DOKUMENTASI KEP.

IBU NATALI

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 7 / TINGKAT II.C

KETUA : - FIRMANSYAH (101656)- Asrianti (101652)- Nuraeni (1016..)- A.wita

UPTD AKPER ANGING MAMMIRI

PROV SUL-SELK A T A P E N G A N T A R

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul “DOKUMENTASI

KEPERAWATAN JANGKA PANJANG”

Penyusun MAKALAH ini sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan programD III

Akademi Keperawatan Anging Mammiri Prop Sulawesi Selatan. Dalam penyusunan karya tulis

ilmiah ini penulis sudah berusaha sesuai dengan kemampuan, namun sebagai manusia biasa tidak

lah luput dari kekeliruan dan kekurangan. Kritik dan saran yang bersifat membangun penulis.

Harapan penulis semoga MAKALAH ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan bagi

pengembang ilmu pengetahuan dan tidak terlepas pada rel kebenaran agama, serta menjadi bahan

bacaan yang bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Makassar, OKTOBER 2011

Penulis

D A F T A R I S I

HALAMAN JUDUL……………………………………………………..

KATA PENGANTAR……………………………………………………

DAFTAR ISI……………………………………………………………..

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………..

Latar Belakang…………………………………………………

BAB II TINJAUAN TEORI………………………………………………

Konsep Dasar Dokumentasi…………………………………..

Pengaturan dokumentasi dalam perawatan jangka panjang…...

Komponen pengdokumentasian perawatan jangka panjang….

Strategi Grafik yang Bertambah ………………………………

ALERT DOCUMENTATION ………………………………….

BAB III PENUTUP……………………………………………………..

Kesimpulan…………………………………………………….

Saran…………………………………………………………..

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sangat pesat akhirakhir

ini, sangat mempengaruhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan. Hal ini karena dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi

tersebut maka masyarakat mudah mendapatkan informasi tentang kesehatan,

sehingga pengetahuan masyarakat tentang kesehatan akan meningkat. Seiring

dengan meningkatnya pengetahuan masyarakat tersebut maka masyarakat sebagai

pengguna jasa pelayanan di rumah sakit menuntut agar rumah sakit dapat

memberikan pelayanan dengan konsep one step quality service artinya seluruh

kebutuhan pelayanan kesehatan dan pelayanan yang terkait dengan kebutuhan

pasien harus dapat dilayani oleh rumah sakit secara mudah, cepat, akurat,

bermutu, dengan biaya terjangkau. Untuk itu rumah sakit harus memberikan

pelayanan yang bermutu kepada pasien agar dapat meningkatkan kepuasan pasien.

Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan

kesehatan, oleh karena itu kualitas pelayanan keperawatan sangat mempengaruhi

kualitas pelayanan kesehatan dan bahkan dapat menjadi salah satu faktor penentu

citra institusi pelayanan di masyarakat. Hal ini disebabkan karena perawat

merupakan tenaga kesehatan yang dominan dan memberikan pelayanan 24 jam

sehari selama tujuh hari dalam seminggu, serta mempunyai kontak yang konstan

dengan klien. Pelayanan di rumah sakit atau institusi pelayanan kesehatan, 40%

sampai 60% dari pelayanan tersebut merupakan pelayanan keperawatan.

Upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tidak dapat dipisahkan

dari upaya meningkatkan mutu pelayanan/asuhan keperawatan. Untuk itu perawat

sebagai salah satu tenaga kesehatan mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan

kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan. Mengelola mutu keperawatan relatif sulit karena hasil

keperawatan bersifat unik dan dipengaruhi oleh sejumlah aktifitas,

perilaku/perbuatan, keperluan, teori serta konsep-konsep yang tercakup

dalam praktik keperawatan. Untuk dapat mencapai mutu asuhan keperawatan

yang telah ditetapkan maka perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan

harus sesuai dengan standar, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dan

juga pendokumentasiannya.

Dokumentasi keperawatan merupakan salah bagian penting dalam proses

asuhan keperawatan. Namun pada kenyataannya sering kita temukan dokumentasi

keperawatan kurang lengkap dan tidak dapat dipertanggungjawabkan, bahkan

cenderung diabaikan. Hal ini karena dalam melengkapi dokumentasi asuhan

keperawatan memerlukan waktu yang banyak untuk menulis sehingga dapat

menyita waktu perawat dalam melakukan asuhan keperawatan. Untuk mengatasi

masalah tersebut harus dikembangkan sistem dokumentasi yang tidak banyak

menyita waktu untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan.

