LAPORAN TUTORIAL SKENARIO E

BLOK VI

Disusun Oleh: Kelompok L3

Rolando Agustian Halim 04121001010

Kms. Virhan Dwi Virondy 04121001011

Yulia Rahmi Z.J 04121001027

M. Ikhsan Nurmansyah 04121001035

Vivien 04121001036

Dessy Carmelia N 04121001042

Dhita Amanda 04121001046

Laksmita Chandra Dewi 04121001047

Eva Fitria Zumna 04121001048

Mutia Agustria 04121001050

Amanda Putri Utami 04121001051

Imanuel 04121001054

Nurfitria Rahman 04121001059

Stevanus Elansyah H 04121001113

Rannia Hendreka P 04121001126

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2013

KATA PENGANTAR

Segala puji kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas laporan tutorial skenario B

Blok IV dengan waktu yang telah ditentukan.

Laporan ini merupakan tugas setelah melakukan tutorial menarik yang sebelumnya telah

dilaksanakan pendidikan dokter umum fakultas kedokteran Universitas Sriwijaya 2012 pada

tanggal 15&17 April 2013. Laporan tutorial ini berisikan hasil diskusi dan hasil pembelajaran

mandiri kami.

Bersama ini kami juga menyampaikan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang

Maha Kuasa, dan semua pihak yang telah membantu dan mendukung hingga terselesaikannya

laporan ini.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini tentu jauh dari sempurna, oleh

karena itu segala kritik dan saran sangat kami harapkan demi perbaikan dan penyempurnaan

laporan ini. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat belajar bersama demi kemajuan kita

dan kemajuan ilmu pengetahuan.

Palembang, 17 April 2013

Penyusun

I. Skenario D Blok 7

Safira, berusia 31 tahun dibawa oleh suaminya ke poli saraf RSMH karena

mengalami asimetri pada wajahnya sejak 3 hari yang lalu. Kelainan ini disadari oleh

penderita pada saat bangun tidur pada pagi hari. Sebleumnya penderita merasakan ada nyeri

pada liang telinga kanan namun tidak terlalu mengganggu. Dia baru kaget ketika bercermin

dan mendapati asimetri pada wajahnya. Sudut mulut sebelah kiri terlihat lebih tinggi,

sementara kelopak mata kanan tidak dapat tertutup dengan sempurna. Safira juga merasa

telinga kanannnya berdenging dan mata kanannya terasa perih. Suaminya mengatakan

bahwa safira harus erring menyeka mulutnya karena banyak mengeluarkan liur.

Pada pemeriksaan neurologids ditemukan lagophthalmos (+) pada kelopak mata

kanan, reflex korena kanan (-), hiperakusis (+) pada telinga kanan, kerutan pada kening tidak

terlihat pada sisi kanan npada waktu pasien diminta mengerutkan kening. Sudut mulut kanan

tertinggal pada waktu diminta memperlihatkan gigi. Rasa pengecap dibagian depan sisi

kanan lidah menurun. Terlihat butiran air mata pada kelopak mata bawah mata kanan. Tidak

dijumpai kelainan sensoris pada kulit wajah, tidak dijumpai vesikel pada kulit liang telinga,

tidak ada massa pada kelenjar parotis kanan. Hasil pemeriksaan fisik lain dalam batas

normal.

Penderita sedang hamil 21 minggu dan pernah mengalami infeksi varcella pada

remaja dulu, Safira tidak pernah mengalami gangguan pendengaran sebelumnya. Dokter

menyatakan bahwa Safira menderita Bell’s Palsy dan memberinya obat prednisone dan

acyclovir

II. Klarifikasi Istilah

1. Asimetri wajah : ketidaksamaan bagian atau organ pada otot-otot wajah yang bersesuaian

pada sisi wajah berlawanan yang dalam keadaan normal sama

2. Liang telinga kanan : Saluran yang menuju membrane timpani

3. Berdenging : berbunyi “nging” telinga

4. Lagophthalmos : Tidak mampu untuk menutup mata dengan sempurna

5. Hiperakusis : Sensasi pendengaran yang sangat tajam karena ambang pendengaran

yang sangat rendah

6. Reflex kornea : penutupan kelopak mata pada iritasi kornea

7. Sudut mulut : batas lateral dari cavum oris

8. Kelainan sensoris : kelainan yang berkenaan dengan sensasi

9. Vesikel : kantong kecil yang mengandung cairan

10. Kelenjar parotis :kelenjar air liur yang paling besar dari ketiga yang lain, terletak di

depan telinga

11. Varicella : Cacar air

12. Bell’s Palsy : Paralisis wajah unilateral yang timbul mendadak akibat lesi nervus

facialis dan mengakibatkan distorsi wajah yang khas

13. Prednisone: glukokortikoid sintetik turunan kortison digunakan sebagai anti radang dan

immunosupresan

14. Acyclovir : nukleosida purin sintetis dengan aktifitas yang selektif terhadap virus herpes

simplex

III. Identifikasi Masalah

No Fakta Concern

1. Safira, berusia 31 tahun dibawa oleh suaminya ke poli saraf RSMH karena

mengalami asimetri pada wajahnya sejak 3 hari yang lalu dan disadari saat

bangun pagi hari. Dia baru kaget ketika bercermin dan mendapati asimetri

pada wajahnya. Sudut mulut sebelah kiri terlihat lebih tinggi, sementara

kelopak mata kanan tidak dapat tertutup dengan sempurna.

(VV)

2. Sebleumnya penderita merasakan ada nyeri dan berdenging pada liang

telinga kanan namun tidak terlalu mengganggu, serta mata kanannnya terasa

perih

(VV)

4. Suaminya mengatakan bahwa safira harus sering menyeka mulutnya karena

banyak mengeluarkan liur

(VV)

5. Pada pemeriksaan neurologids ditemukan lagophthalmos (+) pada kelopak

mata kanan, reflex korena kanan (-), hiperakusis (+) pada telinga kanan,

kerutan pada kening tidak terlihat pada sisi kanan npada waktu pasien

diminta mengerutkan kening. Sudut mulut kanan tertinggal pada waktu

diminta memperlihatkan gigi. Rasa pengecap dibagian depan sisi kanan lidah

(VV)

menurun. Terlihat butiran air mata pada kelopak mata bawah mata kanan.

Tidak dijumpai kelainan sensoris pada kulit wajah, tidak dijumpai vesikel

pada kulit liang telinga, tidak ada massa pada kelenjar parotis kanan. Hasil

pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

6. Penderita sedang hamil 21 minggu dan pernah mengalami infeksi varcella

pada remaja dulu

(V)

8. Dokter menyatakan Safira menderita Bell’s palsy dan memberinya o bat

prednisone dan acyclovir

(VVV)

IV. Analisis Masalah

1. Safira, berusia 31 tahun dibawa oleh suaminya ke poli saraf RSMH karena

mengalami asimetri pada wajahnya sejak 3 hari yang lalu dan disadari saat

bangun pagi hari. Dia baru kaget ketika bercermin dan mendapati asimetri pada

wajahnya. Sudut mulut sebelah kiri terlihat lebih tinggi, sementara kelopak mata

kanan tidak dapat tertutup dengan sempurna.

a. Apa saja otot-otot dan inervasi pada wajah? (motoris, dan efektor

kelenjar)

b. Bagaimana mekanisme terjadinya asimetri wajah nona Safira, dan otot-

otot dan saraf yang terganggu?

c. Bagaimana gejala atau ciri-ciri terjadinya asimetri?

d. Perbandingan wajah yang asimetris dengan wajah normal

2. Sebleumnya penderita merasakan ada nyeri dan berdenging pada liang telinga

kanan namun tidak terlalu mengganggu, serta mata kanannnya terasa perih

a. Mekanisme terjadinya nyeri dan berdenging pada telinga pada kasus ini?

b. Bagaimana mekanisme terjadi perih pada mata?

3. Suaminya mengatakan bahwa safira harus sering menyeka mulutnya karena

banyak mengeluarkan liur

a. Penyebab sekresi air liur yang berlebih pada kasus ini?

b. Mekanisme pengeluaran air liur yang berlebih pada nona Safira?

4. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan lagophthalmos (+) pada kelopak mata

kanan, reflex korena kanan (-), hiperakusis (+) pada telinga kanan, kerutan pada

kening tidak terlihat pada sisi kanan npada waktu pasien diminta mengerutkan

kening. Sudut mulut kanan tertinggal pada waktu diminta memperlihatkan gigi.

Rasa pengecap dibagian depan sisi kanan lidah menurun. Terlihat butiran air mata

pada kelopak mata bawah mata kanan. Tidak dijumpai kelainan sensoris pada

kulit wajah, tidak dijumpai vesikel pada kulit liang telinga, tidak ada massa pada

kelenjar parotis kanan. Hasil pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme terjadinya dari hasil pemeriksaan fisik :

a. Lagophtalmos

b. Reflex kornea kanan (-)

c. Hiperakusis

d. Kerutan kening yang tidak tampak

e. Sudut mulut kanan yang tertinggal

f. Rasa pengecap di bagian depan lindah menurun

g. Terdapat butiran air mata

h. Tidak dijumpai kelainan sensoris

i. Tidak dijumpai vesikel pada kulit liang telinga

j. Tidak ada massa pada kelenjar parotis kanan

6. Penderita sedang hamil 21 minggu dan pernah mengalami infeksi varcella pada

remaja dulu

a. Bagaimana korelasi antara pernah mengalami infeksi varicella dan hamil

pada kondisi nona Safira?

b. Bagaimana patofisiologi dari Varicella?

7. Dokter menyatakan Safira menderita Bell’s palsy dan memberinya obat

prednisone dan acyclovir

a. Bagaimana patofisiologi dari Bell’s palsy?

b. Bagaimana efek farmakologis prednisone dan acyclovir terhadap

kesembuhan nona Safira?

V. Learning Issue

1. Bell’s Palsy

Para ahli menyebutkan bahwa pada Bell’s palsy terjadi proses inflamasi akut pada

nervus fasialis di daerah tulang temporal, di sekitar foramen stilomastoideus. Bell’s palsy

hampir selalu terjadi secara unilateral. Namun demikian dalam jarak waktu satu minggu

atau lebih dapat terjadi paralysis bilateral. Penyakit ini dapat berulang atau kambuh.

Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses

inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis

sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal.

Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang

mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen

mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi

atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang

dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear dan

infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau

di jaras kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah

somatotropik wajah di korteks motorik primer. Karena adanya suatu proses yang dikenal

awam sebagai “masuk angin” atau dalam bahasa inggris “cold”. Paparan udara dingin

seperti angin kencang, AC, atau mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga

sebagai salah satu penyebab terjadinya Bell’s palsy. Karena itu nervus fasialis bisa

sembab, ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan

fasialis LMN. Pada lesi LMN bisa terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os

petrosum atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi

nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens dan

fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai

kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu,

paralisis nervus fasialis LMN akan timbul bergandengan dengan tuli perseptif ipsilateral

dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah). Berdasarkan beberapa

penelitian bahwa penyebab utama Bell’s palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1

dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster

karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di

ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan

kelumpuhan fasialis LMN. Kelumpuhan pada Bell’s palsy akan terjadi bagian atas dan

bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra

tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang

berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucukan dan platisma

tidak bisa digerakkan. Karena lagophtalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara

wajar sehingga tertimbun disitu.

Manifestasi klinik BP khas dengan memperhatikan riwayat penyakit dan gejala

kelumpuhanyang timbul. Gejala dan KomplikasiTanda-tanda Bell's Palsy adalah terjadi 

asimetri pada  wajah, rasa baal/kebas di wajah, air mata tidak dapat dikontrol dan sudut

mata turun. Selain itu, terjadi  kehilangan reflex konjungtiva sehingga  tidak dapat

menutup mata, rasa sakit pada telinga terutama di bawah telinga, tidak tahan suara keras

pada sisi yang terkena, sudut mulut turun,sulit untuk berbicara,air menetes saat minum

atau setelah membersihkan gigi, dan kehilangan rasa di bagian depan lidah.

Pada anak 73% didahului infeksi saluran napas bagian atas yang erat

hubungannya dengan cuaca dingin. Perasaan nyeri, pegal, linu dan rasa tidak enak pada

telinga atau sekitarnya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala

kelumpuhan otot wajah berupa :

·         Kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata pada sisi yang lumpuh (lagophthalmos).

·         Gerakan bola mata pada sisi yang lumpuh lambat, disertai bola mata berputar ke atas

bila memejamkan mata, fenomena ini disebut Bell's sign

·         Sudut mulut tidak dapat diangkat, lipat nasolabialis mendatar pada sisi yang lumpuh

dan mencong ke sisi yang sehat.

Selanjutnya gejala dan tanda klinik lainnya berhubungan dengan tempat/lokasi lesi :

a.       Lesi di luar foramen stilomastoideus Mulut tertarik ke arah sisi mulut yang

sehat,makanan berkumpul di antar pipi dan gusi, dan sensasi dalam (deep sensation) diw

ajah menghilang. lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena tidak tertutup

atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus.

b.      Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani) Gejala dan tanda klinik seperti pada

(a), ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan

salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah

menunjukkan terlibatnya nervus intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di daerah

antara pons dan titik di mana korda timpani bergabung dengan nervus fasialis di kanalis

fasialis.

c.       Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius)

Gejala dan tanda klinik seperti pada (a), (b), ditambah dengan adanya hiperakusis.

d.      Lesi di tempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum)

Gejala dan tanda klinik seperti (a), (b), (c) disertai dengan nyeri di belakang dan di dalam

liang telinga. Kasus seperti ini dapat terjadi pasca herpes di membran timpani dan konka.

Ramsay Hunt adalah paralisis fasialis perifer yang berhubungan dengan herpes zoster di

ganglion genikulatum. Lesi herpetik terlibat di membran timpani, kanalis auditorius

eksterna dan pina.

e.       Lesi di daerah meatus akustikus interna, Gejala dan tanda klinik seperti (a), (b), (c),

(d), ditambah dengan tuli sebagi akibat dari terlibatnya nervus akustikus.

