KASUS UJIAN

DISUSUN OLEH :Nurul Qomariah Tuanany2008730100

Pembimbing :dr. Metta Desvini PS, Sp.KJ

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER2 juni -6 juli 2014

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: NY.SMJenis Kelamin: perempuanTempat/tgl lahir : Jakarta,2 april 1967Usia: 46 tahunAgama: islamSuku Bangsa: sundaPendidikan: SDStatus: sudah menikahPekerjaan : Tidak bekerjaAlamat: jln.wurdkis VI RT 12 papanggo tanjung priukDatang ke RS: 21-06-2014Riwayat Perawatana. Rawat jalan: 29 desember 2012, 14 januari 2013, 8 februari 2013, 9 april 2013b. Rawat inap: 15 april 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIAuto Anamnesis: 28 juni 2014 30 juni 2014Allo Anamnesis: 30 juni 2014

Keluhan Utama : ingin dirawat di rumah sakit selama 2 minggu

Keluhan Tambahan : Gelisah mendengar suara-suara aneh Bicara sendiri dan kacau Mudah tersinggung dan cepat marah

Riwayat Gangguan Sekarang :

2 Bulan sebelum masuk rumah sakit menurut kakak perempuan pasien, pasien sudah menunjukan tanda-tanda seperti gelisah, jalan mondar- mandir di dalam rumah, bicaranya sudah kacau dan pasien sering menyendiri , pasien akan marah jika diganggu oleh ponakannya, dan akan membalas dengan pukulan jika ponakannya memukulnya, pasien menghabiskan semua makanan yang di sajikan di atas meja, pasien merusak pintu kamar mandi, mematahkan kerang air, pada saat ditanya oleh kakanya kenapa bisa patah pasien tidak tahu, hal ini tidak seperti biasanya, sampai tidak dapat melakukan aktivitas rumah tangga. Namun beberapa hari kemudian pasien akan kembali melakukan aktifitasnya seperti biasanya, seperti membantu kakaknya membersihkan rumah, menjaga keponakannya, menunggu anaknya pertamanya pulang kerja walaupun sampai larut malam dan membuka pintu untuk anaknya, sering sholat lima waktu tepat pada waktunya, dan sering membaca surat yasin dan Al-Quran, dan kakak pasien sering memberikan obat untuk diminum setiap hari.1 Bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sudah kembali menunjukan gejala-gejala seperti kekambuhan yang biasa kakaknya melihat, seperti mudah marah, gampang tersinggung, pasien mulai memakan semua makanan diatas meja, mulai menyendiri dan gelisah, menurut kakaknya jika pasien sudah mulai bertingkah seperti itu, kakak pasien sudah mengetahui bahwa ini gejala kekambuhan, di perberat lagi dengan obat pasien sudah habis dan pasien jarang sekali kontrol ke rumah sakit. 2 Minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan mendengar suara suara aneh menyuruhnya membuang sampah sehingga pasien sering membuang sampah berkali-kali, pasien gelisah, dan mematahkan batang sapu di rumahnya saat pasien membersihkan rumah, pasien sudah tidak minum obat lagi, banyak berbicara dan kacau, merasa seperti pembantu di rumah, akhirnya pasien dengan kemauan sendiri ingin di rawat di rumah sakit selama 2 minggu, dibandingkan dirumah pasien mengatakan lelah jika berada di rumah.1 Minggu sebelum masuk rumah sakit pasien seperti merasa bersalah kepada kakaknya karena sering merusak barang-barang di rumah kakaknya sehingga sering memaksa kakaknya untuk mengantarkannya ke rumah sakit dari pada pasien dirumah merasa pusing.5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih merasa bersalah dan masih membuang sampah berkali-kali tetapi membuang sampahnya tidak di tempat sampah namun membuangnya disamping rumah tetangganya, pada saat ditanya kenapa sering membuang sampah pasien mengatakan bahwa agar rumahnya tidak kotor dan bau. Pasien sudah tidak mendengar bisikan-bisikan aneh lagi karena menurut pasien pasien sering membaca Al-Quran dan yasin. Namun ingin sekali dibawa ke rumah sakit Saat masuk rumah sakit, pasien datang ke (RSJIK) dengan diantar oleh adik laki-lakinya dengan karena ingin dirawat saja selama 2 minggu dan menurut adiknya obat pasien sudah habis dan sering bertingkah aneh di rumah seperti membuang sampah berkali-kali, pasien gelisah, mudah tersinggung dan cepat marah, merasa pusing, pasien saat ini tidak mendengar suara-suara aneh, namun sering membuang sampah dikarenakan pasien menganggap bahwa rumahnya akan bau dan kotor jika tidak membuang sampah. Pasien tidak mau bergaul dengan tetangganya lebih senang dirumah mengaji dan sholat dibandingkan berbicara dengan tetangganya, pasien sering melamun dan akan sering tidur dikamar sampai menunggu waktu sholat, pasien akan bangun merasa bersalah kepada kakaknya di rumah karena sering merusak barang-barang di rumahnya, merasa cepat lelah, pada saat ditanya mengenai bunuh diri pasien mengatakan bahwa itu tidak boleh.

