Diaknosa Kep

25
Diagnosis Keperawatan Berdasarkan patofisiologi dan dari pengkajian, diagnosis keperawatan utama untuk klien gagal jantung adalah sebagai berikut. 1. Aktual/ resikjo tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahanfrekuensi, irama dan konduksi elektrikal. 2. Aktual / resiko tingginyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya suplai darahke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan produksi asam laktat. 3. Aktual / resiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial. 4. Aktual / resiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru. 5. Aktual / resiko tinggi gangguan perfusi periferyang berhubungan dengan menurunnya curah jantung. 6. Aktual / resiko tinggi penurunan tingkatkesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darahke otak. 7. Aktual / resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan perfusi organ.

Transcript of Diaknosa Kep

Page 1: Diaknosa Kep

Diagnosis Keperawatan

Berdasarkan patofisiologi dan dari pengkajian, diagnosis keperawatan utama

untuk klien gagal jantung adalah sebagai berikut.

1. Aktual/ resikjo tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan

dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahanfrekuensi, irama

dan konduksi elektrikal.

2. Aktual / resiko tingginyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya

suplai darahke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan

produksi asam laktat.

3. Aktual / resiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan

perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler

alveoli, dan retensi cairan interstisial.

4. Aktual / resiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan

pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru.

5. Aktual / resiko tinggi gangguan perfusi periferyang berhubungan dengan

menurunnya curah jantung.

6. Aktual / resiko tinggi penurunan tingkatkesadaran yang berhubungan

dengan penurunan aliran darahke otak.

7. Aktual / resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan yang

berhubungan dengan penurunan perfusi organ.

8. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antr

suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunancurah

jantung.

9. Aktual / resiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

yang berhubungandengan penurunan intake, mual, dan anoreksia.

10. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan

adanya sesak nafas.

11. Aktual / resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan

kelemahan.

12. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan

status kesehatan, situasi krisis, ancaman, tau perubahan kesehatan.,

13. Aktual / resiko tinggi konstipasi yang berhubungan dengan penurunan

intake, serat dan penurunan ising usus.

14. Koping individu tidak efektifyang berhubungan dengan progaosis

penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.

Page 2: Diaknosa Kep

15. Resiko ketidak patuhan terhadap aturan terapeutik yang berhubungan

dengan tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.

Rencana Intervensi

Tujuan utama mencakup mencegah nyeri, mengurangi penurunan curah

jantung, meningkatkan kemampuan perawatan diri, mengurangi cemas,

menghindari salah pemahaman terhadap sifat dasr penyakit dan perawatan

yang diberikan, mematuhi programperawatan dini, dan mencegah komplikasi.

1

Aktual/ resiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan ventrikel kiri perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikalDitandai dengan : peningkatan frekuensi jantung(takikardia), disritmia: perubahan gambaran pola EKG, perubahan tekanan darah (TD) (hipotensi/hiperensi), bunyi jantung ekstra (S3, S4), penurunan pengeluaran urine, nadi perifer tidak teraba, kulit dingi (kusam:diaforasis, ortopnea, , krakles, distensi vena jugularis, pembesaran hepar, edema ekstremitas, nyeri dada.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung (seperti parameter hemodinamik dalam batas normal, keluaran urine adekuat).Kriteria: -klien akan melaporkan penurunan episode dispnea, berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung, tekanan darah dalam batas normal. (120/80 mmHg). Nadi 80 kali/menit, tidak terjadi aritmia, denyut jantung, dan irama jantung teratur, CRT kurang dari 0 detik, dan produksi urin>30 ml/jamINTERVENSI RASIONALKaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung

Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama

Periksa keadaan klien dengan mengauskultasi nadi apikal; kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasi disriymia, bila tersedia telemetri).

Biasanya terjadi takikardia meskipun pada saat istirahat untuk mengompensasi kontraktilitasventrikel, KAP, PAT,MAT,PVC, dan AF disritmia umum berkenaan dengan GJK meskipun lainnya juga terjadi.Catatan: disritmia ventrikel tidak rensponsif terhadap obat yang kuduga aneurisme ventrikel

Catat bunyi jantung S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral.

Palpasi nadi perifer Penurunan curah jantung menunjukan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis pedis dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alteran (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.

