BAB III

BAB ILAPORAN KASUS

I. Identifikasi

Nama: Ny. MWUmur: 51 tahunJenis kelamin: Perempuan Alamat: Jl. Sudirman, RT 02, RW 06 kecamatan Lematang. Palembang Pekerjaan: Swasta Agama: IslamBangsa: IndonesiaMRS: 06 Oktober 2010

II. Anamnesis (Autoanamnesis Tanggal 12 Oktober 2010 )Keluhan UtamaNyeri perut kanan atasRiwayat Perjalanan Penyakit 2 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit, penderita mengeluh nyeri perut kanan atas semakin berat, nyeri hilang timbul, nyeri menjalar ke bahu kanan dan punggung belakang, mual dan muntah (+), demam (+), menggigil (-). Nafsu makan berkurang, BAK warna teh (+), BAB Berwarna dempul (-),selaput bola mata berwarna kekuningan (+), gatal-gatal pada kulit (+). Penderita berobat ke RS Bunda, didiagnosa suspek hepatitis, diberi obat disarankan untuk pemeriksaan USG.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh nyeri perut kanan atas semakin berat, nyeri hilang timbul, nyeri menjalar ke bahu kanan dan punggung belakang, mual dan muntah (+), demam (+), menggigil (-). Nafsu makan berkurang, BAK warna teh (+), BAB Berwarna dempul (+), penurunan berat badan (+). Os juga mengeluh selaput bola mata semakin kuning, menyebar ke perut dan seluruh tubuh. Os lalu berobat ke poli RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit hepatitis (-) Riwayat transfusi darah (-) Riwayat meminum alkohol (-) Riwayat trauma tumpul (-)Riwayat Penyakit dalam KeluargaRiwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 12 Oktober 2010)A. Status GeneralisKeadaan umum: BaikKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmhgNadi: 80 x/menitPernapasan: 18 x/menitSuhu: 36,7 0CKepala: Konjungtiva palbebra pucat -/-, sclera icteric +/+Pupil: Isokor, refleks cahaya +/+Leher: Tidak ada kelainanDada: Tidak ada kelainanAbdomen: Lihat status lokalisGenitalia: Tidak ada kelainanAnal: Tidak ada kelainanEkstremitas atas: Tidak ada kelainanEkstremitas bawah: Tidak ada kelainan

B. Status LokalisRegio AbdomenInspeksi : DatarPalpasi: Lemas, nyeri tekan perut kanan atas (+), murphys sign (+), hepar teraba 2 jari di bawah angulus costae, Lien tidak terabaPerkusi: TympaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

Rectal Toucher (TSA baik, mukosa licin, ampula tidak kolaps, feses (+)warna dempul.

IV. Pemeriksaan LaboratoriumV. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 31 Agustus 2010)HematologiHemoglobin: 12,1 g/dl (14-18 g/dl)Leukosit: 7.900 /mm3(5.000-10.000/ mm3)Differential count: 0/2/3/61/32/2(0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

Kimia Klinik Natrium: 140 mmol/l(135-155 mmol/l)Kalium: 3,0 mmol/l(3,5-5,5 mmol/l)Bilirubin direct: 26,36 mg/dl(< 0,25 mg/dl )Bilirubin indirect:6,34 mg/dl(0,75 mg/dl)Bilirubin total: 32,72 mg/dl(0,1-1,0 mg/dl)Alkaline phospatase : 212U/l(