Diaknosa Kep
-
Upload
jufri-raksana -
Category
Documents
-
view
64 -
download
0
Transcript of Diaknosa Kep
Diagnosis Keperawatan
Berdasarkan patofisiologi dan dari pengkajian, diagnosis keperawatan utama
untuk klien gagal jantung adalah sebagai berikut.
1. Aktual/ resikjo tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan
dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahanfrekuensi, irama
dan konduksi elektrikal.
2. Aktual / resiko tingginyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya
suplai darahke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan
produksi asam laktat.
3. Aktual / resiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan
perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler
alveoli, dan retensi cairan interstisial.
4. Aktual / resiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan
pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru.
5. Aktual / resiko tinggi gangguan perfusi periferyang berhubungan dengan
menurunnya curah jantung.
6. Aktual / resiko tinggi penurunan tingkatkesadaran yang berhubungan
dengan penurunan aliran darahke otak.
7. Aktual / resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan yang
berhubungan dengan penurunan perfusi organ.
8. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antr
suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunancurah
jantung.
9. Aktual / resiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
yang berhubungandengan penurunan intake, mual, dan anoreksia.
10. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan
adanya sesak nafas.
11. Aktual / resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan
kelemahan.
12. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan
status kesehatan, situasi krisis, ancaman, tau perubahan kesehatan.,
13. Aktual / resiko tinggi konstipasi yang berhubungan dengan penurunan
intake, serat dan penurunan ising usus.
14. Koping individu tidak efektifyang berhubungan dengan progaosis
penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.
15. Resiko ketidak patuhan terhadap aturan terapeutik yang berhubungan
dengan tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.
Rencana Intervensi
Tujuan utama mencakup mencegah nyeri, mengurangi penurunan curah
jantung, meningkatkan kemampuan perawatan diri, mengurangi cemas,
menghindari salah pemahaman terhadap sifat dasr penyakit dan perawatan
yang diberikan, mematuhi programperawatan dini, dan mencegah komplikasi.
1
Aktual/ resiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan ventrikel kiri perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikalDitandai dengan : peningkatan frekuensi jantung(takikardia), disritmia: perubahan gambaran pola EKG, perubahan tekanan darah (TD) (hipotensi/hiperensi), bunyi jantung ekstra (S3, S4), penurunan pengeluaran urine, nadi perifer tidak teraba, kulit dingi (kusam:diaforasis, ortopnea, , krakles, distensi vena jugularis, pembesaran hepar, edema ekstremitas, nyeri dada.
Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung (seperti parameter hemodinamik dalam batas normal, keluaran urine adekuat).Kriteria: -klien akan melaporkan penurunan episode dispnea, berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung, tekanan darah dalam batas normal. (120/80 mmHg). Nadi 80 kali/menit, tidak terjadi aritmia, denyut jantung, dan irama jantung teratur, CRT kurang dari 0 detik, dan produksi urin>30 ml/jamINTERVENSI RASIONALKaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung
Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama
Periksa keadaan klien dengan mengauskultasi nadi apikal; kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasi disriymia, bila tersedia telemetri).
Biasanya terjadi takikardia meskipun pada saat istirahat untuk mengompensasi kontraktilitasventrikel, KAP, PAT,MAT,PVC, dan AF disritmia umum berkenaan dengan GJK meskipun lainnya juga terjadi.Catatan: disritmia ventrikel tidak rensponsif terhadap obat yang kuduga aneurisme ventrikel
Catat bunyi jantung S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral.
Palpasi nadi perifer Penurunan curah jantung menunjukan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis pedis dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alteran (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.
Pantau adanya keluaran urin, catatkeluaran dan kepekatan/konsentrasi urin.
Ginjal berespons untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium, keluaran urin biasanya menurun selama tiga hari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila
pasien tidur.
Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal.
