LAPORAN KASUS

G1P0A0 gravida 45 46 minggu (serotinus) dengan Preeklampsia berat

Pembimbingdr. Gunawan, Sp.OG

Disusun olehAdrie Hananaek Sitindjak, S.ked (406138029)Nyimas Destriani Varissa, S.ked (406138035)

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT OBSTETRI & GINEKOLOGIUNIVERSITAS TARUMANAGARARSUD CIAWI, BOGORPERIODE 2014 s/d 2014

BAB ILAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama: Ny. EUsia: 30 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Kp.Cilubang Mekar RT 01/RW 08Suku Bangsa: Sunda/ IndonesiaAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu rumah tanggaTanggal masuk RS: 04 Januari 2015No. Registrasi: 4*****

II. Riwayat PenyakitDiperoleh melalui autoanamnesa pada tanggal 04-01-2015 Di ruang PONEK RSUD Ciawi pada pukul 09.15 WIB

Keluhan utama: MulesKeluhan tambahan: Keluar air-air, keluar lendir dan darahRiwayat penyakit sekarang:Os datang dengan keluhan mules dari pk 03.00 wib, mules dirasakan hilang timbul, makin lama makin sering. Os juga mengeluh keluar air-air sejak pk.06.30 wib. Air berwarna jernih, tidak dapat ditahan, tidak berbau. Os merasakan keluar lendir dan darah. Tidak ada keluhan pusing, pandangan kabur, nyeri ulu hati. Os hamil anak kedua, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Os pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 tahun. HPHT 14 April 2014. TP 21 Januari 2015. Riwayat menstruasi teratur dengan siklus haid 28 hari, dengan lama menstruasi 5 hari.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi pada kehamilan pertama, Riwayat kejang (+), Riwayat Asma (+), Riwayat operasi sectiocaesaria pada kehamilan pertama 5 tahun yang lalu a/i CPD

Riwayat penyakit keluargaTidak ada penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi pada keluarga.

Riwayat Menstruasi, Menarche : Usia 13 tahun Siklus : 28 hari Lama haid: 5 hari Pembalut / hari: 3 pembalut per hari Nyeri haid: ringan HPHT: 14 April 2014 Taksiran Persalinan: 21 Januari 2015 Usia Kehamilan: 37-38 Minggu

Antenatal Care (ANC)Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin setiap bulan selama kehamilan di Bidan

KontrasepsiPasien memakai kontrasepsi suntik setiap 3 bulan selama 5 tahun

Riwayat OperasiPasien pernah operasi sectiocaesaria 5 tahun yang lalu

III. PEMERIKSAAN FISIKAntropometri: Berat badan 63 kg, Tinggi Badan 160 cmKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 86x/ menit, regular, isi cukup Pernafasan: 20x/ menit, thoraco- abdominal Suhu: 36,5oC

Status GeneralisataKepala Mata: Ca -/- SI -/-, pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+ Telinga: bentuk normal, sekret -/- Hidung: bentuk normal, septum deviasi, sekret (-) Tenggorokan: tonsil T1/T1, tidak hiperaemis Mulut: mukosa basah, lidah kotor (-), karies (-)

Leher KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax Payudara: bentuk normal, inverted nipple -/-, fissure -/-

Paru-paru Inspeksi: gerak simetris saat statis dan dinamis Palpasi: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi: sonor +/+ Auskultasi: vesikuler kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra Perkusi: redup, batas batas jantung dalam keadaan normal Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas Akral hangat, edema -/-

Status Obstetrik dan Ginekologi Abdomen Inspeksi: perut tampak buncit, striae gravidarum (+) Auskultasi: DJJ : 149 x/menit Palpasi: supel, membuncit, nyeri tekan epigastrium (-) Leopold 1: Teraba bagian lunak, tidak melenting. Leopold 2: Teraba bagian besar janin pada bagian kiri ibu Leopold 3: Teraba bagian keras dan melenting Leopold 4: Bagian terendah janin sudah masuk PAP Tinggi fundus uteri: 30 cm Bunyi jantung anak: 149x/ menit HIS: - Taksiran berat janin: 2945 gram Genitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, lendir darah (-), edema (-) Genitalia interna: Porsio tebal lunak, ostium terbuka, diameter 1-2 cm, ketuban (-), tes lakmus (+) Ukuran Panggul Dalam : Promontorium tidak tercapai Linea inominata teraba 1/3 1/3 Os sacrum cekung Dinding samping panggul lurus Spina ischiadika menonjol Os cogsigis mudah digerakkan Arkus pubis >90 DIT tidak dapat dilewati satu tinju dewasaKesan : Panggul sempit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (04/01/2015) pukul 19.07.09Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin9,312.0 - 16.0 g/dL