2. Anatomi Wajah (Otot, syaraf, kelenjar-kelenjar, penting untuk menghubungkan

nervus apa menghandle siapa)

Nama Otot Origo Insersio Persarafan Fungsi

Otot kulit kepala

M. occipitofrontalis

Venter

occipitalis

Linea nuchalis

suprema os

occipitale

Aponeurosis

epicranialisN. facialis

Menggerakan

kulit kepala

terhadap

tengkorak dan

mengangkat alis

Venter frontalis Kulit dan fascia

superficialis alis

mata

Otot-otot ekspresi wajah

M. orbicularis oculi

Pars palpebrae

Ligamentum

palpebrae

medialis

Raphe palpebrae

lateralisN. facialis

Menutup

kelopak mata

dan dilatasi

saccus lacrimalis

Pars orbitalis

Ligamentum

palpebrae

medialis dan

tulang

didekatnya

Lengkungan

yang kembali ke

origo

N. facialis

Melipat kulit

disekitar orbita

untuk

melindungi bola

mata

M. corrugator

supercilii

Arcus

superciliarisKulit alis N. facialis

Lipatan vertikal

di dahi, seperti

mengerutkan

dahi

M. compressor

nasi

Procesus

frontalis

maxillae

Aponeurosis

jembatan hidungN. facialis

Menekan

cartilago nasi

M. dilator naris Maxilla Ala nasi N. facialisMemperlebar

apertura nasi

M. procerus Os nasaleKulit antara

kedua alisN. facialis

Mengerutkan

kulit hidung

M. orbicularis

oris

Maxilla,

mandibula, dan

kulit

Mengelilingi

orificium orisN. facialis

Menekan bibir

bersama-sama

Otot-otot dilator bibir

M. levator labii

superioris

alaeque nasi

M. levator labii

superioris

Berasal dari tulang dan fascia di

sekitar orificium oris dan

berinsersio pada substansi bibir

N. facialis Membuka bibir

M.

zygomaticum

minor

M.

zygomaticum

major

M. levator

anguli oris

M. risorius

M. depressor

anguli oris

Depressor labii

inferioris

M. mentalis Permukaan luar margo alveolaris

maxillae dan mandibula serta

ligamentum pterygomandibularis

N. facialis

Menekan pipi

dan bibir pada

gigiM. buccinator

M. platysma

Otot-otot pengunyah (Mastikasi)

M. masseterArcus

zygomaticus

Facies lateralis

ramus

mandibulae

Divisi

mandibularis n.

trigeminus

Mengangkat

mandibula untuk

mengatupkan

gigi

M. temporalisLantai fossa

temporalis

Processus

coronoideus

mandibulae

Divisi

mandibularis n.

trigeminus

Serabut anterior

dan superior

mengangkat

mandibula;

serabut posterior

menarik

mandibula

M. pterygoideus Ala major ossis Collum Divisi Menarik collum

lateralis (2

caput)

sphenoidalis dan

lamina

pterygoideus

lateralis

mandibulae dan

discus articularis

mandibularis n.

trigeminus

mandibulae ke

depan

M. pterygoideus

medialis

Tuber maxillae

dan lamina

pterygoideus

lateralis

Facies medialis

angulus

mandibulae

Divisi

mandibularis n.

trigeminus

Mengangkat

mandibulae

Nervus yang bersifat motorik diantaranya n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, n.

acessorius, dan n. hypoglossus.

1. N. Oculomotorius

N. oculomotorius keluar dari permukaan anterior mesencephalon. Saraf ini berjalan ke

depan di antara a. Cerebri posterior dan a. Cerebelli superior. Kemudian berjalan terus ke

depan di dalam fossa cranii anterior pada dinding lateral sinus cavernosus. Saraf ini

kemudian bercabang dua menjadi ramus superior dan ramus inferior, yang masuk ke

rongga orbita melalui fissura orbitalis superior. Ramus superior dan inferior n.

oculomotorius mempersarafi otot-otot ekstrinstrik mata diantaranya

1.1 m. Levator palpebrae superioris

1.2 m. Rectus superior

1.3 m. Rectus medialis

1.4 m. Rectus inferior

1.5 m. Obliquus inferior

N. oculomotorius juga mempersarafi dua kelompok otot intrinsik seperti m. Sphincter

pupillae dan m. Ciliaris. Dengan demikian saraf ini berfungsi untuk membuka mata,

memutar bola mata ke atas, bawah, dan medial; mengecilkan pupil, dan memungkinkan

akomodasi mata.

2. N. Trochlearis

N. Trochlearis adalah saraf cranial yang paling langsing, meninggalkan permukaan

posterior mesencephalon dan segera menyilang saraf sisi lainnya. N. trochlearis berjalan

ke depan melalui fossa cranii media pada dinding lateral sinus cavernosus. Setelah

masuk ke dalam rongga orbita melalui fissura orbitalis superior, saraf ini mempersarafi

m. Obliquus superior bola mata. Jadi saraf ini membantu memutar bola mata ke bawah

dan lateral.

3. N. Abducens

Saraf kecil ini muncul dari permukaan anterior rhombencephalon di antara pond dan

medulla oblongata dan berjalan ke depan bersama a. Carotis interna melalui sinus

cavernosus di dalam fossa cranii media dan masuk orbita melalui fissura orbitalis

superior. N. abducens mempersarafi m. Rectus lateralis dan karena itu berfungsi memutar

bola mata ke lateral.

