Case Report 2 Hirschprung Dengan Enterokolitis Nekrotikans

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

ANAMNESISNama : By. J

Umur : 28 hari

Ruang : Perinatologi

Kelas : -

Nama lengkap : By. J

Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 11 Mei 2012

Nama ayah : Tn. A

Pekerjaan ayah : Swasta

Nama ibu : Ny. J

Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

Alamat : RT 4 RW 8 Munggu,

Bungkal, Ponorogo

Masuk RS tanggal : 12 Mei 2012

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 28 hari

Umur : 30 tahun

Pendidikan ayah : SMA

Umur : 27 tahun

Pendidikan ibu : SD

Diagnosis masuk : PBL dengan meteorismus

Dokter yang merawat : dr. Sudarmanto, Sp. A. Ko. asisten : Ovi Rizky Astuti

Tanggal pemeriksaan: 8 Juni 2012

KELUHAN UTAMA (HMRS) : tidak bisa BAB

KELUHAN TAMBAHAN : kembung, muntah

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

HMRS : Pasien merupakan partus bidan luar dengan keluhan tidak bisa BAB dirujuk ke Ruang

Perinatologi RSUD Dr. Harjono Ponorogo tanggal 12 Mei 2012 pukul 13.50 WIB. Keluhan tidak bisa

BAB dialami sejak lahir sampai MRS (2 hari). Selain itu, pasien juga mengalami muntah. Saat

dirujuk, perut pasien terlihat kembung. Pasien lahir pada tanggal 11 Mei 2012 di bidan desa pukul

03.00 WIB secara spontan dari seorang G2P1A0 dengan usia kehamilan 39 minggu. Apgar skor

pasien saat lahir 7-9. Saat lahir pasien menangis kuat, gerakan aktif, kulit tidak tampak biru, dan

didapatkan anus. Berat badan pasien 3.000 gram dengan panjang badan 50 cm.

Kesan : Aterm, berat bayi lahir cukup, observasi meteorismus.

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada

hubungan dengan penyakit sekarang)

• Riwayat asma : diakui (dari ibu)

• Riwayat hipertensi : disangkal

• Riwayat diabetes melitus : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal

Kesan : Terdapat penyakit keluarga yang diturunkan.

RM.01

2 5 94

4 x x



3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan :

(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan

kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien (meninggal)

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga sejenis yang diturunkan.

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu G2P1A0 berusia 26 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 3 bulan,

selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual maupun

muntah berlebihan. Pada usia kehamilan 5 bulan, ibu mengalami keputihan yang gatal disertai

nyeri pinggang. Tidak ada riwayat trauma saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan

berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan di bidan desa secara normal spontan setelah sebelumnya merasakan kencang-

kencang pada perutnya yang semakin dirasa semakin sering saat kehamilannya berusia 39

minggu. Tidak ada riwayat premature rupture of membrane (PRM).

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir dengan presentasi kepala, cukup bulan (39 minggu), berat badan 3.000 gram,

panjang badan 50 cm, apgar skor 7-9, dan anus (+). Bayi langsung menangis, gerakan aktif, kulit

tidak tampak biru, tidak demam, tidak kejang, dan langsung menyusu pada hari ke-0.

Kesan : ANC terdapat riwayat infeksi saat hamil, persalinan normal spontan, PNC baik.

RM.02.

25

5 9 4 x x

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA


2. Riwayat makanan :

Umur 0 bulan : hari ke-1 mengkonsumsi ASI (menyusu)

hari ke-2 puasa

hari ke-3 sampai dengan ke-28 mengkonsumsi susu formula (soya) melalui sonde

± 40 cc per hari (ASI tidak lancar).

Kesan : Kualitas kurang dan kuantitas cukup.

3. Perkembangan dan kepandaian :

Motorik kasar

Belum dapat dinilai

Motorik halus

Belum dapat dinilai

Bicara

Belum dapat dinilai

Personal sosial

Belum dapat dinilai

Kesan : Perkembangan dan kepandaian belum dapat dinilai.

4. Vaksinasi

A. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B : 1x Pada umur : 0 bulan Di : puskesmas Pada umur :

BCG : - Pada umur : - Skar : - Pada umur :

DPT : - Pada umur : - Di : - Pada umur :

Polio : - Pada umur : - Di : - Pada umur :

Campak : - Pada umur : - Di : - Pada umur :

Kesan : Pasien pernah mendapat vaksin.

RM.03.

2 5 9 4 x x



5. Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal• Riwayat trauma saat lahir : disangkal• Riwayat infeksi saat lahir : disangkal• Riwayat perdarahan : disangkalKesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu.

6. Sosial ekonomi dan lingkungan :

a. Sosial ekonomi

Ayah adalah swasta dengan rata-rata penghasilan per bulan ± 500.000 rupiah. Ibu adalah ibu

rumah tangga. Ayah pasien merasa kurang mampu untuk mencukupi kebutuhan keluarga dan

membayar biaya perawatan di RS untuk pasien. Di rumah pasien tinggal bersama ayah, ibu,

kakak, serta kakek dan nenek dari ibu. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, dan 2 kamar.

Rumah mempunyai cukup jendela dan 1 kamar mandi yang pisah dengan WC.

b. Lingkungan

Jarak rumah pasien dengan tetangga ± 3 meter. Jarak septic tank dengan sumur > 5 meter.

Keluarga menggunakan sumur sebagai sumber pemenuhan air minum. Tidak terdapat genangan

air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan

tempat tinggal keluarga pasien.

Kesan : Keadaan sosial ekonomi kurang dan lingkungan cukup.

7. Anamnesis sistem :

Alloanamnesis (HMRS) :

• Serebrospinal : Demam (-)

• Kardiopulmoner : Sianosis (-)

• Respiratorius : Sesak (-), batuk (-), napas grok-grok (-)

• Gastrointestinal : Kembung (+), muntah (+), BAB (-)

• Urogenital : BAK (+)

• Integumentum : Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)

• Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal

Kesan : Terdapat gangguan pada sistem gastrointestinal.


RM.05.

RM.04.

2 5 9 4 x x


PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : By. J

Umur : 28 hari


Kelas : -

KESAN UMUM

Tanda utama : Kompos mentis, tangis lemah, gerakan kurang aktif, sianosis

Nadi : 160 x/menit

Suhu badan : 39 0C

Pernapasan : 40 x/menit Tipe : Abdominothorakal Pola : tidak teratur

Kesan : Keadaan kompos mentis, lemah, febris.

Status Gizi

Berat badan : 2.1 kg Tinggi badan : 50 cm

Index quetelet : BB 2.1 kg x 100 = 4.2 IMT : BB 2.1 kg = 8.4 TB 50 cm TB2 (0.5)2 m Lingkar Kepala : 32 cm Lingkar dada : 33 cm Lingkar perut : 35 cm

Ratio : Lingkar kepala 32 cm = 0.97 Lingkar dada 33 cm

Lingkar lengan atas (kiri) : 9 cm kanan : 9 cm

Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)

Kulit : Sianosis (+), pucat (+), ikterik (-), turgor ()

Kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Otot : Eutrofi

Tulang : Deformitas tulang (-)

Sendi : Stiffness (+)

Kesan : Terdapat tanda hipoksia, dehidrasi, dan kaku sendi.

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : Simetris kanan-kiri, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Thoraks : Simetris kanan-kiri, retraksi dinding dada (+), ketinggalan gerak (-)


RM.06.

2 5 9 4 x x


Jantung : Batas jantung jelaskan :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)

Kesan : Batas jantung dalam batas normal.

Paru-paru :

Pemeriksaan Kanan Kiri

Depan

Inspeksi Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (+)

Simetris


Retraksi dinding dada (+)

Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Belakang

Inspeksi Simetris


Simetris


Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Kesan : Terdapat gangguan pernapasan.

