler

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 60 kg

BMI : 22 kg/m2 (normal)

4

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Sulit dinilai

Alam Perasaan : Sulit dinilai

Proses Pikir : Sulit dinilai

Kulit

Warna : Sawo matang

Suhu Raba : Hangat

Turgor : Baik

Kepala : Normocephali

Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam

Mata

Sklera : Ikterik ( - )

Konjungtiva : Anemis ( - )

RCL/RCTL : -/-

Gerakan Mata : Sulit dinilai

Lapangan penglihatan : Sulit dinilai

Nistagmus : Sulit dinilai

Telinga

Normotia

Serumen : -/-

Cairan : -/-

Mulut

Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : baik Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : licin, atrofi papil (-)

5

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar

Dada

Bentuk : datar, simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Deformitas : -

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

Kiri - Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Suara nafas vesikuler


Kiri - Suara nafas vesikuler


- Suara nafas vesikuler


Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

Perkusi :

Batas kanan : ICS 3-4 garis sternalis kanan

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas : ICS II linea midsternal kiri

6

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna kuning langsat

Palpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi : Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi : Bising usus ( + )

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : Tidak ada Tidak ada

Kekuatan : 0 0

Oedem: : tidak ada tidak ada

Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Ulkus : tidak ada tidak ada

7

Varises : tidak ada tidak ada

Otot

Tonus : normotonus normotonus


Sendi : normal normal

Gerakan : tidak ada tidak ada

Kekuatan : 0 0

Oedem: : tidak ada tidak ada

Nyeri tekan : - -

CRT : <2” <2”

Lain-lain : - -

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)

Orientasi : Baik

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :

Tanda Rangsang

Meningeal :

Kaku kuduk : -

8

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Bisep +1/+1 +1/+1

Trisep +1/+1 +1/+1

Patela +1/+1 +1/+1

Achiles +1/+1 +1/+1

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Hoffman Trommer - -

Babinski + +

Chaddock - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Klonus patella - -

Klonus achilles - -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kernig : -

Laseq : -

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan Kesadaran : (-)

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala : (+)

Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Sulit dinilai

Nervus II Optikus :

Nervus III Okulomotorius :

9

Kanan Kiri

Ketajaman penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Menilai warna Sulit dinilai Sulit dinilai

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Medan penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan mata ke media Sulit dinilai Sulit dinilai

Gerakan mata ke atas Sulit dinilai Sulit dinilai

Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai

Bentuk Pupil

Reflek Cahaya Langsung - -

Reflek Cahaya Tidak Langsung - -

Reflek Akomodatif Sulit dinilai Sulit dinilai

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

Nervus IV Troklearis

Nervus V Trigeminus

Nervus VI Abdusen

Nervus VII Fasialis

10

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral bawah Sulit dinilai Sulit dinilai

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Kanan Kiri

Bagian Motorik

Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai

Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai

Bagian Sensorik

Ophtalmik Sulit dinilai Sulit dinilai

Maxilla Sulit dinilai Sulit dinilai

Mandibula Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek Kornea baik baik

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral Sulit dinilai Sulit dinilai

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Kanan Kiri

Fungsi Motorik

Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai

Memejamkan mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Menyeringai Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengembungkan pipi Sulit dinilai Sulit dinilai

Mencucurkan bibir Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek Glabella - -

Chovstek - -

Fungsi Pengecapan

2/3 depan lidah Sulit dinilai Sulit dinilai

NervusVIII Vestibulokoklearis

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Nervus XI Aksesorius

Nervus XII Hipoglosus

Ekstremitas Superior

Kekuatan Motorik : 0 0

Kanan Kiri

Tonus otot : normal normal


11

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus - -

Past Pointing - -

Kanan Kiri

Arkus faring Sulit dinilai

Uvula Sulit dinilai

Refleks muntah Tidak dilakukan

Tersedak Sulit dinilai

Disartria Sulit dinilai

Daya kecap 1/3 lidah Sulit dinilai

Mengangkat bahu Menoleh

Kanan Sulit dinilai

Kiri Sulit dinilai

Menjulurkan lidah Sulit dinilai

Atrofi -

Artikulasi Sulit dinilai

Tremor -


Ekstremitas Inferior

Kekuatan Motorik

: 0 0

Kanan Kiri

Tonus otot : normal normal



Gerakan involunter :

