BELLS PALSY Firman Nurdiansah, Adlin Adnan Departemen THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PENDAHULUAN Bells palsy adalah kelumpuhan atau paralisis otot wajah akut unilateral, yang disebabkan oleh disfungsi saraf fasialis (N. VII) perifer tanpa diketahui penyebabnya secara pasti (idiopatik).1 Penderita gangguan ini segera menyadari adanya deformitas kosmetik dan fungsional yang berat. Patogenesis gangguan ini masih belum jelas, mungkin karena mewakili banyak agen pencetus.2 Banyak teori dikemukakan untuk menjelaskan gangguan saraf ini, dimana teori yang paling banyak dikemukakan adalah adanya peranan virus yang menyebabkan inflamasi pada saraf.3,4,5 Serangan kelumpuhan unilateral biasanya tiba-tiba, sering terjadi setelah terpapar dengan udara dingin, terutama bila ada infeksi saluran napas. Ada kalanya syok berat atau gangguan emosi merupakan faktor pencetus.6 Istilah Bells Palsy diambil dari nama Sir Charles Bell (1821), yang menemukan dan menerangkan pertama kali tentang tofografi saraf kranial tujuh serta peranananya dalam inervasi pada otot-otot ekspresi wajah.4,7 Nama lain untuk Bells palsy adalah parese fasialis akut atau idiopathic facial paralysis.8 Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat termasuk pemeriksaan otoneurologik diperlukan untuk menyingkirkan gangguan-gangguan, yang pada kesan pertama menyerupai Bells palsy, namun mempunyai diagnosis tersendiri. Setelah diagnosis dipastikan, maka suatu rencana penatalaksanaan perlu disusun dan dijelaskan pada pasien.2 Penatalaksanaan tersebut meliputi terapi medikamentosa, terapi fisik serta bedah untuk dekompresi saraf fasialis.9,10 ANATOMI Saraf fasialis mempunyai perjalanan yang panjang dan sebagian besar berada di dalam os temporal. Saraf ini bersifat sensorik, motorik dan parasimpatis.3,8,11,12

1

Serat-serat upper motor neuron dari saraf fasialis berasal dari korteks serebri hingga nukleus saraf fasialis. Daerah motorik pertama berasal dari sepertiga bawah girus presentalis. Serat-serat ini berjalan kebawah melalui genu dari kapsula interna ke basis pedunkuli dan berakhir pada saraf fasialis kontralateral. Komponen saraf fasialis yang menginervasi bagian atas wajah berasal dari korteks yang kontralateral. Daerah motorik kedua terletak di lobus temporalis.3,8,11,12,13 Serat-serat lower motor neuron berasal dari nukleus saraf ke bawah, yang terbagi atas 3 tempat yaitu: Pars Intrakranial Saraf fasialis berjalan dari pons ke porus akustikus internus. Panjangnya sekitar 23-24 mm. pada daerah ini, saraf fasialis sebelah anterior dari saraf kokleovestibularis dan saraf intermedius.11,12 Pars Intratemporal Segmen meatal Berjalan dalam kanalis auditori internus sepanjang 8-10 mm.8,11,12 Segmen labirin Berjalan dari fundus meatus menuju ganglion genikulatum dengan panjang sekitar 3-5 mm, dimana saraf fasialis ini membelok ke arah posterior dengan tajam membentuk suatu genu (1st genu). Di daerah ini terdapat percabangan saraf fasialis yang disebut saraf petrosus superior mayor yang keluar dari ganglion genikulatum. Saraf ini memberikan rangsangan untuk sekresi pada kelenjar lakrimalis.8,11,12-

Segmen Timpani (segmen horizontal) Panjangnya sekitar 8-11 mm, dan pada daerah ini membuat putaran kedua (2nd genu). Pada segmen ini saraf fasialis berjalan melewati bagian atas dari eminensia piramidalis, melewati bagian atas oval window dan berjalan ke