Abdomen : Inspeksi : Lebih tinggi dari dinding dada, venektasi (+)

Auskultasi : Peristaltik (-)

Perkusi : Timpani (+), meteorismus (+)

Palpasi : Massa skibala (+) di regio inguinalis dextra-sinistra & hipogastrium, distensi (+),

ascites (-)

Hati : Hepatomegali (-)

Limpa : Splenomegali (-)

Anogenital : Anus (+), kelainan (-)

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), sianosis (+), turgor kulit (), stiffness (+)

Kesan : Terdapat tanda dehidrasi, gangguan pencernaan, dan kaku sendi.

2 5 9 4 x x

Pemeriksaan Neurologis

Reflek fisiologis : Patella (+), achilles (+)

Refleks patologis : Babinsky (+), Chaddock (+)

Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-)

Sensibilitas : Normal

Kesan : Terdapat gangguan neurologi.

Kepala : Normosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Bentuk : Mesosefal

Ubun-ubun : Belum menutup, bentuk cekung

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+),

mata cekung (+/+)

Hidung : Napas cuping hidung (+), sekret (-)

Telinga : Simetris kanan-kiri, serumen (-), hiperemis (-)

Mulut : Mukosa mulut kering (+), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), moniliasis (+)

Pharing : Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-)

Gigi : Gigi susu belum tumbuh

Kesan : Terdapat tanda dehidrasi, gangguan pernapasan, anemia, dan infeksi pada mulut.

FAKULTAS KEDOKTERAN

RM.07.

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Terbatas Terbatas Terbatas

Tonus () () () ()

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus (-) (-) (-) (-)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA


PEMERIKSAAN

LABORATORIUM / PENUNJANG

Nama : By. J

Umur : 28 hari


Kelas : -

Hasil Laboratorium

1. Darah rutin

2. Elektrolit

ParameterHasil

Nilai Normal30 Mei

Na

K

Cl

Ca

Mg

138.3

6.05

133.5

7.9

2.7

135 - 148 (mMol/L)

3.5 - 5.3 (mMol/L)

98 - 107 (mMol/L)

8.1 - 10.4 (mMol/L)

1.9 - 2.5 (mMol/L)

2 5 9 4 x x

ParameterHasil

Nilai Normal12 Mei 19 Mei 27 Mei 30 Mei 31 Mei 2 Juni 5 Juni

WBC

#Lymph

#Mid

#Gran

Lymph %

Mid %

Gran %

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MPV

PDW

PCT

10.9

1.9

1.2

7.8

17.6

10.8

71.6

12.5

3.43

36.9

107.7

36.4

33.8

16.4

64.0

279

7.7

15.4

0.214

11.1

5.1

1.7

4.3

45.5

16.1

38.9

12.0

3.52

37.9

107.9

34.0

31.6

16.4

71.9

210

8.8

15.9

0.184

9.0

4.3

1.1

3.6

47.4

12.1

40.5

10.0

2.86

29.2

102.3

34.9

34.2

16.3

60.6

615

7.5

15.4

0.461

17.8

6.6

3.2

8.0

36.8

18.3

44.9

13.5

4.08

38.5

94.6

33.0

35.0

16.1

50.2

526

7.2

15.3

0.378

18.0

8.3

1.9

7.8

6.1

10.4

43.5

11.9

3.66

35.6

97.4

32.5

33.4

16.3

60.6

386

7.9

15.4

0.304

14.2

3.6

1.5

9.1

25.1

16.7

64.2

11.5

3.57

34.7

97.4

32.2

33.1

15.2

60.6

179

8.4

15.7

0.150

33.9

5.7

3.2

25.0

16.9

9.4

73.7

11.3

3.48

33.9

97.5

32.4

33.3

16.1

65.0

188

8.9

15.9

0.167

4.0 - 10.0 (x 103/uL)

0.8 - 4.0 (x 103/uL)

0.1 - 0.9 (x 103/uL)

2.0 - 7.0 (x 103/uL)

20.0 - 40.0 (%)

3.0 - 9.0 (%)

50.0 - 70.0 (%)

11.0 - 16.0 (g/dL)

3.50 - 5.50 (x106/uL)

37.0 - 50.0 (%)

82.0 - 95.0 (fL)

27.0 - 31.0 (pg)

32.0 - 36.0 (g/dL)

11.5 - 14.5 (%)

35.0 - 56.0 (fL)

150 - 300 (x 103/uL)

7 - 11 (fL)

15 - 17

0.108 - 0.282 (%)

3. Fungsi Hati

Parameter

Hasil

Nilai Normal12 Mei 19 Mei 2 Juni

DBIL

TBIL

SGOT

SGPT

0.39

4.82

82.2

19

1.17

5.22

0.69

1.63

0 - 0.35

0.2 - 1.2

12 - 40

12 - 40

Kesan: Leukositosis, granulositosis, anemia makrositik, trombositosis, hiperkalemia, hiperklorida,

hipokalsemia, hipermagnesia, dan hiperbilirubinemia.



RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : By. J

Umur : 28 hari


Kelas : -

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya

meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.

Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium

12 Mei 2012 (HMRS)

• Tidak bisa BAB

• Muntah

• Kembung

8 Juni 2012

• Peristaltik (-)

• Meteorismus (+)

• Distensi abdomen (+)

• Venektasi (+)

• Mata cekung (+/+)

• Turgor kulit ()

• Napas cuping hidung (+)

• Retraksi dinding dada (+)

• Sianosis (+)

• Konjungtiva anemis (+/+)

• Stiffness (+)

• Moniliasis (+)

12 Mei - 8 Juni 2012

• Leukositosis

• Granulositosis

• Anemia makrositik

• Trombositosis

• Hiperkalemia

• Hiperklorida

• Hipokalsemia

• Hipermagnesia

• Hiperbilirubinemia

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif Inaktif

• Obstipasi

• Takipnea

• Hipoksia

• Dehidrasi

• Infeksi

• Anemia

• Ikterik

• Kaku sendi

• Gizi kurang

• Masalah ekonomi

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

• Megakolon (Hirschprung disease)

RM.08.

2 9 5 4 x x

• Enterokolitis nekrotikan



Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai

dengan masalah yang ada

a. Rencana tindakan :

• Monitoring kondisi umum

• Atasi sesak pasang O2 2 L / menit

• Atasi dehidrasi infus (Kaen 1B 10 tpm mikro)

• Atasi obstipasi pasang pipa rectum, lavemen

• Atasi anemia transfusi PRC 20 cc selama 4 jam

• Atasi kaku sendi fisioterapi

b. Rencana penegakkan diagnosis :

• Anamnesis

• Pemeriksaan fisik : keadaan umum, serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius, gastrointestinal,

integumentum, dan muskuloskeletal.

• Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, elektrolit, dan fungsi hati.

• Pemeriksaan penunjang : foto polos abdomen

c. Rencana terapi :

• Meropenem 3 x 150 mg

• Metronidazol 2 x 150 mg

• Aminosteril 2 x 10 mg

• Kalnex 3 x 50 mg

• Alinamin F 2 x 2.5 cc

• Antrain 3 x 50 mg / Paracetamol syrup 4 x 0.6 cc

• Candistatin 2 x 0.3 cc

d. Rencana evaluasi :

• Keadaan umum

• Tanda vital

• Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan fungsi hati)

• Pemeriksaan penunjang (foto polos abdomen)

e. Rencana edukasi :

• Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga

• Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah, dan lingkungan

• Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS

RM.09.