Riwayat Gangguan Dahulu1. Gangguan Psikiatri : Pasien pernah dirawat di rumah sakit islam jiwa klender tanggal 15 april 2012, tangggal 29 desember 2012, 14 januari 2013, 8 februari 2013, 9 april 2013 pasien melakukan rawat jalan, kakak pasien mengatakan awalnya dirawat tahun 2012 dikarekan pasien sering berfikir tentang keluarganya karena dahulu pasien menikah dengan suaminya sering ditinggal saat pasien mengandung anak pertama mereka, setelah bayinya lahir suaminya dikabari untuk datang mengazani anaknya setelah itu suaminya pergi lagi dan tak ada kabar ,dan pada saat anak kedua mereka di kandungnya suami pasien selalu seperti ini sehingga membuat kakak perempuannya untuk membuat pasien dengan suaminya bercerai , hal ini dianggap oleh kakaknya adalah hal terbaik dari pada pasien menderita, sejak saat itu seiring berjalannya waktu pasien banyak pikiran, mengakibatkan pasien mulai menyendiri, biacara sendiri dan kacau, wajahnya datar gaya berjalannya seperti robot dan sering mengatakan mendengar tangisan bayi di telinganya, dan sering mengambil barang-barang tetangganya untuk dikumpulkan dirumahnya ketika ditanya kenapa seperti itu pasien mengatakan bahwa ada yang menyuruhnya melakukan itu, pasien selama 1 tahun tidak pernah tinggal rumah dan sering keluar malam-malam dan mengambil barang-barang orang. Gaya jalan pasien seperti robot.

2. Gangguan Medis :Tidak mempunyai riwayat trauma ,penyakit naurologis tidak ada,

3. Gangguan Zat Psikoaktif :Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang seperti narkotika. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit1. Riwayat PrenatalMenurut kakak pasien selama kehamilan cukup sehat dan tidak mengalami sakit atau hal-hal yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin. Kakak pasien mengatakan pasien dilahirkan cukup bulan dengan persalinan normal tanpa adanya trauma pada jalan lahir .

2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)Pada masa ini, pasien diasuh oleh orang tuanya dan diberi susu formula saat usia 3 bulan sampai sekitar usia 3 tahun. Pasien pernah mengalami masuk rumah sakit karena diare hal itu dikarenakan pasien meminum susu formula.3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)Menurut kakak pasien, secara fisik pasien tumbuh seperti anak seusianya. Pasien termasuk anak yang penurut & patuh pada orang tua. Di sekolah mempunyai kepribadian yang pendiam tidak banyak bergaul dan memiliki jiwa pendiam. Pasien lulus dari sekolah SD tepat waktu. Tidak mempunyai masalah dengan teman-teman sekolahnya ataupun gurunya.

