LAPORAN KASUS UJIAN

Seorang Anak 3 tahun dengan Kejang Demam Kompleks, ISPA, Hiponatremia,

dan Status Gizi baik

PEMBIMBING :

Pembimbing:

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.Adr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si.Meddr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med

dr. Neni Sumarni, Sp.A

Disusun oleh :

Shinta Arumadina (030.10.254)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI10 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. RMY

Umur : 3 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Tegalsari Barat, Semarang

Ruang : Nakula IV

Nomor RM : 291507

Nama ayah : Tn. P

Umur : 37 tahun

Pendidikan : SMA/sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama ibu : Ny. S

Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMA/sederajat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 9 Oktober 2015

2

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang Nakula lantai 4

RSUD Kota Semarang pada tanggal 11 Oktober 2015 serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama : Kejang

Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit

3

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak dan

dirasakan terus menerus. Demam cukup tinggi, diukur dengan perabaan tangan. Selama demam,

pasien tidak mengalami kejang dan tidak disertai menggigil. Belum diberikan obat penurun

panas oleh ibu pasien. Selain itu, pasien juga mengeluh batuk dan pilek yang timbul bersamaan

dengan demam. Batuk dirasakan terus menerus, tidak berdahak. Tidak terdapat sesak napas.

Tidak terdapat keluhan gusi berdarah maupun bintik-bintik merah pada seluruh badan. Tidak

terdapat keluhan nyeri maupun tersendat-sendat saat buang air kecil. Buang air kecil terakhir

sebanyak 4 kali sehari, berwarna kuning jernih. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh

ibu pasien. Pasien masih mau minum dan nafsu makannya baik.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan disertai

dengan kejang. Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 3 menit, dan kejang terjadi saat

pasien demam. Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut

tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis. Pasien dibawa

ke IGD dan disarankan untuk rawat inap di ruang ICU.

Setelah masuk rumah sakit

Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :

Pasien tampak lemah, demam masih tinggi. Masih terdapat batuk dan pilek. TIdak ada mual

atau muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan belum membaik, pasien bisa

minum.

30 menit setelah masuk rumah sakit, pasien mengalami kejang untuk kedua kalinya. Kejang

terjadi selama 2-3 menit. Saat kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas,

4

mulut tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, anak menangis keras. Kejang

bersamaan dengan demam. Masih terdapat batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Februari sebanyak satu kali,

lama kejang tidak lebih dari 5 menit, serta disertai kelojotan seluruh tubuh. Kejang bersamaan

dengan demam, serta terdapat batuk dan pilek.

Tidak ada riwayat sakit telinga maupun keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada

riwayat sakit gigi. Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat riwayat kejang disertai demam ataupun penyakit epilepsi dalam keluarga

pasien.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

5

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama hamil ibu

mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.

Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum

obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan

kencing manis disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak laki-laki kedua dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup bulan

yaitu 39 minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung

menangis, berat badan lahir 3200 gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar

kepala, dan lingkar dada saat lahir.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan : Berat badan lahir 3200 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat.

Berat badan saat ini 20 kg, tinggi badan saat ini 100 cm.

6

Perkembangan : Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Mengoceh : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berbicara : 12 bulan

Saat ini anak berusia 3 tahun. Tidak ada gangguan pertumbuhan, perkembangan, mental,

maupun emosional.

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

- Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 2 tahun

- Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.

- Usia 10 bulan diberikan ASI dan bubur tim dan sayur 3 x sehari.

- Usia 1 tahun hingga sekarang diberika makanan keluarga 2 x sehari

Kesan : Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang baik.

Riwayat Imunisasi :

BCG : pernah, saat umur 1 bulan.

7

Hepatitis B : pernah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio : pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

DPT : pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan

Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar saja sesuai dengan usia anak.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai

wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber biaya pengobatan berasal dari BPJS.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah pribadi

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,

1 dapur. Limbah dibuang ke kotak sampah dan diambil petugas.

Sumber air minum adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk

mencuci dari PAM. Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering

dibuka. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2015 pukul 19.00 WIB

Anak laki-laki usia 3 tahun, berat badan sekarang 20 kg, panjang badan 100 cm.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, anak tampak lemah

Kesadaran : Composmentis (GCS : E4M6V5)

8

Kesan gizi : Gizi baik

Tanda-tanda vital :

HR : 112x/menit, reguler

RR : 24 x/menit, reguler

Suhu : 37,00 C

Nadi : isi dan tekanan cukup

Status Generalis

- Kepala : Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,

edema palpebral -/-, konjungtiva anemis -/-

- Hidung : Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-

- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+

- Mulut : Perdarahan gusi (-)

9

- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta melebar (-),

detritus (-).

- Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

- Aksilla : Tidak ada pembesaran KGB

- Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

10

Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kanan ICS IV linea

parasternal dextra, batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

11

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi (-)

Palpasi : Pemeriksaan vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sulit dilakukan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-

- Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) turgor normal (kembali < 2 detik).