4. N. Acessorius

N. acessorius adalah saraf motorik.Saraf ini terdiri dari radix cranialis dan radix spinalis.

Radix cranialis muncul dari permukaan anterior medulla oblongata di antara oliva dan

pedunculus cerebelli inferior. Saraf ini berjalan ke lateral di dalam fossa cranii posterior

dan bergabung dengan radix spinalis.

Radix spinalis berasal dari sel-sel saraf di dalam cornu grisea anterior dari lima segmen

bagian atas pars cervicalis medulla spinalis. Saraf ini naik ke atas sepanjang medulla

spinalis dan masuk cranium melalui foramen magnum. Kemudian saraf ini membelok ke

lateral untuk bergabung dengan radix cranialis.

Kedua radix bersatu dan meninggalkan cranium melalui foramen jugulare. Kemudian

kedua radix memisahkan diri;radix cranialis bergabung dengan n. vagus dan disebarkan

melalui cabang-cabangnya ke otot-otot palatum molle dan pharynx (melalui plexus

pharyngicus) dan otot-otot larynx ( kecuali m. Cricothyroideus) dan serta radix spinalis

mempersarafi m. Sternocleidomastoideus dan m. Trapezius.

Jadi N. acessorius mengurus gerakan palatum molle, pharynx, dan larynx serta mengatur

gerakan dua otot besar di leher, yaitu m. Sternocleidomastoideus dan m. Trapezius.

5. N. Hypoglossus

N. hypoglossus adalah saraf motorik. Saraf ini muncul pada permukaan anterior medulla

oblongata di antara pyramis dan oliva, melewati fossa cranii posterior dan meninggalkan

cranium melalui canalis hypoglossi. Kemudian saraf ini berjalan ke bawah dan depan

leher untuk mencapai lidah. N. hypoglossus mempersarafi otot-otot lidah (kecuali m.

Palatoglossus) dan dengan demikian mengatur bentuk dan gerakan lidah.

3. Nervus Facialis (perjalnaan, posisi, badan sel, tipe serabut, fungsi, lesi

N. facialis berjalan ke depan di dalam substansi glandula parotidea. Saraf ini terbagi atas lima cabang terminal :

1. Ramus Temporalis : Muncul dari pinggir atas glandula dan mempersarafi m. auricularis anterior dan superior, venter frontalis m. occipitofrontalis, m. orbicularis oculi, dan m. corrugators supercilli

2. Ramus Zygomaticus : muncul dari pinggir anterior glandula dan mempersarafi m. orbicularis oculi3. Ramus Bucali : muncul dari pinggir anterior glandula di bawah ductus parotideus

dan mempersarafi M. buccinator dan otot-otot bibir atas serta nares 4. Ramus Mandibularis : muncul dari pinggir anterior glandula dan mempersarafi otot-otot

bibir bawah5. Ramus Cervicalis : muncul di pinggir bawah glandula dan berjalan ke depan di leher

di bawah mandibula untuk mempersarafi m. platysma. Saraf ini dapat menyilang pinggir bawah mandibula untuk mempersarafi m. depressor anguli oris.

Somatosensory(afferent)

VII Geniculate ganglion External ear, parts of auditory canal, outersurface of eardrum (sensation)

Visceral (afferent) VII Geniculate ganglion Taste on anterior 2/3 of tongue (chordatympani), taste on inferior surface of softpalate (greater petrosal n.)

Motor (efferent) VII Facial nucleus Facial muscles, platysma, stylohyoid anddigastric muscles

Visceral (efferent) VII Parasympathetic, superior salivatorynucleus

Secretion of mucus, tears, and saliva (sublingualand submandibular glands)

N. facialis merupakan saraf untuk arcus pharyngeus kedua dan mempersarafi semua otot-otot ekspresi wajah. Saraf ini tidak mempersarafi kulit, tetapi cabang-cabangnya berhubungan dengan n. trigeminus.

Perjalanan

Pons (cerebellopontine angle) - internal acoustic meatus - petrous pyramid (canal of facial nerve) - geniculum of facial nerve (- nervus intermedius/greater petrosal nerve - gustatory fibers) - medial wall of the tympanic cavity - stylomastoid foramen - muscles of facial expression

Nervus fasialis sebenarnya hanya terdiri dari serabut motorik, tetapi dalam perjalanannya ke tepi akan bergabung nervus intermedius yang tersusun oleh serabut sekretomotorik untuk glandula salivatorius dan serabut sensorik khusus yang menghantarkan impuls pengecapan 2/3 bagian depan lidah ke nukleus traktus solitarius. 

Inti motorik nervus fasialis terletak dibagian ventrolateral tegmentum pontis bagian kaudal. Inti dapat dibedakan dalam dua kelompok yaitu kelompok dorsal dan ventral. Kelompok dorsal inti nervus fasialis mensarafi otot-otot frontalis, zygomatikus, belahan atas orbikularis okuli dan bagian atas otot wajah. Inti ini mempunyai inervasi kortikal secara bilateral. Kelompok ventral inti nervus fasialis mensarafi otot-otot belahan bawah orbikularis okuli, otot wajah bagian bawah dan platisma. Inti ini mempunyai hubungan hanya dengan korteks motorik sisi kontralateral. 

Akar nervus fasialis menuju ke dorsomedial dahulu, kemudian melingkari inti nervus abdusens dan setelah itu baru membelok ke ventrolateral kembali untuk meninggalkan permukaan lateral pons. Disitu ia berdampingan dengan nervus oktavus dan nervus intermedius. Bertiga mereka masuk ke dalam liang os petrosum melalui meatus akustikus internus. Nervus fasialis keluar dari os petrosum kembali dan tiba di kavum timpani. Kemudian ia turun, sedikit membelok ke belakang dan keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stilomastoideum. Pada saat ia turun ke bawah dan membelok ke belakang di kavum timpani akan tergabung dengan ganglion genikulatum yang merupakan sel induk dari serabut penghantar impuls pengecap yang dinamakan korda timpani. Juluran sel-sel tersebut yang menuju ke batang otak adalah nervus intermedius. Disamping itu ganglion tersebut memberikan cabang-cabang kepada ganglion otikum dan sfenopalatinum yang menghantarkan impuls sekretomotorik untuk kelenjar lendir. Liang os petrosum yang mengandung nervus fasialis dinamakan akuaduktus Falopii atau kanalis fasialis. Disitu nervus fasialis memberikan cabang untuk muskulus stapedius dan lebih jauh sedikit ia menerima serabut-serabut korda timpani. Berkas saraf ini menuju ke tepi atas gendang telinga dan membelok ke depan. 

Melalui kanalikulus anterior ia keluar dari tengkorak dan tiba di bawah muskulus pterigoideus eksternus. Di situ korda timpani menggabungkan diri pada nervus lingualis

yang merupakan cabang dari nervus mandibularis. Korda timpani menghantarkan impuls pengecap dari 2/3 bagian depan lidah. Sebagian saraf motorik mutlak nervus fasialis keluar dari foramen stilomastoideum dan memberikan cabang-cabang kepada otot stilohioid dan venter posterior muskulus digastrikus dan otot oksipitalis. Pangkal sisanya menuju ke glandula parotis. Di situ ia bercabang-cabang lagi untuk mensarafi otot wajah dan platisma. Nervus fasialis yang melintasi jaringan glandula parotis bercabang-cabang lagi untuk mensarafi seluruh otot wajah. Adapun otot-otot tersebut mempunyai arti klinis penting ialah : 

a. Otot frontalis : berfungsi mengangkat alis, mengerutkan dahi b. Otot corrugator supercilii : berfungsi menggerakkan kedua alis mata ke medial bawah

sehingga terbentuk kerutan vertikal diantara kedua alis c. Otot procerus : berfungsi mengangkat tepi lateral cuping hidung sehingga terbentuk

kerutan diagonal sepanjang pangkal hidung d. Otot nasalis : berfungsi melebarkan/ mengembangkan cuping hidung e. Otot orbikularis oculi : berfungsi menutup mata/ memejamkan mata f. Otot orbicularis oris : berfungsi menggerakkan mulut / mecucu / bersiul / mengecup g. Otot levator labii superioris : berfungsi untuk mengangkat bibir atas dan melebarkan

lubang hidung h. Otot levator anguli oris : berfungsi untuk mengangkat sudut mulut i. Otot zygomatikus minor : berfungsi untuk memoncongkan bibir atas j. Otot zygomaticus mayor : berfungsi untuk gerakan tersenyum k. Otot risorius : berfungsi untuk gerakan meringis l. Otot businator : berfungsi untuk gerakan meniup dengan kedua bibir dirapatkan m. Otot levator mentalis : berfungsi mengangkat dan menjulurkan bibir bawah n. Otot depresor anguli oris dan platysma : berfungsi untuk menarik sudut mulut kebawah

dengan kuat akan tampak kontraksi otot platysma terutama di daerah leher. 

Main Motor Nucleus. Terletak dalam pada reticular formation bagian bawah pons. Bagian nucleus yang mempersarafi bagian atas wajah menerima corticonuclear fiber dari kedua cerebral hemisphere. Bagian nucleus yang mempersarafi otot bagian bawah wajah menerima corticonuclear fiber dari opposite cerebral hemisphere. Pathway ini menjelaskan control voluntary otot wajah. Namun, gerakan involuntary lainnya masih ada, jalur control terpisah dan berbeda dengan mimetic atau emotional changes pada ekspresi wajah.

Parasympathetic Nucleus. Yaitu superior salivatory dan lacrimal nuclei yang Terletak posterolateral terhadap main motor nuclei. Superior salivatory nuclei menerima afferent fiber dari hypothalamus melalui descending autonomic pathways. Informasi mengenai rasa juga diterima dari solitary tract nucleus dari rongga mulut. Lacrimal nucleus

menerima afferent fiber dari hypothalamus untuk respon emosional dan dari sensory nucleus trigeminal nerve untuk reflex laacrimation secondary terhadap iritasi kornea atau konjungtiva.

Sensory Nucleus. Bagian atas nucleus tractus solitaries dan terletak dekat dengan motor nucleus. Sensasi terhadap rasa melalui peripheral axon terletak di geniculate ganglion pada CN VII. Efferent fiber melewati median plane dan ascend ke ventral posterior medial nucleus opposite thalamus dan beberapa hypothalamic nuclei. Dari thalamus axon thalamic melewati internal capsule dan corona radiate dan berakhir di taste area pada cortex di bagian bawah postcentral gyrus.

Course of Facial Nerve. Terdiri dari motor dan sensorik nerve. Pertama motor root secara posteriorly melewati medial side abducent nucleus. Kemudian melewati nucleus yg berada di bawah di sekitar colliculus facialis pada ventricle ke empat, akhirnya anteriorly muncul dari brainstem. Sensori root (nervus intermedius) terbentuk dari proses sentral dari sel unipolar geniculate ganglion. Juga terdiri dari preganglionic parasympathetic fibers dari parasymphatetic nuclei. Kedua root facial nerve muncul dari permukaan anterior brain diantara pons dan medulla oblongata. Mereka terletak secara lateral di bagian posterior cranial fossa dengan vestibulocochlear nerve dan masuk ke internal acoustic meatus pada bagian petrous temporal bone. Pada bagian bawah meatus, saraf memasuki facial canal dan lewat laterally melalui inner ear. Pada pencapaian medial wall tympanic cavity, saraf menyebar membentuk geniculate ganglion. Pada bagian posterior wall tympanic cavity, facial nerve turun ke medial aditus mastoid antrum, descend dibelakang pyramid, dan muncul dari foramen stylomastoid.

Distribution of Facial Nerve. Motor nucleus mempersarafi otot facial expression, otot auricular, stapedius, dan posterior belly digastrics, dan otot stylohyoid. Superior salivatory nucleus supplies submandibular dan sublingual salivary glands dan nasal dan palatine glands. Lacrimal nucleus supplies lacrimal gland. Sensory nucleus menerima sensari taste dari anterior 2/3 lidah, floor of the mouth, dan langit-langit.

4. Koordinasi system saraf pusat terutama pada pusat motoris (misalnya saya mau

mengerutkan dahi, pusat koordinasinya di mana, bagaimana penghantarannya

Di sebelah anterior sulkus korteks sentralis, menempati kurang lebih sepertiga bagian

posterior lobus frontalis, terdapat korteks motorik. Korteks motorik terbagi menjadi tiga

subarea, masing-masing memiliki perwakilan topografisnya sendiri pada kelomppok-

kelompok otot dan fungsi motorik spesifik, yaitu (1) korteks motorik primer, (2) area

premotorikk, dan (3) area motorik pelengkap

Korteks Motorik Primer

Korteks motorik primer terletak pada lipatan pertama dari bagian frontal lobus

anterior sampai ke sulkus sentralis. Daerah ini bermula dari bagian lateral fisura sylvii,

menyebar ke arah superior menuju bagian paling atas otak, kemudian membelok ke

dalam fisura longitudinalis. (Area ini sama dengan area 4 dalam klasifikasi Brodmann

pada area kortikal otak)

Perhatikan pada gambar di atas, terdapat menunjukkan perwakilan dari berbagai area

otot. Lebih dari separuh korteks motorik primer dikaitkan dengan pengendalian otot-otot

tangan dan otot berbicara. Stimulasi titik pada bagian tangan dan area motorik bicara ini

sangat jarang menyebabkan kontraksi otot tunggal; yang paling sering, justru stimulasi

menyebabkakn sekelompok otot dapat berkontraksi.

Area Premotorik

Area premotorik terlektak 1 sampai 3 sentimeter di anterior korteks motorik primer,

meluas ke arah inferior menuju fisura sylvius dan ke arah superior menuju ke fisura

longitudinalis, tempat daerah ini berbatasan dengan area motorik suplementer yang

mempunyai fungsi serupa dengan area premotor. Secar akasar, susunan topografis

korteks premotorik sama dengan yang terdapat pada korteks motorik primer, dengan area

mulut dan wajah terletak di paling lateral; dan kemudian ke arah atas, dapat ditemui area

tangan, lengan, batang tubuh, dan tungkai.

