DAFTAR ISI

DAFTAR ISI 1BAB I PENDAHULUAN 2BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Disproporsi Kepala Panggul 32.2 Penanganan Disproporsi Kepala Panggul 152.3 FPD

BAB III KESIMPULANDAFTAR PUSTAKA

1

BAB IPENDAHULUAN

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Disproporsi Kepala Panggul

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala

janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi

sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.

Ukuran Panggul :

- Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea

innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir

bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur

dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke

seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.

Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai

menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara

ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan

panjang konjugata diagonalis.

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung

dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm.

Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara

bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera

dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

3

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

- Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul

tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina

isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak

antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak

panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina

isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan

garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.

- Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga

dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan

kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah

jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung

sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm),

dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan

adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.

Penyebab dari cephalopelvic disproportion:

1. Janin yang besar

4

2. Kelainan posisi dan presentasi

3. Panggul sempit

1. Janin yang Besar

Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut

kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika

beratnya lebih dari 4500 gram.

Penyebab anak besar yaitu:

- Diabetes mellitus

- Herediter

- Multiparitas

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya

bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul

inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih

besar.

Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan

besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat

membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas

panggul.

2. Kelainan Posisi dan Presentasi

Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :

a. Presentasi muka

Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga

oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu).

Presentasi muka dapat disebabkan:

o Panggul sempit

o Bayi besar

o Multiparitas

o Lilitan tali pusat di leher

o Anencephal

5

Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari

pemeriksaan luar ditemukan:

o Tonjolan kepala sepihak dengan punggung

o Ditemukan sudut fabre

o BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang

cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

Gambar 2. Presentasi Muka

Pengelolaan pada presentasi muka:

Kala I : observasi sampai pembukaan lengkap

Kala II : Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila

dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.

b. Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya

hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara

dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.

Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai

keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan:

6

o Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.

o BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan

dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun

besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai

presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak

mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali

bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).

Gambar 3. Presentasi Dahi

c. Letak Lintang

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada

sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang

disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan

disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior.

Penyebab letak lintang ialah:

- Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas

- Kesempitan panggul

- Plasenta previa

- Prematuritas

- Kelainan bentuk rahim

7

- Mioma uteri

- Kehamilan ganda

Gambar 4. Letak Lintang

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan

cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas

pusat.

Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan

bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca.

Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan.

Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil

sehingga punggung terdapat di sebelah belakang.

Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai

susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba

scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula.

Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang,

berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea,

yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh.

Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan

versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil,

persalinan dilakukan pervaginam.

Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam

bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28

minggu. Sedangkan pada janin mati:

8

- TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan

evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.

- TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan

eksplorasi jalan lahir.

- TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

- Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.

d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)

Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di

belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.

Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi

kepala kurang serta inersia uteri.

Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah

simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture

perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum

diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari

posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.

Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya

dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau

forceps.

3. Panggul Sempit

Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan

Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi

kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :

1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate

2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir

3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung

4. Abdomen pendulum pada primi gravid

5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

9

Gambar 5. Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.

Pengaruh pada persalinan :

1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun banyaknya

waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi

karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup

pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan

pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.

2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi

3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang

ditimbulkan panggul sempit.

4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat

terjadi infeksi intrapartum.

5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat

menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.

6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat

mengangkat tungkainya.

7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga

panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus.

Pengaruh pada anak :

1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.

2. Prolapsus foeniculi

10

3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal

berkurang lebih dari 0,5 cm.

Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada

janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena

pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan

pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis

namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul.

Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit

lainnya.

Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul

Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,

atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau

kelumpuhan satu kaki.

11

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat

menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul,

pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya

Klasifikasi panggul sempit :

a. Kesempitan pintu atas panggul

b. Kesempitan bidang tengah

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Kriteria diagnosis :

a. Kesempitan pintu atas pangul

Panggul sempit relatif : Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm

b. Kesempitan panggul tengah

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii

dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.

Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:

1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.

2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-

4 dan ke-5 – 11,5 cm.

3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke

pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau

kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).

2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis

harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya

kesempitan bidang tengah panggul jika:

1. Spina ischiadica sangat menonjol.

2. Dinding samping panggul konvergen.

3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

12

Gambar 6. Bidang Panggul

Kecurigaan panggul sempit muncul jika:

a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

b. Pada primipara ada perut menggantung.

c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.

d. Ada kelainan letak pada hamil tua.

e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)

f. Tanda Osborn positif

Teknik perasat Osborn:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.

3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari

simfisis.

4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke

belakang.

Interpretasi perasat Osborn:

- Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang

parietal, berarti CPD (-).

- Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal,

sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat

Muller.

13

- Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal

menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.

3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.

4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller:

- Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).

- Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:

1. Bentuk Panggul

2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.

5. Presentasi dan posisi kepala.

6. His.

Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan

berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi

dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.

Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan

literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika

CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan

pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif), antara lain:

- Riwayat persalinan yang lampau

- Besarnya presentasi dan posisi anak

- Pecahnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis

- His

- Lancarnya pembukaan

14

- Adanya infeksi intrapartum

- Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relatif dilakukan partus

percobaan.

2.2 Penanganan disproporsi kepala panggul

Penanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu :

1. Partus percobaan

Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada

wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada

letak belakang kepala.

Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita

mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau

setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir

per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan

anak serta ibu dalam keadaan baik

Kita hentikan partus percobaan jika:

o Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.

o Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.

o Adanya lingkaran retraksi yang patologis.

o Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik

dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan

diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas

panggul.

o Forseps atau vakum gagal.

Dalam keadaan –keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea

dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang

menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada

gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.

15

2. Seksio sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan

kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat

dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti

primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)

dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam

belum dipenuhi

Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas

indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal),

persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya.

Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi

persalinan pada bekas seksio sesarea.

Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi

jika diameter antara kedua spina <9 cm sehingga kadang-kadang diperlukan seksio

sesarea.

Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, baiknya

dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps memperkecil

ruangan jalan lahir. Upaya ini dapat digolongkan ekstraksi vakum percobaan, yang

berarti tidak bolah dipaksakan.

Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii < 8 cm.

Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arkus pubis meruncing. Oleh karena itu,

biasanya arkus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah

panggul.

Menurut Thoms, distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber

ischii dan diameter sagitalis posterior <15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm).

Jika pintu bawah panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul juga

sempit. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan seksio

sesarea, yang biasanya dapat diselesaikan dengan forceps dan dengan episiotomy

yang cukup luas.

16

3. Simfisiotomi

Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis.

Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.

4. Kraniotomi dan Kleidotomi

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila

panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan

seksio sesarea

17

BAB IIIKESIMPULAN

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta:

EGC, 2005.

2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.

3. Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion

(CPD). 2008. [Online] Hyperlink: http://72.14.235.132/search?

q=cache:RqVXzDPzkgIJ:yayanakhyar.wordpress.com/2008/09/05/arrest-of-decent-

cephalopelvic-disproportion-cpd/+Cephalo-

pelvic+disproportion&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id, 20 Mei 2009.

4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.

5. Sofie Rifayani, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS,

Bagian Pertama (Obstetri). Edisi 2. Bagian Obgin RSHS. 2005.

6. Sulaiman Sastrawinata, dkk. Obstetri Patologi. Cetakan Pertama. EGC: Jakarta.

2005.

19