Saat ini penggunaan catatan pasien yang terkomputerisasi (computerized

patient records) sudah berkembang pesat. Dalam penggunaan catatan pasien

tersebut membutuhkan bahasa yang baku dan mudah dipahami untuk

menggambarkan masalah-masalah yang terjadi pada pasien. Diagnosis

keperawatan yang ditetapkan dapat membantu menetapkan lingkup praktik

keperawatan, karena dengan menggambarkan kondisi perawat yang dapat

merawat secara mandiri. Diagnosis keperawatan juga menyertakan pemikiran

kritis dalam rangka pembuatan keputusan, serta menyediakan istilah yang dapat

dipahami secara universal dan konsisten oleh perawat diamanapun dia bekerja.

BAB II

TINJAUAN TEORI

Konsep Dasar Dokumentasi

Pengertian

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang

dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis

harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga

layanan yang diberikan untuk perawatan klien.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau

dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat

bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan

kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Pengturan Dokumentasi Dalam Perawatan Jangka Panjang

Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan

dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah

federal. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC)

fasilitas sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi

sebagai alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien

memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi persyaratan. Selain

itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang dimasukkan ke dalam pasien

catatan LTC permanen.

Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka dalam

jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah sakit. Namun,

kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti tingkat perawatan populasi

pasien diantarkan atau campuran, harus dipertimbangkan ketika merekam perawatan

pasien dan data. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar

dan direkomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II adalah:

memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam jangka panjang.

Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang

Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat

perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk

lembaga tertentu. Karena pengaturan ini menawarkan berbagai macam layanan

perawatan, semua fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang ini harus jenis lisensi

oleh negara sebelum mereka dapat memberikan lebih dari satu tingkat perawatan. Selain

itu, mereka diberikan sebutan khusus seperti fasilitas perawat terampil (SNF), fasilitas

perawatan menengah (ICF), atau sesuatu yang mirip dengan pusat penyembuhan.

Fasilitas perawatan yang terampil memberikan informasi yang paling komprehensif

dan tingkat kompleks di antara lembaga perawatan jangka panjang. Dalam fasilitas

campuran, gradasi perawatan umumnya mengikuti pola ini (dari paling tidak peduli untuk

kebanyakan perawatan): 1) pemukiman peduli. 2) jangka pendek perawatan baik pada

tingkat menengah atau ahli. 3) jangka panjang tetap perawatan menengah, dan 4) jangka

panjang tetap perawatan tingkat terampil. Tergantung pada status kesehatan pada waktu

tertentu, hal ini mungkin terjadi karena penduduk bisa bergerak di antara tingkat

perawatan yang berbeda. Umumnya, negara lembaga regulator dan lembaga terkait

penggantian menggunakan sistem poin untuk menilai tingkat perawatan yang tepat.

Pasien dengan kebutuhan pengelolaan ventilator, total parenteral nutrisi, perawatan

trakeostomi, atau rejimen obat kuat, adalah contoh yang merupakan perlambang pasien

dalam kategori perawatan terampil.

Populasi Pasien Residen

Diberikan seperti kasus campuran berbagai pilihan, populasi penduduk akan

bervariasi dari satu institusi ke institusi lain. Namun, ada beberapa karakteristik umum

untuk semua populasi pasien dalam pengaturan perawatan jangka panjang .Sebuah daftar

karakteristik umum populasi penduduk berikut.

Penduduk primer

Populasi penduduk utama adalah lemah, sakit, tua, dan tidak mampu hidup mandiri.

Penduduk memiliki penyakit kronis dan kerusakan fisik yang berkaitan dengan

penuaan. Mereka membutuhkan layanan mendukung untuk mempertahankan

kegiatan normal dari kehidupan sehari-hari.

Penduduk memerlukan perawatan rutin, dokter, dan layanan kesehatan profesional.

Warga mengaku untuk penyembuhan atau untuk periode waktu yang berkepanjangan.

Jangka panjang berulang-ulang dokumentasi perawatan kronis, diselingi dengan

episode perubahan dalam status kesehatan, ciri dokumentasi perawatan untuk

penduduk utama di sebuah lembaga LTC.

Sekunder penduduk

Populasi ini tinggal di fasilitas yang relatif lebih singkat. Orang-orang ini sering kali

memiliki penyakit tertentu yang sepenuhnya atau sebagian menyelesaikan selama

mereka baru sembuh.

Program rehabilitasi kembali fokus pada individu-individu untuk pengaturan hidup

mandiri.

Umur pola penduduk bervariasi dalam kelompok ini.

Pasien AIDS (HIV) adalah penduduk baru di fasilitas dan kebutuhan LCT kustodian

peduli ketika pengobatan tidak aktif lagi dikejar. Lama tinggal relatif pendek,

karena sifat terminal penyakit ini. Dokumentasi untuk campuran penduduk ini

dicirikan oleh entri berjangka waktu periodik berdasarkan rencana perawatan

individual dan spesifik jangka pendek dan tujuan jangka panjang.