4. Masa kanak akhir dan remaja Pasien tidak melajutkan sekolah SMP sampai selesai, pasien berhenti sekolah saat masuk sekolah baru 20 hari saat ditanya kenapa tidak mau sekolah pasien mengatakan bahwa mata pelajaran SMP rumit dan banyak mata pelajaran, sehingga membuat kelurga pasien menganjurkan dengan menyuruh pasien mengaji setiap hari. Saat waktu sengggang di rumah pasien lebih banyak diam tidak terlalu banyak berbicara dengan anggota kelurganya.

5. Masa dewasa

A. Hubungan Sosial Hubungan sosial pasien biasa saja, pasien tidak terlalu bergaul dengan lingkungan sekitar rumahnya , pasien lebih suka berada di dalam rumah membaca Al-Quran dn sholat dibandingkan harus berbicara dengan tetangganya.Pasien termasuk tipe orang yang pendiam.B. Perkembangan Motorik dan KognitifDalam perkembangan kognitifnya, pasien tidak berminat melakukan hal-hal yang menurutnya terlalu rumit dan banyak mata pelajaran. Pasien sulit melakukan konsentrasi sejak kecil karena mengggap terlalu rumit, pasien cukup baik dalam perkembangan motoriknya juga dalam batas normal, tidak ada hambatan.C. Gangguan Emosi dan FisikMenurut kakak pasien, pasien termasuk orang yang sulit bergaul dengan lingkungan sekitarnya ataupun lingkungan baru. Cenderung tertutup terhadap masalah pribadinya. Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya. Perkembangan emosi pasien pada masa dewasa cenderung stabil & jarang berselisih paham dengan anggota keluarga ataupun teman. Namun terkadang sering memukul ponakan-ponakannya jika mereka memukulnya.D. Riwayat PsikoseksualDalam hubungan sosialnya dengan lawan jenis, pasien menikah usih 16 tahun dan mempunyai suami 4, suami pertama mempunyai anak 2 lahir namun meninggal dikarenakan kurang bulan setelah itu cerai, suami kedua mempunyai anak 1 tetapi meninggal dan anak ke 2 dalam perut meninggal, pasien juga sudah bercerai dengan suaminya, suami ketiga pasien tidak mempunyai anak akhirnya cerai lagi, suami ke empat pasien mempunyai 2 anak perempuan danbercerai juga dengan suami ke 4 nya. E. Riwayat PendidikanSD: lulus SMP : -SMA : -Kuliah : -

F. Riwayat AgamaPasien cukup religi, rajin mengaji dan membaca surat yasin ,sholat lima waktu tepat pada waktunya.Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ke-7 dari 9 saudara, dalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Ayah pasien adalah seorang pengusaha dan Ibunya seorang ibu rumah tangga. Kakak tertua perempuan meninggal. Kakak kedua perempuan. Kakak ke 3 laki-laki, kakak ke 4 meninggal, kakak ke 5 meninggal, kakak ke 6 laki-laki , adik perempuan ke-8 meninggal, adik laki-laki ke 9.

Keterangan :

Laki-laki Pasiensuami

Perempuanmeninggal

Situasi Kehidupan Sekarang :Pasien tinggal bersama kakak keduanya , di rumahnya pasien sering membersihkan rumah dan bersih,pasien juga tinggal bersama anaknya di rumah kakak ke duanya. Pasien sulit jarang sekali untuk berbicara dengan tetangganya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang perempuan dengan berperawakan tinggi sekitar 155 cm dengan berat badan kurang lebih 53 kg. Pasien memiliki kulit sawo matang, rambut pendek dan lurus serta tertata dengan rapi. Kuku tangan tampak panjang dan namun agak bersih. Dari penampilan pasien tampak berusia sekitar 46 tahun (sesuai dengan usia kronologis). Pada saat wawancara, pakaian yang dikenakannya adalah kaos biru boneka dengan celana panjang berwarna kuning serta mengenakan sandal jepit.2. KesadaranGCS :Eye = 4 (pasien mampu membuka matanya secara spontan)Verbal = 5 (pasien mampu berbicara dan tak ada disorientasi)Movement= 6 (pasien mampu menggerakkan anggota tubuh secara spontan)Total = 15 (compos mentis)

