Case Report Session

MIGRAIN

Oleh :

Sivaneasan Kandiah 0810314262

Fitria Najib 0810312060

Preseptor :

dr. Effy Huriyati, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP IIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PUSKESMAS ALAIPADANG

2014

TINJAUAN PUSTAKA

I.Pendahuluan

Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala,

setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah

dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia,

otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa

posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior

C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan

otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur terdapat ujung saraf nyeri yang

mudah dirangsang oleh :

1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang – cabang kortikal

2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial

3. traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal

4. perubahan tekanan intrakranial

5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher

Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter

yang mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam

hal ini sering sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling

menyolok.

II. Manifestasi klinis

Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :

1. jenis nyeri

berat, denyut, tarik, ikat, pindah – pindah, rasa kosong

2. awitan (onset)

onset pada orang tua – peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor,

perdarahan sub arachnoid)

kronis – post trauma, neurosis, sinusitis

akut – perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma

1

3. frekuensi (periodisitas)

terus-menerus – tension headache

episode – migrain

4. lama nyeri

migrain – dalam jam

tension headache – hari

neuralgia trigeminal – menyengat, detik-menit

5. kapan nyeri

cluster headache: sewaktu tidur – nyeri waktu bangun tidur

tension headache: rangsangan emosi

migrain; pencetus cahaya, cuaca, alkohol

neuralgia trigeminal: tercetus waktu menelan, bicara, sikat gigi

6. kualitas dan intensitas

migrain: denyut hebat (susah kerja)

cluster headache: denyut seperti bor

tension headache: seperti memakai topi baja berat

7. gejala penyerta

migrain: muntah, fotofobia, fonofobia

cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah

Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau

mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga,

riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak,

hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi,

riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik,

narkotik, penenang, vasodilator dll)

Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari

kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui

tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan

arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut

2

dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada

fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.

Nyeri kepala dapat primer berupa migrain, nyeri kepala cluster, nyeri

kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala

organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom

subdural dll), perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik,

penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi

lumbal, infeksi intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat

bahan toksis dan penyakit mata.

Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi

penunjang:

nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak

nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami

nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu

nyeri kepala yang timbul bila latihan fisik, batuk, bersin, atau

membungkuk.

Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual,

muntah atau kaku kuduk

Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi

buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek

menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus).

III. Pemeriksaan Tambahan

1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak

2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur

servikal

3. CT Scan/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan

penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)

4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma

kepala atau presinkop

5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis

3

6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma

7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial

8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan

depan kepala

9. Labor – pemeriksaan kimia darah

IV. Kriteria Diagnostik

Kriteria diagnostik disusun berdasarkan ketentuan dari American

Headache Society.

4

V. Migrain

Migrain atau sering juga disebut sakit kepala atau pusing sebelah adalah

nyeri kepala berdenyut yang kerapkali disertai mual, muntah. Penderita biasanya

sensitif terhadap cahaya, suara, bahkan bau-bauan. Sakit kepala ini paling sering

hanya mengenai satu sisi kepala saja, kadang-kadang berpindah ke sisi

sebelahnya, tetapi dapat mengenai kedua sisi kepala sekaligus.

5

Migrain kadang kala agak sulit dibedakan dengan sakit kepala jenis lain.

Sakit kepala akibat gangguan pada sinus atau akibat ketegangan otot leher

mempunyai gejala yang hampir sama dengan gejala migrain. Migrain dapat timbul

bersama penyakit lain misalnya asma dan depresi. Penyakit yang sangat berat,

misalnya tumor atau infeksi, dapat juga menimbulkan gejala yang mirip migrain.

Namun kejadian ini sangat jarang.

Penyebab Migrain

Penyebab pasti migrain masih belum begitu jelas. Diperkirakan, adanya

hiperaktiftas impuls listrik otak meningkatkan aliran darah di otak, akibatnya

terjadi pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi. Pelebaran dan

inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala yang lain, misalnya mual.

Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita.

Telah diketahui bahwa faktor genetik berperan terhadap timbulnya migrain.

Gejala Migrain

Gejala Awal: Satu atau dua hari sebelum timbul migrain, penderita biasanya

mengalami gejala awal seperti lemah, menguap berlebih, sangat menginginkan

suatu jensi makanan (mislanya coklat), gampang tersinggung, dan gelisah.

Aura: Hanya didapati pada migrain klasik. Biasanya terjadi dalam 30 menit

sebelum timbulnya migrain. Aura dapat berbentuk gangguan penglihatan seperti

melihat garis yang bergelombang, cahaya terang, bintik gelap, atau tidak dapat

melihat benda dengan jelas. Gejala aura yang lain yaitu rasa geli atau rasa

kesemutan di tangan. Sebagian penderita tidak dapat mengucapkan kata-kata

dengan baik, merasa kebas di tangan, pundak, atau wajah, atau merasa lemah pada

satu sisi tubuhnya, atau merasa bingung. Penderita dapat mengalami hanya satu

gejala saja atau beberapa macam gejala, tetapi gejala ini tidak timbul bersamaan

melainkan bergantian. Suatu gejala aura biasanya menghilang saat nyeri kepala

atau gejala aura yang lain timbul. Namun kadang-kadang gejala aura tetap

bertahan pada permulaan sakit kepala.

6

Sakit kepala dan gejala penyerta: Penderita merasakan nyeri berdenyut pada satu

sisi kepala, sering terasa di belakang mata. Nyeri dapat berpindah pada sisi

sebelahnya pada serangan berikutnya, atau mengenai kedua belah sisi. Rasa nyeri

berkisar antara sedang sampai berat. Gejala lain yang sering menyertai nyeri

kepala antara lain:

* Kepekaan berlebihan terhadap sinar, suara, dan bau

* Mual dan muntah

* Gejala semakin berat jika beraktifitas fisik

Tanpa pengobatan, sakit kepala biasanya sembuh sendiri dalam 4 sampai 72 jam.

Gejala Akhir: Setelah nyeri kepala sembuh, penderita mungkin merasa nyeri pada

ototnya, lemas, atau bahkan merasakan kegembiraan yang singkat. Gejala-gejala

ini menghilang dalam 24 jam setelah hilangnya sakit kepala.

Pencetus Migrain

Migrain dapat dicetuskan oleh makanan, stres, dan perubahan aktivitas

rutin harian, walaupun tidak jelas bagaimana dan mengapa hal tersebut dapat

menyebabkan migrain. Pencetus migrain antara lain:

* Konsumsi makanan tertentu, seperti coklat, MSG, dan kopi

* Tidur berlebihan atau kurang tidur

* Tidak makan

* Perubahan cuaca atau tekanan udara

* Stres atau tekanan emosi

* Bau yang sangat menyengat atau asap rokok

* Sinar yang sangat terang atau pantulan sinar matahari.

Di seluruh dunia, migrain mengenai 25% wanita dan 10% pria. Wanita

dua sampai tiga kali lebih sering terkena migrain dibanding laki-laki. Migrain

paling sering mengenai orang dewasa (umur antara 20 sampai 5o tahun), tetapi

seiring bertambahnya umur, tingkat keparahan dan keseringan semakin menurun.

Migrain biasanya banyak mengenai remaja. Bahkan, anak-anak pun dapat

7

mengalami migrain, baik dengan atau tanpa aura. Resiko mengalami migrain

semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migrain.

Aspek Genetik Migrain

Adanya hubungan genetik pada migrain telah lama dikenal, meskipun

tidak ditemukan pola pewarisan secara Mendel yang konsisten. Hal ini

menunjukkan adanya pola pewarisan yang bervariasi dan kemungkinan adanya

gen-gen multipel yang berinterkasi dengan factor lingkungan dalam pola

multifaktorial. Pola pewarisan yang jelas terdapat pada migrain hemiplegik

familial, yakni subtipe yang langka dari migrain dengan aura, yang memiliki pola

autosom dominant.