Pentingnya dokumentasi sebagai alat komunikasi penting dalam perawatan jangka

panjang Pengaturan ini tidak dapat terlalu menekankan. Pengamatan yang

berhubungan dengan status kesehatan. Keluarga, kecelakaan atau jatuh, transfer, dan

klinik kunjungan dapat mempengaruhi kesejahteraan Residen. Informasi ini

mengambil dimensi tambahan sebagai perawat memantau dan mengarahkan

penduduk yang sedang berlangsung peduli. Umumnya, kontak dengan dokter terbatas

pada kunjungan bulanan kecuali kondisi penduduk menentukan sebaliknya. Dengan

demikian, catatan perawatan kesehatan menjadi kendaraan penting bagi akurat dan

tepat waktu komunikasi antara pekerja kesehatan.

Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)

PENGKAJIAN

Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat

kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan

ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola

komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan

penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik

pada pasien perawatan jangka panjang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara

pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose

keperawatan menunjukan data berisikan:

Ketidakmampuan perawatan diri,

Rusaknya fungsi gerak,

Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut),

rusaknya integritas kulit,

proses berfikir,

dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai

berikut:

Demam

Penyakit jantung

Hipertensi/ hipotensi

Hipoglikemi

Mual/ muntah

Wandering, kebingungan, disorientasi

Jatuh, skin tears

Perdarahan pada sistem pencernaan

Diare

Perdarahan pada vagina

Cairan yang berlebih

Kurangnya intake nutrisi

Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/ penyendiri)

Ketidakseimbangan, kelemahan

Ketidakmampuan dalam pengeliminasian

Konstipasi

RENCANA KEPERAWATAN

Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose

keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana

keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang

lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang

diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka

dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi

dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari

kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari

masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.

INTERVENSI/ TINDAKAN

Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan

memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk

dalam kemampuan intervensi:

Terapi medis khusus

Cairan perenteral, nutrisi parenteral

Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)

Inisiasi latihan BAB dan BAK

Perawatan kateter urin

Perawatan kolostomi/ ilestomi

Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas

Manajemen ventilator

Tube feeding/ tube manajement

Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga

Pengaturan rasa sakit

Perawatan luka dekubitus

Terapi antikoagulan

Latihan jalan

Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)

Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)

Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

EVALUASI

Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien

terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi.

Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi

untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan

ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang

pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan

kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan

menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.

Strategi Grafik yang Bertambah

Ringkasan

Ringkasan pada catatan keperawatan digunakan pada catatan keperawatan dalam

jangka waktu panjang yang komprehensif, gambaran singkat pada psikososial dan

keselamatan fisik pada pasien. Keduanya dalam jangka waktu yang sementara dan

masalah dalam jangka panjang termasuk beberapa ringkasan yang harus dikomentari

pada bagian ini (tidak semua daftar terhitung;beberapa macam ditemukan dalam

kumpulan minimum data untuk catatan keperawatan dalam jangka waktu yang

panjang) seperti:

Tanggal dan waktu / pergantian ketika ringkasan ditulis

Bagian – bagian fisik:

Kekurangan pada diri sendiri

memerlukan bantuan

tidak memerlukan bantuan, dengan atau tanpa alat

Pertolongan, pada bagian tertentu saja atau seluruhnya seperti:

mandi

memakai baju

perawatan pada diri sendiri

makan

kebutuhan BAK dan BAB

Ringkasan pada sesuatu yang harus diperbaiki seperti:

Terapi

Penggunaan tongkat atau kruk, untuk latihan dalam gerakan secara bertahap

(ROM)

Ambulasi, menggunakan kursi roda, alat Bantu untuk berjalan

Status Pernafasan dan Sirkulasi, diantaranya:

Pola nafas

TTV termasuk temperature

Warna kulit, kuku, membrane mukosa

Eliminasi, diantaranya:

Kondom kateter

Menggunakan obat pencahar

Ekstremitas, diantaranya:

Mobilisasi / ambulasi

Kontraktur

Terluka / memar

Sakit pada tulang sendi

Kulit atau integrasi yaitu:

Adanya lesi, bintik – bintik merah pada kulit, dekubitus dan memar

Nutrisi seperti pola diet yaitu:

Kehilangan berat badan

Penggunaan alat seperti NGT

Kemampuan untuk makan sendiri

Psikososial yaitu:

Perilaku

Level untuk penolakan, orientasi

Kesadaran sosial yaitu:kunjungan keluarga

interaksi keluarga

Ringkasan untuk penggunaan restrain, seperti:

Tipe, sebab, waktu, pengawasan Fisik atau kimiawi

Masalah yang special, seperti: kecelakaan perubahan

kondisi / tanda dan penyebab / pengaduan.