3. Perilaku dan Aktivitas MotorikSelama wawancara, pasien duduk di atas kursi bersebelahan dengan dokter muda, bersikap ramah namun agak sedikit tertutup. Pasien cukup kooperatif untuk diajak wawancara dan sikapnya pun cukup sopan. Pasien menjawab semua pertanyaan dokter muda dengan volume suara sedang.4. PembicaraanVolume: SedangIrama: TeraturKelancaran: LancarKecepatan: Sedang.5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. AFEK DAN EKSPRESI AFEKTIF1. Mood: Eutimia2. Ekspresi Afektif: menyempit3. Keserasian: Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi: Auditorik : Mendengar bisikan-bisikan menyuruhnya membuang sampah berkali-kali Visual : tidak ada Taktil : Tidak ada Penciuman : Tidak ada Pengecapan : Tidak ada2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak ada

D. PIKIRAN 1. Proses / bentuk pikira. Produktivitas : logikb. Kontinuitas Bloking : Tidak ada Asosiasi longgar : Tidak ada Inkoherensi : Tidak ada Flight of idea : Tidak ada Word salad : Tidak ada Neologisme : Tidak ada

E. ISI PIKIRAN1. Gangguan isi pikiranPreokupasi : tidak adaa) Waham bizarre : Tidak adab) Waham kejar : Tidak adac) Waham paranoid : Waham kebesaran : Tidak ada Waham referensi : Tidak ada d.) Waham pengendalian: Thought withdrawel : Tidak ada Thought insertion : Tidak ada Thought broadcasting : Tidak ada Thought control : Tidak adae.) Waham somatik : Tidak ada2. Obsesi dan Kompulsi : Tidak ada4. Fobia : Tidak ada

F. FUNGSI KOGNITIF DAN PENDENGARAN1. Kesadaran: Compos mentis2. Orientasi- Waktu : Baik (pasien mampu membedakan waktu, mana siang dan malam)- Tempat: Baik (pasien sadar di RSIJ Klender)- Orang: Baik (pasien tahu nama kakak perempuanya & saudara laki-lakinya)

Konsentrasi: Kurang (pasien lambat dalam melakukan pengurangan 7 secara berurutan dari 100)

Kemampuan visuospasial : Kurang (Pasien tidak dapat menggambarkan gambar persegi lima ) 3. Daya Ingat- Segera (Immediate): Baik (buku,pulpen kertas)- Baru saja (Rescent) : Baik (pasien mampu mengingat menu makan sahur tadi )- Agak lama (Recent past): Baik (pasien mampu mengingat pekerjaan apa yang dilakukannya di rumah )- Jauh (Remote) : Baik (pasien mampu mengingat tahun berapa dia menikah) 4. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama calon Presiden RI).5. Pemikiran abstrak: Baik (pasien mampu menyebutkan perbedaan antara pulpen dan pensilG. DAYA NILAI1. Penilaian sosial: kurang (pasien sering tidur tidak mau berbicara dengan orang sekitarnya)2. Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa puasa dan sholat adalah hal yang wajib dilakukan pada semua umat manusia).

H. TILIKAN: Derajat IV. Pasien mengaku bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab penyakitnya.I. Reality Test Ability (RTA) : Tergangggu

III. TARAF DAPAT DIPERCAYA : Pasien dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK

1. STATUS INTERNUS Keadaan umum : Tampak sehat Kesadaran : Compos mentis Tanda vital a. Tekanan Darah : 120/70 b. Nadi : 76 x/menit c. Pernapasan: 20 x/menit d. Suhu : afebris (36,7 C) Tinggi Badan: 155 cm Berat badan: 53 kg Sistem Kardiovaskuler : Tidak ditemukan kelainan. Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan.