Pantau adanya keluaran urin, catatkeluaran dan kepekatan/konsentrasi urin.

Ginjal berespons untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium, keluaran urin biasanya menurun selama tiga hari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila

Page 3: Diaknosa Kep

pasien tidur.

Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal.

Oleh karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benar-benar istirahat untuk sembuh seperti luka pada patah tulang, maka hal terbaik yang dilakukan adalah mengistirahatkan bklien. Melalui inaktivitas, kebutuhan pemompaan jantung yang diturunkan.Tirah baring merupakan bagian yang penting dari pengobatan gagal jantung kongestif, khususnya pada tahap akut dan sulit disembuhkan. Selain itu, untuk menurunkan seluruh kebutuhan kerja pada jantung, tirah baring membantu dalam menurunkan beban kerja dengan menurunkan volume intravaskuler melalui induksi diuresis beroaring. Istirahat akan mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung, dan menurunkan tekanan darah. Lamanya berbaring juga merangsang diuresis, karena berbaring akan memperbaiki fungsi ginjal. Istirahat juga akan mengurangi kerja otot pernafasan dan penggunaan oksigen. Frekuensi jantung menurun yang akan memperpanjang periode diastole pemulihan, sehingga memperbaiki efisiensi kontraksi jantung.

Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus dinaikkan 20 sampai 30 cm (8-10 inchi) atau klien didudukkan di kursi.

Klien dengan gagal jantung kongestif dapat berbaring dengan posisi seperti dalam gambar ntuk mengurangi kesulitan bernafas dan mengurangi jumlah darah yang kembali ke jantung dapat mengurangi kongestif paru.Pada [posisi ini aliran balik vena ke jantung (preload) dan paru berklurang, kongesti paru berkurang, serta penekanan hepar ke diafragma menjadi minimal. Lengan bawah harus disokong dengan bantal untuk mengurangi kelelahan otot bahu akibat berat lengan yang menarik secara terus-menerus. Klien yang dpat bernafas hanya pada posisi tegak (ortopnea) dapat didudukkan di posisi tempat tidur dengan kedua kaki disokong kursi, kepala dan lengan diletakkan di meja tempat tidur dan vertebra lumbosakral disokong dengan bantal. Bila terdapat kongesti paru, maka lebih baik klien didudukkan di kursi karena posisi ini dapat memperbaiki perpindahan cairan dari paru. Edema yang biasanya terdapat di bagian bawah tubuh berpindah ke daerah sakral ketika klien dibaringkan di tempat tidur.

Kaji perubahan pada sensorik. Contoh letargi, cemas, dan depresi.

Dapat menunjukkan tidak adejuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.

Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang.

Stres emosi menhasilkanvasokonstriksi yang terkait, meningkatkan tekanan darah, dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung.

Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/maskersesuai dengan indikasi.

Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardium guna melawan efekhipoksia/iskemia.

Hindari manuver dinamik seperti berjongkok sewaktu melakukan BAB dan mengepala-mengepalkan tangan.

Berjongkok.

Berjongkok meningkatkat aliran balik vena dan resistensi arteri sistemik secara simultan menyebabkan kenaikan volume sekuncup (stroke volume) dan tekanan arteri. Peregangan ventrikel kiri, yang bertambah akan

Page 4: Diaknosa Kep

meningkatkan beban kerja jantung secara simultan.

Latihan isometrik.

Latihan isometrik:mengepal-ngepalkan tangan (handgrip) secara terus- menerus selama20-30 detik meningkatkan resistensi arterilsistemik,tekanan darah, an ukuan jantung. Latihan ini akan meningkatkan bean kerja jantung.

Kolaborasi untuk pemberian diet jantung.

Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja danketegangan otot jantung miimal dan status nutrisi terpelihar, sesuai dengan selera dan pola makan klien.

Pembatasan natrium.Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, dan megurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung. Hindari kata-kata makanan”rendah garam” atau “bebas garam”. Kesalahan yang sering terjadi biasanya disebabkan akibat penerjemahan yang tidak konsisten dari garam ke natrium. Harus diingat bahwa garam itu tidak 100% natrium. Terdapat393mg, atau sekitar 400 mg natrium dalam 1 g (1000 mg) garam. Maka, klien yang harus menjalani diet rendah natrium harus dianjurkan untuk jangan membeli makanan olahan dan membaca labeldengan teliti terhadap kata-kata “garam” atau “natrium”/khususnya makanan kaleng.