2

bawah kanalis semisirkularis lateral. Saraf berjalan turun dari 1st genu secara vertikal dan mengeluarkan cabang untuk otot stapedius.8,11,12,13 Segmen Mastoid (segmen vertikal) Saraf berjalan dari eminensia piramidalis sampai dengan foramen stilomastoideus. Panjangnya sekitar 10-14 mm. dibagian ini muncul cabang saraf fasialis yang masuk ke telinga tengah sebagai saraf timpani. Korda membawa serabut-serabut nyeri, raba dan suhu serta pengecapan untuk dua pertiga anterior lidah. Saraf ini juga mengurusi saliva submandibula. Korda berjalan di antara maleus dan inkus.8,11,12,13

Gambar 1: Anatomi tofografi dari nervus Facialis ( N. VII).2 Pars Ekstrakranial Setelah keluar dari foramen stilomastoideus, saraf berjalan ke arah anterior dan sedikit inferior ke arah permukaan posterior dari daerah parotis yang kemudian bercabang menjadi komponen dari saraf di daerah fasialis yang terbagi atas cabang saraf temporal, zigomatikus, bukalis, mandibular, dan servikalis.3,8,12

3

Gambar 2. Perjalanan N.VII di daerah wajah.17 Fisiologi Kerusakan Saraf Bila suatu akson mengalami cedera akibat trauma langsung ataupun peristiwa metabolik, dapat terjadi perubahan histologi yang nyata atau perubahan biokimia yang dapat diukur secara menyeluruh hingga ke badan sel. Tekanan pada suatu saraf dapat mengakibatkan hambatan aliran aksoplasma.2,5,6,11 Sunderland mengklasifikasikan cedera saraf atas lima derajat, dengan kerumitan yang semakin meningkat dan kemungkinan penyembuhan tanpa komplikasi yang semakin menurun. Derajat 1 sampai 3 biasa terlihat pada proses inflamasi dan virus, sedangkan derajat 4 dan 5 terjadi biasanya akibat trauma, tindakan operasi dan keganasan. Berikut ini adalah derajat cedera saraf menurut Sunderland. 3,5 1. Cedara tingkat pertama = neuropraksia Hambatan parsial transmisi pada aksoplasma. Tidak terdapat perubahan morfologi. Penyembuhan dan fungsi saraf dapat kembali komplit. 2. Cedera tingkat dua = aksonomesis Kerusakan yang demikian parah sehingga mengakibatkan hilangnya akson, tetapi tanpa kerusakan selubung neurilema atau selubung enduroneuron. Selama proses penyembuhan akson akan tumbuh dan hasilnya biasanya baik.

4

3.

Cedera tingkat tiga = neurotmesis Gangguan yang disertai kerusakan anatomi batang saraf atau endoneurium. Selama proses penyembuhan akson bisa saja kembali.

4. 5.

Cedera tingkat empat = transeksi parsial Kerusakan perineum berasal dari atas. Timbul regenerasi dari serabut saraf. Cedera tingkat lima = transeksi saraf komplit Kerusakan perineum berasal dari atas yang parah. Terjadi transeksi saraf secara komplit.

Gambar 3: Gambaran cedera saraf dan kemungkinan penyembuhannya.5 KEKERAPAN Bells palsy merupakan penyakit terbanyak yang ditemukan pada kasus-kasus kelumpuhan wajah. Di dunia, insiden terendah ditemukan di Swedia tahun 1997. Insiden di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 25 kasus per 100.000 penduduk. Penyakit ini dapat mengenai semua golongan usia dengan rata-rata terjadi pada usia 20 35 tahun, dan jarang pada anak anak di bawah usia 10 tahun.4,7,14 Insiden pada laki laki dan perempuan hampir sama. Pasien Bells palsy dengan riwayat keluarga pernah mengalami kondisi yang sama adalah sekitar 8 %. Resiko terjadinya Bells palsy meningkat pada wanita hamil dan penderita diabetes mellitus. 4,7 ,14 ETIOLOGI