2. STATUS NEUROLOGIS Gangguan Rangsang Meningeal : (-) Mata Gerakan: Baik ke segala arah Bentuk pupil: Bulat, isokor Refleks cahaya: +/+ (Langsung & tidak langsung) Motorik Tonus : Baik Turgor : Baik Kekuatan : Baik Koordinator : Baik Refleks : Baik

V. PEMERIKSAAN LAINNYATidak dilakukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. RTA: Terganggu2. Kesadaran: Compos mentis3. Mood: Eutimisme4. Ekspresi Afek: Menyempit5. Gangguan Persepsi: Ada (audiotorik)6. Gangguan Isi Pikir: tidak ada 7. Tilikan: Derajat 4

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna dari PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa.AKSIS I : Depresi pasca Skizofrenia, karena pasien menunjukkan gejala-gejala skizofrenia yang masih menonjol dan sudah ada riwayat skizofrenia 12 bulan. halusinasi (auditorik),depresi menonjol dengan merasa cepat lelah, gagasan rasa bersalah dan kehilangan minat.AKSIS II: Gangguan kepribadian disosial, karena pasien tidak mau bergaul dengan teman-teman sekolahnya, dana pada saat dewasa pasien jarang berbicara dengan tetangga rumahnya , pasien lebih sering membaca Al-Quran dan yasin.AKSIS III: Tidak ditemukan kelainan organobiologikAKSIS IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan social dan masalah perumahan.Pada pasien ini ditemukan bahwa pasien tidak mau bergaul sejak waktu dibangku sekolah dasar dan sampai sekarangpun pasien tidak mau bergaul dengan lingkungan sekitar rumahnya.AKSIS V: GAF (Penilaian Fungsi Secara Global)Skala GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi ,disabilitas ringan dalam social,pekerjaan,sekolah, dll).VII. EVALUASI MULTIAXIAL Aksis I : F.20 depresi pasca skizofrenia Aksis II : F60.2 Gangguan kepribadian dissosialAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan social dan masalah perumahanAksis V : Current GAF 80 - 71

VIII. PROGNOSIS Dubia ad bonam

Faktor yang mendukung ke arah buruk : Pasien tidak teratur kontrol Jika obat sudah habis kelurga pasien tidak berinisitif untuk melakukan pengobatan

Faktor yang mendukung ke arah baik : Keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh Pasien sudah mulai terbuka dan mau bercerita tentang masalah yang dihadapinya pada orang lain terutama kakaknya Pasien sudah tidak melihat penampakan aneh dan suara-suara bisikan aneh lagi Pasien tahu bunuh diri itu dosa Pasien sudah mau bergaul dengan perawat, dokter muda dan pasien-pasien lain.

IX. RENCANA TERAPI1. Farmakoterapi Risperidon 2 mg : 2x1 Fluoxetine 20 mg : 2x12. Psikoterapi Suportifa. Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien jika menghadapi masalah.b. Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengungkapkan isi hatinya atau keluhannya.b. Memotivasi pasien agar teratur minum obat dan sering kontrol setelah pulang dari perawatan di RSIJ.c. Meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalahnya sendirid. Meyakinkan pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang. Kognitifa. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.b. Menerangkan tentang gejala penyakitnya yang timbul akibat cara berpikir, perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.3. Terapi religious Memotivasi pasien untuk selalu taat beribadah ,sholat lima waktu ,sering membaca Al-Quran dan harus sering-sering membaca yasin Mengikuti kegiatan-kegiatan pengajian di sekitar lingkungan rumah5. Terapi keluarga Menjelaskan pada saudara pasien mengenai kondisi pasien yang sebenarnya, sehingga mereka dapat membantu dan mendukung rencana terapi. Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai bagian dari anggota keluarga dan lebih memperhatikan pasien.

13