Oleh karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benar-benar istirahat untuk sembuh seperti luka pada patah tulang, maka hal terbaik yang dilakukan adalah mengistirahatkan bklien. Melalui inaktivitas, kebutuhan pemompaan jantung yang diturunkan.Tirah baring merupakan bagian yang penting dari pengobatan gagal jantung kongestif, khususnya pada tahap akut dan sulit disembuhkan. Selain itu, untuk menurunkan seluruh kebutuhan kerja pada jantung, tirah baring membantu dalam menurunkan beban kerja dengan menurunkan volume intravaskuler melalui induksi diuresis beroaring. Istirahat akan mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung, dan menurunkan tekanan darah. Lamanya berbaring juga merangsang diuresis, karena berbaring akan memperbaiki fungsi ginjal. Istirahat juga akan mengurangi kerja otot pernafasan dan penggunaan oksigen. Frekuensi jantung menurun yang akan memperpanjang periode diastole pemulihan, sehingga memperbaiki efisiensi kontraksi jantung.
Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus dinaikkan 20 sampai 30 cm (8-10 inchi) atau klien didudukkan di kursi.
Klien dengan gagal jantung kongestif dapat berbaring dengan posisi seperti dalam gambar ntuk mengurangi kesulitan bernafas dan mengurangi jumlah darah yang kembali ke jantung dapat mengurangi kongestif paru.Pada [posisi ini aliran balik vena ke jantung (preload) dan paru berklurang, kongesti paru berkurang, serta penekanan hepar ke diafragma menjadi minimal. Lengan bawah harus disokong dengan bantal untuk mengurangi kelelahan otot bahu akibat berat lengan yang menarik secara terus-menerus. Klien yang dpat bernafas hanya pada posisi tegak (ortopnea) dapat didudukkan di posisi tempat tidur dengan kedua kaki disokong kursi, kepala dan lengan diletakkan di meja tempat tidur dan vertebra lumbosakral disokong dengan bantal. Bila terdapat kongesti paru, maka lebih baik klien didudukkan di kursi karena posisi ini dapat memperbaiki perpindahan cairan dari paru. Edema yang biasanya terdapat di bagian bawah tubuh berpindah ke daerah sakral ketika klien dibaringkan di tempat tidur.
Kaji perubahan pada sensorik. Contoh letargi, cemas, dan depresi.
Dapat menunjukkan tidak adejuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.
Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang.
Stres emosi menhasilkanvasokonstriksi yang terkait, meningkatkan tekanan darah, dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung.
Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/maskersesuai dengan indikasi.
Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardium guna melawan efekhipoksia/iskemia.
Hindari manuver dinamik seperti berjongkok sewaktu melakukan BAB dan mengepala-mengepalkan tangan.
Berjongkok.
Berjongkok meningkatkat aliran balik vena dan resistensi arteri sistemik secara simultan menyebabkan kenaikan volume sekuncup (stroke volume) dan tekanan arteri. Peregangan ventrikel kiri, yang bertambah akan
meningkatkan beban kerja jantung secara simultan.
Latihan isometrik.
Latihan isometrik:mengepal-ngepalkan tangan (handgrip) secara terus- menerus selama20-30 detik meningkatkan resistensi arterilsistemik,tekanan darah, an ukuan jantung. Latihan ini akan meningkatkan bean kerja jantung.
Kolaborasi untuk pemberian diet jantung.
Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja danketegangan otot jantung miimal dan status nutrisi terpelihar, sesuai dengan selera dan pola makan klien.
Pembatasan natrium.Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, dan megurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung. Hindari kata-kata makanan”rendah garam” atau “bebas garam”. Kesalahan yang sering terjadi biasanya disebabkan akibat penerjemahan yang tidak konsisten dari garam ke natrium. Harus diingat bahwa garam itu tidak 100% natrium. Terdapat393mg, atau sekitar 400 mg natrium dalam 1 g (1000 mg) garam. Maka, klien yang harus menjalani diet rendah natrium harus dianjurkan untuk jangan membeli makanan olahan dan membaca labeldengan teliti terhadap kata-kata “garam” atau “natrium”/khususnya makanan kaleng.
Kolaborasi untuk pemberian obat.
Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.
Diuretik, furosemik (lasix), sprironolakton (aldakton).
Penurunan preload paling banyak digunakan untuk mengobati pasien dengan curah jantung relatif normal ditambah dengan gejala kongesti diuretik blok reabsorpsi diuretik, sehingga mempengaruhi reasorpsi natrium dan air.
Vasodilator, contoh nitrat (isosorbide dinitrat, isodril).
Vasodilator dugunakan utuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator), dan tahanan vaskular sistemik (arteridilator, juga kerja ventrikel)
Digoxin(ianoxin) Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator) juga kerja ventrikel
Captopril (capoten), lisinopril (prinivil), enapril (vasotec)
Menmingkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat periode refraktori angiostensin dalam paru serta menurunkan vasokonstriksi, SVR, dan TD.
Merfin sulfat. Penurunan tahanan vaskuler dan aliran bali vena/menurunkan kerja miokard, menghilangkan cemas dan megistirahatkan sirkulasi umpan balik cemas pengeluaran katekolamin vasokonstruksi cemas.
Tranquilizer/sedatif. Meningkatkan istirahat/relaksasi dan menurunkan
kebutuhan oksigen serta kerja miokard. Catatan: ada obat oral yang analog dengan amrinon (incor) agen inotrofik positif yang disebut milrinon yang cocok unuk penggunaan jangka panjang.
Antikuagulan, contoh heparin dosis rendah warlarin (coumadin).
Dapat digunakan secara profilaksis unuk mencegah pembentukan trombus/ emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episode sebelumnya.
Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah totalsesuai dengan indikasi, hindari cairan garam.
Oleh karena adanya peningktan takaran ventrikel kiri, pasien tidak dapat menoleransi peningkatan volume cairan (preload). Pasien juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.
Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.
Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen. Foto
2Aktual/risiko tinggi nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder: dari penurunan suplai darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat.Tujuan:dalam waktu 3x24 jam tidak ada keluhandan terdapat penurunan respons nyeri dadaKriteria: secara subjektif, klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. Secara objektif didapatkan TTVdalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer, urin >600 ml/hari.
INTERVENSI RASIONALCatat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebarannya
Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.
Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segera.
Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian ,mendadak.
Lakukan manajemen nyeri keperawatan:1. Atur posisi fisiologis Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O 2 ke
jaringan yang mengalami iskemia.
2. Istirahatkan klien. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O 2 jaringan perifer, sehingga kebutuhan miokardium menurun dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O 2 untuk menurunkan iskemia.
3. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi.
Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.
4. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung.
Lingkungan yang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan.
5. Ajarkan teknik relaksasi pernafsan dalam
Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari jaringan otak.
6. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkafalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.
7. Lakukan manajemen sentuhan.
Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan alirandarak kemudian dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri serta menurunkan sensasi nyeri.
Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina.
Obat-obatan antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen.
Antiangina (nitrogliserin) Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner.
Analgesik, morfin 2-5 mg intravena
Menurunkan nyeri hebat, memberikan edasi, dan mengurangi kerjamiokard
Penyakit beta. Contoh: atenolol, tonormin, pindonol, visken propanolol (inderal)
Penghambat (adrenergik) beta menhambat reseptor beta 1 untuk pengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis, dengan demikiam, denyut jantung akan berkurang. Obat-obat ini berfungsi sebagai antiangina, antiaritmia, dan antihipertensi. Penghambat beta efektif sebagai antiangina karena mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokardium. Obat ini menurunkan kebutuhan pemakaian oksigen, sehingga rasa nyeri angina mereda.
Penyekat saluran kalsium. Contoh:verafamil (calan), diltiazem (prokardia).
Kalsium mengaktivasi kontraksi miokardium serta menambah beban kerja dan keperluan jantung akan oksigen. Penghambat kalsium menurunkan kontraktilitas jantung (efek inotropik negatif) dan beban kerja jantung, sehingga mengurangi keperluan jantung akan oksigen. Obat ini efektif dalam mengendalikan angina varin dengan merelaksasikan arteri koroner dan dalam meredakan angina klasik dengan mengurangi kebutuhan oksigen.
3.Aktual/risiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial.Tujuan:dalam waktu 3 x 24 jamtidak ada keluhan sesak atau terdapat penurunan respons sesak nafas.Kriteria: secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak nafas, secara objektifdidapatkan TTV dalam batas normal (RR 16-20 kali/menit), tidak ada penggunaan otot bantu nafs, analisis gas darah dalam batas normal.INTERVENSI RASIONALBerikan tambahan O2 6 liter/ menit.
Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.
Pantau saturasi (oksimetri) Ph, BE,HCO3 (dengan BGA).
Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknyaproses pertukaran gas.
Koreksi keseimbangan asam basa.
Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafsan.
Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam.
Kongestiyang berat akan memperburuk proses pertukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia.
Kolaborasi: RL 500 cc/24 jam
Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema dan dapat
Dogoxin 1-0-0 mencegah gangguan pertukaran gas.Furosemid2-1-0 Membantu mencegah terjadinya retensi cairan dengan
menghambat ADH.
Aktual/risiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut.Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jamtidak terjadi perubahab pola nafas.Kriteria: klien tidak sesak nafas, RR dalam batas normal 16-20 kali/menit, respons batuk berkurang.INTERVENSI RASIONALAuskultasi bunyi nafas (krakles) Indikasi edema paru sekunder akibatdekompensasi
jantung.Kaji adanya edema. Curiga gagal kongesif/kelebihan volume cairan.Ukur intake dan output. Penuruna curah jantung mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan keluaran urine.
Timbang berat badan Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan.
Pertahankan pemasukan total cairan 2.000ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.
Mmenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung.
Kolaborasi
Berikan diet tanpa garam. Natrium meningkatkanretensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat.
Berikan diuretik, contoh: furosemide, sprinolakton, dan hidronolakton.
Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga menurunkan risiko terjadinya edema paru.
Pantau data laboratorium, elektrolit kalium
Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.
4.Aktual/risiko tinggi ganguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunkan curah jantung.Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam perfusi perifer meningkat.Kriteria: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT > 3 detik, urine > 600 ml/hari.INTERVENSI RASIONALAuskultasi TD. Bandingkan kedua lengan; ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan.
Hipotensi dapat terjadi juga disfungsiventrikel, hipertensi juga fenomena umum yang berhubungan dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin.
Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur.
Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer.
Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonde.
Mengetahui pengaruh hipoksia terhdap fungsi saluran cerna, sertadampak penurunan elektrolit.
Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas.
Sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat akan ditemukan adanya tanda kongesti
Pantau urune output. Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine,pemantauan yang ketat pada produksi urine <600 ml/hari merupakan tanda terjadinya syok kardiogenik.
Catat adanya murmur. Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar).
Pantau frekuensi jantung dan irama.
Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.
Berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi asupan kafein
Makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium. Kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung.
KolaborasiPertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai.
Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.
5Aktual/risiko tinggi penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan dapat mempertahankan cardiac output ecaraadekuat guna meningkatkn perfusi jaringan otak.Kriteria: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, sesak nafas, mual/muntah, tand diaforesis dan pucat/sianosis hilang, akral hangat, kulit segar, BJ tunggal kuat, irama denyut sinus, produksiurine > 30 ml/jam, respons verbal baik, EKG normal, JVP < 3 cm H 2
O2 BUN/kreatinin normal.
INTERVENSI RASIONALKaji status mental klien secara teratur
Mengetahui derajat hipoksia pada otak
Observasi perubahan sensori dan tingkat kesadaran pasien yang menunjukkan penurunan perfusi otak (gelisah, confuse/bingung, apati, somnolen).
Bukti aktual terhadap penurunan aliran darah ke jaringan serebral adalah adanya perubahan respos sensori dan penurunan tingkat kesadaran pada fase akut dari kegagalan yang harus diawasisecara ketat.
Kurangi aktivitas yang merangsang timbulnya repons valsava/aktivitas
Respons valsava akan meningkatkan beban jantung sehingga akan menurunkan curah jantung ke otak.
Catat adanya keluhan pusing. Keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak yang parah
Pantau frekuensi jantung dan iram.
Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.
Jangan memberikan digitalis bila didapatkan perubahan denyut jantung, bungy jantung, atau perkembangan toksisitas digitalis.
Efek dari toksisitas digitalis dengan peningkatan denyut jantung akan merangsang terjadinyadisritmia, sehingga memerlukan pemantauan yang lebih ketat untuk menghindari penurunan tingkat kesadaran.
KolaborasiPertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi
Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.
6. Aktual/ risiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan cairan
sistemik, perembesan cairan intertisial di sistemik sebagai dampak sekunder dari penurunan
curah jantung, gagal jantung kanan.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik.
Kriteria : klien tidak sesak napas, edema eksternitas berkurang, piting edema (-), produksi
urine > 600 ml/hr.
INTERVENSI RASIONAL
Kaji adanya edema ekstremitas. Curiga gagal kongestif/ kelebihan volume cairan.
Kaji tekanan darah. Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan
jumlah cairan yang dapat diketahui dengan
meningkatkan beban kerja jantung yang dapat diketahui
dari meningkatnya tekanan darah.
Kaji distensi vena jugularis. Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel
kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan
tekanan vena jugularis.
Ukur intake dan output. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi natrium/ air, dan penurunan
keluaran urine.
Timbang berat badan. Perubahan tiba-tiba berat badan menunjukkan gangguan
keseimbangan cairan.
Beri posisi yang membantu
drainase ekstremitas, lakukan
latihan gerak pasif.
Meningkatkan venous return dan mendorong
berkurangnya edema perifer.
Kolaborasi
Berikan diet tanpa garam.
Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan
volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan
beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan
miokardium meningkat.
Berikan diuretik, contoh : furosemide, sprinolakton, hidronolakton.
Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plsma
dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga
menurunkan risiko terjadinya edema paru.
Pantau data laboratorium elektrolit kalium.
Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.
7.
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung.
Tujuan : aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas.
Kriteria : klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat,
terutama mobilisasi di tempat tidur.
INTERVENSI RASIONAL
Catat frekuensi jantung; irama,
dan perubahan TD, selama dan
sesudah aktivitas.
Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan
adanya penurunan oksigen miokard.
Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas, dan berikan aktivitas
senggang yang tidak berat.
Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen.
Anjurkan klien untuk
menghindari peningkatan tekanan
Dengan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi,
menurunkan curah jantung dan takikardia, serta
abdomen, misal : mengejan saat
defekasi.
peningkatan TD.
Jelaskan pola peningkatan
bertahap dari tingkat aktivitas.
Contoh : bangun dari kursi, bila
tak ada nyeri lakukan ambulasi,
kemudian istirahat selama 1jam
setelah makan.
Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung,
meningkatkan regangan, dan mencegah aktivitas
berlebihan.
Pertahankan klien pada posisi
tirah baring sementara sakit akut.
Untuk mengurangi beban jantung.
Tingkatkan klien duduk di kursi
dan tingikan kaki klien.
Untuk meningkatkan venous return.
Pertahankan rentang gerak pasif
selama sakit kritis.
Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu
venous return.
Evaluasi tanda vital saat
kemajuan aktivitas terjadi.
Untuk mengetahui fungsi jantung bila dikaitkan dengan
aktivitas.
Berikan waktu istirahat di antara
waktu aktivitas.
Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh
dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.
Pertahankan penambahan O
sesuai kebutuhan.
Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.
Selama aktivitas kaji EKG,
dispnea, sianosis, kerja dan
frekuensi napas, serta keluhan
subjektif.
Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.
Berikan diet sesuai kebutuhan
(pembatasan air dan Na)
Untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat
penurunan kontraktilitas jantung.
Rujuk ke program rehabilitasi
jantung.
Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
pemakaian miokardium sekaligus mengurangi
ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.
8.
Aktual/ risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan nutrisi.
Kriteria : klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai
anjuran, asupan meningkat pada porsi makan yang disediakan.
INTERVENSI RASIONAL
Jelaskan tentang manfaat makan
bila dikaitkan dengan kondisi
klien saat ini.
Dengan pemanaman klien akan lebih kooperatif
mengikuti aturan.
Anjuran agar klien memakan Untuk menghindari makanan yang justru dapat
makanan yang disediakan di
rumah sakit.
mengganggu proses penyembuhan klien.
Beri makanan dalam keadaan
hangat dan porsi kecil serta diet
TKPRG.
Untuk mengingkatkan selera dan mencegah mual,
mempercepat perbaikan kondisi, serta mengurangi
beban kerja jantung.
Libatkan keluarga pasien dalam
pemenuhan nutrisi tambahan
yang tidak bertentangan dengan
penyakitnya.
Klien kadang kala mempunyai selera makan yang sudah
terbiasa sejak di rumah. Dengan bantuan keluarga
dalam pemenuhan nutrisi dengan tidak bertentangan
dengan pola diet akan meningkatkan pemenuhan
nutrisi.
Lakukan dan ajarkan perawatan
mulut sebelum dan sesudah
makan serta sebelum dan sesudah
intervensi/pemeriksaan per oral.
Higiene oral yang baik akan meningkatkan nafsu makan
klien.
Beri motivasi dan dukungan
psikologis.
Meningkatkan secara psikologis.
Kolaborasi
Dengan nutrisi tentang pemenuhan diet klien.
Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi klien.
Pemberian multivitamin. Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari penurunan
asupan nutrisi secara umum dan memperbaiki daya
tahan.
9.
Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan pemenuhan tidur berkurang.
Kriteria : klien tidak mengeluh mengantuk, TTV dalam batas normal, mata tidak merah.
Tidur 6 – 8 jam/hari.
INTERVENSI RASIONAL
Catat pola istirahat dan tidur
klien siang dan malam hari.
Variasi penampilan dan perilaku klien dalam
pemenuhan istirahat serta tidur sebagai temuan
pengkajian.
Atur posisi fisiologis. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O dan rasa
nyaman.
Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanul atau masker
sesuai dengan indikasi.
Meningkatkan jumlah oksigen menurunkan stimulus
nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan
membantu klien dalam melakukan istirahat psikologis.
Ajarkan teknik distraksi
sesbelum tidur.
Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan
persepsi nyeri dan efektif pada klien yang sudah
mengalami penurunan stimulus eksternal. Masase
ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan
otomatis membantu proses oksigenasi.
Kolaborasi pemberian obat
sedatif.
Meningkatkan istirahat/ relaksasi dan membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan tidur.
10.
Aktual/ risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi cedera pada klien.
Kriteria : klien tidak terjatuh, TTV dalam batas normal.
INTERVENSI RASIONAL
Catat pola istirahat dan tidur
klien siang dan malam hari.
Variasi penampilan dan perilaku klien dalam
pemenuhan istirahat dan tidur sebagai temuan
pengkajian.
Pantau adanya pengaman pada
tempat tidur klien
Tempat tidur dengan adanya pengaman/ pagar tempat
tidur dapat mencegah klien jatuh pada saat gelisah dan
mengalami kelemahan.
Atur posisi fisiologis. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O dan
rasa nyaman.
Manajemen lingkungan :
lingkungan tenang dan batasi
pengunjung.
Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri
eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu
klien dalam melakukan istirahat psikologis.
11.
Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan
kesehatan.
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan klien berkurang.
Kriteria : klien menyatakan berkurang, klien mengenal perasaannya dengan
mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya. Kooperatif terhadap tindakan
dan wajah rileks.
INTERVENSI RASIONAL
Bantu klien mengekspresikan
perasaan marah, kehilangan, dan
takut.
Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan
jantung selanjutnya.
Kaji tanda verbal dan nonverbal
kecemasan, dampingi klien, dan
lakukan tindakan bila
menunjukkan perilaku merusak.
Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa
agitasi, marah, dan gelisah.
Hindari konfrontasi. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,
menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat
penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk
mengurangi kecemasan. Beri
lingkungan yang tenang dan
Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.
suasana penuh istirahat.
Tingkatkan kontrol sensasi klien. Kontrol sensai klien (dalam menurunkan ketakukan)
dengan cara memberikan informasi mengenai keadaan
klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-
sumber koping (pertahanan diri) yang positif,
membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik
pengalihan, serta memberikan respons baik yang
positif.
Orientasikan klien terhadap
prosedur rutin dan aktivitasj yang
diharapkan.
Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan
ansietasnya.
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Berikan privasi untuk klien dan
orang terdekat.
Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan,
menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi.
Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien
untuk melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya
membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.
Kolaborasi : berikan anticemas
sesuai indikasi, contohnya
diaxepam.
Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.
12.
Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri
yang salah, dan perubahan peran.
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam klien mampu mengembangkan koping yang positif.
Kriteria : klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyatakan atau
mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang
terjadi mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi. Mengakui dan menggabungkan
perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
INTERVENSI RASIONAL
Kaji perubahan dari gangguan
persepsi dan hubungan dengan
derajat ketidakmampuan.
Menentukan bantuan individu dalam menysusun
rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
Identivikasi arti kehilangan atau
disfungsi pada klien.
Beberapa klien dapat menerima dan mengatur
perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit
penyesuaian diri. Sedangkan yang lain mempunyai
kesulitan membandingkan, mengenal, dan mengatur
kekurangan.
Anjurkan klien untuk
mengekspresikan perasaan,
Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk
mengenal, dan mulai menyesuaikan dengan perasaan
termasuk permusuhan dan
kemarahan.
tersebut.
Catat ketika klien menyatakan
terpengaruh seperti sekarat atau
mengingkari dan menyatakan
inilah kematian.
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau
perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan
kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan
intervensi serta dukungan emosional.
Pernyataan pengakuan terhadap
penolakan tubuh, mengingatkan
kembali fakta kejadian tentang
realitas bahwa masih dapat
menggunakan sisi yang sakit dan
belajar mengontrol sisi yang
sehat.
Membantu klien untuk melihat bahwa perawat
menerima sebagai bagian dari seluruh tubuh.
Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan
dan mulai menerima situasi baru.
Bantu dan anjurkan perawatan
yang baik serta perbaiki
kebiasaan.
Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan
mengontrol lebih dari perasaan harga diri dan
mengontrol lebih dari satu area kehidupan.
Anjurkan orang yang terdekat
untuk mengizinkan klien
melakukan sebanyak-banyaknya
hal-hal untuk dirinya.
Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dsan
membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi
proses rehabilitasi.
Dukung perilaku atau usaha
sseperti peningkatan minat atau
partisipasi dalam aktivitas
rehabilitasi.
Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan
pengertian tentang peran individu di masa mendatang.
Dukung penggunaan alat-alat
yang dapat mengadaptasikan
klien, tongkat, alat bantu jalan,
tas panjang untuk karakter.
Meningkatkan kemandirian untuk membantu
pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi
untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.
Awal adanya gangguan tidur
peningkatan kesulitan
konsentrasi, letargi, dan menarik
diri.
Dapat mengindikasikan terjadinya depresi. Umumnya
terjadi sebagai pengaruh dari stroke di mana
memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.
Kolaborasi : rujuk pada ahli
neuropsikologi dan konseling
bila ada indikasi.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting
untuk perkembangan perasaan.
13.
Risiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik,
tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam klien mengenal faktor-faktor yang menyebabkan
peningkatan risiko kekambuhan.
Kriteria : klien secara subjektif menyatakan bersedia dan termotivasi untuk melakukan
aturan terapeutik jangka panjang dan mau menerima perubahan pola hidup yang efektif,
klien mampu mengulang faktor-faktor risiko kekambuhan.
INTERVENSI RASIONAL
Identifikasi faktor yang
mendukung pelaksanaan
terapeutik.
Tanyakan keluarga terdekat apakah suami/istri atau
anak yang mampu mendapat penjelasan dan menjadi
pengawas klien dalam menjalankan pola hidup yang
efektif selama klien di rumah dan memiliki waktu yang
optimal dalam menjaga klien.
Berikan penjelasan
penatalaksanaan terapeutik
lanjutan.
Setelah mengalami serangan akut, perawat perlu
menjelaskan penatalaksanaan lanjutan dengan tujuan
dapat :
Membatasi progresivitas kegagalan jantung. Meningkatkan perawatan diri. Menurunkan kecemasan. Mencegah aritmia dan komplikasi.
Menyarankan kepada keluarga
agar memanfaatkan sarana
kesehatan di masyarakat.
Untuk memudahkan klien dalam memantau status
kesehatannya.
Ajarkan strategi menolong diri
sendiri
Anjurkan utuk memantau berat badan pada saat bangun tidur, sebelum makan pagi, dengan pakaian yang sama.
Melaporkan peningkatan berat badan yang melebihi 1,5 kg dalam 1 miggu (tanpa perubahan pola makan).
Peningkatan berat badan merupakan faktor yang
meningkatkan beban jantung dalam melakukan
kontraksi.
Mengikuti latihan fisik rutin. Latihan fisik rutin secara bertahap memberikan adaptasi
pada vertikel kiri dalam melakukan kompensasi
kebutuhan suplai darah otot rangka.
Exertion. Aktivits yang berlebihan dapat menjadi
presipitasi serangan angina kembali. Klien dianjurkan
untuk mengurangi kualitas dan kuantitas kegiatan fisik
dari yang biasa klien lakukan sebelum keluhan gagal
jantung.
Beri penjelasan tentang obat Nitrogliserin.
Minum obat nitrogliserin (veno dilatasi perifer dan
koroner) 0,4 – 0,6 mg tablet secara subligual 3-5 menit
sebelum melakukan aktivitas dengan tujuan untuk
mengantisipasi serangan angina.
Klien dianjurkan untuk selalu membawa obat tersebut
setiap keluar rumah meskipun klien tidak merasakan
gejala angina.
Hindari merokok Merokok akan meningkatkan adhesi trombosit merangsang pebentukan trombus pada arteri koroner.
Hemoglobin lebih mudah berkaitan dengan karbonmonoksida dibandingkan dengan oksigen, sehingga akan menurunkan asupan oksigen secara umum.
Nikotin dan tar mempunyai respons terhadap sekresi hormon vasokonstriktor sehingga akan meningkatkan beban kerja jantung.
Pendidikan kesehatan diet. Konsumsi banyak makanan garam merupakan salah
satu faktor presipitasi serangan sesak napas dan edema
ekstremitas. Aktivitas yang dilakukan setelah makan
yang cukup banyak dapat meningkatkan risiko angina.
Klien dianjurkan agar beraktivitas setelah paling
kurang satu jam setelah makan. Pemberian makanan
sedikit tapi sering akan mempermudah saluran
pencernaan, dalm mencerna makanan sangat dianjurkan
pada klien setelah mengalami serangan angina.
Manuver dinamik. Klien dianjurkan untuk menghindari manuver dinamik
(lihat Bab 2) seperti berjongkok, mengejan, dan terlalu
lama menahan napas yang merupakan faktor presipitasi
timbulnya angina. Dalam melakukan defekasi klien
dianjurkan pemberian laxantia agar dapat
mempermudah pola defekasi klien.
Pendidikan kesehatan seks. Jika hubungan seks merupakan salah satu faktor
presipitasi angina pada klien, maka sebelum melakukan
aktivitas seksual klien dianjurkan untuk meminum obat
nitrogliserin atau sedatif atau keduanya. Pengaturan
sediktit aktivitas fisik pada klien dalam melakukan
aktivitas seksual dapat dijelaskan pada pasangannya.
Stress emosional Serangan sesak napas dari gagal jantungk kiri lebih
sering terjadi pada klien yang mengalami kecemasan,
ketegangan, serta eforia ringan seperti diazepin dapat
mengurangi respons lingkungan yang memberi dampak
stres emosional. Klien dianjurkan untuk melakukan
curah pendapat dengan perawat dengan tujuan untuk
mengurangi ketegangan dan kecemasan.
Beri dukungan secara psikologis. Dapat membantu meningkatkan motivasi klien dalam
mematuhi apa yang telah diberikan penjelasan.