Penyusun:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil

030.04.267

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta 2011

STATUS NEUROLOGIS

1. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn X

• Jenis kelamin : Laki-laki

• TTL : Jakarta, 14April 1979

• Umur : 31 tahun

• Pekerjaan : Karyawan swasta

• Pendidikan : D3

• Status : Menikah

• Agama : Islam

• Alamat : X

2. ANAMNESIS

a. Keluhan utama

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan wajah mencong ke kiri sejak ± 2

hari SMRS pada tanggal 26 Januari 2011.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan wajahnya mencong ke arah kiri. Awalnya, pada pagi tanggal

24 Januari 2011, pasien merasa mata kanannya terasa perih dan seperti ada benda

yang mengganjal. Lalu pasien meneteskan obat tetes mata ke mata kanannya

tersebut, namun keluhan tidak juga mereda. Setelah itu, pasien tidak

menghiraukan keluhan pada mata kanannya tersebut dan terus berangkat ke

tempat kerja dengan sepeda motornya.

Setelah sampai di tempat kerja, pasien merasa lidahnya pahit. Lalu pasien

meminum segelas air. Namun, pasien tidak dapat meminum air dari gelas dengan

normal karena air mengalir keluar dari sudut kanan mulutnya. Setelah itu, pasien

baru menyadari bahwa wajah bagian kanannya tidak dapat digerakkan. Pasien

juga merasa mata kanannya terus berair, dan merasa sulit untuk berbicara dengan

jelas.

Pasien sehari-harinya berangkat dan pulang kerja dengan mengendarai sepeda

motor. Pasien menggunakan helm yang tidak menutupi wajah. Pasien berangkat

kerja pada pukul 6.00 pagi, dan pulang kerja pada pukul 9.00 malam.

Riwayat demam, kelemahan anggota gerak, terbentur, terjatuh, dan nyeri kepala

disangkal.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien baru kali ini mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi, kolesterol

tinggi, dan kencing manis disangkal oleh pasien.

d. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak ada anggota

keluarga yang memiliki riwayat penyakit stroke,penyakit jantung, hipertensi,

kencing manis, dan kolesterol.

e. Riwayat Sosial

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMA sebanyak 4-6 batang/hari.

Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15

Kooperasi  : Kooperatif

Berat Badan : 75 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 70 x / menit, reguler, isi cukup

Suhu Badan : 36,50 C

Pernafasan : 17 x / menit

b. Keadaan lokal

Trauma Stigmata : Vulnus  (-), Hematom (-)

Pulsasi Aa. Carotis : Teraba, kanan dan kiri regular, equal

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

Columna Vertebralis : Lurus di tengah

Kulit : pucat (-), sianosis (-)

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Leher : Pulsasi a. carotis = regular, volume cukup, equal

kanan- kiri, kelenjar getah bening tidak teraba

membesar

Pemeriksaan jantung

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V 1 cm medial midklavikula sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midcalivicula sinistra

Perkusi :

Batas atas jantung :ICS III parasternalis kiri

Batas kanan jantung : ICS IV parasternalis kanan

Batas kiri jantung : ICS V 1cm medial midklavikularis kiri

Auskultasi : BJ 1 BJ 2 murni, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksan paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi   : Datar, simetris

Palpasi      : Supel, nyeri tekan (-), tumor (-)

Perkusi   : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi  :  BU (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas : simetris normotonus, eutrofik, CRT < 2 detik

4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Tanda Rangsang Meningeal (TRM) 

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -                     

    Kanan                   Kiri

Laseque :     >70˚                      >70˚

Kernig : >135˚                     >135˚

Peningkatan Tekanan Intrakranial = nyeri kepala (-), muntah proyektil (-), penurunan

kesadaran (-), pandangan ganda (-).

b. N. Kranialis

N.I : Normosmia

N.II :

