LAPORAN KASUS KECIL

Pembimbing

dr. Josef Setia Budi, Sp.A

Disusun oleh :

Gladys Irma Hartono - 11 2014 284

KEPANITERAN KLINIK

ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 29 FEBRUARI 2016 – 7 MEI 2016

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Gladys Irma Hartono Tanda Tangan

NIM : 11-2014-284

Dokter Pembimbing : dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. RRA Agama : Islam

Tanggal lahir : 27 Desember 2014 Suku bangsa : Jawa

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Payaman RT 02 RW 07,

Mejobo, Kudus

Pendidikan : Belum sekolah Tanggal masuk RS : 6 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. AS Ibu : Ny. S

Usia : 25 tahun Usia : 23 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS

Tanggal dikasuskan : 6 Maret 2016

Anamnesis diperoleh dari : Alloanamnesa (ibu pasien)

Tanggal : 6 Maret 2016 Pukul : 17.00 WIB

Keluhan Utama : Kejang 2 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Panas, batuk berdahak, muntah, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga hari SMRS, anak batuk kering dan pilek. Anak juga panas tapi tidak terlalu

tinggi. Dua hari SMRS, anak masih batuk pilek. Batuk menjadi semakin sering dan berubah

menjadi berdahak. Menurut ibu, nafas anak tampak berat dan berbunyi. Anak juga masih

panas tidak terlalu tinggi. Satu hari SMRS, anak panas tinggi sejak pagi. Panas tinggi

dirasakan terus menerus sepanjang hari. Anak juga masih batuk dan pilek. Anak muntah

2

terutama setelah batuk karena dahak yang tidak bisa dikeluarkan. Pada hari itu, anak muntah

sebanyak 3 kali. Muntahan kurang lebih setengah gelas aqua, berisi lendir kekuningan dan

sisa makanan. Ibu membawa anak ke dokter dan diberi obat penurun panas dan batuk. Panas

turun tak lama setelah pemberian obat namun naik kembali beberapa jam setelahnya.

Keesokannya anak masih panas tinggi. Sekitar pukul 06.00, anak kejang. Mata anak

mendelik, kedua kaki dan tangan kelojotan. Bibir anak tampak biru. Kejang terjadi selama

kurang lebih 5 menit dan berhenti sendiri. Setelah kejang anak sadar dan menangis. Suhu

sebelum kejang tidak sempat diukur. Kemudian ibu membawa anak ke IGD Rumah Sakit

Mardi Rahayu. Keluhan diare pada anak disangkal. Adanya keluar cairan dari telinga

disangkal. Nafsu makannya berkurang, anak hanya makan 2 sendok setiap kali makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Anak belum pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada riwayat

kejang sebelumnya, asma, alergi maupun batuk berulang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anak tinggal bersama kedua orang tua dan kakak laki-lakinya. Menurut keterangan

ibu, di rumah tidak ada yang sedang panas tinggi maupun batuk pilek. Riwayat kejang pada

keluarga pasien tidak ada.

Silsilah Keluarga (Family tree)

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

3

Perawatan antenatal : bidan

Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran

Keadaan bayi : Berat badan lahir: 3000 gram

Panjang badan lahir: 50 cm

Lingkar kepala: ibu lupa

Saat lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif, bayi kemerahan.

Kelainan bawaan: tidak ada

Tempat kelahiran : Rumah

Penolong persalinan : bidan

Cara persalinan : normal

Masa gestasi : 40 minggu

Riwayat Nutrisi

Nutrisi : ASI sejak lahir sampai sekarang, yang dikombinasikan dengan susu formula.

Anak minum susu formula hingga sekarang dengan frekuensi 4 botol 120ml per

hari. Anak mulai diberikan makanan lunak sejak usia 6 bulan, dan makanan

padat usia 8 bulan. Sekarang anak makan makanan padat seperti nasi, lauk-pauk,

sayuran dan buah-buahan. Nafsu makan anak kurang baik, anak hanya makan

kurang lebih 6 sendok. Frekuensi makan 3 kali per hari.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Miring : 4 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Gigi keluar : 8 bulan

Merangkak : 9 bulan

Berdiri : 12 bulan

Riwayat Imunisasi Dasar Wajib

VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)

4

0 1 2 3 4 9

BCG - + - - - -

DPT - - + + + -

Polio + - + + + -

Campak - - - - - +

Hepatitis B + - + + + -

Imunisasi dilakukan di bidan.

Kesan: imunisasi dasar wajib lengkap, imunisasi dasar tambahan tidak dilakukan

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 6 Maret 2016, Pukul: 17.00 WIB

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak kurang aktif

Tanda vital

Frekuensi nadi : 108 kali/menit

Frekuensi nafas : 28 kali/menit

Suhu tubuh : 38,40C

Data antropometri

Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 2 bulan dengan

Berat badan : 9 kilogram

Tinggi badan : 76 cm

Lingkar kepala : 45,5 cm

Lingkar Lengan : 13,5 cm

Weight for Age (WHO)

(9-10,1): (10,1-9) = -0,9 : 0,9 = -1 SD

Length for age (WHO)

(76-78): (78-75,6) = -2,0 : 2,4 = -0,83 SD

Weight for length (WHO)

(9-9,7): (9,7-8,9)= -0,7 : 0,8 = -0,875 SD

Kesan: gizi baik

Pemeriksaan Sistematis

Tanggal pemeriksaan: 6 Maret 2016, Pukul: 17.00 WIB

5

Kepala

Bentuk dan ukuran : normocephali, deformitas (-)

Rambut dan kulit kepala : rambut warna hitam, kulit kepala lembab

UUB datar, belum menutup

Mata : mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

konjungtiva hiperemis -/-, pupil isokor, diameter 2mm/2mm

Telinga : normotia, sekret -/-, serumen +/+

Hidung : normosepta, deformitas (-), sekret +/+, mimisan -/-,

pernafasan cuping hidung -/-

Bibir : lembab, warna kemerahan

Mulut :

Lidah : lidah kotor (-)

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher

Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)

Thorax

Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-).