Kolaborasi untuk pemberian obat.

Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.

Diuretik, furosemik (lasix), sprironolakton (aldakton).

Penurunan preload paling banyak digunakan untuk mengobati pasien dengan curah jantung relatif normal ditambah dengan gejala kongesti diuretik blok reabsorpsi diuretik, sehingga mempengaruhi reasorpsi natrium dan air.

Vasodilator, contoh nitrat (isosorbide dinitrat, isodril).

Vasodilator dugunakan utuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator), dan tahanan vaskular sistemik (arteridilator, juga kerja ventrikel)

Digoxin(ianoxin) Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator) juga kerja ventrikel

Captopril (capoten), lisinopril (prinivil), enapril (vasotec)

Menmingkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat periode refraktori angiostensin dalam paru serta menurunkan vasokonstriksi, SVR, dan TD.

Merfin sulfat. Penurunan tahanan vaskuler dan aliran bali vena/menurunkan kerja miokard, menghilangkan cemas dan megistirahatkan sirkulasi umpan balik cemas pengeluaran katekolamin vasokonstruksi cemas.

Tranquilizer/sedatif. Meningkatkan istirahat/relaksasi dan menurunkan

Page 5: Diaknosa Kep

kebutuhan oksigen serta kerja miokard. Catatan: ada obat oral yang analog dengan amrinon (incor) agen inotrofik positif yang disebut milrinon yang cocok unuk penggunaan jangka panjang.

Antikuagulan, contoh heparin dosis rendah warlarin (coumadin).

Dapat digunakan secara profilaksis unuk mencegah pembentukan trombus/ emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episode sebelumnya.

Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah totalsesuai dengan indikasi, hindari cairan garam.

Oleh karena adanya peningktan takaran ventrikel kiri, pasien tidak dapat menoleransi peningkatan volume cairan (preload). Pasien juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.

Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.

Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen. Foto

2Aktual/risiko tinggi nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder: dari penurunan suplai darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat.Tujuan:dalam waktu 3x24 jam tidak ada keluhandan terdapat penurunan respons nyeri dadaKriteria: secara subjektif, klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. Secara objektif didapatkan TTVdalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer, urin >600 ml/hari.

INTERVENSI RASIONALCatat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebarannya

Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.

Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian ,mendadak.

Lakukan manajemen nyeri keperawatan:1. Atur posisi fisiologis Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O 2 ke

jaringan yang mengalami iskemia.

2. Istirahatkan klien. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O 2 jaringan perifer, sehingga kebutuhan miokardium menurun dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O 2 untuk menurunkan iskemia.

3. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi.

Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.

4. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung.

Lingkungan yang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan.

5. Ajarkan teknik relaksasi pernafsan dalam

Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari jaringan otak.

6. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.

Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkafalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.

Page 6: Diaknosa Kep

7. Lakukan manajemen sentuhan.

Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan alirandarak kemudian dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri serta menurunkan sensasi nyeri.

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina.

Obat-obatan antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen.

Antiangina (nitrogliserin) Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner.

Analgesik, morfin 2-5 mg intravena

Menurunkan nyeri hebat, memberikan edasi, dan mengurangi kerjamiokard

Penyakit beta. Contoh: atenolol, tonormin, pindonol, visken propanolol (inderal)

Penghambat (adrenergik) beta menhambat reseptor beta 1 untuk pengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis, dengan demikiam, denyut jantung akan berkurang. Obat-obat ini berfungsi sebagai antiangina, antiaritmia, dan antihipertensi. Penghambat beta efektif sebagai antiangina karena mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokardium. Obat ini menurunkan kebutuhan pemakaian oksigen, sehingga rasa nyeri angina mereda.

Penyekat saluran kalsium. Contoh:verafamil (calan), diltiazem (prokardia).

Kalsium mengaktivasi kontraksi miokardium serta menambah beban kerja dan keperluan jantung akan oksigen. Penghambat kalsium menurunkan kontraktilitas jantung (efek inotropik negatif) dan beban kerja jantung, sehingga mengurangi keperluan jantung akan oksigen. Obat ini efektif dalam mengendalikan angina varin dengan merelaksasikan arteri koroner dan dalam meredakan angina klasik dengan mengurangi kebutuhan oksigen.

