Case Typhoid

LAPORAN KASUS

DEMAM TYPHOID

Disusun Oleh :

Pratiwi

030.10.221

Pembimbing :

Dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH JAKARTA

PERIODE 10 AGUSTUS – 17 OKTOBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

CAWANG, JAKARTA TIMUR

Nama Co-Ass : Pratiwi

NIM : 030.10.221

Pembimbing : Dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 98.86.71

Nama : Ny. L

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 64 tahun

Suku Bangsa : -

Alamat : Jl. Kebon Nanas Selatan III / 30, Jakarta Timur

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : -

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Ruang Perawatan : 707

Tanggal Masuk : 18 September 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan pada hari Sabtu , 19

September 2015 di ruang perawatan lantai 7 Barat RSUD Budhi Asih.

1. Keluhan Utama :

Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 5 hari SMRS, demam naik turun

tidak tentu, pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), penurunan nafsu makan

(+). Bab mencret (+), darah (-), lender (-). Gusi berdarah (-), mimisan (-), batuk (-),

sesak (-). Pasien mengaku beberapa hari sebelum sakit pasien sempat makan asinan

yang dibelinya di pedagang keliling.

1

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah menderita hal yang sama. Riwayat DM (+), dapat

pengobatan Metformin. Riwayat Hipertensi (+) dapat pengobatan Amlodipin

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita hal yang sama.

5. Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan Kebiasaan :

Pasien sehari-harinya makan makanan yang dimasak di rumah. Sumber air untuk

memasak menggunakan air pam. Pasien jarang melakukan 3 M disekitar rumahnya.

6. Riwayat Pengobatan :

Pasien rutin mengkonsumsi obat untuk DM dan Hipertensinya.

7. Riwayat Alergi :

Riwayat alergi pada pasien disangkal.

8. Riwayat Lingkungan :

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Daerah rumah jarang dilakukan

fogging.

9. Anamnesis menurut sistem :

Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang

Kulit : Tidak ada keluhan.

Kepala : Pusing (+)

Mata : Tidak ada keluhan.

THT : Tidak ada keluhan.

Leher : Tidak ada keluhan.

Thoraks : Tidak ada keluhan.

Abdomen : Mual (+), muntah (-). Nyeri perut (+), mencret (+)

Saluran kemih : Ridak ada keluhan

Genital : Tidak ada keluhan.

Ekstremitas : Tidak ada keluhan.

2

III. PEMERIKSAAN FISIK (19-09-2015)

Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos mentis

- Kesan sakit : Tampak sakit sedang, lemah

- Kesan gizi : Tampak gizi cukup

Tanda-tanda Vital :

- TD : 150/80 mmHg

- N : 80 x/menit (sama kuat kanan dan kiri, isi cukup, reguler)

- RR : 18 x/menit (pernapasan abdominothorakal)

- S : 37,8oC (suhu axillaris)

- Antropometri : BB: 60 kg, TB: 160 cm → BMI : 23 (Normal)

Status Generalis :

KULIT

Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, efloresensi

bermakna (-).

KEPALA

Normochepali, deformitas (-), rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex

cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem

(-).

Telinga : Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-), liang telinga lapang (+/+),

serumen (-/-)

Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasi lapang (+/+)

Mulut : sianosis (-), bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada

efloresensi yang bermakna, oral hygiene baik, uvula letak di tengah,

tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak

detritus.

3

LEHER

Inspeksi : KGB dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar.

JVP : 5+2 cm H2O

THORAKS

Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris,

retraksi otot-otot pernapasan (-).

Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 ± 1 cm dari garis midclavicula kiri.

Perkusi : Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru.

- batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan

suara redup

- batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis

kanan dengan suara redup

- batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5, 1 cm linea midclavicula kiri

dengan suara redup

- batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara

redup

Auskultasi :

- Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-).

- Paru : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronki (-/-).

ABDOMEN

Inspeksi : Tidak tampak efloresensi bermakna

Auskultasi : BU (+) 7x/menit.

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), teraba pembesaran organ (-),

EKSTREMITAS

Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi bermakna, oedem (-)

Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik.