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi :sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa, teraba

ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS V.

Perkusi

Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal.

Jantung : Perkusi pekak

Auskultasi

Paru-paru : Suara nafas vesikuler, wheezing +/+, ronkhi basah halus +/+

Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : supel

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Perkusi : timpani

6

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Genitalia : tidak tampak kelainan, lesi (-)

Anus : perianal rash (-)

Kulit : tidak ikterik, akral hangat, turgor kulit baik

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus : normotonus

Massa : normal

Sendi : tidak ada kelainan

CRT : < 2s

Kekuatan: +5 +5 Sensori: + +

+5 +5 + +

Edema: - - Cyanosis: - -

- - - -

Pemeriksaan Neurologis

Refleks Fisiologis : (+)

Refleks Patologis : Refleks Babinsky (-)

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky (-), Laseq (-), Kernig (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 6 Maret 2016 pukul 10.25

7

ParameterHasil

PemeriksaanSatuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,3 g/dl 10,8-12,8

Leukosit 20,08 ribu/μl 6-17

DIFF COUNT

Eosinofil 0,40 % 1-3

Basofil 0,20 % 0-1

Neutrofil 79,30 % 50-70

Limfosit 15,60 % 25-40

Monosit 4,70 % 2-8

Luc% 2,10 % 1-4

MCV 78 fL 73-101

MCH 28 Pg 23-31

MCHC 36 g/dL 26-34

Hematokrit 34,70 % 33-39

Trombosit 315 ribu/μl 229-553

Eritrosit 4,3 juta/μl 3,60-5,20

RDW 11,9 % 11,5-14,5

PDW 38,3 fL 10-18 (Sysmex)

25-65 (Advia)

MPV 6,9 fL 6,8-10

RESUME

Tiga hari SMRS, anak batuk kering dan pilek. Anak juga panas tapi tidak terlalu

tinggi. Dua hari SMRS, anak masih batuk pilek. Batuk menjadi semakin sering dan berubah

8

menjadi berdahak. Menurut ibu, nafas anak tampak berat dan berbunyi. Satu hari SMRS,

anak panas tinggi sejak pagi. Anak muntah terutama setelah batuk karena dahak yang tidak

bisa dikeluarkan sebanyak 3 kali. Muntahan kurang lebih setengah gelas aqua, berisi lendir

kekuningan dan sisa makanan. Ibu membawa anak ke dokter dan diberi obat penurun panas

dan batuk. Panas turun tak lama setelah pemberian obat namun naik kembali beberapa jam

setelahnya. Keesokannya anak masih panas tinggi. Sekitar pukul 06.00, anak kejang. Mata

anak mendelik, kedua kaki dan tangan kelojotan. Bibir anak tampak biru. Kejang terjadi

selama kurang lebih 5 menit dan berhenti sendiri. Setelah kejang anak sadar dan menangis.

Anak tampak kurang aktif. Frekuensi nadi 108x/menit, frekuensi nafas 28 kali/menit

dan suhu tubuh 38,40C. Pada pemeriksaan auskultasi paru, ditemukan wheezing (+/+) dan

ronkhi basah halus (+/+).

Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan leukosit 20,08 x 103/uL, eosinofil 0,40%,

neutrofil 79,30%, limfosit 15,60%, dan MCHC 36 g/dL.

DIAGNOSIS BANDING

Kejang:

1. Kejang demam sederhana

2. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam

3. Meningoensefalitis

Batuk:

1. Bronkopneumonia

2. Bronkitis akut

DIAGNOSIS KERJA

1. Kejang demam sederhana

2. Bronkopneumonia

3. Gizi baik

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kejang demam sederhana:

1. EEG (elektroensefalografi)

2. CT Scan atau MRI kepala

3. Lumbal pungsi

Bronkopneumonia:

9

1. Rontgen thorax posisi AP

2. Pemeriksaan mikrobiologis (pemeriksaan gram dan kultur), dengan spesimen

berasal dari usap tenggorok ataupun darah

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa

1. Tirah baring

2. Monitoring keadaan klinis, kemungkinan kejang berulang dan perburukan.

Medika mentosa

- IVFD KaEN 3A 11 tpm

Kebutuhan basal = 9x100cc/hari = 900cc/hari

Peningkatan suhu = 12,5% x 900 cc = 112,5 cc total = 1012,5 cc

(1012,5 cc x 15 tetes) : (24jam x 60 menit) = 10,54 ~ 11 tetes per menit

- Ibuprofen syrup 4 x 1 cth

- Azitromicin 1 x 125 mg

- Diazepam IV 5mg (jika kejang)

EDUKASI

Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan perjalanan

penyakit ini serta kemungkinan kejang kembali

Memberitahukan cara penanganan kejang:

Tetap tenang dan tidak panik

Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring, bersihkan

muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah

tergigit, jangan memasukan sesuatu kedalam mulut

Tetap bersama pasien selama kejang

Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 15 menit atau lebih

Mengajarkan keluarga pasien untuk menutup mulut jika batuk untuk meminimalisir

penularan pada orang lain.

PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

10

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

11