Hematokrit3036 -46 %

Lekosit223004000 - 10000 /uL

Trombosit359000150000 - 450000 /uL

Clotting Time10'30''6 - 11 Menit

Bleeding Time2'10''1 - 6 Menit

Glo. DarahBA/ B/ AB/ O

RhesusPOS/+Positif

Kimia

SGOT290 - 37 U/L

SGPT180 - 40 U/L

Ureum4.3*10.0 - 50.0 mg/dL

Creatinin0.670.60 - 1.30 mg/dL

Glukosa sewaktu9080 - 120 mg/dL

Jenis PemeriksaanHasilNilai rujukan

Immuno serologiHIV 1-2 RapidNon ReaktifNon Reaktif

V. RESUMETelah diperiksa seorang pasien perempuan multigravida 30 tahun atas keluhan mules dan keluar air-air. HPHT 15 April 2014. TP 22 Januari 2015. Riwayat menstruasi teratur dengan siklus haid 28 hari, dengan lama menstruasi 5 hari. Riwayat penyakit hipertensi pada kehamilan pertama disertai kejang, dan asma.

Pemeriksaan fisikKesadaran Compos MentisKeadaan umum Tampak sakit sedangTanda vitalTekanan darah 110/70 mmHgNadi 86x/ menitPernapasan 20x/ menitSuhu 36,5 oCPemeriksaan sistematis dalam batas normal

Status Obstetrik dan Ginekologi Abdomen Inspeksi: perut tampak buncit, striae gravidarum (+) Auskultasi: DJJ = 149 x/menit Palpasi: supel, membuncit, nyeri tekan epigastrium (-) Leopold 1: Teraba bagian lunak, tidak melenting Leopold 2: Teraba bagian besar janin pada bagian kiri ibu Leopold 3: Teraba bagian keras dan melenting Leopold 4: Bagian terendah janin sudah masuk PAP Tinggi fundus uteri: 30 cm Bunyi jantung anak: 149x/ menit HIS: - Taksiran berat janin: 2945 gram Genitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, lendir darah (-), edema (-) Genitalia interna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, ostium terbuka, diameter 1-2 cm. Ketuban (-) Ukuran Panggul Dalam : Promontorium tidak tercapai Linea inominata teraba 1/3 1/3 Os sacrum cekung Dinding samping panggul lurus Spina ischiadika menonjol Os cogsigis mudah digerakkan Arkus pubis >90 DIT tidak dapat dilewati satu tinju dewasaKesan : Panggul sempitPemeriksaan laboratorium pada tanggal 04 Desember 2015 didapatkan : Hemoglobin : 9,3 Hematokrit : 30 Leukosit : 22300 Trombosit : 395000

VI. DIAGNOSIS KERJAIbu: G2P1A0 gravida 37-38 minggu + Kala I fase laten + CPDBayi: Janin tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala

V. PENATALAKSANAANTanggal 4 januari 2015Pukul 09.15Tindakan dan terapi di IGD PONEK O2 4-6 L/Menit IVFD RL 500 cc 20 tpm DC Cefotaxime 1 gram IV Cek lab darah Terminasi kehamilan Observasi KU dan TTV

Advis dr. SpOG / Dokter Residen Injeksi cefotaxime 1 gram Rencana Sectiocaesaria Konsul spesialis anestesi untuk ijin operasi Pk 10.30 wib dilakukan operasi sectiocaesaria oleh dokter residen dan lahir bayi perempuan BB 3000 gram, PB 51 cm, LK 32 cm, LD 32 cm, A/S 8/9

VI. FOLLOW UPIntruksi post up 04-01-15S: -O: TD 120/70 mmHg, RR 20x/ menit, N 84x, S 36.5 CMata : CA -/- SI -/-Cor & Pulmo : Dalam batas normalAbdomen : Supel, datar, BU (-), NTE (-), TFU: 2 jari dibawah pusatGenitalia :V/V TAK, darah + minimalEkstremitas : akral hangat, edema -/-A: P2A0 partus maturus dengan SC a/i CPD dan riwayat SC 5 tahun yang laluP: infus RL, Ceftriakson 1x2gram, Kaltrofen 3x1 supp, Cek Hb post op, jika 8 tranfusi, Terlentang 24 jam, Obsevasi TTV, KU (advis dr. Resident)

