LAPORAN KASUSANAMNESISNama : An. JJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 1 tahun 3 bulanRuang : MelatiKelas : II-7

Nama lengkap : An. J Jenis Kelamin : Laki-LakiTempat dan tanggal lahir : Karanganyar, 19 Februari 2014 Umur : 1 tahun 3 bulanNama Ayah : Bp. M Umur : 37 tahunPekerjaan ayah : Buruh pasar Pendidikan ayah : SDNama ibu : Ny. M Umur : 35 tahunPekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan ibu : SDAlamat : Jebong 2/6, Gedong, KaranganyarMasuk RS tanggal : 05 Mei 2015 Jam : 17.00 WIBDiagnosis masuk : GEA + Febris

Dokter yang merawat : dr.A. Septiarko , Sp.A. Co Asisten : Nia Sahra Labetubun, S.Ked

Tanggal 05 Mei 2015 (Alloanamnesis) di Bangsal MelatiKELUHAN UTAMA : Diare1. Riwayat penyakit sekarang1 Hari SMRS Pasien mengalami diare sebanyak 4 kali sejak pagi hari dengan konsistensi cair, berbau, tidak ada ampas, berwarna kuning, tidak ada darah atau lendir. Pasien juga mengalami muntah setelah diare sebanyak 3x berisi makanan yang sebelumnya dimakan, tidak terdapat darah atau lendir. Di sore hari pasien mengalami demam sumer-sumer dan kemudian diperiksakan ke bidan setempat tetapi tidak ada perbaikan. Setiap diberikan makanan pasien muntah.HMRS Pasien masih mengalami diare sebanyak 5x dengan konsistensi cair, berbau, berwarna kuning, tidak ada darah atau lendir. Pasien juga mengalami demam dan sangat rewel. Pada sore hari Pasien kemudian dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Karang Anyar. Keluhan lain muntah (+) 3x, nafsu makan berkurang (+), rasa haus meningkat (+), pasien hanya mau minum ASI, batuk (-), pilek (-), BAK jarang. 2. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit serupa : diakui (usia 7 bulan) Riwayat batuk pilek sebelumnya: disangkal

Riwayat batuk lama: disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat alergi : disangkalKesan : Terdapat riwayat penyakit dahulu yang serupa dengan penyakit sekarang3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat Asma : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkalKesan : Terdapat penyakit keluarga yang diturunkan.4. Riwayat penyakit lingkunganRiwayat penyakit serupa : disangkalKesan : Tidak terdapat penyakit serupa atau penyakit menular lainnya di lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar tempat tinggal.5. Pohon keluarga

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan pada keluarga.

RIWAYAT PRIBADI1) Riwayat kehamilan dan persalinana. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G2P1A0 hamil saat usia 34 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan, Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), Merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.b. Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan pasien di Rumah Sakit dibantu oleh Dokter spesialis kandungan, umur kehamilan 9 bulan, persalinan melalui operasi SC, dengan berat lahir 4500 gram dan panjang 45 cm, dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir. c. Riwayat paska lahir pasienBayi laki-laki BBL (Berat Badan Lahir) 4500 gram, setelah lahir menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan melalui operasi SC, riwayat PNC baik.2) Riwayat makanan0-6 bulan : ASI eksklusif6-10 bulan : Milna dan ASI10 bulan- sekarang : Nasi tim kuah sayur dan ASIKesan : Pasien mendapat ASI eksklusif3) Perkembangan dan kepandaian : Perkembangan dan kepandaian pasien:Motorik KasarMotorik HalusBahasaPersonal Sosial

Tengkurap(5 bulan)Memegang benda (3 bulan)Menoleh ke sumber suara (4 bulan)Tersenyum (3 bulan)

Duduk tanpa bantuan (8 bulan)Menaruh benda dimulut (6 bulan)Berteriak (5 bulan)Takut pada orang lain (8 bulan)

Berdiri tanpa pegangan(12 bulan)Memindah benda dari 1 tangan ke tangan lain(9 bulan)Mengucap kata (9 bulan)Minum dengan gelas (1 tahun)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia.

