Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)

8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)

1/27

Sasbel

1. Memahami dan Menjelaskan Jantung

1.1 Makroskopik

1.2 Mikroskopik

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Tekanan Darah

2.1 Sirkulasi

2.2 Pengaruh Syaraf Autonom

. Memahami dan Menjelaskan !ipertensi

.1 Definisi

.2 "tiologi

. "pidemiologi

.# $lasifikasi

.% Patofisiologi

.& Manifestasi $linis

.' Diagnosis

.( Tatalaksana

.) $omplikasi

.1* Pen+egahan

.11 Prognosis


2/27

1. Memahami dan menjelaskan jantung

1.1 Makroskopis

Anatomi fisiologi jantung ini akan dia,ali dengan letak jantung itu sendiri. -etak

jantung kita adalah terdapat dalam rongga dada manusia. Tepatnya adalah di atas

diafragma. Dan organ yang satu ini terungkus oleh apa yang dinamakan dengan

selaput jantung /lapisan jantung0 yang diseut dengan perikardium. erat organ

jantung adalah erkisar 2%*** gram dan ukuran jantung adalah seesar kepalan

tangan. entuknya seperti piramid3 erkontraksi se+ara teratur.

erdasarkan letak anatomi3 organ jantung terdapat dalam +a4um thora5 diantara

kedua paru de5tra dan sinistra yang diseut dengan ruang mediastinum3 tepatnya pada

mediastinum media.

Permukaan luar jantung mempunyai fa+ies 6

1. Fa+ies Sterno+ostalis 6 erhuungan dengan sternum dan +osta

2. Fa+ies Diaphragmati+a 6 dengan diaphragma / inferior 0

. Fa+ies Posterior 6 dengan asis +ordis / posterior 0

Jantung diungkus oleh jaringan ikat yang diseut peri+ardium. Peri+ardium terdiri

dari6

1. Peri+ardium agian luar diseut lapisan firosa3 merupakan jaringan ikat kuat dan

padat yang melekat pada diaphragma pada 78entrum tendineum7.


3/27

2. -apisan agian dalamnya diseut seagai lapisan serosa. Peri+ardium lapisan

serosa teragi atas dua lapisan6

a. -amina parietalis3 lapisan serosa yang melekat pada agian dalam lapisan

firosa yang menuju asis +ordis dan menutupi alatalat 6 Aorta as+endens3

4ena +a4a superior3 trunkus pulmonalis3 dan 4ena4ena pulmonalis. . -amina 4is+eralis perikardium serosa adalah lapisan yang langsung menutupi

otot jantung diseut juga epikardium.

Diantara lapisan peri+ardium parietalis dan 4is+eralis terdapat ruangan yang diseut

+a4um peri+ardii.

Jantung dapat dibedakan dua bagian sebagai berikut:

agian a,ah diseut ape5 +ordis6 erentuk keru+ut menunjuk ke arah kiri 9 depan

a,ah

agian atas diseut asis +ordis6 menunjuk ke arah kanan elakang atas.

Ruang-Ruang Jantung

Jantung terdiri dari eerapa ruang jantung yaitu atrium dan 4entrikel yang masing

masing dari ruang jantung terseut diagi menjadi dua yaitu atrium de5tra dan atrium

sinistra dan dua uah ruangan ilik yaitu 4entri+el de5tra dan 4entri+el sinistra. Antara

kedua atrium diatasi oleh sekat yang dinamakan septum atriorum3 dan di antara

kedua 4entrikel dinamakan septum inter4entrikulorum.

10 Atrium kanan erfungsi seagai penampungan /reser4oir0 darah yang rendah

oksigen dari seluruh tuuh. Darah terseut mengalir melalui 4ena ka4a superior3

4ena ka4a inferior3 serta sinus koronarius yang erasal dari jantung sendiri.

$emudian darah dipompakan ke 4entrikel kanan dan selanjutnya ke paru. $atup

trikuspid yang memisahkan atrium kanan dari 4entrikel kanan.

20 Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui # uah

4ena pulmonalis. $emudian darah mengalir ke 4entrikel kiri dan selanjutnya ke

seluruh tuuh melalui aorta. Atrium kiri menerima darah eroksigen dari paru

paru melalui 4ena paruparu. Seagai kontraksi dipi+u oleh node sinoatrialkemajuan melalui atrium3 darah mele,ati katup mitral ke 4entrikel kiri

0 :entrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paruparu

melalui arteri pulmonalis. :entrikel kanan menerima darah deoksigen seagai

kontrak atrium kanan. $atup paru menuju ke arteri paru tertutup3 memungkinkan

untuk mengisi 4entrikel dengan darah. Setelah 4entrikel penuh3 mereka kontrak.

Seagai kontrak 4entrikel kanan3 menutup katup trikuspid dan katup paru

teruka. Penutupan katup trikuspid men+egah darah dari dukungan ke atrium

kanan dan pemukaan katup paru memungkinkan darah mengalir ke arteri

pulmonalis menuju paruparu.


4/27

4) :entrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke seluruh tuuh

melalui aorta. :entrikel kiri menerima darah yang mengandung oksigen dari

atrium kiri. Darah mele,ati katup mitral ke 4entrikel kiri.

Bagian Katup Jantung

:al4ula tri+uspidalis adalah katup jantung yang terdapat antara atrium dan 4entrikel

de5tra yang terdiri dari6

1. +uspis anterior

2. +uspis posterior

. +uspis septal

:al4ula i+uspidalis atau katup mitral yang terdapat antara atrium dan 4entrikel sinistra

yang terdiri dari6

1. +uspis anterior

2. +uspis posterior

askularisasi Jantung

Aorta As+endens setelah keluar dari 4entrikel kiri pada agian pangkal3 di atas katup

semilunaris aorta memper+aangkan dua uah pemuluh darah untuk mendarahi otot

jantung.

Pada permukaan jantung terdapat tiga uah alur / sul+us 0 6


5/27

1. Sul+us +oronarius 6 melingkari seluruh permukaan luar jantung3 memagi jantung atas

dua agian atrium dan 4entri+el. Pada alur terseut dapat erjalan alat 9 alat seagai

erikut6 A. 8oronaria sinistra dan de5tra3 sinus +oronarius3 4ena +ordis par4a.

2. Sul+us inter4entri+ularis anterior 6 pada alur ini erjalan A. ;nter4entri+ularis anterior

dikenal dengan rami des+endens anterior3 +aang dari A. 8oronaria sinistra dan 4ena+ordis magna. Sul+us ini memisahkan 4entri+el de5tra dan sinistra.

. Sul+us inter4entri+ular posterior6 pada alur ini erjalan A. ;nter4entri+ularis posterior

dikenal dengan rami des+endens posterior +aang dari A. 8oronaria de5tra dan 4ena

+ordis media.

!abang " #abang arteria #oronaria sebagai berikut:

1. Arteria +oronaria de5tra dengan +aang6

i. Arteri marginalis untuk mendarahi atrium dan 4entri+el de5tra

ii. Arteri inter4entrikularis posterior untuk mendarahi kedua dinding elakang

4entrikel3 epi+ardium3 atrium de5tra3 dan SA node.

2. Arteria +oronaria sinistra memper+aangkan dua uah yaitu 6

i. A. ;nter4entrikulris anterior / rami des+endens anterior 0 mendarahi agian

anterior 4entri+el de5tra dan sinistra dan arteria marginalis sinistra untuk samping

atas 4entrikel sinistra.

ii. A3 +ir+umfleksus mendarahi agian elakang a,ah 4entrikel sinistra3 atrium

sinistra.

Sistem $ena pada jantung :

Sinus 8oronarius 6 tempat muara dari 4ena 9 4ena jantung3 yaitu6

1. 4ena +ordis magna

2. 4ena +ordis par4a

. 4ena +ordis media

#. 4ena +ordis oli<

Tetapi ada 4ena jantung yang langsung ermuara ke atrium de5tra3 yaitu6

1. 4ena +ordis anterior

2. 4ena +ordis minima / T!""S; 0


6/27

1.% Mikroskopis

&inding jantung terdiri dari ' lapisan :

A. -apisan dalam (ndo#ardium)

Merupakan homolog tunika

intima pemuluh darah danmenutupi seluruh permukaan

dalam jantung. Permukaannya

diliputi endotel yang

ersinamung dengan endotel

uluh darah yang masuk dan

keluar jantung. Di a,ah endotel

terdapat lapisan tipis yang

mengandung serat kolagen halus

mementuk lapisan suendotel.

-eih ke dalam terdapat lapisan

yang leih kuat mengandung

anyak serat elastin dan serat

polos. =ang paling jauh dari

lumen3 yang menyatu dengan

miokardium di a,ahnya3

diseut lapis suendokardial

yang terdiri atas jaringan ikat

longgar. -apisan ini mengandung anyak uluh darah saraf dan +aang 9 +aang

sistem hantar rangsang jantung.

. -apisan tengah (M*o#ardium) yang mementuk massa jantung3 Miokardium ataulapis tengah yang yang ersesuaian dengan tunika media3 terdiri atas otot jantung.

$etealannya eragam pada tempat yang ereda3 yang paling tipis terdapat pada

kedua atrium dan yang paling teal terdapat pada 4entrikel sinistra. Di dalam

atrium serat otot +enderung ersusun dalam erkas yang mementuk jala 9 jala.

Di permukaan dalam3 erkas 9 erkas otot menonjol mementuk anyak raung

tak eraturan diseut muskulus pektinatus di dalam agian aurikula atrium. Di

dalam 4entrikel3 lemaran otot tersusun dua lapis3 permukaan dan dalam. -apis

permukaan erjalan spiral dari dasar 4entrikel ke apeks3 tempat mereka masuk ke

dalam untuk erakhir di dalam muskulus papillaris. Serat 9 serat dari lapis alam

erjalan melingkari dinding setiap 4entrikel dengan eerapa serat mementuk

jalur erentuk S erjalan dari satu 4entrikel ke 4entrikel lainnya mele,ati sekatinter4entrikel. Di agian dalam miokardium3 eerapa erkas kedapatan terku+il

pada permukaan dalam3 terungkus endokardium. erkas 9 erkas ini diseut

7trae+ulae karnae7. Sela 9 sela antara serat dan erkas otot mengandung serat

kolagen3 elastin3 dan retikulin. -emar 9 lemar otot atrium dan 4entrikel melekat

erikut dengan jaringan interstisialnya /endomisium0 kepada angunan penyangga

utama jantung yang diseut kerangka jantung. Penyangga utama jantung erupa

jaringan ikat padat firosa tempat melekat otot jantung dan katup 9 katupnya.

$omponen yang utama ialah septum memranaseum3 trigonum firosum3 dan

anulus firosus. Anulus firosus melingkari pangkal aorta dan arteri pulmonalis

dan pintu atrio4entrikuler.


7/27

8. -apisan luar (pikardium) Seluung luarnya /diseut juga perikardium 4iseral0

erupa suatu memran serosa. Permukaan luarnya diliputi selapis sel mesotel. Di

a,ah mesotel terdapat lapisan tipis jaringan ikat yang mengandung anyak serat

elastin. Suatu lapisan superikardial terdiri atas jaringan ikat longgar mengandung

uluh darah3 anyak elemen saraf3 dan lemak3 menyatukan epikardium dengan

miokardium.


8/27

+. +trium Jantung

"ndokardium atrium leih teal dari endokardium 4entrikel. "ndokardium atrium

terdiri atas tiga lapisan3 yaitu6

• Selapis sel endotel yang merupakan epitel selapis gepeng yang terletak paling

dalam

• -apisan suendotel yang mengandung serat kolagen halus

• -apisan elastikmuskulosa yang mengandung anyak serat elastin dan serat otot

polos

Di a,ah endokardium adalah lapisan suendokardium. Setelah itu lapisan

miokardium terdiri atas otot jantung. Miokardium atrium leih tipis diandingkan

dengan miokardium 4entrikel3 serat otot jantung di sini tersusun dalam erkas yang

mementuk jala 9 jala. "pikardium erupa suatu memran serosa yang permukaan

luarnya diliputi selapis sel endotel.>

B. al$ula +trio$entrikulare ( Katup Jantung )

:al4ula atrio4entrikulare / tri+uspidal dan mitral 0 merupakan lipatan endokardium ertulangkan jaringan ikat firosa yang menyatu dengan annulus firosus.

"ndokardiumnya leih teal pada permukaan yang menghadap atrium daripada yang

menghadap 4entrikel dan leih anyak mengandung serat elastin. Semua katup

dihuungkan dengan muskulus papilaris 4entrikel oleh enang firosa3 diseut korda

tendinea3 yang mengendalikan katup saat 4entrikel erkontraksi. Pada pangkal katup

terdapat jaringan penyamung padat firosa yang diseut annulus firosus yang

meneruskan diri atau ersatu dengan rangka katup.

!. entrikel jantung

Dinding 4entrikel leih teal dari dinding atrium3 tetapi lapisan endokardium

4entrikel leih tipis dari endokardium atrium. "ndokardiumnya terdiri atas dua lapis3yaitu6

• Selapis sel endotel yang merupakan epitel selapis gepeng

• -apisan suendotel yang mengandung serat kolagen halus. -apisan

suendokardium mengandung serat purkinje ergaris tengah leih esar

diandingkan serat otot jantung iasa dan relatif mengandung leih anyak

sarkoplasma.

Miokardium terdiri atas otot jantung. Miokardium 4entrikel leih teal diandingkan

dengan miokardium atrium. "pikardium erupa suatu memran serosa yang

permukaan luarnya diliputi selapis sel mesotel. Diantara peratasan atrium dan

4entrikel di agian luar epikardium terdapat potongan arteri dan 4ena koroner.

Sistem pembuluh darah

Arteri esar

A. Tunika intima

lapisan endotel

suendotel mengandung serat elastin3 kolagen3 dan firolas.

memrana elastika interna6 tidak egitu jelas

endotelium6 merupakan epitel selapis gepeng yang erfungsi

mengontrol aliran sustansi darah yang mele,ati lumen

sel 9 sel endotel dihuungkan oleh tight jun+tion dan gap

jun+tion


9/27

. Tunika media

lapisan paling teal

serat elastin dalam entuk lamel diantara lapisan otot

serat kolagen ? tidak terdapat tunika elastika eksterna

8. Tunika ad4entitia

lapisan relatif tipis

dijumpai 4asa 4asorum dan persarafan 4askuler

Arteri Sedang

Pemuluh ini mempunyai lumen ulat atau lonjong. Tunika intima selapis sel endotel

dan lapisan suendotel yang mengandung serat kolagen3 serat elastin halus dan

eerapa firolas. Tunika elastika interna sangat jelas erupa jalinan padat serat

elastin yang ergelomang mengelilingi lumen. Tunika media teal terdiri atas @ #*

lapisan sel otot polos yang tersusun melingkar dengan serat elastn3 kolagen3 retikulin3

dan sedikit firolast di antaranya. Tunika elastika eksterna jelas. Tunika ad4entitia

sering seteal tunika media3 terdiri atas jaringan ikat longgar yang mengandung serat

kolagen dan elastin yang hampir seluruhnya tersusun memanjang. Dijumpai adanya

4asa 4asorum erupa pemuluh darah yang ke+il.

Arteri ke+il

tunika intima tipis

tunika media6 relati teal3 mempunyai otot polos @ ( lapis

tunika ad4entitia6 tipis

tidak mempunyai lamina elastika interna

Metarteriol

=aitu arteri pra kapiler erupa peralihan antara arteri dan kapiler3 mempunyai lumen

leih lear daripada kapiler dan serat otot polosnya tersear di sana sini pada

dindingnya. Peralihan antara kapiler dan 4ena yaitu 4ena pas+a kapiler3 lumen leih

lear daripada kapiler3 dindingnya selapis sel endotel dengan memran asal dan

diungkus oleh jaringan ikat tipis yang mengandung perisit leih anyak daripada

yang terdapat pada kapiler.

$apiler

menghuungkan arteri dan 4ena

pemuluh darah paling ke+il

dindingnya hanya terdiri dari 1 lapis

sel endotel hanya dilalui 1 sel darah merah

sel endotel dihuungkan oleh tight jun+tion

jaringan pemuluh darah entuk kapiler yang mengalirkan +airan yang

mengandung gas3 metaolit3 hasil limah

tempat terjadinya proses pertukaran gas dan metaolit

Perisit


10/27


11/27

:enula

-umen pemuluh ini iasanya tidak undar3 tetapi lonjong mengarah gepeng3 dan

leih esar dari arteriol yang setaraf. Tunika intimanya terdiri atas selapis sel endotel.

Tidak ada tunika elastika interna. Tunika media terdiri dari eerapa lapis sel otot polos yang tersusun melingkar dengan serat 9 serat elastin dan kolagen di antaranya.

Tidak terdapat tunika elastika eksterna. Tunika ad4entitia leih teal diandingkan

keseluruhan dindingnya yang tipis

:ena sedang

Pemuluh ini mempunyai dinding tipis dari arteri yang setaraf. -umennya leih lear

dan mirip 7an kempis7. -apisan tunika intima yang tipis terdiri dari selapis sel

endotel dan lapisan suendotel tidak jelas. Tunika elastika interna mementuk lapisan

yang tidak kontinu. Tunika media terdiri atas erkas ke+il sel otot polos yang tersusun

melingkar3 dipisahkan oleh serat kolagen dan jalinan halus serat elastin. Tidak ada

tunika elastika eksterna. Tunika ad4entitia sangat erkemang dan mementuk

seagian esar dindingnya3 terdiri atas jaringan ikat longgar dengan erkas serat

kolagen yang tersusun memanjang. Dijumpai adanya 4asa 4asorum3 juga pada lapisan

yang leih dalam

:ena esar

Tunika intima terdiri dari lapisan endotel dengan lamina asal3 dengan sedikit

jaringan penyamung suendotel dan otot polos. atas tunika intima dan tunikamedia tidak jelas.

Tunika media relatif tipis dan mengandung otot polos3 serat kolagen3 dan

firolas. Sel otot jantung meluas dalam tunika media 4ena esar.>

Tunika ad4entitia terdiri dari otot polos dengan serat kolagen3 serat elastin3 dan

firolast

.


12/27


13/27

%. Memahami dan menjelaskan ,isiologis tekanan darah

%.1 Sirkulasi

Jantung erkontraksi atau erdenyut akiat potensial aksi yang dihasilkan sendiri

yang diseut otoritmitas. Terdapat 2 jenis khusus sel otot jantung61. Sel kontraktil6 melakukan kerja mekanis memompa darah. Tidak mementuk

sendiri potensial aksi

2. Sel otoritmik6 tidak erkontraksi tetapi khusus memulai dan menghantarkan

potensial aksi.

1. fase a,al depolarisasi lamat ke amang diseakan oleh masuknya

natrium le,at kanal funny /;f0

2. $anal +alsium transien memuka semakin mendepolarisasi ke amang

. $anal kalsium longlasting teruka

#. "fflu5 ion pottasium

Skema pompa jantung


14/27

Terdapat nodus sinoatrium yang mema+u normal jantung6

1. Bodus SA /sinoatrium06 terdapat pada dinding atrium kanan dekat pintu masuk

4ena +a4a. Merupakan pema+u a,al dan paling kuat.2. Bodus A: /atrio4entrikel06 didasar atrium kanan dekat septum diatas

pertemuan atrium dan 4entrikel.

. erkas !is /erkas atrio4entrikel06 dari nodus A: masuk ke septum antar

4entrikel teragi menjadi +aang kanan dan kiri yang turun menyusuri septum.

#. Serat purkinye6 menjulur dari erkas !is dan menyear ke seluruh

miokardium 4entrikel


15/27

%.% engaruh Sara, tonom

$e+epatan jantung ditentukan terutama oleh pengaruh autonom pada nodus SA.

Jantung disarafi oleh kedua di4isi sistem saraf autonom3 yang dapat memodifikasi

ke+epatan /serta kekuatan0 kontraksi. Saraf parasimpatis ke jantung3 saraf 4agus3

terutama menyarafi atrium3 khususnya nodus SA dan A:. Persarafan parasimpatis

4entrikel tidak anyak. Saraf simpatis jantung juga menyarafi atrium3 termasuk

nodus SA dan A: serta 4entrikel. aik saraf simpatis maupun parasimpatis

menimulkan efek yang erlainan terhadap jantung dengan menguah akti4itas

jalur +araka kedua +AMP di selsel jantung yang disarafi. Asetilkolin /A+h0 yang

dieaskan dari saraf 4agus erikatan dengan reseptor kolinergik muskarinik dan

dihuungkan dengan protein C inhiitorik yang mengurangi akti4itas jalur +AMP.

Sealiknya3 neurotransmitter simpatis norepinefrin erikatan dengan reseptor

adrenergik 1 dan dihuungkan dengan protein C stimulatorik yang memper+epat

jalur +AMP di sel sasaran. Jalur +AMP mengarahkan ke fosforilasi dan

memengaruhi akti4itas eragai protein di dalam otot jantung3 +ontohnya menjaga

kanal teruka leih lama.a. "fek stimulasi parasimpatis pada jantung

a. Pengaruh pada nodus SA adalah mengurangi ke+epatan jantung.

Asetilkolin memperlamat denyut jantung

. Mengurangi eksitailitas nodus A:3 memperlama transmisi impuls ke

4entrikel ahkan leih lama daripada jeda laim di nodus A:.

+. Stimulasi parasimpatis pada sel kontraktil atrium memperpendek fase

plateu potensial aksi dengan mengurangi arus masuk lamat yang

dia,a oleh +alsium

d. Tidak anyak erefek pada kontraksi 4entrikel karena jarangnya

persarafan

e. Mengontrol kerja jantung saat situasi tenang atau rileks . "fek stimulasi simpatis pada jantung


16/27

a. "fek utama pada nodus SA adalah per+epatan depolarisasi sehingga

amang leih +epat ter+apai

. Stimulasi simpatis pada nodus A: mengurangi jeda nodus A: dengan

meningkatkan ke+epatan hantaran akiat meningkatnya arus +alsium

masuk yang erjalan perlahan

+. Meningkatkan kekuatan kontraksi3 meningkatkan permeailitas+alsium melalui pemukaan kanal +alsium tipe-

d. Memper+epat relaksasi dengan meningkatkan pompa +alsium aktif

didalam retikulum sarkoplasma yang mengeluarkan +alsium dari sistol.

e. Meningkatkan efekti4itas jantung seagai pompa dengan

meningkatkan ke+epatan jantung3 mengurangi penundaan antara

kontraksi atrium dan 4entrikel3 mengurangu ,aktu hantaran ke seluruh

jantung3 meningkatkan kekuatan kontraksi3 dan memper+epat proses

relaksasi.

f. Mengontrol saat situasi darurat atau olahraga ketika diutuhkan

peningkatan aliran darah


17/27

'. Memahami dan menjelaskan /ipertensi

'.1 &e,inisi

!ipertensi didefinisikan seagai tekanan darah persisten dimana tekanan

sistoliknya di atas 1#* mm!g dan tekanan diastolik diatas )* mm!g. !ipertensi

merupakan produk dari resistensi pemuluh darah perifer dan kardiak output/Tekanan Darah E 8urah Jantung Tahanan0

Pengertian hipertensi sendiri menurut kesepakatan G!H adalah keadaan

seseorang apaila mempunyai tekanan sistolik sama dengan atau leih tinggi dari 1&*

mm!g dan tekanan diastolik sama dengan atau leih tinggi dari (* mm!g se+ara

konsisten dalam eerapa ,aktu.

'.% tiologi

!ipertensi merupakan faktor resiko untuk stroke3 serangan jantung3 gagal jantung

dan aneurisma arterial3 dan merupakan penyea utama gagal jantung kronis. Selain

faktor genetika3 usia3 dan jenis kelamin3 ada eerapa faktor penyea lain3 antara

lain6a. Stres atau perasaan tertekan.

. $egemukan /Hesitas0.

+. $eiasaan merokok.

d. $urang erolahraga.

e. $elainan kadar lemak dalam darah /Dislipidemia0.

f. $onsumsi yang erleihan atas garam3 alkohol3 dan makanan yang erlemak tinggi.

g. $urang mengonsumsi makanan yang erserat dan diet yang tidak seimang.

erdasarkan penyea hipertensi3 dapat diklasifikasikan seagai 6

a. /ipertensi prime

b. /ipertensi sekunder

=ang akan dijelaskan leih lanjut pada klasifikasi hipertensi.

'.' pidemiologi

!ipertensi ditemukan pada semua populasi dengan angka kejadian yang ereda

eda3 sea ada faktorfaktor geneti+3 ras3 regional3 sosioudaya yang juga

menyangkut gaya hidup yang juga ereda. !ipertensi akan makin meningkat

ersama dengan ertamahnya umur.

!asil analisa The Third National Health and Nutrition Examination Survey

/B!AB"S ;;;0 blood pressure data3 hipertensi dapat diagi menjadi dua kategori.