3.Aktual/risiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial.Tujuan:dalam waktu 3 x 24 jamtidak ada keluhan sesak atau terdapat penurunan respons sesak nafas.Kriteria: secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak nafas, secara objektifdidapatkan TTV dalam batas normal (RR 16-20 kali/menit), tidak ada penggunaan otot bantu nafs, analisis gas darah dalam batas normal.INTERVENSI RASIONALBerikan tambahan O2 6 liter/ menit.

Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.

Pantau saturasi (oksimetri) Ph, BE,HCO3 (dengan BGA).

Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknyaproses pertukaran gas.

Koreksi keseimbangan asam basa.

Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafsan.

Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam.

Kongestiyang berat akan memperburuk proses pertukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia.

Kolaborasi: RL 500 cc/24 jam

Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema dan dapat

Page 7: Diaknosa Kep

Dogoxin 1-0-0 mencegah gangguan pertukaran gas.Furosemid2-1-0 Membantu mencegah terjadinya retensi cairan dengan

menghambat ADH.

Aktual/risiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut.Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jamtidak terjadi perubahab pola nafas.Kriteria: klien tidak sesak nafas, RR dalam batas normal 16-20 kali/menit, respons batuk berkurang.INTERVENSI RASIONALAuskultasi bunyi nafas (krakles) Indikasi edema paru sekunder akibatdekompensasi

jantung.Kaji adanya edema. Curiga gagal kongesif/kelebihan volume cairan.Ukur intake dan output. Penuruna curah jantung mengakibatkan gangguan

perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan keluaran urine.

Timbang berat badan Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan.

Pertahankan pemasukan total cairan 2.000ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.

Mmenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung.

Kolaborasi

Berikan diet tanpa garam. Natrium meningkatkanretensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat.

Berikan diuretik, contoh: furosemide, sprinolakton, dan hidronolakton.

Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga menurunkan risiko terjadinya edema paru.

Pantau data laboratorium, elektrolit kalium

Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.

4.Aktual/risiko tinggi ganguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunkan curah jantung.Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam perfusi perifer meningkat.Kriteria: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT > 3 detik, urine > 600 ml/hari.INTERVENSI RASIONALAuskultasi TD. Bandingkan kedua lengan; ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan.

Hipotensi dapat terjadi juga disfungsiventrikel, hipertensi juga fenomena umum yang berhubungan dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin.

Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur.

Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer.

Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonde.

Mengetahui pengaruh hipoksia terhdap fungsi saluran cerna, sertadampak penurunan elektrolit.

Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas.

Sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat akan ditemukan adanya tanda kongesti

Pantau urune output. Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine,pemantauan yang ketat pada produksi urine <600 ml/hari merupakan tanda terjadinya syok kardiogenik.

Page 8: Diaknosa Kep

Catat adanya murmur. Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar).

Pantau frekuensi jantung dan irama.

Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.

Berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi asupan kafein

Makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium. Kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung.

KolaborasiPertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai.

Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.

5Aktual/risiko tinggi penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan dapat mempertahankan cardiac output ecaraadekuat guna meningkatkn perfusi jaringan otak.Kriteria: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, sesak nafas, mual/muntah, tand diaforesis dan pucat/sianosis hilang, akral hangat, kulit segar, BJ tunggal kuat, irama denyut sinus, produksiurine > 30 ml/jam, respons verbal baik, EKG normal, JVP < 3 cm H 2

O2 BUN/kreatinin normal.

INTERVENSI RASIONALKaji status mental klien secara teratur

Mengetahui derajat hipoksia pada otak

Observasi perubahan sensori dan tingkat kesadaran pasien yang menunjukkan penurunan perfusi otak (gelisah, confuse/bingung, apati, somnolen).

Bukti aktual terhadap penurunan aliran darah ke jaringan serebral adalah adanya perubahan respos sensori dan penurunan tingkat kesadaran pada fase akut dari kegagalan yang harus diawasisecara ketat.

Kurangi aktivitas yang merangsang timbulnya repons valsava/aktivitas

Respons valsava akan meningkatkan beban jantung sehingga akan menurunkan curah jantung ke otak.