4) VaksinasiJenisIIIIIIIVVVI

HEPATITIS B0 Hari 2 bulan4 bulan6 bulan--

BCG1 bulan-----

DPT2 bulan4 bulan6 bulan---

POLIO1 bulan2 bulan4 bulan6 bulan --

CAMPAK9 bulan-----

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI

5) Sosial, ekonomi, dan lingkungan: Sosial dan ekonomi Ayah (37 tahun, buruh pasar) dan ibu (35 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga sekitar Rp. 500.000/bulan (keluarga merasa tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari). Lingkungan Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan seorang kakak laki-laki berusia 16 tahun. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, 2 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Kamar mandi dikuras tiap 1 minggu sekali. Sumber air berasal dari PAM. Atap terbuat dari genteng, dinding dan lantai rumah dari keramik & semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Sampah dibuang di dalam lubang kemudian setelah penuh lubang ditutup dan dibuat lubang baru. Kesan : Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah cukup baik.

6) Anamnesis sistem :Cerebrospinal : Kejang (-), delirium (-)Kardiovaskuler : Demam (+), Sianosis (-), biru (-) Respiratorius : Batuk produktif (-), pilek (-), sesak (-) Gastrointestinal : Muntah (+), Diare (+)Urogenital : BAK tidak lancar, bengkak kemaluan (-) Muskuloskeletal : Kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-), nyeri otot (-)Integumentum : Bintik merah (-), ikterik (-)Kesan : Terdapat masalah pada sistem kardiovaskular dan gastrointestinal.

PEMERIKSAANJASMANINama : An. JJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 1 tahun 3 bulanRuang : MelatiKelas : II-7

PEMERIKSAAN OLEH : Nia Sahra Labetubun, S.Ked Tanggal 05 Mei 2015 Jam 11.00 WIB PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Rewel / Kesadaran : compos mentisTanda Vital Nadi : 110x/menitRR : 24x/menitSuhu : 37,7CStatus Gizi BB/TB : 9,9 kg/65 cmBMI : 15,2 kg/m2 Kesimpulan status gizi : Baik menurut WHO

Kulit : Sawo matang, pucat (-), sianosis (-), petekie (-),Kel.limfe: Tidak terdapat pembesaran limfonodiOtot: Kelemahan (-), atrofi (-), nyeri otot (-), Tulang: Tidak ada deformitas tulangSendi : Gerakan bebasKesan : Kulit, Kel. limfe, Otot, Tulang dan Sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup. Bentuk mesocephal. Mata : mata cowong (+/+), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-) Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-), stomatitis (-)Faring : hiperemis (-), tonsil membesar (-)Gigi : gigi susu belum tumbuh lengkap, caries (-), calculus (-) Telinga : simetris kanan dan kiri, nyeri tekan (-), sekret (-) Leher : simetris, tortikolis (-), pembesaran limfonodi (-)

Kesan : Kepala, hidung, mulut, telinga, dan leher dalam batas normal. Didapatkan mata cowong kanan dan kiriThorak : simetris, retraksi (-) subcosta, intercosta, dan suprasternal, ketinggalan gerak (-) Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat Perkusi : batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah: SIC IV linea midclavicula sinistra Auskultasi: BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-) Kesan : Thorak dan jantung dalam batas normal Paru :KananDEPANKiri

Simetris(+), retraksi (-) subcostae, intercostae dan suprasternalInspeksiSimetris (+), retraksi (-) subcosta, intercosta dan suprasternal

Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)

SonorPerkusiSonor

SDV normal, Rh (-), Wh (-)AuskultasiSDV normal, Rh (-), Wh (-)

KananBELAKANGKiri

Simetris (+),InspeksiSimetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)

SonorPerkusiSonor

SDV, Rh (-), Whz (-)AuskultasiSDV, Rh (-), Whz (-)