2&I pada populasi muda /umur %* tahun03 terutama pada lakilaki /&I0 yang iasanya didapatkan leih anyak ;D! disanding ;S!. '#I pada populasi tua /umur

K %* tahun03 utamanya pada ,anita /%(I0 yang iasanya didapatkan leih anyak

;S! disanding ;D!.

!ipertensi mengamil porsi sekitar &*I dari seluruh kematian dunia. Pada anak

anak yang tumuh kemang hipertensi meningkat mengikuti dengan pertumuhan

adan. Dengan ertamahnya umur3 angka kejadian hipertensi juga makin meningkat3

sehingga di atas umur &* tahun pre4alensinya men+apai &%3#I. Hesitas3 sindroma

metaoli+3 kenaikan erat adan adalah faktor risiko independen untuk kejadian

hipertensi. Faktor asupan Ba8l pada diet juga sangat erat huungannya dengan

kejadian hipertensi. Mengkonsumsi alkohol3 rokok3 stres kehidupan seharihari3

kurang olahraga juga erperan dalam kontriusi kejadian hipertensi. ila anamnesakeluarga ada yang didapatkan hipertensi3 maka seelum umur %% tahun risiko menjadi


18/27

hipertensi diperkirakan sekitar empat kali diandingkan dengan anamnesa keluarga

yang tidak didapatkan hipertensi. Setelah umur %% tahun3 semua orang akan menjadi

hipertensi /)*I0.

Menurut B!AB"S 1)))2***3 pre4alensi tekanan darah tinggi pada populasi

de,asa yang erumur di atas 2* tahun di Amerika Serikat3 adalah seagai erikut6

normal (I3 pre hipertensi 1I3 hipertensi 1I.


19/27

'.4 Klasi,ikasi

$lasifikasi !ipertensi menurut G!H

Kategori Sistol (mm/g) &iastol (mm/g)Hptimal L 12* L (*

Bormal L 1* L (%

Tingkat 1 /hipertensi ringan0 1#*1%) )*))

Su grup 6 peratasan 1#*1#) )*)#

Tingkat 2 /hipertensi sedang0 1&*1') 1**1*)

Tingkat /hipertensi erat0 1(* 11*

!ipertensi sistol terisolasi 1#* L )*

Su grup 6 peratasan 1#*1#) L )*

$lasifikasi !ipertensi menurut Joint National Committee 7

Kategori Sistol (mm/g) &an0atau &iastole (mm/g)

Bormal L12* Dan L(*

Pre hipertensi 12*1) Atau (*()

!ipertensi tahap 1 1#*1%) Atau )*))

!ipertensi tahap 2 1&* Atau 1**

$lasifikasi !ipertensi !asil $onsensus Perhimpunan !ipertensi ;ndonesia

Kategori Sistol (mm/g) &an0atau &iastole (mm/g)

Bormal L12* Dan L(*

Pre hipertensi 12*1) Atau (*()

!ipertensi tahap 1 1#*1%) Atau )*))

!ipertensi tahap 2 1&* Atau 1**

!ipertensi sistolterisolasi 1#* Dan L )*

Mengingat pengukuran tekanan darah mudah dilakukan dan karakteristik penduduk

;ndonesia ereda dengan penduduk lainnya maka sudah seharusnya ;ndonesia memiliki

klasifikasi hipertensi sendiri

'. ato,isiologi

Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pemuluh darah terletak

dipusat 4asomotor3 pada medulla diotak. Dari pusat 4asomotor ini ermula jarassaraf simpatis3 yang erlanjut ke a,ah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna


20/27

medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan adomen. Nangsangan pusat

4asomotor dihantarkan dalam entuk impuls yang ergerak ke a,ah melalui

system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini3 neuron preganglion

melepaskan asetilkolin3 yang akan merangsang seraut saraf pas+a ganglion ke

pemuluh darah3 dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakiatkan

konstriksi pemuluh darah. eragai fa+tor seperti ke+emasan dan ketakutan

dapat mempengaruhirespon pemuluh darah terhadap rangsang 4asokonstriksi.

;ndi4idu dengan hipertensi sangat sensiti4e terhadap norepinefrin3 meskipun tidak

diketahui dengan jelas mengapa hal terseut isa terjadi.

Pada saat ersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pemuluh darah

seagai respons rangsang emosi3 kelenjar adrenal juga terangsang3 mengakiatkan

tamahan akti4itas 4asokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin3 yang

menyeakan 4asokonstriksi. $orteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid

lainnya3 yang dapat memperkuat respons 4asokonstriktor pemuluh darah.

:asokonstriksi yang mengakiatkan penurunan aliran ke ginjal3 menyeakan

pelepasan rennin. Nennin merangsang pementukan angiotensin ; yang kemudian

diuah menjadi angiotensin ;;3 suatu 4asokonstriktor kuat3 yang pada gilirannya

merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. !ormon ini menyeakan

retensi natrium dan air oleh tuulus ginjal3 menyeakan peningkatan 4olume

intra 4askuler. Semua fa+tor ini +enderung men+etuskan keadaan hipertensi.

Ontuk pertimangan gerontology. Peruahan stru+tural dan fungsional pada

system pemuluh perifer ertanggungja,a pada peruahan tekanan darah yang

terjadi pada usia lanjut. Peruahan terseut meliputi aterosklerosis3 hilangnya

elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pemuluh darah3yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang

pemuluh darah. $onsekuensinya3 aorta dan arteri esar erkurang

kemampuannya dalam mengakomodasi 4olume darah yang dipompa oleh jantung

/ 4olume sekun+up 03 mengakiatkan penurunan +urang jantung dan peningkatan

tahanan perifer / runner ? Suddarth3 2**2 0.

'.2 Mani,estasi

Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah meningkatkan

tekanan darah K 1#*)* mm!g3 sakit kepala3 epistaksis3 pusingmigrain3rasa erat ditengkuk3 sukar tidur3 mata erkunang kunang3 lemah dan lelah3

muka pu+at suhu tuuh rendah.

'.3 &iagnosis

Anamnesis

1. -ama menderita hipertensi dan tekanan darah

2. ;ndikasi adanya hipertensi sekunder /ri,ayat penyakit ginjal3 dan lainlain0

. Faktorfaktor risiko /ri,ayat hipertensi3 hiperlidiemia3 diaetes melitus3

keiasaan merokok3 pola makan3 kegemukan3 intensitas olah raga0

#. Cejala kerusakan organ

%. Pengoatan anti hipertensi seelumnya&. Faktor priadi3 keluarga3 lingkungan


21/27

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan sphygmomanometer

Pemeriksaan $erusakan Hrgan Target

1. Jantung E pemeriksaan fisik3 foto polos dada3 "$C2. Pemuluh darah E perhitungan pulsa pressure3 OSC karotis3 fungsi endotel

. Htak E pemeriksaan neurologis3 diagnosis stroke dengan 8T S+an atau MN;

#. Mata E funduskopi retina

%. Cinjal E penentuan adanya proteinuriamikromakroalumineria3 rasio alumin

keratin urin3 dan lainlain

'. 5atalaksana

Se+ara umum3 tatalaksana farmakkologi pada hipertensi dimulai ila pada pasien

hipertensi derajat 1 yang tidak mengalami penurunan tekanan darah setelah K &

ulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien dengan hipertensi derajat 2.

eerapa prinsip dasar terapi farmakologi yang perlu diperhatikan untuk menjaga

kepatuhan dan meminimalisasi efek samping3 yaitu 6

ila memungkinkan3 erikan oat dosis tunggal erikan oat generi+ /non

paten0 ila sesuai dan dapat mengurangi iaya erikan oat pada pasien usia

lanjut / diatas usia (* tahun 0 seperti pada usia %% 9 (* tahun3 dengan

memperhatikan faktor komorid Jangan mengkominasikan angiotensin

+on4erting enyme inhiitor /A8"i0 dengan angiotensin ;; re+eptor lo+kers

/ANs0 erikan edukasi yang menyeluruh kepada pasien mengenai terapi

farmakologi -akukan pemantauan efek samping oat se+ara teratur.

Algoritme tatalaksana hipertensi yang direkomendasikan eragai guidelinesmemiliki persamaan prinsip3 dan dia,ah ini adalah algoritme tatalaksana

hipertensi se+ara umum3 yang disadur dari A Statement y the Ameri+an So+iety

of !ypertension and the ;nternational So+iety of !ypertension2*1

'.6 Komplikasi

Tekanan darah tinggi dalam jangka ,aktu lama akan merusak endothel arteri

dan memper+epat atherosklerosis. $omplikasi dari hipertensi termasuk

rusaknya organ tuuh seperti jantung3 mata3 ginjal3 otak3 dan pemuluh darah

esar. !ipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit serero4askular /stroke3 transient ischemic attack 03 penyakit arteri koroner /infark miokard3

angina03 gagal ginjal3 dementia3 dan atrial firilasi. ila penderita hipertensi

memiliki faktorfaktor resiko kardio4askular lain3 maka akan meningkatkan

mortalitas danmoriditas akiat gangguan kardio4askularnya terseut.

Menurut Studi Framingham3 pasien dengan hipertensi mempunyai

peningkatan resiko yang ermakna untuk penyakit koroner3 stroke3 penyakit

arteri perifer3 dan gagal jantung.


22/27

HIPERTENSI Jantung :

Hipertrof ventrikel kiri

Gagal jantung kronik

Inark miokard

Penyakit jantung kongesti

Aritmia

Pembuluh Darah :Arteriosklerosis

Penyakit pembuluh darah perier

Penyakit jantung koroner

Insufsiensi ginjal

Ginjal

OTAK

Stroke

TIA

MATA

Retinopati

1. Serangan Jantung

Serangan jantung diseakan oleh gangguan aliran darah melallui arteri

koroner3 yang erperan memasok oksigen dan nutrisi ke otot jantung.

Tekanan darah tinggi meningkatkan risko serangan jantung dan

meningkatkan keparangan serangan jantung apaila sudah terjadi.

Peningkatan risiko ini terjadi karena tekanan darang tinggi akan memuat

jantung ekerja leih keras dari iasanya dan erkontriusi terhdapa

pementukan penyumatan yang dapat mengganggu aliran darah

2. Stroke

Stroke3 seperti serangan jantung diseakan oleh gangguan aliran darah.

