FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH NO.RM: PALEMBANGDESI PUSPITASARI, S,Ked

ANAMNESISNama :

Umur :

Ruang :

Kelas :Nama Lengkap : Nama ayah :Tempat tanggal lahir : Nama ibu :Jenis kelamin : umur Ayah :Umur : Pendidikan :Alamat :Tanggal MRS :

1. Keluhan utama :

2. Keluhan tambahan :

3. Riwayat perjalanan penyakit :

4. Riwayat penyakit dahulu :

5. Riwayat penyakit dalam keluarga : Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Ginjal Asma Kejang Kanker TB

6. Riwayat pribadi/social/lingkungan

7. Riwayat pengobatan :

8. Riwayat imunisasi : Polio : kali, Hepaitis B: kali, DPT: kali, Campak: kali

Usia Pemberian Jenis Imunisasi Ya/Tidak0 bulan Hb0

1 bulan BCGPolio 1

2 bulanPolio 2DPT1-HB1

3 bulanPolio 3DPT2-HB2

4 bulanPolio 4DPT3-HB3

9 bulan Campak

9. Riwayat persalinan : a) normal, b) vakum, c) forcep, d) SC ditolong : a) dokter, b)Bidan, lainnya………. BB:…………gr, PB:…………cm, LK:…………cm Keadaan saat lahir : a) segera menangis, b) tidak segera menangis

10. Riwayat Nutrisi :

ASI : a) ekslusif…...bulan, b) durasi………bulan, c) frekuensi……..x/hari Susu formula : a) sejak usia……bulan, b) frekuensi……..x/hari Bubur susu : a) sejak usia……..bulan, b) frekuensi…………x/hari Nasi tim : a) sejak usia……….bulan, b) frekuensi……….x/menit Makanan dewasa : a) sejak usia………bulan, b) frekuensi……….x/hari

11. Riwayat Tumbuh kembang : Menegakkan kepala……..bulan Membalik badan…………bulan Duduk………….bulan Merangkak……………bulan Berdiri……………….bulan Berjalan………………bulan Bicara………………….bulan

12. Riwayat operasi : a) ya, b) tidak

13. Riwayat transfuse : a) ya, b) tidak

14. Penilaian nyeri : nyeri a) ya, b) tidak, jenis: a) akut, b) kronis

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK UMUMTANDA VITAL

Keadaan umum : GCS: E: M: V: TD : mmHg Temp : oC Nadi : x/menit, isi dan tegangan : teratur/tidak : RR : x/menit, tipe : thorakoabdominal Sat. oksigen : % BB / TB : kg/ cm Status Gizi : BB/U : TB/U: BB/TB

Kulit : a) warna b) sianosis (-/+), c) pucat (-/+) d) ikterik (-/+), e) eritema (-/+)

Kepala : a) Normocephali, b) Mikrocephali, c) Makrocephali

Mata :

Konjungtiva pucat : a) ya, b) tidak Hiperemis : a) ya, b) tidak Sekret : a) ya, b) tidak Cekung : a) ya, b) tidak Sclera ikterik : a) ya, b) tidak Pupil isokor : a) ya, b) tidak Refleks cahaya : a) ya, b) tidak Oedem : a) ya, b) tidak

THT : a) Telinga, b) hidung c) tenggorokan : faring tonsil

Lidah : a) lidah kotor (-/+), b)mukosa bibir kering (-/+) mukosa lidah kering (-/+)

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS Leher : a) JVP b)pembesaran KGB (-/+) c) kaku kuduk (-/+)

Thoraks : simetris, retraksi (-/+),

Paru

- Inspeksi : simetris, retraksi (-/+)

- Palpasi : strem fremitus kanan dan kiri simetris,

- Perkusi : sonor / hipersonor pada semua lapangan paru kanan dan kiri, batas paru-hepar

- Auskultasi : vesikuler (-/+) normal, ronchi (-/+), wheezing (-/+)

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat atau tidak

- Palpasi : ictus cordis teraba / tidak , thrill (-)

- Perkusi : batas jantung normal

- Auskultasi : BJ I/II/III (+) normal / tidak , murmur (-/+), gallop (-/+)

BJ I (apeks), BJ II (ICS 2),

Abdomen

- Inspeksi : datar

- Auskultasi : bising usus normal / Meningkat

- Palpasi : lemas (-/+) , nyeri tekan (-/+), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : massa tidak ada, turgor kembali cepat (< 2 detik),

timpani, asites (-/+)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Status NeurologisMotorik Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Klonus Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Refleks fisiologi Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Refleks patologi - - - -

15.