Kesan : Paru dalam batas normalAbdomen Inspeksi: distended (-), sikatrik (-), purpura (-)

Auskultasi: suara peristaltik (+)Perkusi: timpani (+), pekak beralih (-), Palpasi : turgor kulit normal, nyeri tekan (-), Hepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesar Anogenital: tidak ada kelainan Kesan : abdomen dan anogenital dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema (-)Status NeurologisTungkaiLengan

GerakanKananKiriKananKiri

TonusBebasBebasBebasBebas

TrofiNormalNormalNormalNormal

Klonus TungkaiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Reflek Fisiologis(-)(-)(-)(-)

Reflek fisiologis : Reflek patella (+) normal, achiles (+), normal, tricep (+) normalRefleks patologis :Babinski (-), chaddock (-), Oppenheim (-), gordon (-)Meningeal Sign :Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)Sensibilitas :Dalam batas normalKesan : status neurologi dalam batas normalPEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Rutin (05 Mei 2015)NoParameter HasilAngka NormalSatuan

1Hemoglobin11,112-16g/dl

2Jumlah Eritrosit4,464,00-5,0010^6/uL

3Jumlah Lekosit12,425-1010^3/uL

4Gran61,750,0-70,0%

5Limfosit30,022-40%

6Monosit5,44-8%

7Hematokrit33,038-47%

8MCV74,180-96fl

9MCHC24,932-37g/dl

10MCH33,627-31pg

11Jumlah Trombosit402150-450Mm3

Kesan : Leukositosis dan Trombositosis

RINGKASAN ANAMNESIS Pasien mengalami diare 4x dengan konsistensi cair dan berbau disertai demam dan muntah. Pasien tidak mau makan, hanya mau minum. Rasa haus meningkat. BAK jarang. Sudah diobati tetapi tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar. Terdapat riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama pada usia 7 bulan Pasien mendapatkan ASI eksklusif Riwayat ANC baik, Persalinan melalui operasi SC, Riwayat PNC baik Perkembangan dan kepandaian baik Imunisasi dasar lengkap Keadaan sosial baik, ekonomi keluarga kurang, dan kondisi lingkungan rumah cukup baik

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK KU: Rewel; Kesadaran : CM Vital sign: Nadi : 110x/menit / RR : 24x/menit / Suhu : 37,7 Status gizi baik menurut WHO Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi tidak terdapat kelainan Kepala, hidung, mulut, telinga, dan leher dalam batas normal. Terdapat mata cowong Thorak, jantung, dan paru tidak terdapat kelainan Abdomen dan turgor kulit dalam batas normal Extremitas : akral hangat Status neurologis baik

LABORATORIUMDarah Rutin : Peningkatan leukosit dan trombosit

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIFAKTIFDiare, muntah, dan demamINAKTIF Kemampuan ekonomi keluarga kurang

DIAGNOSA KERJA Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang Febris

RENCANA PENGELOLAANRencana Tindakan Observasi keadaan umum dan vital sign Kompres jika demam Rencana Terapi Rehidrasi Inf. RL 62 tpm makro (dalam 3 jam pertama) Maintenance Inf. RL 12 tpm makro Inj. Ampicilin 300 mg/8 jam Inj. Ondansetron 1 mg (K.P) L- Bio 2x1 Zink tab 1x20 mgRencana Edukasi Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien ASI tetap dilanjutkan Menjelaskan kepada keluarga pada kondisi tertentu anak perlu di bawa ke RS lagi, diantaranya apabila anak diare cair, terdapat lendir maupun darah disertai dengan muntah berkali-kali, tidak mau minum, anak mengantuk, kencing berkurang, serta demam tinggi. Memberikan makanan yang bersih kepada anak Menjaga kebersihan tangan dengan rajin mencuci tangan Memperhatikan kebersihan keluarga dan lingkungan