05-01-2015S: Nyeri pada luka bekas operasi, flatus -, BAB -, ASI -O: TD 130/80 mmHg, RR 20x/ menit, N 84x, S 36.5 CMata : CA -/- SI -/-Cor & Pulmo :Dalam batas normalAbdomen : Supel, datar, BU (+), NTE (-)Genitalia :V/V TAK, darah + minimalEkstremitas : akral hangat, edema -/-A: P2A0 partus matures dengan SC a/i CPD dan riwayat SC 5 tahun yang laluP: ceftriaxone 1x2gr iv, kaltrofen 2x100 supp, lepas DC, mobilisasi (advis dr. Resident)

06-01-2015S: Nyeri pada luka bekas operasi. O: TD: 120/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 24x/menit, S : 36,5 C Mata : CA -/- SI -/-Cor & Pulmo :Dalam batas normalAbdomen : Supel, datar, BU (+), NTE (-), LO tertutup verbandGenitalia :V/V TAK, darah + minimalEkstremitas : akral hangat, edema -/-A: P2 A0 Partus maturus dengan SC a/i CPD dan riwayat SC 5 tahun yang laluP: lepas DC, cefadroxil 2x500 gram, as.mef 3x500 mg (advis dr. Resident)

07-01-2015S: -O: TD: 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 C Mata : CA -/- SI -/-Cor & Pulmo :Dalam batas normalAbdomen : Supel, datar, BU (+), NTE (-). LO kering terawatGenitalia :V/V TAK, darah + minimalEkstremitas : akral hangat, edema -/-A: P2 A0 Partus maturus dengan SC a/i CPD dan riwayat SC 5 tahun yang laluP: cefadroxil 2x500 gram, as.mef 3x500 mg, (advis dr. Resident)

VI. DIAGNOSIS AKHIRP2 A0 Partus Maturus dengan SC a/i CPD dan riwayat SC 5 tahun yang lalu

BAB IIANALISIS KASUS

Analisa 1- Penegakkan Diagnosis KerjaPada tanggal 04/01/2015 pukul 09.15, telah diperiksa seorang pasien perempuan multigravida berusia 30 tahun dengan riwayat SC. Dengan tanggal HPHT 15 April 2014. TP 22 Januari 2015. Os merasakan mules dan keluar air-air. Pada pemeriksaan obstetrik dan ginekologi didapatkan kesimpulan terdapat janin tunggal hidup, letak kepala, bagian terendah sudah memasuki PAP, dengan TBJ 2945 gram. Pada pemeriksaan dalam (vaginal touch) vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, ostium terbuka 1-2cm, ketuban (-). Pemeriksaan panggul dalam : Promontorium tidak tercapai Linea inominata teraba 1/3 1/3 Os sacrum cekung Dinding samping panggul lurus Spina ischiadika menonjol Os cogsigis mudah digerakkan Arkus pubis >90 DIT tidak dapat dilewati satu tinju dewasaKesan : Panggul sempit

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, telah ditegakkan working diagnosis berupa G2P1A0 gravida 37-38 minggu + CPD + Riwayat SC 5 tahun yang lalu.

Masalah IPada kasus, terdapat panggul sempit yang diukur dari pemeriksaan

Masalah IIPada kasus, pasien datang dengan tekanan darah 210/110 mmHg disertai keluhan nyeri kepala, pusing dan muntah dan hasil protein urine (++). Menurut pedoman diagnosis dan terapi Obstetri dan Ginekologi RS DR. Hasan Sadikin, preeklamsi berat jika di temukan salah satu atau lebih gejala berikut: Tekanan darah diastol 110 mmHg, proteinuria 2g/24jam atau +2 dipstick, serum kreatinin >1,2 mg/dl disertai oliguri 16 x/mnt Diuresis > 30 cc/jam Tersedia antidotum ca glukonas 10% (1gr dalam 10 cc IV)Stop pemberian MgSO4 : Ada tanda intoksikasi 24 jam postpartum 6 jam tensi kembali normal

2. Obat anti hipertensiHidralazine - 2 mg IV, dilanjutkan 100 mg dalam 500 cc NaCl secara titrasi sampai tekanan darah sistolik