Klasifikasi

Nyeri kepala migrain adalah suatu sindrom nyeri rekuren episodik yang

diklasifikasikan menjadi 3 tipe yaitu migrain tanpa aura, migrain dengan aura, dan

varian migrain.

1.Migrain tanpa aura

Migrain tanpa aura adalah tipe yang paling sering dijumpai, ditemukan

pada sekitar 80% dari semua pengidap migrain. Migrain tanpa aura mungkin

dimulai di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah. Sinyal nyeri berjalan dari

pembuluh ke aferen primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya

mencapai nucleus kaudalis trigeminus, suatu daerah pengolah nyeri di batang

otak. Neuron-neuron aktif di SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos yang

ditekan oleh butabarbital di dalam nucleus kaudatus.

Selama serangan migrain, banyak fungsi fisiologik yang terganggu seperti

gangguan pemrosesan sensorik yang menyebabkan fotofobia atau fonofobia,

gangguan motilitas GI yang menyebabkan mual dan muntah, gangguan otonom,

atau gangguan serebrum yang bisa menyebabkan perubahan kognitif dan suasana

hati.

8

2.Migrain dengan aura

Migrain dengan aura lebih besar kemungkinannya mengalami rangkaian

perubahan neurobiologik 24-48 jam sebelum awitan nyeri kepala. Biasanya

perubahan neurobiologik tersebut dimulai dan berakhir sebelum awitan nyeri

kepala. Kualitas penyebaran gejala neurologik fokal khas mengisyaratkan bahwa

aura serupa dengan spreading depression korteks yang terjadi saat suatu

gelombang depolarisasi listrik berjalan melintasi korteks dan merangsang neuron-

neuron sehingga fungsi neuron tersebut terganggu dan terjadi pengaktifan

trigeminus. Diketahui bahwa spreading depression tersebut memerlukan aktivitas

reseptor N-metil-D-aspartat glutamat.

Gejala aura yang khas mencakup perubahan penglihatan dan sensorik

abnormal lainnya seperti kilatan atau cahaya tajam atau merasa mengecap atau

membaui sesuatu, serta defisit motorik dan bicara (afasia). Aura juga bisa bersifat

somatosensorik seperti rasa baal di satu tangan atau satu sisi wajah.

3.Varian Migrain

Migrain Oftlamoplegik

Jenis ini jarang terjadi. Gejalanya berupa serangan nyeri periorbital yang

disertai muntah-muntah, berlangsung 1 sampai 4 hari. Setelah nyeri hilang, terjadi

ptosis ipsilateral kemudian dalam beberapa jam terjadi palsi N. III keseluruhan

sehingga terjadi dilatasi pupil dan respon terhadap cahaya hilang. Oftalmoplegia

bertahan dalam beberapa hari sampai 2 bulan. Setelah mengalami banyak

serangan, oftalmoparesis menjadi menetap. Sindrom ini biasanya bermula sejak

anak-anak, berbeda dengan sindrom Tolosa Hunt (oftalmoplegia yang nyeri) yang

terjadi pada dewasa. Penyangatan pada N. III pada MRI menunjukkan bahwa

terdapat proses peradangan neuropati cranial dibandingkan penyakit migrain.

9

Migrain Retinal

Serangan monookuler skotoma atau kebutaan yang berlangsung kurang

dari 1 jam dan dapat berulang dan diikuti nyeri kepala tanpa dijumpai adanya

kelainan okuler maupun gangguan structural pembuluh darah.

Komplikasi

1. Status Migrainosus; Serangan migrain dengan nyeri kepala yang

berlangsung lebih dari 72 jam. (interval bebas nyeri kepala kurang dari 4

jam).