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonam

FOLLOW UPSOAPTERAPI

06 Mei 2015 (DPH-2)S : Pasien diare sebanyak 4x seperti air, tanpa ledir dan darah. Demam(-), Muntah (-), Nafsu makan , minum banyak. BAK tidak lancar.O : KU : Cukup baikVS : N = 120x/menit, RR = 24x/menit, S = 370CK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-) Thoraks: Simetris, Retraksi (-)Pulmo : SDV (N/N), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I-II Murni RegulerAbdomen : NT (-), Peristaltik (+)Ext : Akral hangat, Edema (-)A : GEDS + FebrisP : Inf. RL 12 tpm makro Inj. Ampicilin 300 mg/8 jam Inj. Ondansetron 1mg (K.P) L- Bio 2x1 Zink tab 1x20 mg

SOAPTERAPI

07 Mei 2015 (DPH-3)S : Pasien masih diare 3x konsistensi lembek, tanpa ledir dan darah. Demam (-), Muntah (-), Nafsu makan , minum baik. BAK lancar.O : KU : Cukup baikVS : N = 88x/menit, RR = 20x/menit, S = 360CK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-) Thoraks: Simetris, Retraksi (-)Pulmo : SDV (N/N), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I-II Murni RegulerAbdomen : NT (-), Peristaltik (+)Ext : Akral hangat, Edema (-)A : GEDS + FebrisP : Inf. RL 12 tpm makro Inj. Ampicilin 300 mg/8 jam Inj. Ondansetron 1mg (K.P) L- Bio 2x1 Zink tab 1x20 mg

SOAPTERAPI

08 Mei 2015 (DPH-4)S : Pasien diare 1x, ampas (+), tanpa ledir dan darah. Demam (-), Muntah (-), Tidak mau makan, hanya minum. BAK lancar. O : KU : Cukup baikVS : N = 100x/menit, RR = 24x/menit, S = 36,30CK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-) Thoraks: Simetris, Retraksi (-)Pulmo : SDV (N/N), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I-II Murni RegulerAbdomen : NT (-), Peristaltik (+)Ext : Akral hangat, Edema (-)A : GEDS + FebrisP : Inf. RL 12 tpm makro Inj. Ampicilin 300 mg/8 jam Inj. Ondansetron 1mg (K.P) L- Bio 2x1 Zink tab 1x20 mg Nifuroxazide syr 3x1cth

SOAPTERAPI

09 Mei 2015 (DPH-5)S : Pasien diare 3x konsistensi lembek, tanpa ledir dan darah. Demam (-), Muntah (-), mau makan sedikit, minum bagus. BAK lancar.O : KU : Cukup baikVS : N = 84x/menit, RR = 20x/menit, S = 360CK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-) Thoraks: Simetris, Retraksi (-)Pulmo : SDV (N/N), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I-II Murni RegulerAbdomen : NT (-), Peristaltik (+)Ext : Akral hangat, Edema (-)A : GEDS + FebrisP : Inf. RL 12 tpm makro Inj. Ampicilin 300 mg/8 jam Inj. Ondansetron 1mg (K.P) L- Bio 2x1 Zink tab 1x20 mg Nifuroxazide syr 3x1cth

SOAPTERAPI

10 Mei 2015 (DPH-6)S : Pasien masih diare 2x konsistensi lembek, tanpa ledir dan darah. Demam (-), Muntah (-), sudah mau makan sedikit, minum bagus. BAK lancar. O : KU : Cukup baikVS : N = 100x/menit, RR = 20x/menit, S = 36,30CK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-) Thoraks: Simetris, Retraksi (-)Pulmo : SDV (N/N), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I-II Murni RegulerAbdomen : NT (-), Peristaltik (+)Ext : Akral hangat, Edema (-)A : GEDS + FebrisP : Inf. RL 12 tpm makro Inj. Ampicilin 300 mg/8 jam Inj. Ondansetron 1mg (K.P) L- Bio 2x1 Zink tab 1x20 mg Nifuroxazide syr 3x1cth