Tremor : - -

Chorea ; - -

Ballismus : - -

Athetose : - -

Sistem Sensorik

Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan Kiri

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg : tidak dilakukan

Disdiadokinesa : tidak dilakukan

Jari-jari : tidak dilakukan

Jari-hidung : tidak dilakukan

Tumit lutut : tidak dilakukan

Rebound Phenomenon : -

Tremor : -

Khorea : -

Fungsi Vegetatif

Miksi : +

12

Inkontinensia urine : -

Defekasi : -

Inkontinensia alvi : -

Fungsi Luhur

Astereognosia : -

Apraksia : -

Afasia : -

Keadaan Psikis

Intelegensia : kurang

Demensia : (-)

Tanda regresi : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

31 Juli 2015 pkl 13.50 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

RDW

MCV

MCH

MCHC

12.1 g/dl

37.7 %

8.400 /UI

203.000 /UI

4.3 juta/UI

14.0

88.7/U

28.5/pcg

32.1 g/dl

14.0 - 18

42 - 52

5.0 - 10.0

150 ribu - 400 ribu

4.7 – 6.1

11.5 – 14.5

80-96/U

28-33/pcg

33-36 g/dl

13

HITUNG JENIS

Basofil

Eosinofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

0.4 %

3 %

86.9 %

7.4 %

5.6 %

0 – 1%

2 – 4 %

50 – 70 %

25 - 40 %

2 - 8 %

FUNGSI HATI

SGOT

SGPT

Albumin

Globulin

21.6 U/I

17.7 U/I

4.26 g/dL

2.35 g/dL

15 – 40 U/I

10 – 40 U/I

3.20 - 4.50 g/dL

2.30 – 3.80 g/dL

KIMIA KLINIK

Ureum

Creatinin

38 mg/dL

0.59 mg/dL

12.8 – 42.8 mg/dL

0.9 – 1.3 mg/dL

IMUNOSEROLOGI

HbsAg Negatif Negatif

27 September 2014 pkl 23.25 WIB

KIMIA KLINIK

Natrium

Kalium

Klorida

138.8 m mol/L

2.83 mmol/L

107.0 mmol/L

136 – 145

3.3 – 5.1

98 – 106

CT SCAN

14

27 September 2014

RESUME

Seorang pasien perempuan, 65 tahun, datang ke IGD RSUD Kardinah (31 Juli 2015 pukul

13.45) rujukan dari klinik Neurolog dr. H. Indrawan mardik dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak 5 hari SMRS. Keluarga os mengaku sebelum terjadi penurunan kesadaran

kurang lebih satu setengah bulan SMRS os terjatuh dan kepala membentur aspal. Menurut

keluarga os, os terjatuh diakibatkan gangguan penglihatan yang sudah sejak 4 tahun diderita.

Tidak ada benturan benda lain disekitar lokasi jatuh, tidak ada pingsan, perdarahan hebat

pada bagian kepala luar ataupun luka dibagian tubuh lain, os masih melakukan aktivitas

seperti biasa. Namun, seminggu kemudian mulai timbul beberepa gejala, diantaranya kepala

sering terasa pusing, kelemahan pada kedua kaki sehingga os tidak stabil saat berjalan dan

sering terjatuh, kemudian os juga mengalami gangguan dalam berbicara dan alur fikir, os

15

Tampak lesi hipoden pada fossa hipofise yang melebar ke suprasella.Destruksi proc.Clinoid posterior (+).Tampak lesi hiperden ringan pada regio caput Nucleus Caudatus Dextra.Klasifikasi (+0).Giry dan Sulcy samar.Sistarna ventrikel melebar.Struktura mediana tak deviasi.

