FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT HUSADA

Nama :Gita Puspitasari Tanda TanganNIM : 11.2014.147 .................................

Dr. Pembimbing : dr. Gunawan Kamadinata , Sp.S Tanda Tangan

….……….....…….....

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.FOL

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Sudah menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Dirawat di ruang : Melati, F5

Tanggal masuk RS : 28 Juli 2015

Tanggal keluar RS : 30 Juli 2015

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

Autoanamnesis, pada tanggal 30 juli 2015, pukul 09.00 WIB

Keluhan utama:

Tidak dapat menggerakan anggota gerak sebelah kanan sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat menggerakan anggota gerak sebelah kanan

sejak 2 jam SMRS. Keluhan sulit menggerakan pada kaki dan lengannya terjadi tiba-tiba di

siang hari. pasien mengatakan terdapat nyeri kepala dan muntah dan pasien mengeluhkan

rasa kesemutan serta baal pada kaki kanannya. Pasien mengeluhkan mulutnya mencong dan

terdapat bicara pelo. Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, demam, kesulitan

menelan di sangkal oleh pasien. BAK dan BAB normal .

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, kanker, dan stroke di keluarga pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat Hipertensi : (+)

- Riwayat Diabetes Mellitus : (-)

- Riwayat Penyakit Jantung : (-)

- Riwayat Stroke : (+) 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama tidak

dapat menggerakan anggota gerak sebelah kanan, dengan di sertai adanya penurunan

kesadaran, mual dan muntah.

III. OBJEKTIF

1. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 = 15

TD : 140/90 mmHg

Nadi :76 kali/menit

Pernafasan : 18 kali/menit

Suhu : 36,3° C

Kepala : Normosefali, Simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera anikterik

Pupil isokor, diameter 3mm

Bola mata simetris kanan dan kiri,

Refleks cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak langsung/ konsensual +/+

Tenggorokan : Tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Leher : Simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Dada : Simetris, deformitas (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)

Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :Datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrum (-),hepar,

dan lien tidak teraba membesar

Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

2. Status Neurologis

a) Kepala

Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan : (-)

Simetris : (+)

Pulsasi : (-)

b) Leher

Sikap : Simetris

Pergerakan : Bebas

Kaku Kuduk : (-)

c) Pemeriksaan Saraf Kranialis

I. Nervus Olfaktorius (N. I)

Penciuman : normosmia

II. Nervus Optikus (N. II)

Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pengenalan warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Lapang pandang Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

III. Nervus Okulomotorius (N. III)

Kanan Kiri

Kelopak mata Terbuka Terbuka

Gerakan mata:

Superior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Inferior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Medial Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil:

Diameter 3 mm 3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Posisi Sentral Sentral

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

IV. Nervus Trochlearis (N. IV)

Kanan Kiri

Pergerakan mata

(ke bawah-medial) normal normal

Melihat ganda (-) (-)

V. Nervus Trigeminus (N. V)

Membuka mulut Tidak ada kelainan

Mengunyah Tidak dilakukan

Menggigit Tidak dilakukan

Refleks kornea Tidak dilakukan

VI. Nervus Abducens (N. VI)

Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Melihat kembar Tidak ada Tidak ada

VII. Nervus Facialis (N. VII)

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kerutan kulit dahi Kerutan (+) Kerutan (+)

Menutup mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Lipatan nasolabial Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sudut mulut Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Menggembungkan pipi Agak sulit Tidak ada kelainan

Memperlihatkan gigi Agak sulit Tidak ada kelainan

Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan

VIII. Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Shwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IX. Nervus Glossofarigeus (N. IX)

Faring Tidak dilakukan

Daya mengecap 1/3 belakang Tidak dilakukan

Refleks muntah Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan

X. Nervus Vagus (N. X)

Arkus faring Tidak dilakukan

Menelan Tidak ada kelainan

Bicara Pelo

Nadi Tidak dilakukan

XI. Nervus Accesorius (N. XI)

Mengangkat bahu sulit Tidak dilakukan

Memalingkan kepala Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

XII. Nervus Hypoglossus (N. XII)

Pergerakan lidah Tidak ada kelainan

Julur lidah Tidak ada deviasi

Tremor Tidak ada tremor

d) Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Laseque : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinksi II : -

e) Badan dan Anggota Gerak

1) Badan

a. Motorik

i.Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : Dalam batas normal

iii. Bentuk columna verterbralis : Tidak dilakukan pemeriksaan

iv. Pergerakan columna vertebralis : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Sensibilitas

Taktil : -/+

Nyeri : -/+

Thermi :Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 3-3-3-3- 5-5-5-5

Tonus normotoni normotoni

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil - +

Nyeri - +

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks Kanan Kiri

Biceps + ++

Triceps + ++

Brachioradialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hoffman-trommer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 3-3-3-3 5-5-5-5

Tonus normotoni normotoni

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (-) +

Nyeri (-) +

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Patella + ++

Achilles + ++

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

f) Koordinasi dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Test Romberg : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan

VI. DIAGNOSIS

Klinis :Hemiparesis dextra, bicara pelo, mulut mencong

Topis : Hemisfer cerebri sinistra

Etiologi : Stroke hemoragik berulang