2. Migrain infark/migrain komplikata; Satu atau lebih gejala aura

migrain yang tidak pulih sempurna dalam 7 hari dan/atau dapat

dihubungkan dengan konfirmasi kelainan infark iskemik pada

pemeriksaan neuroimaging.

Pemeriksaan

Gejala migrain yang timbul perlu diuji dengan melakukan pemeriksaan

lanjutan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dan kemungkinan lain

yang menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan lanjutan tersebut adalah:

1. MRI atau CT Scan, yang dapat digunakan untuk menyingkirkan tumor dan

perdarahan otak.

2. Punksi Lumbal, dilakukan jika diperkirakan ada meningitis atau perdarahan

otak.

10

Medikamentosa

Yang digunakan untuk menghentikan serangan migrain, meliputi:

1.Anti-Inflamasi Non Steroid (NSAID), misalnya aspirin, ibuprofen, yang

merupakan obat lini pertama untuk mengurangi gejala migrain.

2.Triptan (agonis reseptor serotonin). Obat ini diberikan untuk menghentikan

serangan migrain akut secara cepat. Triptan juga digunakan untuk mencegah

migrain haid.

3.Ergotamin, misalnya Cafegot, obat ini tidak seefektif triptan dalam mengobati

migrain.

4.Midrin, merupakan obat yang terdiri dari isometheptana, asetaminofen, dan

dikloralfenazon.

5.Analgesik.

6.Opioid analgesics.

11

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Tn. H / Pria/ 29 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Wiraswasta

c. Alamat : Gunung Pangilun

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah Anak : -

c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup Rp2.500.000,-

d. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, perkarangan kurang luas, luas bangunan 60m2

- Listrik ada

- Sumber air : air PDAM

- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah

- Sampah di angkut petugas

- Jumlah penghuni 3 orang, pasien, istri, mertua

- Kesan : higine dan sanitasi baike. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Pasien tinggal bersama istri dan 1 orang mertuanya

- Hubungan dengan keluarga baik

- Faktor stress dalam keluarga : tidak ada

12

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga- Riwayat hipertensi pada keluarga, DM, dislipidemia, PJK, penyakit

ginjal disangkal.

5. Keluhan Utama

Nyeri kepala sejak 7 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri kepala sejak 7 hari yang lalu, nyeri dirasakan di sebelah kiri

kepala. Nyeri terasa menekan kepala hingga mengganggu aktifitas

sehari-hari, namun nyeri tidak dirasakan bertambah dengan

aktifitas fisik rutin. Nyeri dirasakan bertambah saat melihat cahaya

silau. Nyeri kepala didahului dengan penglihatan kabur dan

berkunang-kunang yang berlangsung selama ±15menit.

Pasien tidak pernah mengalami sakit kepala seperti ini sebelumnya.

Pasien kurang tidur sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat stress disangkal.

Mual ada, muntah tidak ada.

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Kebiasaan minum alkohol dan merokok tidak ada.

7. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CMC

Nadi : 88x/ menit

Nafas : 22x/menit

TD : 130/70 mmHg

Suhu : 36,8 0C

BB : 68 kg

TB : 165 cm BMI : 24,9 (overweight)

13

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Visus:6/6 OD OS

Kulit : Turgor kulit baik

Leher : JVP 5 – 2 cmH20, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Dada

Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri dan kananPerkusi : SonorAuskultasi : Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihatPalpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS

RIC VPerkusi :

Kiri : 1 jari medial LMCS RIC VKanan : LSDAtas : RIC II

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama teratur,

bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, nyeri

tekan ( - )

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Anggota gerak : Reflex fisiologis +/+, reflex

patologis -/-, oedem tungkai -/-

Status Neurologikus

GCS 15 : E4 M6 V5

Tanda rangsangan selaput otak (-)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

14

Nervus kranialis: dalam batas normal

Pemeriksaan lain: - Pericranial tenderness (-)

- Invisible pillow (-)

- Arm-chair sign (-)

8. Laboratorium Anjuran : -

9. Diagnosis Kerja: Migraine dengan aura

10. Diagnosis Banding : Tension type headache

11. Manajemen

a. Preventif :

- Menghindari pemakaian harian obat analgetik dan sedatif secara

berlebihan

- Menghindari pencetus stimulasi afferent yang berlebihan , yakni

cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan, dan bau-bau

yang tajam.

- Hindari stress melalui relaksasi

- Istirahat yang cukup minimal tidur 6 jam sehari.

- Olahraga sehat secara teratur

- Tidak merokok dan meminum-meminum alkohol.

- Menjaga pola makan sehat.

b. Promotif :

- Memberi edukasi kepada pasien tentang penyakitnya serta

pencegahan yang bisa dilakukan.

- Menganjurkan kepada pasien untuk memanajemen stressnya.

- Mengajarkan kepada pasien tentang latihan postur dan posisi.

c. Kuratif :

- Ibuprofen 2 x 200 mg

- Domperidon 1 x 10 mg

d. Rehabilitatif :

- Kontrol teratur ke Puskesmas untuk memeriksa perkembangan

sakit kepalanya.

15

16

Dinas Kesehatan PadangPuskesmas Alai

Dokter : SivaneasanTanggal : 28 – 1 - 2014

R/ Ibuprofen tab 200mg No. XS 2 dd tab I

R/ Domperidone tab 10mg No. X

S 1 dd tab 1

Pro : Tn HUmur : 29 tahunAlamat : Gunung Pangilun

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berusia 29 tahun datang ke Puskesmas Alai

dengan keluhan nyeri kepala dan didiagnosa dengan migraine dengan aura. Dari

anamnesis, berdasarkan kriteria diagnostik, pasien ini merasakan nyeri kepala

unilateral, yang berdenyut sehingga mengganggu aktivitas. Nyeri kepala disertai

mual dan fotofobia. Gejala aura pada pasien ini termasuk penglihatan kabur yang

berlangsung kurang dari 60 menit .

Faktor pencetus yang terdapat pada pasien ini adalah faktor kelelahan

akibat kurang tidur.Namun riwayat stress disangkal oleh pasien.

Terapi yang diberikan adalah ibuprofen sebagai analgetiknya dan

domperidone sebagai anti-mual. Terapi lebih diutamakan pada preventif yakni

Menghindari pemakaian harian obat analgetik dan sedatif secara berlebihan ,

menghindari pencetus stimulasi afferent yang berlebihan , yakni cahaya yang

menyilaukan, suara bising, makanan, dan bau-bau yang tajam, hindari

stressmelalui relaksasi, istirahat yang cukup minimal tidur 6 jam sehari, olahraga

sehat secara teratur, tidak merokok dan meminum-meminum alkohol, menjaga

pola makan sehat. dan promotifnya yakni memberi edukasi kepada pasien tentang

penyakitnya serta pencegahan yang bisa dilakukan, menganjurkan kepada pasien

untuk memanajemen stressnya, mengajarkan kepada pasien tentang latihan postur

dan posisi. Kemudian tidak lupa pula untuk kembali kontrol ke puskesmas untuk

melihat perkembangan lebih lanjut.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrodiwijo S, Kusuma P, Markam S, Nyeri Kepala Menahun. Bagian

Neurologi: FKUI. Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta. 1986.

2. Nyeri Kepala : Gangguan Kesadaran di Bidang Penyakit Syaraf. Bagian

Neurologi FK UNAND Padang.

3. Nyeri Kepala. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Editor Mansjoer A. Penerbit

Media Ausclapius. FKUI. Jakarta . 2000 : hal 34 – 36.

4. Perdossi: Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri

Kepala. 2010.

5. ICSI Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache, Tenth

Edition. January 2011.

6. Raskin NH, Green MW. Migraine and Other Headache. In Rowland PL

(editor). Merritt’s Neurology. 11th ed. USA Lippincot William & Wilkins.

2005.

18