- Genitalia : Laki-laki, testis +/+, fimosis (-), penis menggelembung(-)

hiperemis (-)

12

- Anus : dalam batas normal

- Ekstremitas :

Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Udem -/- -/-

CRT <2”/<2” <2”/<2”

13

- Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Refleks Patologis :

Babinsky (-)

Chaddock (-)

Gordon (-)

Oppenheim (-)

Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan

Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi

Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi

Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan

14

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Nilai normal 09-10-2015

DARAH RUTIN

Hemoglobin 11.0 - 15.0 g/dl 12,8 g/dl

Hematokrit 40 - 52 % 37,90 %

Leukosit 3.8 - 10.6 /uL 11,7 /uL

15

Trombosit 150 - 400 ml 365 ml

KIMIA KLINIK

GDS 70 – 115 mg/dL 113 mg/dL

SGOT 0-50 U/L 52 U/L

SGPT 0-50 U/L 11 U/L

Natrium 135 – 147 mmol/L 126,0 mmol/L

Kalium 3,5 – 5,0 mmol/L 5,00 mmol/L

16

Calsium 1,12 – 1,32 mmol/L 1,22 mmol/L

SEROLOGI

WIDAL

S typhi O

S typhi H

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

- Data Antropometri

Anak laki-laki, usia 3 tahun, berat badan 20, kg, panjang badan 100 cm.

17

• WAZ = (BB – Median) / SD = (20 – 16,4) / 1,90 = 1,89 (BB normal)

• HAZ = (TB – Median) / SD = (100 – 94,9) / 3,80 = 1,30 (TB normal)

• WHZ = (BB – Median) / SD = (20 – 17,1)/1,6 = 1,80 (normal)

Kesan : perawakan normal, gizi baik

E. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Pemeriksaan EEG

III.RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 3 tahun, BB 20 kg PB 100 cm dengan

keluhan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak

dan dirasakan terus menerus. Demam cukup tinggi, diukur dengan perabaan tangan. Selain itu,

pasien juga mengeluh batuk dan pilek yang timbul bersamaan dengan demam.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan disertai

dengan kejang. Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 3 menit, dan kejang terjadi saat

18

pasien demam. Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut

tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis. Pasien dibawa

ke IGD dan disarankan untuk rawat inap di ruang ICU.

30 menit setelah masuk rumah sakit, pasien mengalami kejang untuk kedua kalinya. Kejang

terjadi selama 2-3 menit. Saat kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas,

mulut tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, anak menangis keras. Kejang

bersamaan dengan demam. Masih terdapat batuk dan pilek.

Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Februari sebanyak satu kali,

lama kejang tidak lebih dari 5 menit, serta disertai kelojotan seluruh tubuh. Kejang bersamaan

dengan demam, serta terdapat batuk dan pilek.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan

hidung ditemukan sekret +/+. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan patologis.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hematokrit, leukositosis,

peningkatan SGOT, serta hiponatremia. Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi

baik.

IV. DIAGNOSIS BANDING

Observasi Kejang

1. Cerebral

19

a. Akut Sesaat

a) Infeksi

- Ekstrakranial

Kejang Demam Simpleks

Kejang Demam Kompleks

- Intrakranial

Meningitis

Ensefalitis

Meningoensefalitis

b) Gangguan elektrolit

c) Gangguan metabolik

20

d) Gangguan kardiovaskular

e) Keracunan

b. Kronik berulang

a) Epilepsi

2. Non-cerebral

a. Tetanus, Tetani

Demam

Demam kurang dari 3 hari:

1. ISPA

a. Atas

21

a) Faringitis

b) Tonsillitis

c) Sinusitis

d) Rhinitis

b. Bawah

a) Bronkopneumonia

b) Bronkiolitis

c) Pneumonia

d) OMA

2. Demam Dengue

3. DHF

V. DIAGNOSIS KERJA

22

1. Kejang demam kompleks

2. ISPA

3. Hiponatremia

4. Status gizi baik

VI. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa

- Diet : ASI, makan dan minum biasa sama seperti sebelum anak sakit

- Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

- Observasi kejang

- Edukasi

2. Medikamentosa

- Infus RL 20 tpm

- NaCl 3% 24 cc selama 4 jam

- Cefotaxim i.v 2 x 500 mg

23

- Diazepam i.v 6 mg (i.v pelan), bila kejang

- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 4 x 1½ cth

- Asam valproat oral, 2 x 150 mg

VII. EDUKASI DAN PENCEGAHAN

a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami, serta

kemungkinan dapat berulang.

b. Menjelaskan cara penanganan kejang demam.

c. Sedia obat penurun panas, termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal.

d. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas.

e. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur

anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah

sakit terdekat.

24

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Subjektif Objektif Perencanaan

9/10/2015 kejang 1x di rumah, kejang 1x di IGD (16.30) demam (+)batuk pilek (+)

HR : 140x/mRR : 24x/mT : 39,7oC

- Infus RL 20 tpm- Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg i.v - Inj. Diazepam 5 mg (i.v pelan),

bila kejang - Inj. Dexamethasone 3 x ½ amp- Inj. Ranitidin 2x20mg- Inj. Paracetamol 3x200 mg- Inj. Phenobarbital 150 mg

10/10/2015 demam dirasakan sudah mulai turun, kejang (-), batuk pilek (+)

HR : 88x/mRR : 20x/mT : 36

- Infus RL 20 tpm- Infus 2A ½ N + NaCl 3% 2µ 12

tpm (46 cc)- Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg i.v

25

- Inj. Diazepam 5 mg (i.v pelan), bila kejang

- Inj. Dexamethasone 3 x ½ amp- Inj. Ranitidin 2x20mg- Inj. Paracetamol 3x200 mg- Inj. Phenobarbital 150 mg

Pindah ruangan rawat biasa

11/10/2015 demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang

HR : 90x/mRR : 24x/mT : 37

- Infus 2A ½ N + NaCl 3% 2µ 12 tpm (46 cc)

- Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg i.v - Inj. Diazepam 5 mg (i.v pelan),

bila kejang - Inj. Dexamethasone 3 x ½ amp

(besok stop)- Inj. Ranitidin 2x20mg- Inj. Paracetamol 3x200 mg- Inj. Phenobarbital 150 mg

Cek DR dan elektrolit

26