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (18/9/2015)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Leukosit 7.0 ribu/uL 3.8-10.6

Eritrosit 4.0 juta/uL 3.8 - 5.2

Hemoglobin 10.4 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 33 % 35 – 47

Trombosit 135 ribu/uL 150 – 440

MCV 73.0 fL 80 – 100

MCH 22.7 Pg 26 – 34

MCHC 31.1 g/dL 32 – 36

RDW 12.2 % < 14

IMUNOSEROLOGI

IMUNOSEROLOGI THYPOID FEVER

Widal / Salmonella Titer

S. Typhi O Negatif Negatif

S. Typhi AO Negatif Negatif

S. Typhi BO Negatif Negatif

S. Typhi CO Negatif Negatif

S. Typhi H 1/320 Negatif

S. Typhi AH Negatif Negatif

S. Typhi BH Negatif Negatif

S. Typhi CH Negatif Negatif

HATI

AST/SGOT 58 mU/dl < 27

ALT/SGPT 55 mU/dl < 34

5



KIMIA KLINIK

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah jam 06 165 mg/dL < 110









HEMATOLOGI

Leukosit 7.9 ribu/uL 3.8-10.6

Eritrosit 4.5 juta/uL 3.8 - 5.2

Hemoglobin 11.5 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 33 % 35 – 47

Trombosit 143 ribu/uL 150 – 440

MCV 74 fL 80 – 100

MCH 25.9 Pg 26 – 34

MCHC 35.2 g/dL 32 – 36

RDW 17 % < 14

KIMIA KLINIK





6



KIMIA KLINIK


HbA1c 8.3 % < 6.5





IMUNOSEROLOGI

AUTOIMMUNE

CRP Kuantitatif 97 mg/L < 5



TINJA

Darah samar Negatif < 110

Pemeriksaan Laboratorium (25/9/2015)


KIMIA KLINIK





Pemeriksaan Laboratorium (27/9/2015)


KIMIA KLINIK


7




HATI

AST/SGOT 58 mU/dl < 27

ALT/SGPT 55 mU/dl < 34

EKG (18 September 2015)

Kesimpulan : gambaran EKG normal

V. RINGKASAN

Pasien perempuan berusia 64 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak 5 hari

SMRS, demam naik turun tidak tentu, pusing (+), mual (+),nyeri perut (+), penurunan

nafsu makan (+). Bab mencret (+), darah (-), lender (-). Pasien mengaku beberapa hari

sebelum sakit pasien sempat makan asinan yang dibelinya di pedagang keliling. Riwayat

DM (+), dapat pengobatan Metformin. Riwayat Hipertensi (+) dapat pengobatan

Amlodipin.

8

Pada pemeriksaan fisik didapatkan td 150/80, suhu 37,8o, Nyeri tekan epigastrium (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 10.4, Hematokrit 33, Trombosit

35, MCV 73.0, MCH 22.7, MCHC 31.1, S. Typhi H 1/320, SGOT/SGPT 171/173.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Suspect Demam Typhoid

2. DM

3. HT

VII. ANALISA MASALAH

1. Demam Typhoid

Pada kasus ini, masalah suspect demam typhoid dapat ditegakkan berdasarkan hasil

anamnesis, yaitu demam sejak 5 hari SMRS, demam naik turun tidak tentu, pusing (+),

mual (+),nyeri perut (+), penurunan nafsu makan (+). Bab mencret (+), darah (-), lender

(-). Pasien mengaku beberapa hari sebelum sakit pasien sempat makan asinan yang

dibelinya di pedagang keliling. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan

epigastrium (+). Pemeriksaan laboratorium menunjukkan S. Typhi H 1/320.

2. Diabetes

Pada kasus ini, masalah Diabetes dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, yaitu

adanya riwayat DM (+), dapat pengobatan Metformin. Namun untuk memastikan perlu

adanya pemeriksaan tambahan seperti Gula Darah Sewaktu atau HbA1c untuk melihat

apakah DM yang diderita pasien terkontrol atau tidak

3. HT

Pada kasus ini, masalah Hipertensi dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yaitu

adanya riwayat HT (+), dapat pengobatan Amlodipin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD 150/80

VIII. RENCANA DIAGNOSTIK

1. Hematologi lengkap

2. SGOT/SGPT

3. LED

4. SADT

5. Pemeriksaan gula darah sewaktu

9

IX. PENATALAKSANAAN (18/09/2015)

- Farmakologis

- IVFD Asering/ 8 jam

- Sliding scale / 8 jam

- Ceftriaxone 1 x 2 gr

- PCT k/p

- Inj. Ondancentron 2 x 1

- Amlodipin 1 x 10 mg

- Non-farmakologis

- Pengaturan diit untuk DM

X. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

10

FOLLOW UP HARIAN

Tgl Subjektif Objektif Analisis Perencanaan

21/9/15 Demam (-), Pusing

(+), Lemas (+)

- CM, TSS

- TD: 120/70 mmHg, N: 68 x/m, RR: 17 x/m, S: 36.5oC

- CA -/- SI -/-

- Cor : S1&2 reguler, M -, G –

- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU (+) 6x/m, NT- NL (-)

- Ekstremitas : akral hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-

- Lab (21/9) : Hb: 11.5/ Ht: 33/ Tr: 143/ MCV:74/ MCH:

25.9/ RDW: 17/ GDS:245

Cek HbA1c

- Demam

Typhoid

- DM

- HT

- Asering / 8 j


- Ceftriaxone 1 x 2 gr

- Pumpicel 1 x 1

- Apidra 3 x 6 ui

- Curcuma 3x 1

22/9/15 Demam (+)

semalam, mengigil.,

Lemas (+)

- CM, TSS

- TD: 140/70 mmHg, N: 100 x/m, RR: 26 x/m, S: 38oC

- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU (+) 5x/m, NTE (+)


- Lab (21/9) : GD 06 : 245/ 11 : 315 / 16 : 300

Cek CRP, lihat hasil Foto Thorax

- Demam

Typhoid

- DM

- HT

- Asering / 8 j


- Apidra 3 x 8 ui

- Pelastin 2 x I gr

- Sistenol 3 x 1

- Bio curliv 3 x 1

- Hp pro 3 x 1

- PCT drip k/p

11

23/9/15 Demam (+) 2x

semalam, pusing

berputar (+). BAB

(-)

- CM, TSS

- TD: 120/ 80 mmHg, N: 90 x/m RR: 20 x/m S: 38oC

- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU(+) 5x/m, NT – NL (-)


- Lab (22/8) : HbA1C : 8,3 / CRP : 97 / GD O6 : 180 / 11 : 221 /

16 : 157 / 00 : 136.

- Foto thorax : suspect Bronkopneumonia

Benzidine Test

- Sepsis e.c

susp. CAP

- Demam

Typhoid

- DM

- HT

- Asering / 8 j


- Apidra 3 x 8 ui

- Pelastin 2 x I gr

- Sistenol 3 x 1

- Bio curliv 3 x 1

- Hp pro 3 x 1

- PCT drip k/p

- Levofloxacine 1 x 500 mg

25/9/15 Demam (-), pusing

(+) berkurang, nyeri

perut (+), mual (+)

- CM, TSS

- TD: 130/80 mmHg, N: 64 x/m, RR: 22 x/m, S: 36.7 oC

- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU(+) 3x/m, NTE (+)


- Lab (24/9) : Benzidine test : darah (-)

- Sepsis e.c

susp CAP

- Demam

Typhoid

- DM

- HT

- Asering / 8 j


- Apidra 3 x 8 ui

- Pelastin 2 x I gr

- Sistenol 3 x 1

- Bio curliv 3 x 1

- Hp pro 3 x 1

- PCT drip k/p

- Levofloxacine 1 x 500

mg.

12

- Pumpicel 2 x 1

- Ondancentron 2 x 1

- Episan Syr 3 x 1

26/9/15 Mual (+), demam (-) - CM, TSS

- TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/m, RR: 18 x/m S: 36,6oC

- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-



- Lab (25/8) : GD 06 : 191 / 11 : 183 / 16 : 233

Cek SGOT / SGPT ulang, rencana BLPL hari senin

- Sepsis e.c

susp CAP

- Demam

Typhoid

- DM

- HT

- Asering / 8 j


- Apidra 10 – 12 - 12

- Pelastin 2 x I gr

- Sistenol 3 x 1

- Bi curliv 3 x 1

- Hp pro 3 x 1

- Levofloxacine 1 x 500

mg.

- Pumpicel 2 x 1

- Ondancentron 2 x 1

- Epysan Syr 3x1

28/9/15 Mual (+), demam (-) - CM, TSS

- TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m S: 36,5oC

- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-


- Sepsis e.c

susp CAP

- Suspect

Demam

typhoid

- DM

- Gliquidon 2 x 30 mg

- Lansoprazol 1 x 1

- Epysan syr 3 x 1


- Cefixime 2 x 100 mg

- Sistenol k/p

13


- Lab (27/8) : SGOT/SGPT : 58/55, GD 06:189/11:292 / 16 : 230

- HT - Biocurliv 3 x 1

14

Case Typhoid

Documents

Transcript of Case Typhoid