\

ALERT DOCUMENTATION

ALERT charting system (ACS) telah dikembangkan oleh perawatan jangka panjang

perawat yang ingin meningkatkan praktik pencatatan. itu dirancang untuk mengatasi

masalah-masalah tertentu yang berhubungan dengan kurangnya tindak lanjut pembuatan

diagram perubahan negatif dalam kondisi yang tidak konsisten dokumentasi insiden berikut,

atau tidak memadai mencatat penerimaan baru atau masalah sementara. ALERT charting

adalah metode untuk menempatkan perawat waspada untuk lebih sering mendokumentasikan

tentang peristiwa penting yang mengakibatkan peningkatan pengamatan klinis atau

mengubah perawatan atau prosedur. ALERT mengacu pada penandaan grafik pasien

pemegang dengan stiker merah khusus untuk menunjukkan bahwa prosedur pembuatan

rencana khusus atau tindakan pencegahan perlu dimulai dan diikuti selama jangka waktu

tertentu. semua entri perawatan pasien ditulis sementara pada merencanakan ALERT yang

berkaitan dengan alasan untuk "waspada". sistem ini dapat digunakan dalam hubungannya

dengan narasi tradisional, masalah, atau proses-berorientasi membangun.

ALERT charting memerlukan notasi yang dibuat oleh perawat berlisensi pada setiap

perubahan untuk situasi ini:

1. penerimaan baru, dan tergantung pada peraturan negara, selama 72 jam sampai 7 hari

setelah masuk (kecuali jika kondisi pasien memperpanjang waktu ini). (catatan yang

antar-disiplin kemajuan catatan)

2. selama 48 jam setelah kejadian (kecuali kondisi menentukan sebaliknya). insiden ini

mencakup hal-hal seperti kesalahan obat, reaksi obat yang merugikan, dan jatuh.

3. untuk setiap fisiologis, mental, atau perubahan emosi atau sampai kondisi pasien stabil

atau dianggap kronis.

semi-Alert sistem charting dapat digunakan dalam hubungannya atau terpisah dari sistem

ALERT. pasien pada sistem semi-Alert diidentifikasi dengan label kuning yang melekat pada

tangan. alasan untuk pencatatan semi-Alert, bersama dengan pembuatan rencana yang sesuai

jadwal, diidentifikasi pada pemilik tabel. sistem dapat dimulai untuk periode 2 minggu setelah

pemindahan pasien dari status ALERT. dapat juga digunakan untuk mengingatkan perawat yang

dari periodik sesuai kebutuhan dokumentasi. semi-Alert sistem mencatat lebih fleksibel daripada

sistem ALERT. memerlukan dua kali seminggu dokumentasi untuk masalah tertentu. situasi

yang cocok untuk mencatat semi-Alert meliputi:

1. untuk menindaklanjuti masalah setelah stadium akut telah berlalu tetapi kebutuhan untuk

pengamatan terampil berlanjut.

2. infeksi melewati tahap-tahap akut.

3. untuk menindaklanjuti perawatan intensif masalah di mana perbaikan sehari-hari tidak

terlihat, tetapi dua kali seminggu akan tampak kemajuan.

4. pada semua penerimaan baru, dua kali seminggu x 2 minggu.

5. dokumentasi perawatan, program-program pelatihan khusus (usus, kandung kemih), dan

terapi obat-obatan dan hasil.

6. decubitus borok di tahap 3 dan 4.

Penggunaan

dengan sistem ALERT mencatat sangat berguna dalam pengaturan perawatan jangka panjang,

pengaturan rehabilitasi, dan untuk populasi pasien dengan masalah kesehatan kronis.

menyediakan jenis intervensi dokumentasi untuk:

Mengajurkan tindak lanjut pengamatan dan dokumentasi intervensi yang terjamin.

Mempromosikan rekaman signifikan peristiwa berisiko tinggi.

Memelihara dokumentasi dari langkah-langkah proses keperawatan.

Memberikan bukti penilaian perawatan.

Mempromosikan rekaman secara hukum data yang relevan dan berguna.

ALERT charting dan proses keperawatan

Contoh penggunaan catatan ALERT dalam penggunaan proses pemecahan masalah perawatan

adalah proses keperawatan berorientasi dan menggunakan pendekatan berpusat pada pasien

untuk mencatat. ketika kondisi pasien sering menjamin pemantauan dan dokumentasi, fakta ini

dicatat pada daftar masalah master dan rencana perawatan. sebaliknya, ketika ALERT charting

BAB III

P E N U T U P

Kesimpulan

1. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang

dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan

medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang

komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.

2. Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan

dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan

pemerintah federal.

3. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC)

fasilitas sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC

berfungsi sebagai alat komunikasi penting.

Saran

1. Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam mendokumentasikan

hasil perawatan jangka panjang sehingga data yang di temukan dapat akurat.

2. Klien dan keluarga klien harus di beri penjelasan dan di beritahukan hasil yang di

dapat.

D A F T A R P U S T A K A

http://www.google.com

http://www.mozilla.firefox.com