23

9 5 4 xx

x

Prognosis :

Ad vitam : ad malam

Ad sanam : ad malam

Ad fungsionam : ad malam

Nama dan tanda tangan Co Ass

Ovi Rizky Astuti

(J500080039)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion / ruangan :

Tanggal …………………….. jam……..:. Tanggal…………………… jam……….…

Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( )

Nama lengkap Nama lengkap

LEMBAR FOLLOW UP

SOAP TERAPI

12 MEI 2012 (13.50 WIB)

PBL laki-laki dari ibu GII (39 minggu) secara normal spontan usia

2 hari dengan keluhan obstipasi, belum bisa BAB sejak lahir,

sianosis (-), ikterik (+), muntah (+), kembung (+).

HMRS : tangis (+), gerakan aktif (+), spin (+)

(berat badan = 3.000 gram)

• Infus Kaen IB 10 tpm mikro

• Cefotaxim 2 x 100 mg

• Cek darah lengkap

• Foto BOF

• Puasa

15 MEI 2012

Tangis (+), gerakan aktif (+), spin (+), sianosis (-), ikterik (+),

muntah (-), kembung (+), BAB (+), BAK (+).


• Cefotaxim 2 x 100 mg

• Foto terapi

• Sonde 8 x 5 cc soya

25 MEI 2012

Tangis (+), gerakan aktif (+), spin (+), moniliasis (+), sianosis (-),

ikterik (-), pucat (+), kembung (++), MS kuning keruh, seluruh

tubuh kaku-kaku, BAB (-), BAK (+).





• Transfusi PRC 30 cc dalam 4 jam

• Puasa

1 JUNI 2012

Tangis lemah (+), gerakan aktif (<<), spin (+), moniliasis (+),

sianosis (+), ikterik (-), pucat (-), demam (+), sesak (+), kembung

(++), perut tegang mengkilap, MS kuning keruh, seluruh tubuh

kaku-kaku, BAB (-), BAK (+).

HB = 11,5 g/dL

Suhu = 380 C

• Oksigen 2L/menit





• Kompres + Paracetamol syrup 4 x 0.6 cc


4 JUNI 2012


sianosis (+), ikterik (-), pucat (+), demam (+), sesak (+), kembung

(++), perut tegang mengkilap, MS cokelat, turgor kulit (), seluruh

tubuh kaku-kaku, BAB (-), BAK (+).

BB = 2.100 gram

Suhu = 390 C








• Kalnex 3 x 50 mg

• Antrain 3 x 50 mg


6 JUNI 2012


sianosis (+), ikterik (-), pucat (+), demam (+), sesak (+),

muntah (-), kembung (++), perut tegang mengkilap, turgor

kulit (), seluruh tubuh kaku-kaku, BAB (-), BAK (+).

Suhu = 390 C











• Lavemen

7 JUNI 2012

Tangis lemah (+), gerakan aktif (<<), spin (+), sianosis (+),

ikterik (-), pucat (+), demam (+), sesak (+), muntah (-), kembung

(++), perut tegang mengkilap, turgor kulit (), seluruh tubuh kaku-

kaku, BAB (-), BAK (+).

Suhu = 39 0C











8 JUNI 2012


sianosis (+), ikterik (-), pucat (+), demam (+), sesak (+),

muntah (-), kembung (++), perut tegang mengkilap, turgor

kulit (), seluruh tubuh kaku-kaku, BAB (-), BAK (+).

Suhu = 39 0C











11 JUNI 2012

Keadaan umum lemah sekali, tangis (-), gerakan aktif (-), spin (-),

moniliasis (+) lunglai (+), sianosis (++), ikterik (-), demam (+),

sesak (++), muntah (-), kembung (++), perut tegang mengkilap,

turgor kulit (), seluruh tubuh kaku-kaku, apnoe (+).

BAB (-), BAK (+).






Suhu = 38 0C

Bayi meninggal pukul 04.10 WIB.


• Antrain 3 x 50 mg RESUSITASI

Case Report 2 Hirschprung Dengan Enterokolitis Nekrotikans

Documents

Transcript of Case Report 2 Hirschprung Dengan Enterokolitis Nekrotikans