SOAPTERAPI

11 Mei 2015 (DPH-7)S : Pasien sudah tidak diare. Demam (-), Muntah (-), makan dan minum baik. BAK lancar. O : KU : Cukup baikVS : N = 100x/menit, RR = 24x/menit, S = 360CK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-) Thoraks: Simetris, Retraksi (-)Pulmo : SDV (N/N), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I-II Murni RegulerAbdomen : NT (-), Peristaltik (+)Ext : Akral hangat, Edema (-)A : GEDS + FebrisP :BLPL

FAKULTAS KEDOKTERANILMUKESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHx772x6252xNO RM :

SURAKARTA

21

TINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiGastroenteritis adalah peradangan pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah dan sering disertai dengan peningkatan suhu tubuh. Sedangkan diare dapat di defenisikan sebagai peningkatan frekuensi buang air besar dan perubahan konsistensi yang lebih lunak atau cair dari biasanya dan terjadi paling sedikit 3x dalam 24 jam. B. EpidemiologiGastroenteritis pada anak umumnya terjadi pada usia tanda lain1 atau > tanda lain

TERAPIABC

H. Diagnosis1. AnamnesisPada anamnesis ditanyakan hal-hal berikut :a. Diare : sudah berapa lama berlangsung, frekuensi dalam sehari, volume diare, konsistensi, warna, dan ada tidaknya lendir maupun darahb. Muntah : frekuensi muntah, volume muntah, isi muntahanc. BAK : biasa, berkurang, jarang, atau tidak BAK dalam 6-8 jam terakhird. Apakah terdapat demam, batuk, pilek, dlle. Apa saja makanan dan minuman yang diberikan selama diaref. Jumlah cairan yang masuk selama diareg. Apakah ada yang menderita diare di lingkungan terdekath. Tindakan yang telah dilakukan2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan feses, pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan AGD dan elektrolit, serta pemeriksaan urin.

I. Tata Laksana1. Lintas diare atau lima langkah penanganan diare pada anaka. Oralitb. Zink (6 bulan 20 mg)c. Pemberian ASI atau makanand. Antibiotik selektife. Edukasi Segera membawa anaknya ke dokter, apabila diare berulang, diare makin sering, demam, disertai darah, makan/minum sedikit, sangat haus, diare belum membaik dalam 3 hari.2. Terapi cairan pada diarea. Terapi A (tanpa dehidrasi)Dosis 10 cc/kg BB tiap diare atau muntah, atau :Usia 5 tahun : 200-300 cc oralit tiap diare/muntahb. Terapi B (dehidrasi ringan-sedang)Rehidrasi oral atau melalui NGT (Nasogastric Tube) dengan oralit 75 cc/kg BB dalam 3 jam pertama kemudian dilanjutkan terapi A.c. Terapi C (dehidrasi berat)1 tahun : 30 cc/kg BB dalam setengah jam pertama, kemudian dilanjutkan 70 cc/kg BB dalam dua setengah jam berikutnya. J. Komplikasi & PrognosisSebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai ancaman komplikasi yaitu Dehidrasi, Syok hipovolemik, Kelainan elektrolit dan asam basa, serta Malnutrisi.Prognosis baik jika tidak terjadi dehidrasi atau penatalaksanaan dehidrasi berhasil dengan baik dan tidak terjadi komplikasi lainnya.

PEMBAHASAN

Pasien anak J usia 1 tahun 3 bulan jenis kelamin laki-laki dengan BB 9,9 Kg dan TB 65 CM. Perhitungan BMI yang didapat adalah 15,2 kg/m2. Berdasarkan tabel WHO didapatkan status gizi baik.

Dari hasil anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan BAB cair sebanyak 9x selama 2 hari terakhir tidak terdapat lendir dan darah, pasien juga mengalami muntah setelah diare sebanyak 3x, muntah tidak terdapat lendir darah. Hal ini menunjukan gejala pada penyakit gastroenteritis akut (GEA), yaitu terdapat reaksi inflamasi di saluran pencernaan yang terjadi