Visus : OD 6/6

OS 6/6

N.III ; N.IV ; N.VI

Kedudukan bola mata : ortoforia

Pergerakan bola mata

Nasal : +/+

Temporal : +/+

Nasal atas : +/+

Temporal atas : +/+

Nasal bawah : +/+

Temporal bawah : +/+

Eksoftalmus : -

Nistagmus : -

Pupil

o Bentuk : Bulat, isokor, diameter = 3mm/3mm

o Refleks cahaya langsung : +/+

o Refleks cahaya tidak langsung : +/+

N.V

Cabang motorik : +/+

Cabang sensorik oftalmikus : +/+

Cabang sensorik maksilaris : +/+

Cabang sensorik mandibularis : +/+

N.VII

Motorik orbitofrontal : -/+

Motorik orbikularis oris : -/+

N.VIII

Vestibular

Vertigo :  -

Nistagmus :  -

Cochlear

       Tuli konduktif : -

Tuli perspektif : -

N.IX ; N.X

Motorik : Arcus faring simetris, uvula di tengah

Sensorik : tidak dilakukan

N.XI

Mengangkat bahu : +/+

Menoleh :  +/+

N.XII

Pergerakan lidah : baik

Atrofi : -

Fasikulasi : -

Tremor : -

c. Sistem motorik

Ekstremitas atas proksimal dista l : 5555/5555

Ekstremitas bawah proksimal distal : 5555/5555

d. Gerakan involunter

Tremor : -

Chorea : -

Atetose : -

Miokloni : -

Tics : -

Trofik : eutrofik

Tonus : normotonus

Sensorik : baik

e. Fungsi otonom

Miksi : inkontinensia (-)

Defekasi : inkontinensia (-)

f. Fungsi cerebellar dan Koordinasi

Jari - jari : baik

Jari - hidung : baik

Tumit - lutut : baik

Rebound Phenomenon : -

g. Fungsi Luhur

Astereognosia     : -

Apraksia              : -

Afasia                   : -

Disgrafia : -

h. Refleks fisiologis

Biseps : +2/+2

Triseps : +2/+2

Patella : +2/+2

Tumit : +2/+2

i. Refleks patologis

Babinski : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Chaddock : -/-

Gonda : -/-

Klonus tumit : -/-

j. Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Tanda regresi :-

Demensia :-

5. RESUME

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan wajahnya mencong ke arah kiri

sejak ± 2 hari SMRS pada tanggal 26 Januari 2011.Awalnya, pada pagi tanggal 24

Januari 2011, pasien merasa mata kanannya terasa perih dan seperti ada benda yang

mengganjal. Lalu pasien meneteskan obat tetes mata ke mata kanannya tersebut,

namun keluhan tidak juga mereda. Setelah sampai di tempat kerja, pasien merasa

lidahnya pahit. Lalu pasien meminum segelas air. Namun, pasien tidak dapat

meminum air dari gelas dengan normal karena air mengalir keluar dari sudut kanan

mulutnya, dan pasien juga tersedak. Lalu, pasien menyadari bahwa wajah bagian

kanannya tidak dapat digerakkan. Pasien juga merasa mata kanannya terus berair, dan

merasa sulit untuk berbicara dengan jelas.

Pasien sehari-harinya berangkat dan pulang kerja dengan mengendarai sepeda

motor. Pasien menggunakan helm yang tidak menutupi wajah. Pasien berangkat kerja

pada pukul 6.00 pagi, dan pulang kerja pada pukul 9.00 malam.Riwayat demam,

kelemahan anggota gerak, terbentur, terjatuh, dan nyeri kepala disangkal.

Pasien baru kali ini mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi,

kolesterol tinggi, dan kencing manis disangkal oleh pasien.Tidak ada anggota

keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak ada anggota keluarga yang

memiliki riwayat penyakit stroke,penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, dan

kolesterol.Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMA sebanyak 4-6 batang/hari.

Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan parese n. VII dextra perifer.

6. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : parese n. VII dextra perifer.

7. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Edukasi

o Istirahat

o Gunakan helm berpenutup muka (full-face)

o Hindari pajanan angin dan udara dingin

Fisioterapi

o Massage

o Faradisasi

Medikamentosa

Prednison 3 x 75 mg (tapering off)

Mecobalamin 3x500 μg

8. RENCANA PEMERIKSAAN

Darah rutin

EMG

9. PROGNOSA

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam