BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Marasmus-kwashiorkor atau kurang energi protein adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). 2. KLASIFIKASI Sistem Wellcome Trust Working Party membedakan jenis malnutrisi energi protein berdasarkan berat badan dan edema sebagai berikut : a. Jenis kwashiorkor jika BB lebih dari 60% BB baku disertai edema b. Jenis marasmus-kwashiorkor jika BB kurang dari 60% BB baku dan disertai edema c. Jenis marasmus jika BB kurang dari 60% BB baku Klasifikasi malnutrisi energi protein berdasarkan BB/TB adalah: a. Mild jika BB/TB sama dengan 80%-90% atau TB/U 90%-94% b. Moderate jika BB/TB 70%-79% atau TB/U 85%-89% c. Severe jika BB/TB < 70% atau dengan edema atau TB/U < 85%. 3. EPIDEMIOLOGI Prevalensi balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia masih tinggi. Berdasarkan laporan propinsi selama tahun 2005 terdapat 76.178 balita mengalami gizi buruk dan data Susenas tahun 2005 memperlihatkan prevalensi balita gizi buruk sebesar 8.8%. Pada tahun 2005 telah terjadi peningkatan

1

sediaan makanan di rumah KURANG Penyebab tak langsung Perawatan Pelayanan kesehatan Akar masalah ASUPAN MAKANAN GIZI anak dan ibu hamil PENYAKIT INFEKSI Penyebab langsung Krisis ekonomi langsung Kemiskinan, kurang pendidikan, kurang keterampilan Pokok masalah

jumlah kasus gizi buruk di beberapa propinsi dan yang tertinggi terjadi di dua propinsi yaitu Nusa Tenggara Timur dan Nusa Tenggara Barat. Marasmus-kwashiorkor paling sering terjadi pada anak usia kurang dari 5 tahun, karena pada periode ini kebutuhan energi meningkat dan kemungkinan terjadinya peningkatan infeksi virus dan bakteri.

4. ETIOLOGI

Bagan 1: Faktor penyebab gizi kurang 5. PATOGENESIS

a. Patogenesis Marasmus Pada keadaan ini yang mencolok ialah pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. Pada awalnya kelainan demikian merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup, jaringan tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makan yang diberikan, jika hal ini tidak terpenuhi maka harus didapat dari tubuh sendiri sehingga cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan energi. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori juga tidak saja membantu memenuhi kebutuhan energi, akan tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya seperti asam amino untuk komponen homeostatik sehingga pada marasmus berat kadang-kadang masih ditemukan asam amino yang normal, dikarenakan hati masih dapat membentuk cukup albumin. b. Patogenesis kwashiorkor Pada kwashiorkor yang klasik, gangguan metabolik dan perubahan sel menyebabkan edema dan perlemakan hati. Kelainan ini merupakan gejala yang mencolok. Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya. Namun kekurangan protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis. Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum menurun sehingga pembentukan albumin oleh hepar turun dan timbul edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan

3

pembentukan lipoprotein-beta sehingga transpor lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hepar. 0100090000031602000002009601000000009601000026060f002203574d464301000 0000000010057cb0000000001000000000300000000000000030000010000006c0000 000000000000000000350000006f0000000000000000000000f9420000165f00002045 4d4600000100000300001000000002000000000000000000000000000000c0120000a a1a0000cb00000021010000000000000000000000000000c0190300c7680400160000 000c000000180000000a0000001000000000000000000000000900000010000000d20 f000075160000520000007001000001000000a4ffffff00000000000000000000000090 0100000000000004400022430061006c0069006200720069000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000001100b0b311001000000014b7110094b411005251603214b711000 cb41100100000007cb51100f8b611002451603214b711000cb411002000000049642f3 10cb4110014b7110020000000ffffffff2c4ad200d0642f310d000500ffff0180ffff01800f 020180ffffffff000001000008000000080000d4fb880301000000000000005802000025 000000632e90010008020f0502020204030204ef0200a07b2000400000000000000000 9f00000000000000430061006c006900620072000000000041007200690061006c002 00052006f0075006e0040b411009c38273106000000010000007cb411007cb41100e87 8253106000000a4b411002c4ad2006476000800000000250000000c00000001000000 250000000c00000001000000250000000c00000001000000120000000c00000001000 000180000000c0000000000000254000000540000000000000000000000350000006f 0000000100000055558740637b87400000000057000000010000004c0000000400000 00000000000000000d20f000076160000500000002000000036000000460000002800

00001c0000004744494302000000ffffffffffffffffd30f000076160000000000004600000 014000000080000004744494303000000250000000c0000000e000080250000000c00 00000e0000800e0000001400000000000000100000001400000004000000030108000 50000000b0200000000050000000c020d032502040000002e0118001c000000fb02f4ff 0000000000009001000000000440002243616c6962726900000000000000000000000 000000000000000000000000000040000002d010000040000002d010000040000002d 0100000400000002010100050000000902000000020d000000320a0c0000000100040 00000000024020d03202b07001c000000fb020200010000000000bc02000000000102 022253797374656d00000000000000000000000000000000000000000000000000000 40000002d010100040000002d010100030000000000 6. MANIFESTASI KLINIK Gejala marasmus : a. Pertumbuhan berkurang atau terhenti b. Anak masih menangis walau telah mendapat susu c. Sering terbangun pada waktu malam hari d. Konstipasi e. Diare f. Jaringan lemak di bawah kulit akan hilang sehingga turgor turun dan kulit tampak keriput g. Vena superfisialis tampak jelas h. Ubun-ubun besar cekung i. Tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol j. Perut buncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas

5

k. Atrofi otot

Gejala kwashiorkor : a. Pertumbuhan terganggu b. Perubahan mental, biasanya anak cengeng c. Edema d. Anoreksia e. Perubahan tekstur dan warna rambut f. Kulit penderita kering dan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih dalam dan lebar g. Pembesaran hati h. Anemia ringan Gejala maramus kwashiorkor merupakan gabungan dari kedua gejala tersebut di atas. 7. DIAGNOSIS Diagnosis untuk marasmus-kwashiorkor dapat dilakukan berdasarkan : 1. Klinik : anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta penyakit yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik 2. Laboratorik : terutama Hb, albumin serum turun, serum ferritin, ketonuria pada awal karena kurang makan tapi sering hilang pada stadium akhir, glukosa darah turun, asam amino essensial plasma turun, kaliun dan magnesium turun, kolesterol serum rendah dan kembali normal setelah pengobatan, anemia, pertumbuhan tulang terlambat

3.

Anthropometrik : BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan) Dari pemeriksaan antropometrik dapat diklasifikasikan menurut Wellcome Trust Party, klasifikasi menurut Waterlow, dan klasifikasi Jelliffe.

8. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan anak dengan marasmus-kwashiorkor dapat diuraikan pada penjelasan berikut. Tindakan yang dapat dilakukan pada anak gizi buruk disesuaikan dengan hasil pemeriksaan dan kondisi anak, dikelompokkan menjadi 5 yaitu : Kondisi I Jika ditemukan : Renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan Rencana I, dengan tindakan segera, yaitu : 1. Pasang O2 1-2L/menit 2. Pasang infus Ringer Laktat dan Dextrosa/Glukosa 10% dengan perbandingan 1:1 (RLG 5%) 3. Berikan glukosa 10% intravena (IV) bolus, dosis 5ml/kgBB bersamaan dengan 4. ReSoMal 5ml/kgBB melalui NGT

7

Kondisi II Jika ditemukan : letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan Rencana II, dengan tindakan segera, yaitu : 1. Berikan bolus glukosa 10 % intravena, 5ml/kgBB 2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak 50ml 3. 2 jam pertama - berikan ReSoMal secara Oral/NGT setiap 30 menit, dosis : 5ml/kgBB setiap pemberian - catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit Kondisi III Jika ditemukan : muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan Rencana III, dengan tindakan segera, yaitu : 1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT) 2. 2 Jam pertama - berikan ReSoMal secara oral/NGT setiap 30 menit, dosis 5ml/kgBB setiap pemberian - catat nadi, frekuensi nafas dan beri ReSoMal setiap 30 menit

Kondisi IV Jika ditemukan : letargis Lakukan Rencana IV, dengan tindakan segera, yaitu : 1. Berikan bolus glukosa 10% intravena, 5ml/kgBB

2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak 50ml 3. 2 Jam pertama - berikan F 75 setiap 30 menit, dari dosis untuk 2 jam sesuai dengan berat badan (NGT) - catat nadi, frekuensi nafas

Kondisi V Jika tidak ditemukan : renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan Rencana V, dengan tindakan segera, yaitu : 1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% oral 2. Catat nadi, pernafasan dan kesadaran Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan: A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama) B. C. Pengobatan penyakit penyerta Kegagalan pengobatan

D.Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas E. Tindakan pada kegawatan.

9

A. Prinsip dasar pengobatan rutin 10 langkah utama 1. Penanganan hipoglikemi 2. Penanganan hipotermi 3. Penanganan dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Pengobatan infeksi 6. Pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh kejar 8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro 9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh N o. 1. Tindakan Pelayanan Mencegah mengatasi dan Stabilisasi H 12 H 37 Transisi H8 -14 Rehabilit asi Minggu 3-6 Tindak lanjut Minggu 7-26

2. 3. 4.

5. 6. 7.

Hipoglikemia Mencegah dan mengatasi hipotermia Mencegah dan mengatasi dehidrasi Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit Mengobati infeksi Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro Memberikan Tanpa Fe Dengan Fe

8. 9. 10 .

makanan untuk stabilisasi dan transisi Memberikan makanan untuk tumbuh kejar Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah Tabel 1: Skema tatalaksana gizi buruk menurut waktu

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat / Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair setiap 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak