Diagnosis KeperawatanBerdasarkan patofisiologi dan dari pengkajian, diagnosis keperawatan utama untuk klien gagal jantung adalah sebagai berikut.

1. Aktual/ resikjo tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahanfrekuensi, irama dan konduksi elektrikal.

2. Aktual / resiko tingginyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya suplai darahke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan produksi asam laktat.

3. Aktual / resiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial.

4. Aktual / resiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru.

5. Aktual / resiko tinggi gangguan perfusi periferyang berhubungan dengan menurunnya curah jantung.6. Aktual / resiko tinggi penurunan tingkatkesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darahke otak.

7. Aktual / resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan perfusi organ.

8. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antr suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunancurah jantung.

9. Aktual / resiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungandengan penurunan intake, mual, dan anoreksia.

10. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak nafas.

11. Aktual / resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan.12. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi krisis, ancaman, tau perubahan kesehatan.,

13. Aktual / resiko tinggi konstipasi yang berhubungan dengan penurunan intake, serat dan penurunan ising usus.

14. Koping individu tidak efektifyang berhubungan dengan progaosis penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.

15. Resiko ketidak patuhan terhadap aturan terapeutik yang berhubungan dengan tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.

Rencana Intervensi

Tujuan utama mencakup mencegah nyeri, mengurangi penurunan curah jantung, meningkatkan kemampuan perawatan diri, mengurangi cemas, menghindari salah pemahaman terhadap sifat dasr penyakit dan perawatan yang diberikan, mematuhi programperawatan dini, dan mencegah komplikasi.

1Aktual/ resiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan ventrikel kiri perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal

Ditandai dengan : peningkatan frekuensi jantung(takikardia), disritmia: perubahan gambaran pola EKG, perubahan tekanan darah (TD) (hipotensi/hiperensi), bunyi jantung ekstra (S3, S4), penurunan pengeluaran urine, nadi perifer tidak teraba, kulit dingi (kusam:diaforasis, ortopnea, , krakles, distensi vena jugularis, pembesaran hepar, edema ekstremitas, nyeri dada.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung (seperti parameter hemodinamik dalam batas normal, keluaran urine adekuat).

Kriteria: -klien akan melaporkan penurunan episode dispnea, berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung, tekanan darah dalam batas normal. (120/80 mmHg). Nadi 80 kali/menit, tidak terjadi aritmia, denyut jantung, dan irama jantung teratur, CRT kurang dari 0 detik, dan produksi urin>30 ml/jam

INTERVENSIRASIONAL

Kaji dan laporkan tanda penurunan curah jantungKejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama

Periksa keadaan klien dengan mengauskultasi nadi apikal; kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasi disriymia, bila tersedia telemetri).Biasanya terjadi takikardia meskipun pada saat istirahat untuk mengompensasi kontraktilitasventrikel, KAP, PAT,MAT,PVC, dan AF disritmia umum berkenaan dengan GJK meskipun lainnya juga terjadi.Catatan: disritmia ventrikel tidak rensponsif terhadap obat yang kuduga aneurisme ventrikel

Catat bunyi jantungS1 dan S2 mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral.

Palpasi nadi periferPenurunan curah jantung menunjukan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis pedis dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alteran (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.

Pantau adanya keluaran urin, catatkeluaran dan kepekatan/konsentrasi urin.Ginjal berespons untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium, keluaran urin biasanya menurun selama tiga hari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila pasien tidur.

Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal.Oleh karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benar-benar istirahat untuk sembuh seperti luka pada patah tulang, maka hal terbaik yang dilakukan adalah mengistirahatkan bklien. Melalui inaktivitas, kebutuhan pemompaan jantung yang diturunkan.Tirah baring merupakan bagian yang penting dari pengobatan gagal jantung kongestif, khususnya pada tahap akut dan sulit disembuhkan. Selain itu, untuk menurunkan seluruh kebutuhan kerja pada jantung, tirah baring membantu dalam menurunkan beban kerja dengan menurunkan volume intravaskuler melalui induksi diuresis beroaring. Istirahat akan mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung, dan menurunkan tekanan darah. Lamanya berbaring juga merangsang diuresis, karena berbaring akan memperbaiki fungsi ginjal. Istirahat juga akan mengurangi kerja otot pernafasan dan penggunaan oksigen. Frekuensi jantung menurun yang akan memperpanjang periode diastole pemulihan, sehingga memperbaiki efisiensi kontraksi jantung.

Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus dinaikkan 20 sampai 30 cm (8-10 inchi) atau klien didudukkan di kursi. Klien dengan gagal jantung kongestif dapat berbaring dengan posisi seperti dalam gambar ntuk mengurangi kesulitan bernafas dan mengurangi jumlah darah yang kembali ke jantung dapat mengurangi kongestif paru.Pada [posisi ini aliran balik vena ke jantung (preload) dan paru berklurang, kongesti paru berkurang, serta penekanan hepar ke diafragma menjadi minimal. Lengan bawah harus disokong dengan bantal untuk mengurangi kelelahan otot bahu akibat berat lengan yang menarik secara terus-menerus. Klien yang dpat bernafas hanya pada posisi tegak (ortopnea) dapat didudukkan di posisi tempat tidur dengan kedua kaki disokong kursi, kepala dan lengan diletakkan di meja tempat tidur dan vertebra lumbosakral disokong dengan bantal. Bila terdapat kongesti paru, maka lebih baik klien didudukkan di kursi karena posisi ini dapat memperbaiki perpindahan cairan dari paru. Edema yang biasanya terdapat di bagian bawah tubuh berpindah ke daerah sakral ketika klien dibaringkan di tempat tidur.

Kaji perubahan pada sensorik. Contoh letargi, cemas, dan depresi.Dapat menunjukkan tidak adejuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.

Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang.Stres emosi menhasilkanvasokonstriksi yang terkait, meningkatkan tekanan darah, dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung.

Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/maskersesuai dengan indikasi.Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardium guna melawan efekhipoksia/iskemia.

Hindari manuver dinamik seperti berjongkok sewaktu melakukan BAB dan mengepala-mengepalkan tangan.Berjongkok.Berjongkok meningkatkat aliran balik vena dan resistensi arteri sistemik secara simultan menyebabkan kenaikan volume sekuncup (stroke volume) dan tekanan arteri. Peregangan ventrikel kiri, yang bertambah akan meningkatkan beban kerja jantung secara simultan.

Latihan isometrik.

Latihan isometrik:mengepal-ngepalkan tangan (handgrip) secara terus- menerus selama20-30 detik meningkatkan resistensi arterilsistemik,tekanan darah, an ukuan jantung. Latihan ini akan meningkatkan bean kerja jantung.

Kolaborasi untuk pemberian diet jantung.Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja danketegangan otot jantung miimal dan status nutrisi terpelihar, sesuai dengan selera dan pola makan klien.Pembatasan natrium.Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, dan megurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung. Hindari kata-kata makananrendah garam atau bebas garam. Kesalahan yang sering terjadi biasanya disebabkan akibat penerjemahan yang tidak konsisten dari garam ke natrium. Harus diingat bahwa garam itu tidak 100% natrium. Terdapat393mg, atau sekitar 400 mg natrium dalam 1 g (1000 mg) garam. Maka, klien yang harus menjalani diet rendah natrium harus dianjurkan untuk jangan membeli makanan olahan dan membaca labeldengan teliti terhadap kata-kata garam atau natrium/khususnya makanan kaleng.

Kolaborasi untuk pemberian obat.Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.

Diuretik, furosemik (lasix), sprironolakton (aldakton).Penurunan preload paling banyak digunakan untuk mengobati pasien dengan curah jantung relatif normal ditambah dengan gejala kongesti diuretik blok reabsorpsi diuretik, sehingga mempengaruhi reasorpsi natrium dan air.

Vasodilator, contoh nitrat (isosorbide dinitrat, isodril).Vasodilator dugunakan utuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator), dan tahanan vaskular sistemik (arteridilator, juga kerja ventrikel)

Digoxin(ianoxin)Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator) juga kerja ventrikel

Captopril (capoten), lisinopril (prinivil), enapril (vasotec)Menmingkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat periode refraktori angiostensin dalam paru serta menurunkan vasokonstriksi, SVR, dan TD.

Merfin sulfat.Penurunan tahanan vaskuler dan aliran bali vena/menurunkan kerja miokard, menghilangkan cemas dan megistirahatkan sirkulasi umpan balik cemas pengeluaran katekolamin vasokonstruksi cemas.

Tranquilizer/sedatif.Meningkatkan istirahat/relaksasi dan menurunkan kebutuhan oksigen serta kerja miokard. Catatan: ada obat oral yang analog dengan amrinon (incor) agen inotrofik positif yang disebut milrinon yang cocok unuk penggunaan jangka panjang.

Antikuagulan, contoh heparin dosis rendah warlarin (coumadin).Dapat digunakan secara profilaksis unuk mencegah pembentukan trombus/ emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episode sebelumnya.

Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah totalsesuai dengan indikasi, hindari cairan garam.Oleh karena adanya peningktan takaran ventrikel kiri, pasien tidak dapat menoleransi peningkatan volume cairan (preload). Pasien juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.

Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen. Foto

2

Aktual/risiko tinggi nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder: dari penurunan suplai darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat.

Tujuan:dalam waktu 3x24 jam tidak ada keluhandan terdapat penurunan respons nyeri dada

Kriteria: secara subjektif, klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. Secara objektif didapatkan TTVdalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer, urin >600 ml/hari.

INTERVENSIRASIONAL

Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebarannyaVariasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.

Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segera.Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian ,mendadak.

Lakukan manajemen nyeri keperawatan:1. Atur posisi fisiologisPosisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami iskemia.

2. Istirahatkan klien.Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer, sehingga kebutuhan miokardium menurun dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O2 untuk menurunkan iskemia.

3. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi.Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.

4. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung.Lingkungan yang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan.

5. Ajarkan teknik relaksasi pernafsan dalamMeningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari jaringan otak.

6. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkafalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.

7. Lakukan manajemen sentuhan.Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan alirandarak kemudian dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri serta menurunkan sensasi nyeri.

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina.Obat-obatan antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen.

Antiangina (nitrogliserin)Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner.

Analgesik, morfin 2-5 mg intravenaMenurunkan nyeri hebat, memberikan edasi, dan mengurangi kerjamiokard

Penyakit beta. Contoh: atenolol, tonormin, pindonol, visken propanolol (inderal)Penghambat (adrenergik) beta menhambat reseptor beta 1 untuk pengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis, dengan demikiam, denyut jantung akan berkurang. Obat-obat ini berfungsi sebagai antiangina, antiaritmia, dan antihipertensi. Penghambat beta efektif sebagai antiangina karena mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokardium. Obat ini menurunkan kebutuhan pemakaian oksigen, sehingga rasa nyeri angina mereda.

Penyekat saluran kalsium. Contoh:verafamil (calan), diltiazem (prokardia).Kalsium mengaktivasi kontraksi miokardium serta menambah beban kerja dan keperluan jantung akan oksigen. Penghambat kalsium menurunkan kontraktilitas jantung (efek inotropik negatif) dan beban kerja jantung, sehingga mengurangi keperluan jantung akan oksigen. Obat ini efektif dalam mengendalikan angina varin dengan merelaksasikan arteri koroner dan dalam meredakan angina klasik dengan mengurangi kebutuhan oksigen.

3.

Aktual/risiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial.

Tujuan:dalam waktu 3 x 24 jamtidak ada keluhan sesak atau terdapat penurunan respons sesak nafas.

Kriteria: secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak nafas, secara objektifdidapatkan TTV dalam batas normal (RR 16-20 kali/menit), tidak ada penggunaan otot bantu nafs, analisis gas darah dalam batas normal.

INTERVENSIRASIONAL

Berikan tambahan O2 6 liter/ menit.Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.

Pantau saturasi (oksimetri) Ph, BE,HCO3 (dengan BGA).Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknyaproses pertukaran gas.

Koreksi keseimbangan asam basa.Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafsan.

Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam.Kongestiyang berat akan memperburuk proses pertukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia.

Kolaborasi: RL 500 cc/24 jam

Dogoxin 1-0-0Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema dan dapat mencegah gangguan pertukaran gas.

Furosemid2-1-0Membantu mencegah terjadinya retensi cairan dengan menghambat ADH.

Aktual/risiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jamtidak terjadi perubahab pola nafas.

Kriteria: klien tidak sesak nafas, RR dalam batas normal 16-20 kali/menit, respons batuk berkurang.

INTERVENSIRASIONAL

Auskultasi bunyi nafas (krakles)Indikasi edema paru sekunder akibatdekompensasi jantung.

Kaji adanya edema.Curiga gagal kongesif/kelebihan volume cairan.

Ukur intake dan output.Penuruna curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan keluaran urine.

Timbang berat badanPerubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan.

Pertahankan pemasukan total cairan 2.000ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.Mmenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung.

Kolaborasi

Berikan diet tanpa garam.Natrium meningkatkanretensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat.

Berikan diuretik, contoh: furosemide, sprinolakton, dan hidronolakton.Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga menurunkan risiko terjadinya edema paru.

Pantau data laboratorium, elektrolit kaliumHipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.

4.

Aktual/risiko tinggi ganguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunkan curah jantung.

Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam perfusi perifer meningkat.Kriteria: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT > 3 detik, urine > 600 ml/hari.

INTERVENSIRASIONAL

Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan; ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan.Hipotensi dapat terjadi juga disfungsiventrikel, hipertensi juga fenomena umum yang berhubungan dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin.

Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur.Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer.

Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonde.Mengetahui pengaruh hipoksia terhdap fungsi saluran cerna, sertadampak penurunan elektrolit.

Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas.Sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat akan ditemukan adanya tanda kongesti

Pantau urune output.Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine,pemantauan yang ketat pada produksi urine 30 ml/jam, respons verbal baik, EKG normal, JVP < 3 cm H2 O2 BUN/kreatinin normal.

INTERVENSIRASIONAL

Kaji status mental klien secara teraturMengetahui derajat hipoksia pada otak

Observasi perubahan sensori dan tingkat kesadaran pasien yang menunjukkan penurunan perfusi otak (gelisah, confuse/bingung, apati, somnolen).Bukti aktual terhadap penurunan aliran darah ke jaringan serebral adalah adanya perubahan respos sensori dan penurunan tingkat kesadaran pada fase akut dari kegagalan yang harus diawasisecara ketat.

Kurangi aktivitas yang merangsang timbulnya repons valsava/aktivitasRespons valsava akan meningkatkan beban jantung sehingga akan menurunkan curah jantung ke otak.

Catat adanya keluhan pusing.Keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak yang parah

Pantau frekuensi jantung dan iram.Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.

Jangan memberikan digitalis bila didapatkan perubahan denyut jantung, bungy jantung, atau perkembangan toksisitas digitalis.Efek dari toksisitas digitalis dengan peningkatan denyut jantung akan merangsang terjadinyadisritmia, sehingga memerlukan pemantauan yang lebih ketat untuk menghindari penurunan tingkat kesadaran.

Kolaborasi

Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasiJalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.

6.

Aktual/ risiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan cairan sistemik, perembesan cairan intertisial di sistemik sebagai dampak sekunder dari penurunan curah jantung, gagal jantung kanan.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik.

Kriteria : klien tidak sesak napas, edema eksternitas berkurang, piting edema (-), produksi urine > 600 ml/hr.

INTERVENSIRASIONAL

Kaji adanya edema ekstremitas.Curiga gagal kongestif/ kelebihan volume cairan.

Kaji tekanan darah.Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah.

Kaji distensi vena jugularis.Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis.

Ukur intake dan output.Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/ air, dan penurunan keluaran urine.

Timbang berat badan.Perubahan tiba-tiba berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan.

Beri posisi yang membantu drainase ekstremitas, lakukan latihan gerak pasif.Meningkatkan venous return dan mendorong berkurangnya edema perifer.

Kolaborasi

Berikan diet tanpa garam.Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat.

Berikan diuretik, contoh : furosemide, sprinolakton, hidronolakton.Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plsma dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga menurunkan risiko terjadinya edema paru.

Pantau data laboratorium elektrolit kalium.Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.

7.

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung.

Tujuan : aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas.

Kriteria : klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.

INTERVENSIRASIONAL

Catat frekuensi jantung; irama, dan perubahan TD, selama dan sesudah aktivitas.Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan adanya penurunan oksigen miokard.

Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen.

Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen, misal : mengejan saat defekasi.Dengan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi, menurunkan curah jantung dan takikardia, serta peningkatan TD.

Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh : bangun dari kursi, bila tak ada nyeri lakukan ambulasi, kemudian istirahat selama 1jam setelah makan.Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan, dan mencegah aktivitas berlebihan.

Pertahankan klien pada posisi tirah baring sementara sakit akut.Untuk mengurangi beban jantung.

Tingkatkan klien duduk di kursi dan tingikan kaki klien.Untuk meningkatkan venous return.

Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis.Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venous return.

Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi.Untuk mengetahui fungsi jantung bila dikaitkan dengan aktivitas.

Berikan waktu istirahat di antara waktu aktivitas.Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.

Pertahankan penambahan O sesuai kebutuhan.Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.

Selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja dan frekuensi napas, serta keluhan subjektif.Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.

Berikan diet sesuai kebutuhan (pembatasan air dan Na)Untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan kontraktilitas jantung.

Rujuk ke program rehabilitasi jantung.Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.

8.

Aktual/ risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan nutrisi.

Kriteria : klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai anjuran, asupan meningkat pada porsi makan yang disediakan.

INTERVENSIRASIONAL

Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini.Dengan pemanaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan.

Anjuran agar klien memakan makanan yang disediakan di rumah sakit.Untuk menghindari makanan yang justru dapat mengganggu proses penyembuhan klien.

Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diet TKPRG.Untuk mengingkatkan selera dan mencegah mual, mempercepat perbaikan kondisi, serta mengurangi beban kerja jantung.

Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak bertentangan dengan penyakitnya.Klien kadang kala mempunyai selera makan yang sudah terbiasa sejak di rumah. Dengan bantuan keluarga dalam pemenuhan nutrisi dengan tidak bertentangan dengan pola diet akan meningkatkan pemenuhan nutrisi.

Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi/pemeriksaan per oral. Higiene oral yang baik akan meningkatkan nafsu makan klien.

Beri motivasi dan dukungan psikologis.Meningkatkan secara psikologis.

Kolaborasi

Dengan nutrisi tentang pemenuhan diet klien.Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi klien.

Pemberian multivitamin.Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari penurunan asupan nutrisi secara umum dan memperbaiki daya tahan.

9.

Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan pemenuhan tidur berkurang.

Kriteria : klien tidak mengeluh mengantuk, TTV dalam batas normal, mata tidak merah. Tidur 6 8 jam/hari.

INTERVENSIRASIONAL

Catat pola istirahat dan tidur klien siang dan malam hari.Variasi penampilan dan perilaku klien dalam pemenuhan istirahat serta tidur sebagai temuan pengkajian.

Atur posisi fisiologis.Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O dan rasa nyaman.

Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi.Meningkatkan jumlah oksigen menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu klien dalam melakukan istirahat psikologis.

Ajarkan teknik distraksi sesbelum tidur.Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan persepsi nyeri dan efektif pada klien yang sudah mengalami penurunan stimulus eksternal. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu proses oksigenasi.

Kolaborasi pemberian obat sedatif.Meningkatkan istirahat/ relaksasi dan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan tidur.

10.

Aktual/ risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi cedera pada klien.

Kriteria : klien tidak terjatuh, TTV dalam batas normal.

INTERVENSIRASIONAL

Catat pola istirahat dan tidur klien siang dan malam hari.Variasi penampilan dan perilaku klien dalam pemenuhan istirahat dan tidur sebagai temuan pengkajian.

Pantau adanya pengaman pada tempat tidur klienTempat tidur dengan adanya pengaman/ pagar tempat tidur dapat mencegah klien jatuh pada saat gelisah dan mengalami kelemahan.

Atur posisi fisiologis. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O dan rasa nyaman.

Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung.Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu klien dalam melakukan istirahat psikologis.

11.

Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan kesehatan.

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan klien berkurang.

Kriteria : klien menyatakan berkurang, klien mengenal perasaannya dengan mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya. Kooperatif terhadap tindakan dan wajah rileks.

INTERVENSIRASIONAL

Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya.

Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah.

Hindari konfrontasi.Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan.

Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.

Tingkatkan kontrol sensasi klien.Kontrol sensai klien (dalam menurunkan ketakukan) dengan cara memberikan informasi mengenai keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan, serta memberikan respons baik yang positif.

Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitasj yang diharapkan.Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan ansietasnya.Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi.

Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.

Kolaborasi : berikan anticemas sesuai indikasi, contohnya diaxepam.Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

12.

Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah, dan perubahan peran.

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam klien mampu mengembangkan koping yang positif.

Kriteria : klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi. Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

INTERVENSIRASIONAL

Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.Menentukan bantuan individu dalam menysusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.

Identivikasi arti kehilangan atau disfungsi pada klien.Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri. Sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandingkan, mengenal, dan mengatur kekurangan.

Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan, termasuk permusuhan dan kemarahan.Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal, dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.

Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian.Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.

Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik serta perbaiki kebiasaan.Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.

Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dsan membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi.

Dukung perilaku atau usaha sseperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu di masa mendatang.

Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan klien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk karakter.Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.

Awal adanya gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, letargi, dan menarik diri.Dapat mengindikasikan terjadinya depresi. Umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke di mana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.

Kolaborasi : rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

13.

Risiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik, tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam klien mengenal faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan risiko kekambuhan.

Kriteria : klien secara subjektif menyatakan bersedia dan termotivasi untuk melakukan aturan terapeutik jangka panjang dan mau menerima perubahan pola hidup yang efektif, klien mampu mengulang faktor-faktor risiko kekambuhan.

INTERVENSIRASIONAL

Identifikasi faktor yang mendukung pelaksanaan terapeutik.Tanyakan keluarga terdekat apakah suami/istri atau anak yang mampu mendapat penjelasan dan menjadi pengawas klien dalam menjalankan pola hidup yang efektif selama klien di rumah dan memiliki waktu yang optimal dalam menjaga klien.

Berikan penjelasan penatalaksanaan terapeutik lanjutan.Setelah mengalami serangan akut, perawat perlu menjelaskan penatalaksanaan lanjutan dengan tujuan dapat :

Membatasi progresivitas kegagalan jantung.

Meningkatkan perawatan diri.

Menurunkan kecemasan.

Mencegah aritmia dan komplikasi.

Menyarankan kepada keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.Untuk memudahkan klien dalam memantau status kesehatannya.

Ajarkan strategi menolong diri sendiri

Anjurkan utuk memantau berat badan pada saat bangun tidur, sebelum makan pagi, dengan pakaian yang sama.

Melaporkan peningkatan berat badan yang melebihi 1,5 kg dalam 1 miggu (tanpa perubahan pola makan).Peningkatan berat badan merupakan faktor yang meningkatkan beban jantung dalam melakukan kontraksi.

Mengikuti latihan fisik rutin.Latihan fisik rutin secara bertahap memberikan adaptasi pada vertikel kiri dalam melakukan kompensasi kebutuhan suplai darah otot rangka.

Exertion. Aktivits yang berlebihan dapat menjadi presipitasi serangan angina kembali. Klien dianjurkan untuk mengurangi kualitas dan kuantitas kegiatan fisik dari yang biasa klien lakukan sebelum keluhan gagal jantung.

Beri penjelasan tentang obat Nitrogliserin.Minum obat nitrogliserin (veno dilatasi perifer dan koroner) 0,4 0,6 mg tablet secara subligual 3-5 menit sebelum melakukan aktivitas dengan tujuan untuk mengantisipasi serangan angina.

Klien dianjurkan untuk selalu membawa obat tersebut setiap keluar rumah meskipun klien tidak merasakan gejala angina.

Hindari merokok Merokok akan meningkatkan adhesi trombosit merangsang pebentukan trombus pada arteri koroner.

Hemoglobin lebih mudah berkaitan dengan karbonmonoksida dibandingkan dengan oksigen, sehingga akan menurunkan asupan oksigen secara umum.

Nikotin dan tar mempunyai respons terhadap sekresi hormon vasokonstriktor sehingga akan meningkatkan beban kerja jantung.

Pendidikan kesehatan diet.Konsumsi banyak makanan garam merupakan salah satu faktor presipitasi serangan sesak napas dan edema ekstremitas. Aktivitas yang dilakukan setelah makan yang cukup banyak dapat meningkatkan risiko angina. Klien dianjurkan agar beraktivitas setelah paling kurang satu jam setelah makan. Pemberian makanan sedikit tapi sering akan mempermudah saluran pencernaan, dalm mencerna makanan sangat dianjurkan pada klien setelah mengalami serangan angina.

Manuver dinamik.Klien dianjurkan untuk menghindari manuver dinamik (lihat Bab 2) seperti berjongkok, mengejan, dan terlalu lama menahan napas yang merupakan faktor presipitasi timbulnya angina. Dalam melakukan defekasi klien dianjurkan pemberian laxantia agar dapat mempermudah pola defekasi klien.

Pendidikan kesehatan seks.Jika hubungan seks merupakan salah satu faktor presipitasi angina pada klien, maka sebelum melakukan aktivitas seksual klien dianjurkan untuk meminum obat nitrogliserin atau sedatif atau keduanya. Pengaturan sediktit aktivitas fisik pada klien dalam melakukan aktivitas seksual dapat dijelaskan pada pasangannya.

Stress emosionalSerangan sesak napas dari gagal jantungk kiri lebih sering terjadi pada klien yang mengalami kecemasan, ketegangan, serta eforia ringan seperti diazepin dapat mengurangi respons lingkungan yang memberi dampak stres emosional. Klien dianjurkan untuk melakukan curah pendapat dengan perawat dengan tujuan untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan.

Beri dukungan secara psikologis.Dapat membantu meningkatkan motivasi klien dalam mematuhi apa yang telah diberikan penjelasan.

_1399911360.unknown

_1399912153.unknown

_1399908193.unknown