LAPORAN KASUS 2BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRS BHAYANGKARA SEMARANG

“BERAK DAN MUNTAH DARAH”

Disusun oleh :M ikbal nur406151013

Pembimbing :dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, M.HKes, FINASIM

dr. Widi Budianto, Sp.PD

Identitas Pasiena. Nama lengkap : Tn. M Sb. Umur : 26 tahunc. Jenis Kelamin : Laki-Lakid. Alamat : Ds Plosoharjo RT 01/04 e. Pekerjaan : Buruh Pabrikf. No. Rekam Medis : 16-04-130415g. Bangsal : M 235 / III h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, M.HKes, FINASIMTanggal Masuk : Selasa, 12 April 2016Tanggal Rawat : Selasa, 12 April 2016 – Kamis, 14 April 2016

Anamnesa• Keluhan Utama : Berak berwarna hitam– Keluhan Tambahan : mual dan muntah

• RPS : Pasien datang ke IGD RSB tanggal 12 April 2016

dengan keluhan Berak berwarna hitam sebanyak 3 kali.

Pasien juga mengeluh mual dan muntah, muntah sebanyak 3 kali pada saat munculnya keluhan. berisi makanan serta air yang dikonsumsi pasien, warna merah segar / kehitaman (+).

Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk pilek dan pusing.

• Riw. Penyakit Dahulu :– Pasien belum pernah mengalami sakit serupa

sebelumnya.– Riw. HT (-); DM (-); Asthma (-); Alergi (-);

Penyakit Kuning (-).

• Riw. Penyakit Keluarga :– Riw. Peny. Jantung (-); HT (+); DM (-); Asthma

(-); Alergi (-); Peny. Kuning (-)

• Riwayat Kebiasaan :– Pasien mengaku pekerjaan sehari-harinya bertugas

sebagai buruh pabrik– Pasien kadang- kadang merokok – Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, jamu serta

napza– Pasien minum kopi 1 hari rata-rata 2 gelas– Pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran.– Pasien makan 3x/hari dan minum 6-7 gelas/hari

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Umum :– Keadaan umum : compos mentis, tampak

sakit ringan– Tanda vital• Tekanan darah : 140/80 mmHg• Suhu: 36.8° C• Nadi: 80 x/menit (tekanan & isi cukup)• RR: 18 x/menit

Pemeriksaan FisikPEMERIKSAAN SISTEM

• Kepala

• Bentuk : Normochepal

• Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)

• Telinga : Normotia, sekret -/-

• Mulut dan Tenggorok :

• Bibir : tidak sianosis dan tidak kering

• Lidah : tidak kotor

• Uvula : di tengah

• Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

• Faring : tidak hiperemis

• Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

KGB • Retroaurikuler, submandibula, cervical,

supraclavicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.

Paru– Inspeksi : simetris– Palpasi : -– Perkusi: sonor pada kedua lapang paru– Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),

ronkhi (-/-)

Jantung– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V,

Linea Mid Clavicula Sinistra– Perkusi: batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen– Inspeksi : datar– Palpasi : pembesaran hepar (-)– Perkusi: Timpani, shifting dullness (-),– Auskultasi : bising usus (+), normal

• Ekstremitas:– Superior : Berkeringat (-/-) Edema (-/-),

Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)– Inferior : Berkeringat (-/-), Edema

(-/-), Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

• Darah Lengkap• Kimia Klinik

Pemeriksaan Laboratorium RS Bhayangkara

Hematologi Nilai normal 13 - 4 – 2016

Hematokrit 40 - 50% 41,6MCV 80 - 97 µm3 ↓75,1

MCH 26.5 - 33.5 pg ↓24,0

MCHC 31.5 – 35.0 g/dl 32,0

RDW 10.0 – 15.0 % 13,0

MPV 6.5 – 11.0 µm3 7,8

PDW 10.0 – 18,0 % ↓8,8

Hemoglobin 13.0 – 18,0 g/dl 13,3

Eritrosit 4.5 – 5.5. juta/mm3 5,54

Trombosit 150000 – 450000/mm3 253000

Leukosit 4000 – 11000 /mm3 5800

Pemeriksaan Laboratorium RS Bhayangkara

Imunologi/Serologi Nilai normal 13 – 4 - 2016

HbsAg Negatif Negatif

Kimia Klinik Nilai normal 13- 4 - 2016

SGOT <35 u/I 24

SGPT <41 u/I 13

Gula Darah sewaktu 70-115 mg/dl 76

Pemeriksaan Laboratorium RS Pelita Anugerah

Hematologi Nilai normal 12 - 4 – 2016

Hemoglobin 13-17 g/dl 14,6Lekosit 4000-1000 mm3 ↑13500

Trombosit 150.000-450000 mm3 229000

Hematokrit 43,8 – 54 % 43,8

Kimia Darah Nilai normal 12 - 4 – 2016

Ureum 10 – 50 mg/dl 33Creatinin 0,67 – 1,36 mg/dl 1,2

SGOT / AST < 37 U/L 20

SGPT / ALT < 40 U/L 22

Pemeriksaan Laboratorium RS Pelita Anugerah

Imunologi/Serologi Nilai normal 12 - 4 – 2016

Widal Type O Negatif

Widal Type H Negatif

Widal Par A-H 1/160 atau kenaikan titer > 4 x Negatif

Widal par B-H 1/160 atau kenaikan titer > 4 x Negatif

resume• Pasien datang ke IGD RSB tanggal 12 April 2016 dengan

keluhan Berak berwarna hitam sebanyak 3 kali. Pasien juga mengeluh mual dan muntah, muntah sebanyak 3 kali pada saat munculnya keluhan berisi makanan serta air yang dikonsumsi pasien, warna merah segar / kehitaman (+). Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk pilek dan pusing. Riwayat kebiasaan Pasien mengaku pekerjaan sehari-harinya bertugas sebagai buruh pabrik, Pasien kadang- kadang merokok ,Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, jamu serta napza, Pasien minum kopi 1 hari rata-rata 2 gelas, Pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien makan dan minum dalam batas normal

• Pemeriksaan fisik dalam batas normal• Pemeriksaan lab (Rs pelita Anugerah)

– Leukosit meningkat

DIAGNOSIS KERJA• Hepatitis (Non Spesifik)

DIAGNOSIS BANDING

• Melena• Anemia mikrositik hipokrom

RENCANA TERAPI NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat tirah baring• Edukasi diet lunak tidak merangsang• Minum hangat manis• Awasi tanda-tanda vital

RENCANA FARMAKOLOGIS

• Parenteral dan injeksi : – Inf Nacl 20 tpm– Inj OMZ /12 jam– Inj Thidim 1 gr / 24

jam– Inj Kalnex 500 mg / 24

jam– Inj ODR 8 mg/ 12 jam

• Per – Oral–Nucral syr 3x1 ac– Fucoidan 3x1 pc– L-Bio 3x1

Rencana Evaluasi

• Kontrol dan monitor :– Tanda vital• Suhu• Tekanan darah• Frek. nadi• Frek. pernapasan

–Keadaan umum : kesadaran

EDUKASI

• Banyak istirahat • Makan makanan yang bergizi• Jangan merokok• Hindari kopi dan jamu-jamuan• Kontrol ke poliklinik

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad bonam