Catat adanya keluhan pusing. Keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak yang parah

Pantau frekuensi jantung dan iram.

Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.

Jangan memberikan digitalis bila didapatkan perubahan denyut jantung, bungy jantung, atau perkembangan toksisitas digitalis.

Efek dari toksisitas digitalis dengan peningkatan denyut jantung akan merangsang terjadinyadisritmia, sehingga memerlukan pemantauan yang lebih ketat untuk menghindari penurunan tingkat kesadaran.

KolaborasiPertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi

Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.

6. Aktual/ risiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan cairan

sistemik, perembesan cairan intertisial di sistemik sebagai dampak sekunder dari penurunan

curah jantung, gagal jantung kanan.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik.

Kriteria : klien tidak sesak napas, edema eksternitas berkurang, piting edema (-), produksi

urine > 600 ml/hr.

INTERVENSI RASIONAL

Page 9: Diaknosa Kep

Kaji adanya edema ekstremitas. Curiga gagal kongestif/ kelebihan volume cairan.

Kaji tekanan darah. Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan

jumlah cairan yang dapat diketahui dengan

meningkatkan beban kerja jantung yang dapat diketahui

dari meningkatnya tekanan darah.

Kaji distensi vena jugularis. Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel

kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan

tekanan vena jugularis.

Ukur intake dan output. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan

perfusi ginjal, retensi natrium/ air, dan penurunan

keluaran urine.

Timbang berat badan. Perubahan tiba-tiba berat badan menunjukkan gangguan

keseimbangan cairan.

Beri posisi yang membantu

drainase ekstremitas, lakukan

latihan gerak pasif.

Meningkatkan venous return dan mendorong

berkurangnya edema perifer.

Kolaborasi

Berikan diet tanpa garam.

Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan

volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan

beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan

miokardium meningkat.

Berikan diuretik, contoh : furosemide, sprinolakton, hidronolakton.

Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plsma

dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga

menurunkan risiko terjadinya edema paru.

Pantau data laboratorium elektrolit kalium.

Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.

7.

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke

jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung.

Tujuan : aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas.

Kriteria : klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat,

terutama mobilisasi di tempat tidur.

INTERVENSI RASIONAL

Catat frekuensi jantung; irama,

dan perubahan TD, selama dan

sesudah aktivitas.

Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan

adanya penurunan oksigen miokard.

Tingkatkan istirahat, batasi

aktivitas, dan berikan aktivitas

senggang yang tidak berat.

Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen.

Anjurkan klien untuk

menghindari peningkatan tekanan

Dengan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi,

menurunkan curah jantung dan takikardia, serta

Page 10: Diaknosa Kep

abdomen, misal : mengejan saat

defekasi.

peningkatan TD.

Jelaskan pola peningkatan

bertahap dari tingkat aktivitas.

Contoh : bangun dari kursi, bila

tak ada nyeri lakukan ambulasi,

kemudian istirahat selama 1jam

setelah makan.

Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung,

meningkatkan regangan, dan mencegah aktivitas

berlebihan.

Pertahankan klien pada posisi

tirah baring sementara sakit akut.

Untuk mengurangi beban jantung.

Tingkatkan klien duduk di kursi

dan tingikan kaki klien.

Untuk meningkatkan venous return.

Pertahankan rentang gerak pasif

selama sakit kritis.

Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu

venous return.

Evaluasi tanda vital saat

kemajuan aktivitas terjadi.

Untuk mengetahui fungsi jantung bila dikaitkan dengan

aktivitas.

Berikan waktu istirahat di antara

waktu aktivitas.

Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh

dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.

Pertahankan penambahan O

sesuai kebutuhan.

Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.

Selama aktivitas kaji EKG,

dispnea, sianosis, kerja dan

frekuensi napas, serta keluhan

subjektif.

Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.

Berikan diet sesuai kebutuhan

(pembatasan air dan Na)

Untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat

penurunan kontraktilitas jantung.

Rujuk ke program rehabilitasi

jantung.

Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk

pemakaian miokardium sekaligus mengurangi

ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.

8.

Aktual/ risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan nutrisi.

Kriteria : klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai

anjuran, asupan meningkat pada porsi makan yang disediakan.

INTERVENSI RASIONAL

Jelaskan tentang manfaat makan

bila dikaitkan dengan kondisi

klien saat ini.

Dengan pemanaman klien akan lebih kooperatif

mengikuti aturan.

Anjuran agar klien memakan Untuk menghindari makanan yang justru dapat

Page 11: Diaknosa Kep

makanan yang disediakan di

rumah sakit.

mengganggu proses penyembuhan klien.

Beri makanan dalam keadaan

hangat dan porsi kecil serta diet

TKPRG.

Untuk mengingkatkan selera dan mencegah mual,

mempercepat perbaikan kondisi, serta mengurangi

beban kerja jantung.

Libatkan keluarga pasien dalam

pemenuhan nutrisi tambahan

yang tidak bertentangan dengan

penyakitnya.

Klien kadang kala mempunyai selera makan yang sudah

terbiasa sejak di rumah. Dengan bantuan keluarga

dalam pemenuhan nutrisi dengan tidak bertentangan

dengan pola diet akan meningkatkan pemenuhan

nutrisi.

Lakukan dan ajarkan perawatan

mulut sebelum dan sesudah

makan serta sebelum dan sesudah

intervensi/pemeriksaan per oral.

Higiene oral yang baik akan meningkatkan nafsu makan

klien.

Beri motivasi dan dukungan

psikologis.

Meningkatkan secara psikologis.

Kolaborasi

Dengan nutrisi tentang pemenuhan diet klien.

Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi klien.

Pemberian multivitamin. Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari penurunan

asupan nutrisi secara umum dan memperbaiki daya

tahan.

9.

Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan pemenuhan tidur berkurang.

Kriteria : klien tidak mengeluh mengantuk, TTV dalam batas normal, mata tidak merah.

Tidur 6 – 8 jam/hari.

INTERVENSI RASIONAL

Catat pola istirahat dan tidur

klien siang dan malam hari.

Variasi penampilan dan perilaku klien dalam

pemenuhan istirahat serta tidur sebagai temuan

pengkajian.

Atur posisi fisiologis. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O dan rasa

nyaman.

Berikan oksigen tambahan

dengan nasal kanul atau masker

sesuai dengan indikasi.

Meningkatkan jumlah oksigen menurunkan stimulus

nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan

membantu klien dalam melakukan istirahat psikologis.

Ajarkan teknik distraksi

sesbelum tidur.

Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan

persepsi nyeri dan efektif pada klien yang sudah

mengalami penurunan stimulus eksternal. Masase

ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan

otomatis membantu proses oksigenasi.

Page 12: Diaknosa Kep

Kolaborasi pemberian obat

sedatif.

Meningkatkan istirahat/ relaksasi dan membantu klien

dalam memenuhi kebutuhan tidur.

10.

Aktual/ risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi cedera pada klien.

Kriteria : klien tidak terjatuh, TTV dalam batas normal.

INTERVENSI RASIONAL

Catat pola istirahat dan tidur

klien siang dan malam hari.

Variasi penampilan dan perilaku klien dalam

pemenuhan istirahat dan tidur sebagai temuan

pengkajian.

Pantau adanya pengaman pada

tempat tidur klien

Tempat tidur dengan adanya pengaman/ pagar tempat

tidur dapat mencegah klien jatuh pada saat gelisah dan

mengalami kelemahan.

Atur posisi fisiologis. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O dan

rasa nyaman.

Manajemen lingkungan :

lingkungan tenang dan batasi

pengunjung.

Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri

eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu

klien dalam melakukan istirahat psikologis.

11.

Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan

kesehatan.

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan klien berkurang.

Kriteria : klien menyatakan berkurang, klien mengenal perasaannya dengan

mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya. Kooperatif terhadap tindakan

dan wajah rileks.

INTERVENSI RASIONAL

Bantu klien mengekspresikan

perasaan marah, kehilangan, dan

takut.

Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan

jantung selanjutnya.

Kaji tanda verbal dan nonverbal

kecemasan, dampingi klien, dan

lakukan tindakan bila

menunjukkan perilaku merusak.

Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa

agitasi, marah, dan gelisah.

Hindari konfrontasi. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,

menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat

penyembuhan.

Mulai melakukan tindakan untuk

mengurangi kecemasan. Beri

lingkungan yang tenang dan

Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.

Page 13: Diaknosa Kep

suasana penuh istirahat.

Tingkatkan kontrol sensasi klien. Kontrol sensai klien (dalam menurunkan ketakukan)

dengan cara memberikan informasi mengenai keadaan

klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-

sumber koping (pertahanan diri) yang positif,

membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik

pengalihan, serta memberikan respons baik yang

positif.

Orientasikan klien terhadap

prosedur rutin dan aktivitasj yang

diharapkan.

Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

Beri kesempatan kepada klien

untuk mengungkapkan

ansietasnya.

Dapat menghilangkan ketegangan terhadap

kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

Berikan privasi untuk klien dan

orang terdekat.

Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan,

menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi.

Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien

untuk melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya

membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.

Kolaborasi : berikan anticemas

sesuai indikasi, contohnya

diaxepam.

Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

12.

Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri

yang salah, dan perubahan peran.

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam klien mampu mengembangkan koping yang positif.

Kriteria : klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyatakan atau

mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang

terjadi mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi. Mengakui dan menggabungkan

perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

INTERVENSI RASIONAL

Kaji perubahan dari gangguan

persepsi dan hubungan dengan

derajat ketidakmampuan.

Menentukan bantuan individu dalam menysusun

rencana perawatan atau pemilihan intervensi.

Identivikasi arti kehilangan atau

disfungsi pada klien.

Beberapa klien dapat menerima dan mengatur

perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit

penyesuaian diri. Sedangkan yang lain mempunyai

kesulitan membandingkan, mengenal, dan mengatur

kekurangan.

Anjurkan klien untuk

mengekspresikan perasaan,

Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk

mengenal, dan mulai menyesuaikan dengan perasaan

Page 14: Diaknosa Kep

termasuk permusuhan dan

kemarahan.

tersebut.

Catat ketika klien menyatakan

terpengaruh seperti sekarat atau

mengingkari dan menyatakan

inilah kematian.

Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau

perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan

kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan

intervensi serta dukungan emosional.

Pernyataan pengakuan terhadap

penolakan tubuh, mengingatkan

kembali fakta kejadian tentang

realitas bahwa masih dapat

menggunakan sisi yang sakit dan

belajar mengontrol sisi yang

sehat.

Membantu klien untuk melihat bahwa perawat

menerima sebagai bagian dari seluruh tubuh.

Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan

dan mulai menerima situasi baru.

Bantu dan anjurkan perawatan

yang baik serta perbaiki

kebiasaan.

Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan

mengontrol lebih dari perasaan harga diri dan

mengontrol lebih dari satu area kehidupan.

Anjurkan orang yang terdekat

untuk mengizinkan klien

melakukan sebanyak-banyaknya

hal-hal untuk dirinya.

Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dsan

membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi

proses rehabilitasi.

Dukung perilaku atau usaha

sseperti peningkatan minat atau

partisipasi dalam aktivitas

rehabilitasi.

Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan

pengertian tentang peran individu di masa mendatang.

Dukung penggunaan alat-alat

yang dapat mengadaptasikan

klien, tongkat, alat bantu jalan,

tas panjang untuk karakter.

Meningkatkan kemandirian untuk membantu

pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi

untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.

Awal adanya gangguan tidur

peningkatan kesulitan

konsentrasi, letargi, dan menarik

diri.

Dapat mengindikasikan terjadinya depresi. Umumnya

terjadi sebagai pengaruh dari stroke di mana

memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.

Kolaborasi : rujuk pada ahli

neuropsikologi dan konseling

bila ada indikasi.

Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting

untuk perkembangan perasaan.

13.

Risiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik,

Page 15: Diaknosa Kep

tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam klien mengenal faktor-faktor yang menyebabkan

peningkatan risiko kekambuhan.

Kriteria : klien secara subjektif menyatakan bersedia dan termotivasi untuk melakukan

aturan terapeutik jangka panjang dan mau menerima perubahan pola hidup yang efektif,

klien mampu mengulang faktor-faktor risiko kekambuhan.

INTERVENSI RASIONAL

Identifikasi faktor yang

mendukung pelaksanaan

terapeutik.

Tanyakan keluarga terdekat apakah suami/istri atau

anak yang mampu mendapat penjelasan dan menjadi

pengawas klien dalam menjalankan pola hidup yang

efektif selama klien di rumah dan memiliki waktu yang

optimal dalam menjaga klien.