5

Penyebab pasti dari penyakit ini masih belum jelas. Banyak teori -teori yang mencoba menerangkan timbulnya kelainan akut saraf fasialis ini, antara lain: a. Teori infeksi virus Beberapa virus diduga sebagai penyebab terjadinya Bells palsy antara lain virus Herpes simpleks, Herpes zoster ataupun virus Epstei-Barr. Keadaan ini terjadi akibat reaktifasi karena terjadi infeksi akut primer. Virus tersebut dalam jangka waktu lama berada dalam ganglion sensorius sehingga terjadi proses peradangan. Gangguan vaskuler pada akhirnya akan menimbulkan degenerasi pada saraf VII perifer.3,4,5,15b. Teori iskemia vaskular

Kelumpuhan pada saraf fasialis karena adanya gangguan sirkulasi darah di kanalis fallopi. Kerusakan yang timbul oleh tindakan pada saraf perifer, terutama berhubungan dengan oklusi dari pembuluh darah yang mengaliri saraf tersebut.3,4,5,15 c. Teori kombinasi Teori ini menyatakan bahwa, kombinasi teori tersebut di atas sebagai penyebab edema dari jaringan saraf, sehingga menimbulkan iskemia pada jaringan saraf yang berakibat terganggunya fungsi saraf tersebut.4,5,15 d. Paparan udara dingin Selain teori di atas, banyak kepustakaan yang menyebutkan bahwa Bells palsy diakibatkan adanya edema saraf fasialis disekitar foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang mulainya akut dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Mungkin sekali edema tersebut merupakan gejala reaksi terhadap proses yang disebut masuk angin (cacth cold). Hal ini diketahui dari anamnesis pada kebanyakan penderita bahwa fasialis parese unilateral biasanya timbul setelah duduk di mobil dengan jendela terbuka, tidur di lantai atau setelah bergadang.2,6,15 e. Herediter Kanalis fasialis yang sempit karena faktor keturunan, membuat kecendrungan untuk mudah terjadi kompresi dengan sedikit saja edema saraf.3 HISTOPATOLOGI

6

Dari penelitian histopatologi tulang temporal, dijumpai beberapa tempat yang rawan untuk timbulnya lesi akut saraf fasialis pada Bells palsy yaitu:

Foramen meatus atau ujung atas dari kanali fallopi, yang merupakan daerah paling sempit sehingga apabila terjadi sedikit edema, saraf fasialis bisa langsung terjepit dalam kanalis.1,3

Segmen labirin dimana kanalis fallopinya beranastomosis dengan sistem arteri karotis melalui mikrovaskuler yang memperdarahi saraf fasialis. Akibatnya saraf di daerah tersebut rawan untuk cedara diakibatkan iskemia pada arteri karotis, menyebabkan iskemia mikrovaskular ke saraf fasialis sehingga dapat menimbulkan gangguan.1

Jaringan fibrosa sekitar saraf pada tempat keluarnya dari foramen stilomastoideus dapat merupakan titik konstriksi pada Bells palsy. Edema saraf dan jaringan fibrosa akan mengganggu aliran vena dan drainase limfe, yang akan memperberat edema itu sendiri.6

GEJALA DAN TANDA

Timbul keluhan kelumpuhan otot-otot wajah secara tiba-tiba, biasanya kurang dari 48 jam. Unilateral/pada satu sisi wajah. Tidak dijumpai kelainan neurologi atau kelainan otak sebelumnya, tidak ada riwayat infeksi telinga tengah. Gejala yang sering timbul: otalgia, hiperakusis, disgeusia, nyeri pada wajah dan daerah retroaurikular, fenomena Bell. Saat penderita tenang, secara inspeksi pada sisi wajah yang terkena tampak kerutan dahi menghilang, alis lebih rendah, celah mata lebih besar, lipatan nasolabial menghilang dan bentuk lubang hidung yang tidak simetris.

Saat menggerakkan otot-otot wajah, penderita tidak dapat mengangkat alis. Pada saat menggembungkan pipi, bersiul akan tampak deviasi ke arah yang sehat.

Biasanya didahului adanya riwayat infeksi saluran nafas atas. 3,4,6,8,14

7

Gambar 4. Paralisis N.VII.18 DIAGNOSIS Diagnosis Bells palsy ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan tanda klinis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.2,3,4,5,14 PEMERIKSAAN Pemeriksaan dilakukan selain untuk mengetahui diagnosis juga untuk mengetahui prognosis kesembuhan dan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab kelumpuhan wajah disebabkan oleh penyakit yang lain.2 Anamnesis Ditanyakan riwayat timbulnya kelumpuhan wajah tersebut, yang biasanya timbul secara tiba-tiba. Banyak kasus mula-mula diketahui pada pagi hari setelah bangun tidur, pada satu sisi.2 Tidak memiliki riwayat infeksi telinga, tidak ada riwayat trauma, gangguan saraf pusat dan keganasan di daerah kepala dan leher. Perlu ditanyakan juga apakah penderita menderita DM atau tidak, dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. Riwayat keluarga yang pernah mengalami keluhan lumpuh sebelah wajah sebelumnya juga perlu ditanyakan.4 Sebelum terjadi kelumpuhan apakah penderita ada riwayat melakukan perjalanan jauh dengan kaca terbuka atau terpapar udara dingin.4 Pemeriksaan KlinisA. Pemeriksaan otologi

Pemeriksaan otologi biasanya normal. Hal ini penting dilakukan untuk menyingkirkan penyebab fasialis parese karena penyakit lain seperti otitis media supuratif kronis atau sindroma Ramsay Hunt. 2,8,12,14

8

B. Pemeriksaan Fungsi Nervus Fasialis 1,3,4,5

Tes Topografi1. Uji Lakrimasi (Uji Schirmer)

Dengan pemeriksaan ini fungsi lakrimalis dapat dinilai. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memakai lipatan kertas filter yang diletakkan nmenggantung pada kedua palpebra inferior lalu dibandingkan kecepatan sekresi airmata setelah diberi rangsangan ammonia hirup. Setelah 3 menit panjang dari strip yang menjadi basah dibandingkan dengan sisi satunya. 2. Pemeriksaan fungsi m. stapedius Tujuan pemeriksaan ini adalah melihat impendance telinga tengah terhadap rangsang suara. 3. Uji Pengecapan Pemeriksaan ini merupakan suatu indikator yang dapat diandalkan dalam mendeteksi terputusnya fungsi saraf korda timpani. Garam dan gula adalah uji pengecapan yang sering dipakai dan sangat mudah. Hilangnya pengecapan akibat cedera, terbatas pada 2/3 anterior lidah. 4. Pemeriksaan fungsi motorik wajah. Pada pemeriksaan ini dilakukan inspeksi pada wajah penderita saat: mengerutkan dahi, mengangkat alis, menutup mata, meringis, menggembungkan pipi, dan bersiul.

9

Gambar 5: Contoh khas pasien dengan 6 gradasi fasialis parese menurut klasifikasi House dan Brackmann.13 Grade I Grade II Normal Fungsi fasialis normal, simetri pada semua area. Disfungsi ringan Kelemahan ringan yang hanya dapat terlihat pemeriksaan yang teliti. Dapat menutup mata sempurna dengan sedikit usaha Asimetris ringan ketika tersenyum dengan usaha maksimal Grade III Disfungsi sedang Jelas terlihat kelemahan, tetapi tidak terlihat mencolok Bisa tidak mampu mengangkat alis mata. Dengan usaha keras dapat menutup mata sempurna tetapi gerakan mulut asimetris. Grade IV Disfungsi sedang - berat Jelas terlihat kelemahan Tidak dapat mengangkat alis mata Tidak dapat menutup mata dengan sempurna meskipun dengan usaha yang maksimal Grade V Disfungsi berat Hanya sedikit gerakan yang terlihat Asimetris saat istirahat Grade VI Paralisis total

10

Tidak ada gerakan Tabel 1. Sistem klasifikasi derajat fasialis parese Disusun oleh House dan Brackmann.5 Tes Elektrodiagnosis 1. Nerve Excitability Test (NET) Tes ini mendeteksi besarnya potensial listrik yang menyebabkan sarafsaraf wajah berkontraksi. Elektroda dari alat stimulator diletakkan diantara mastoid dan mandibula. Pemeriksaan dilakukan dengan membandingkan sisi yang normal dengan sisi yang mengalami paralisis. Jika terdapat perbedaan pada kedua sisi sebesar 3,5 mA menunjukkan terjadi kerusakan saraf yang berat. 2. Maximal stimulation test (MST) Tes ini sama dengan NET, tetapi sebagai pengganti alat pengukur threshold stimulation biasanya dilihat tingkat pergerakan wajah yang maksimal yang dibandingkan dengan sisi yang normal. Responnya digambarkan sebagai sama, menurun, atau absen dengan stimulasi maksimal yang menunjukkan degenerasi dan perbaikan yang tidak sempurna. 3. Electroneuronography (ENOG) Tes ini merupakan salah satu jenis evoked electromyography. Nervus fasialis dirangsang pada area foramen stylomastoid dan potensial aksi otot oleh elektroda. Stimulasi maksimal digunakan untuk mendapatkan potensial aksi yang maksimal. Respon pada sisi yang mengalami paralisis dibandingkan dengan respon yang muncul pada sisi yang normal. 4. Electromyography (EMG) Tes ini mengukur aktivitas motorik otot wajah dengan cara melakukan insersi Jarum elektroda yang diletakkan pada oculi orbicular dan

11

musculus oris orbicularis dan direkam aktivitasnya selama fase istirahat dan saat otot berkontraksi. EMG akan membantu mengevaluasi prognosis penyembuhan fungsional.

C. Pemeriksaan kelenjar parotis dan leher Dilakukan dengan inspeksi dan palpasi didaerah leher dan kelenjar parotis, untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penekanan massa seperti tumor parotis yang menyebabkan terjadinya fasialis parese.14 D. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Biasanya normal. Tetapi perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain kelumpuhan wajah.14 2. Radiologi Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan bahwa kelumpuhan wajah ini bukan disebabkan oleh tumor ataupun trauma dapat dilakukan pemeriksaan CT-Scan ataupun MRI. Computerized tomography (CT) adalah pemeriksaan radiologi yang sangat ideal untuk melihat perubahan yang terjadi di dalam tulang temporal. Magnetic resonance imaging (MRI) mampu melihat lesi pada bagian proksimal dan distal nervus fasialis dan mampu menunjukan abnormalitas.1,5,14 DIAGNOSIS BANDING Sindroma Ramsay Hunt Gangguan fasialis parese akut yang disebabkan reaktivasi dari virus varicella zoster yang menyebar ke saraf fasialis. Lesi vaskular sering terlihat di liang telinga atau telinga luar.4,14 Sindroma Melkerson Keadaan patologiknya hampir mirip dengan Bells palsy, tetapi memperlihatkan gangguan parasimpatis yang lebih luas melalui distribusi

12

saraf fasialis. Dijumpai juga tanda-tanda edema daerah bibir dan lidah juga pecah-pecah.4,14 Tumor Sangkaan tumor di daerah telinga, leher dan parotis perlu dipikirkan pada kelumpuhan wajah yang semakin parah tiap minggunya, dan tidak ada tandatanda perbaikan lebih dari 4 6 minggu.4,14 PENATALAKSANAAN Prioritas utama pada penatalaksanaan Bells palsy adalah untuk menghilangkan penyebab kerusakan saraf secepatnya. Beberapa kasus, penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya. Penatalaksanaan Bells palsy meliputi medikamentosa, terapi fisik dan tindakan bedah.1,3,4,15 Medikamentosa Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid pada penatalaksanaan penyakit ini sudah banyak digunakan. Lambert menyarankan pemberian dosis tinggi prednison dengan dosis awal 1 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi diberikan sampai 7 hari dan diturunkan pada hari berikutnya sampai dosis nol. Tetapi bila terdapat paralisis komplit maka kortikosteroid diberikan selama 10 hari lagi dan diturunkan pada 5 hari berikutnya.1,3,4,14 Anti virus May et al menyarankan pemberian obat anti virus ( acyclovir ) pada usia dewasa adalah 4000 mg / hari selama 7-10 hari, sedangkan pada anak dengan usia lebih dari 2 tahun adalah 1000 mng/hari selama 10 hari.4,14 Neurotonik Pemberian obat-obat neurotonik digunakan untuk membantu proses perbaikan saraf-saraf yang rusak. Tujuannya untuk meningkatkan sintesis asam nukleat dan protein di dalam sel saraf yang dapat digunakan untuk mielinisasi dan stimulus regenerasi saraf.2,4 Terapi fisik

13

Yaitu dengan cara merangsang denervasi otot dengan cara stimulasi memakai metode pijat pada wajah, melatih pergerakan otot wajah dan jika perlu stimulasi elektrik. Sekarang ini terapi akupuntur juga dicobakan pada penderita Bells palsy. Tindakan tersebut diharapkan dapat melancarkan sirkulasi darah dan meningkatkan tonus otot.1,4 ,6,15 Melatih pergerakan wajah dilakukan di depan cermin, dan dilakukan sendiri di rumah, dengan cara: menutup mata sekuat tenaga, tersenyum, bersiul dan meniup, menarik sudut mulut ke samping dan menggerakkan semua otot wajah.4 Kelopak mata yang lumpuh perlu diperhatikan pada Bells palsy kebanyakan pasien akan mengalami kekeringan pada mata, sehingga kornea perlu dilindungi memakai obat tetes atau salap mata. Kaca mata perlu dipakai untuk menghindarkan paparan angin atau debu.1,2 Tindakan pembedahan Pembedahan fasialis dianjurkan pada kasus Bells palsy dengan paralisis total yang memiliki tanda-tanda degenerasi saraf yang luas atau menderita kelumpuhan yang berulang.1,4,8 Tujuan dari pembedahan pada nervus fasialis adalah untuk menentukan kontinuitas axon nervus fasial yang telah mengalami trauma atau infeksi. Pembedahan juga dilakukan ketika nervus terpotong, adanya infiltrasi tumor dan adanya tumor pada saraf. 1. 2. 3.5,19

Beberapa pendekatan bedah untuk eksplorasi nervus fasial berupa:11 Pendekatan transmastoid Pendekatan translabirin Pendekatan fossa media

Pendekatan transmastoid 5,11 Pendekatan transmastoid dapat mengeksplorasi nervus fasialis mulai dari segmen horizontal sampai segmen vertikal. Cara: Korteks mastoid harus dibersihkan terlebih dulu dengan melakukan simple

mastoidektomi. Kemudian labirin vestibuler ditipiskan bersama sinus sigmoid

14

dan garis nervus fasialis dari foramen stilomastoid dengan menyusuri eminensia digastrik. Resesus suprapiramidal terletak antara korda timpani bagian anterior dengan nervus fasialis bagian posterior dan ketika dibuka tampak inkus dan stapes. Kemudian dilakukan pemisahan inkus dengan stapes dengan ligamen

posteriornya dibiarkan terbuka dan tetap dipertahankan. Inkus dipisahkan dari malleus tetapi prosesus brevis tetap melekat pada fossa inkudis. Inkus kemudian dirotasikan ke arah telinga tengah untuk mempermudah

melakukan diseksi mulai dari bagian proksimal segmen timpani, sampai ke bagian distal segmen labirin. Tulang harus di bur dengan menggunakan bur diamond dengan diameter 1

mm. Di bur dengan arah dari ganglion genikulatum ke arah ujung dari ampula kanalis semisirkularis horizontal. Setelah seluruh bagian nervus fasialis dibebaskan dari tulang maka selubung

saraf akan terbuka. Selubung saraf diiris dengan menggunakan pisau kecil. Setelah dekompresi selesai, inkus dikembalikan ke posisi semula dan luka di tutup.

15

Gambar 6: Pendekatan Transmastoid.5 Pendekatan Translabirin 5,11 Teknik operasi dengan pendekatan translabirin untuk penanganan dekompresi nervus fasialis sama dengan teknik reseksi translabirin pada neuroma akustik kecuali diseksinya diperluas sampai ganglion genikulatum. Cara: Dilakukan simple mastoidektomi terlebih dulu. Segmen vertikal nervus fasialis

di skeletonisasi dengan hati-hati sampai ke foramen stilomastoid. Tulang-tulang diruntuhkan dari dura fossa posterior dan internal auditori kanal

posterior dan segmen labirin nervus fasialis. Seluruh internal auditory canal dibuka. Dasar vestibulum menjadi landmark

nervus vestibular bagian distal untuk memisahkannya dengan nervus fasialis.

16

Segmen labirin dari nervus fasialis dibuka untuk memudahkan diseksi tumor/decompresi pada nervus fasialis di dalam internal auditori kanal. Pada dura fossa posterior di insisi di bagian anterior kearah lateral sinus venosus, lalu sinus dan dura fossa posterior diretraksi.

Gambar 7: Dekompresi Nervus Fasialis dengan pendekatan Translabirin.11 Pendekatan fossa media .11 Pendekatan fossa media sangat baik digunakan untuk penatalaksanaan trauma pada segmen labirin. Cara: Dilakukan insisi 1 cm di depan tragus sampai subkutan lalu insisi di teruskan kearah superior kira-kira 6 cm. Otot temporalis dipotong dan disishkan, lalu dilakukan kraniotomi dengan menggunakan bur. Selanjutnya dura dielevasi. Daerah operasi dibuka sampai foramen spinosum di

bagian anterior dan eminensia arkuata di bagian posterior. Lalu nervus petrosal superfisial mayor diidentifikasi ke arah ganglion

genikulatum. Kemudian nervus ditelusuri sampai ke internal auditori kanal. Pendekatan ini dilakukan untuk mencapai nervus di segmen labirin tanpa harus mengorbankan pendengaran.

17

Gambar 8. Dekompresi Nervus Fasialis dengan pendekatan Fossa Media.11 Graf Interposisi pada nervus fasialis Graf interposisi dilakukan untuk mempersarafi kembali nervus fasialis yang telah terputus. Bahan graf yang dipilih tergantung besarnya defek nervus fasialis. Untuk defek sebesar 6-8 cm digunakan nervus aurikularis mayor. Pleksus cervikalis digunakan untuk defek sampai 12 cm. Bila lebih dari 12 cm dapat digunakan nervus sural yang diambil dari medial dan posterior maleolus lateralis.4,19 Ujung nervus yang mengalami kerusakan dipotong. Graf yang diambil harus dipotong sedikit lebih panjang untuk menghindari tension. Graf kemudian diletakkan dalam kanalis falopii secara tepat dengan posisi end to end diantara kedua ujung saraf. Penyambungan saraf menggunakan benang nilon 9-0 atau 10-0 monofilamen. Penyambungan ini juga bisa distabilisasi dengan fibrin glue. Kemudian defek ditutup dengan fasia. Regenerasi graf akan lengkap setelah 6-12 bulan.5,6 Saat ini tindakan operatif dengan pendekatan dekompresi fasialis pada Bells palsy mulai ditinggalkan. Penatalaksanaan berupa medikamentosa dan terapi fisik yang tepat lebih memberikan hasil yang lebih baik.1,4,7 PROGNOSIS Prognosis pada pasien Bells palsy umumnya baik. Perbaikan biasanya dimulai pada hari kesepuluh dengan penyembuhan yang sempurna rata-rata satu setengah bulan. Sekitar 85% penderita Bells palsy akan sembuh sempurna.4,6,14

18

KESIMPULAN

Bells palsy adalah kelumpuhan atau paralisis otot wajah akut unilateral, yang disebabkan oleh disfungsi saraf fasialis (nervus VII) perifer tanpa diketahui penyebabnya secara pasti (idiopatik). Etiologi dan patogenesisnya belum jelas, diduga peran virus yang menyebabkan inflamasi pada saraf.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat termasuk pemeriksaan otoneurologik diperlukan untuk menyingkirkan gangguan-gangguan, yang awalnya diduga Bells palsy.

Penatalaksanaan berupa medikamentosa dan terapi fisik yang tepat dipercaya oleh beberapa ahli lebih memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan operasi. Tindakan operasi disarankan pada kasus paralisis total dan berulang.

Prognosis pada pasien Bells palsy umumnya baik dan sekitar 85% penderita Bells palsy akan sembuh sempurna.

19

DAFTAR PUSTAKA1. Vrabec JT, Coker NJ. Acute Paralysis of the Facial Nerve. In: Bailey BJ,

Johnson JT (ed). Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Vol 2. 4th. Lippincott Williams & Williams. Philadelphia. 2006. 2147-8. 2. Maisel RH, Levine SC. Gangguan saraf Fasialis. Dalam : Adams GL, Boies LR, Higler PA (ed). BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Penerbit EGC. Jakarta. 1997. 139-52.3. Dhingra PL. Facial Nerve and its Disorders. In: Disease of Ear Nose and

Throat. 4th ed. Elsevier. New Delhi. 2007. 90-5.4. Schaitkin BM, May M, Podvinec et al. Idiopatic (Bells) palsy, Herpes

Zoster Cephalicus, and other Facial Nerve Disorder of Viral Origin. In: May M, Schaitkin BM (ed). The Facial Nerve. 2nd ed. Thieme. New York. 2000. 319-35.5. Schaitkin BM, May M. Disorder of the Facial Nerve. In: Kerr AG (ed).

Scott-Browns Otolaryngology. Vol 3. 6th ed. Butterworth-Heinemann. Oxoford. 1997. 3/24/1-25.6. Ballenger JJ. Paralisis Nervus Fasialis. Dalam: Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok Kepala dan Leher. Jilid 2. Edisi 13. Binarupa Aksara. Jakarta. 1997. 554-65.7.

Tiemstra JD, Khathate N. Bells palsy: diagnosis and management. American Family Physician. 76. 2007. 997-1002.

8. Lee KJ. Facial nerve paralysis. In: Essential Otolaryngology Head and

Neck Surgery. 8th ed. Mc Graw-Hill Medical Publishing. New York. 2003. 169-89.9. Ramalingam KK, Sreeraamamoorthy B. Facial nerve paralysis. In: A Short

Practise of Otolaryngology. Revised Reprint Madras. 1990. 125-7.10. Maqbool M. Otologic Aspect of facial paralysis. In: Textbook of Ear Nose

and Throat Diseases. Jaypee Brothers Medical Publishers. New Delhi. 1993. 148-52.

20

11. Soefferman RA. Facial nerve injury and decompression. In: Nadol JB,

Mckenna MJ (ed). Surgery of the Ear and Temporal Bone. 2nd ed. Lippincott Williams & Wikins. Philadephia. 2005. 435-49.12. May M. Anatomy for the clinician. In: May M, Schaitkin BM (ed). The

Facial Nerve. 2nd ed. Theime. New York. 2000.1-53.13. Helmi. Anatomi bedah region temporal. Dalam: Otitis Media Sopuratif

Kronis. FKUI. Jakarta. 2005. 24-7.14. Lo B. Bells palsy. 2010. Available in:

http://www.emedicine.medscape.com/article/791311-overview15. Lustig LR, Niparko JK. Disorder of the facial nerve. In: Lalwani AK (ed).

Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head Neck Surgery. Mc Graw Hill. New York. 2008. 903-29.16. Kumar A, Aplebaum EL. Evaluation of the facial nerve. In: Nadol JB,

Mckenna MJ (ed). Surgery of the Ear and Temporal Bone. 2nd ed. Lippincott Williams &Wikins. Philadelphia. 2005. 71-1.17. Awas Lumpuh Wajah Mengintai Pengendara Motor. 2010. Available in:

http://www.eocommunity.com/showthread.php?tid=218118. Hotono S.

Virus Bells Palsy Kaku Wajah. 2010. Available in:

http://www.shintiahotono.com/virus-bells-palsy-kaku-wajah.html#more-17519. Hildmann Henning, Sudhoff H.Facial Nerve Surgery. In Middle ear

Surgery.German. Springer.2006.p 103-111.

21