Sinyal-sinyal saraf yang dibentuk di area premotorik menyebabkan lebih banyak “pola”

pergerakan yang lebih kompleks daripada pol akhusus yang terbentuk di dalam korteks

motorik primer. Contohnya, pola tersebut mengatur posisi bahu dan lengan sehingga

tangan terarah secara benar untuk menjalankan tugas spesifik. Untuk mencapai tujuan ini,

area premotorik yang letaknya paling anterior pertama membuat suatu “bayangan

motorik” gerakan seluruh otot yang dikerjakan. Kemudian, pada korteks premotorik

posterior, bayangan ini merangsang setiap pola aktivitas otot berurutan yang dibutuhkan

untuk memperoleh bayangan tersebut. Korteks premotorik bagian posterior tersebut

mengirimkan sinyal-sinyalnya langsung ke kortek motorik primer untuk merangsang otot

spesifik, atau, lebih seriing, menjalar ke ganglia basalis talamus, dan korteks motorik

primer membentuk kompleks keseluruhan sistem untuk mengetur pola kompleks aktivitas

otot tubuh yang terkoordinasi.

Area Motorik Suplementer

Area motorik suplementer juga memiliki susunan topografis lain untuk mengatur fungsi

motorik. Area ini terutama terletak di fisura longitudinalis tetapi meluas beberapa

sentimeter ke korteks frontalis superior. Kontraksi yang dipicu akibat merangsang area

ini lebih sering bersifat bilateral daripada hanya unilateral. Sebagai contoh, perangsangan

daerah ini sering kali menimbulkan gerakan mencengkram bilateral pada kedua tangan

secara bersamaan; gerakan ini barangkali merupakan sisa-sisa fungsi tangan (yang tidak

berkembang) yang dibutuhkan untuk memanjat,. Pada umumnya, fungsi area ini

berkaitan dengan area premotorik untuk menghasilkan gerakan sikap tubuh yang luas,

fiksasi gerakan dari berbagai segmen tubuh, gerakan posisional tangan dan mata, dan

sebagainya, sebagai pendukung untuk mengatur gerakan motorik halus pada lengan dan

tangan oleh area premotorik dan korteks motorik primer.

Penjalasaran Sinyal dari Korteks Motorik ke Otot-otot ( traktus kortikospinal)

Jaras keluar yang paling penting dari korteks motorik adalah traktus kortikospinalis, atau

yang disebut juga traktus piramidalis. Kira-kira 30 persen dari traktur kortikospinalis

berasal dari korteks motorik primer, 30 persen dari area premotorik dan arena motorik

suplementer, dan 40 persen dari area somatosensorik yang terletak di daerah posterior

sulkus sentralis.

Jaras ini setelah meninggalkan korteks akan melewati bagian posterior kapsula interna,

selanjutnya turun melewati batang otak, untuk membentuk bagian pyramid dari emdula.

Sebagian besar serabut medulla akan menyilang dan turun ke traktus kortikospinal

lateralis medulla spinalis, dan berakhir pada interneuron di region intermediate substansia

medulla, beberapa berakhir di neuron-neuron penyiar sensorik radiks dorsalis.

VI. Kerangka Konsep

Hamil Infeksi Varicella pada masa remaja

Varicella memasuki masa dorman pada

VII. Kesimpulan

Nona Safira, 31 tahun, mengalami bell palsy akibat adanya inflamasi pada ganglion

Varicella memasuki masa dorman pada

genikulatum yang menyebabkan lesi pada nervus facialis nya. Kerusakan pada nervus facialis, akan menyebabkan kelumpuhan otot-otot wajah yang ditandai dengan asimetri dan ciri-ciri pada pemeriksaan fisik lainnya, kemampuan pengecapan yang turun, sekresi air liur yang tak terkontrol, dan ditemukannya butiran air mata pada kelopak mata bawah. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya reaktivasi varicella virus yang pernah dideritanya pada saat remaja, dan pada kasus ini nona Safira sedang hamil, yang otomatis membuat sistem pertahanan tubuhnya menurun. Dokter akhirnya memberikan obat kortikosteroid anti inflamasi (prednisone) untuk mengurangi efek peradangan, dan juga antivirus (acyclovir) untuk menyelesaikan infeksi virus.

VIII. Daftar Pustaka

Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta : Salemba Medika.

Reinhard Rohkamm, M.D. 2008. Colour Atlas of Neurology. New York : Thieme Stuttgart

Snell, Richard S. 2012. Anatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Djamil Y, A Basjiruddin. Paralisis Bell. Dalam: Harsono, ed. Kapita selekta neurologi;

Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.2009. hal 297-300

Frank M. Sullivan, Ph.D , Prednisolone vs Acyclovir pada Bell’s palsy, August 30, 2012 ,<

http://youroase.wordpress.com/2012/08/30/prednisolone-vs-acyclovir-pada-bells-palsy/> diakses

pada 15 April 2013

Maria S.Ked , 27 juni 2012 , BELL'S PALSY (referat),<

http://coass-kita.blogspot.com/2012/06/bells-palsy-referat.html> diakses pada 15 april 2013