Kesan : Massa hipofise yang melebar ke suprasella.Susp. Adenoma dengan mixed Craniopharyngioma.

tidak bisa mengerti pembicaraan orang lain. Saat itu keluarga os membawa os untuk berobat

ke klinik neurolog, dr. Indrawan madik. Os diberikan beberapa obat yang dikonsumsi selama

satu minggu diminum pagi dan malam. Namun, keluraga mengaku selama mengkonsumsi

obat tersebut tidak ada perubahan yang membaik dari kondisi os dan keluhan os semakin

memberat, os mengalami kelumpuhan pada semua anggota gerak, menjadi tidak bisa

berbicara, tidak bisa makan dan mengalami penurunan kesadaran. Keluarga segere membawa

os kembali berobat ke klinik neurolog, dr Indrawan Madik dan beliau segera memberikan

rujukan ke RSUD Kardinah. Penglihatan kabur sudah lama dikeluhkan os pada kedua mata,

os sudah sering melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis mata dan disarankan untuk

menggunakan kaca mata. Gejala lain seperti mual, muntah, demam, dan sesak nafas

disangkal. Os tidak memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. Riwayat hipertensi,

diabetes melitus, stroke disangkal. Riwayat penyakit keluarga juga disangkal. BAB sudah

tidak bisa sejak seminggu SMRS. BAK baik namun os tidak dapat mengontrol BAK.

Dari pemerikasaan fisik didapatkan

Status internus

Gizi : Normoweight

BB=60 kg TB=165 cm

BMI= 22

Tanda vital

Tekanan Darah : 170/83 mmHg

Nadi : 120x /menit

Pernapasan : 30x /menit

Suhu : 40,2ºC

Dari hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan :

- Kesadaran : Compos mentis, GCS 3 (E1 V1 M1)

- Pupil : bulat, isokor

- Tanda rangsang meningeal : Dalam batas normal

- Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala (+)

- N.Cranialis : N. III abnormal

- Sistem motorik :

Gerakan

Tidak ada Tidak ada

16

Tidak ada Tidak ada

Kekuatan

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

Tonus

Hipotonus Hipotonus

Hipootonus Hipotonus

Trofi

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Reflex Fisiologis

Reflex Biceps : +/+

Reflex Triceps : +/+

Reflex Patella : +/+

Reflex Achilles : +/+

Reflex Patologis

Reflex babinski : -/-

Koordinasi dan keseimbangan

o Tes telunjuk telunjuk : tidak dilakukan

o Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan

- Sensorik : Sulit dinilai

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

MCHC : 32.1 g/dl

Neutrofil : 86.9 %

Limfosit : 7.4 %

Creatinin : 0.59 mg/dL

Klorida : 107.0 mmol/L

DIAGNOSIS

17

Diagnosis klinis : Tetraparese

Parese N III

Bicara Pelo

Gangguan alur fikir

Penurunan kesadaran

Diagnosis topis : Hipofise , suprasella

Diagnosis etiologis : Massa Adenoma dengan mixed Craniopharyngioma

TATALAKSANA :

1. Medikamentosa :

a. IVFD Ringer Laktat 20 tpm

b. Amlodipin tab 1x10 mg ( 1 – 0 – 0 )

c. Inj Ranitidin 2x1 IV

d. Inj. Citicoline 2x1 g IV

e. Inj. Dexametason 4 xII amp IV

f. Inj. Cefotaxim 2 x 1 gram

2. Non-Medikamentosa :

Fisioterapi

Latihan menggerakan kedua kaki dan tangan

3. Usul

Konsul bedah saraf

PROGNOSIS :

Ad Vitam : Ad malam

Ad Fungsionam : Ad malam

Ad Sanationam : Ad malam

18

Case Dr Wisnu Ujian SOL

Documents

Transcript of Case Dr Wisnu Ujian SOL