Berikan penjelasan

penatalaksanaan terapeutik

lanjutan.

Setelah mengalami serangan akut, perawat perlu

menjelaskan penatalaksanaan lanjutan dengan tujuan

dapat :

Membatasi progresivitas kegagalan jantung. Meningkatkan perawatan diri. Menurunkan kecemasan. Mencegah aritmia dan komplikasi.

Menyarankan kepada keluarga

agar memanfaatkan sarana

kesehatan di masyarakat.

Untuk memudahkan klien dalam memantau status

kesehatannya.

Ajarkan strategi menolong diri

sendiri

Anjurkan utuk memantau berat badan pada saat bangun tidur, sebelum makan pagi, dengan pakaian yang sama.

Melaporkan peningkatan berat badan yang melebihi 1,5 kg dalam 1 miggu (tanpa perubahan pola makan).

Peningkatan berat badan merupakan faktor yang

meningkatkan beban jantung dalam melakukan

kontraksi.

Mengikuti latihan fisik rutin. Latihan fisik rutin secara bertahap memberikan adaptasi

pada vertikel kiri dalam melakukan kompensasi

kebutuhan suplai darah otot rangka.

Exertion. Aktivits yang berlebihan dapat menjadi

presipitasi serangan angina kembali. Klien dianjurkan

untuk mengurangi kualitas dan kuantitas kegiatan fisik

dari yang biasa klien lakukan sebelum keluhan gagal

jantung.

Beri penjelasan tentang obat Nitrogliserin.

Minum obat nitrogliserin (veno dilatasi perifer dan

koroner) 0,4 – 0,6 mg tablet secara subligual 3-5 menit

sebelum melakukan aktivitas dengan tujuan untuk

mengantisipasi serangan angina.

Klien dianjurkan untuk selalu membawa obat tersebut

setiap keluar rumah meskipun klien tidak merasakan

Page 16: Diaknosa Kep

gejala angina.

Hindari merokok Merokok akan meningkatkan adhesi trombosit merangsang pebentukan trombus pada arteri koroner.

Hemoglobin lebih mudah berkaitan dengan karbonmonoksida dibandingkan dengan oksigen, sehingga akan menurunkan asupan oksigen secara umum.

Nikotin dan tar mempunyai respons terhadap sekresi hormon vasokonstriktor sehingga akan meningkatkan beban kerja jantung.

Pendidikan kesehatan diet. Konsumsi banyak makanan garam merupakan salah

satu faktor presipitasi serangan sesak napas dan edema

ekstremitas. Aktivitas yang dilakukan setelah makan

yang cukup banyak dapat meningkatkan risiko angina.

Klien dianjurkan agar beraktivitas setelah paling

kurang satu jam setelah makan. Pemberian makanan

sedikit tapi sering akan mempermudah saluran

pencernaan, dalm mencerna makanan sangat dianjurkan

pada klien setelah mengalami serangan angina.

Manuver dinamik. Klien dianjurkan untuk menghindari manuver dinamik

(lihat Bab 2) seperti berjongkok, mengejan, dan terlalu

lama menahan napas yang merupakan faktor presipitasi

timbulnya angina. Dalam melakukan defekasi klien

dianjurkan pemberian laxantia agar dapat

mempermudah pola defekasi klien.

Pendidikan kesehatan seks. Jika hubungan seks merupakan salah satu faktor

presipitasi angina pada klien, maka sebelum melakukan

aktivitas seksual klien dianjurkan untuk meminum obat

nitrogliserin atau sedatif atau keduanya. Pengaturan

sediktit aktivitas fisik pada klien dalam melakukan

aktivitas seksual dapat dijelaskan pada pasangannya.

Stress emosional Serangan sesak napas dari gagal jantungk kiri lebih

sering terjadi pada klien yang mengalami kecemasan,

ketegangan, serta eforia ringan seperti diazepin dapat

mengurangi respons lingkungan yang memberi dampak

stres emosional. Klien dianjurkan untuk melakukan

curah pendapat dengan perawat dengan tujuan untuk

mengurangi ketegangan dan kecemasan.

Beri dukungan secara psikologis. Dapat membantu meningkatkan motivasi klien dalam

mematuhi apa yang telah diberikan penjelasan.