Dalam kasus stroke3 gangguan pemuluh darah terletak di otak. $etika

aliran darah ke otak terganggu3 maka aerea otak yang terliat akan rusak.

$adangkadang stroke3 seperti serangan jantung terjadi karena

tersumatnya pemuluh darah dan darah tidak dapat mengalir mele,ati

sumatan terseut. Dalam kasus lain3 pemuluh darah ke+il di otak dapat

pe+ah /storek hermoragik0 dan aliran erkurang karena keo+oran darah


23/27

keluar dari pemuluh darah. Tekanan darah tinggi meningkatkan risiko

kedua peristi,a ini.

. Kerusakan ginjal

Cinjal memiliki anyak pemuluh darah yang erukuran sangat ke+il3

pemuluh darah terseut sensitif terhdapa peningkatan tekanan darah. Jika

tekanan darah diiarkan tinggi dalam ,aktu yang +ukup lama akan

memuat darah diginjal mengalam kerusakan akiatnya fungsi ginjal pun

menjadi terganggu ahkan sampai gagal. !uungan darah tinggi dan

kerusakan ginjak agai lingkaran setan3 artinya tekanan darah tinggi

memuat kerusakan ginjal3 dan kerusakan ginjal terseut memperparah

hipertensi. $erusakan ginjal adalah satu komplikasi jangka panjang yang

paling erahaya dari tekanan darah tinggi.

#. +trial 7ibrillation

Atrial firillation adalah jenis aritmia atau irama jantung yang tidak

teratur. Atrial firillation menyeakan peruahan dalam efisiensi pompa

jantung 9 yang mempengaruhi aliran drah ke seuluruh tuuh 9 juga

peruahan aliran darah dalam jantung itu sendiri dan kondisi atrial

firilasi terseut mendukung pementukan ekuan darah ke+il /tromus0.

Cumpalangumpalan darah /tromus0 yang terentuk kemudian dipompa

keluar ke aliran darah dan dalam tuuh3 sesampainya di pemuluh darah

yang ke+il yang memasok otak3 tromus dapat terjeak. !al ini akan

menyeakan gangguan aliran darah karena terjeaknya tromus memuat

airan darah tersumat3 akhirnya terjadilah strok /stroke iskemik0. Tekanan

darah tiggi meuha dinamika pemompaan jantung dan dapat menyeakan

jantung menjadi merenggang dan lear /pemengkakan jantung0 sehingga

mendukung perkemangan komplokasi daraha tinggi yang erupa firilasi

atrium.

'.18 en#egahan

$onsep pengoatan hipertensi menjadi seperti erikut6

1. en#egahan primer6 mengoati semua faktor risiko yang re4ersile.

%. en#egan sekunder6

- Mengoati kelainan non hemodinamik /beyond blood pressure lowering 0

yaitu kelainan disfungsi endotel dan disfungsi 4as+ular.

- Mengoati kelainan hemodinamik dengan oat anti hipertensi sesuai

guideline dengan monoterapi maupun kominasi yang disesuaikan dengan

compelling indications antara lain seagai erikut6

o Penurunan tekanan darah sampai 1#*)* mm!g pada semua penderita

hipertensi yang tidak erkomplikasi.

o Penurunan tekanan darah sampai 1*(* mm!g pada penderita diaetes

dan penyakit ginjal kronik /risiko tinggi0.

o Penurunan tekanan darah sampai 12%'% mm!g pada penderita proteinuria

K 1 ghari.


24/27

'. en#egahan tersier6 mengoati kerusakan target organ.

Patut di+atat ah,a menurut aragh3 mekanisme hipertensi ada dua entuk

ialah pada pasien muda hipertensinya karena kadar renin yang tinggi /high

renin03 sedang pada orang tua hipertensinya diseakan karena kadar renin

yang rendah /lo, renin0.

Maka dari itu pada pasien hipertensin usia muda / younger hypertension0

oatnya ialah A /A8"; dan AN0 dan /eta loker0. Sedang pada pasien tua

dengan hipertensi /erderly hypertension0 oatnya ialah 8 /calcium channel

blocker 0 dan D /diuretic0.

Seagaimana diketahui pre hipertensi ukanlah suatu penyakit3 juga ukan

sakit hipertensi3 tidak diindikasikan untuk dioati dengan oat farmasi3 ukan

target pengoatan hipertensi3 tetapi populasi pre hipertensi adalah kelompok

yang erisiko tinggi untuk menuju kejadian penyakit kardio4askular. Di

populasi OSA3 menurut B!AB"S 1)))2***3 insiden pre hipertensi sekitar

1I.

Populasi pre hipertensi ini diprediksi pada akhirnya akan menjadi hipertensi

permanen3 sehingga pada populasi ini harus segera dianjurkan untuk meruah

gaya hidup /li!estyle modi!ication0 agar tidak menjadi progresif ke target

organ damage /THD0.

Rekomendasi 9a*a /idup *ang /arus &itaati Menurut !/ %811

Ontuk men+egah risiko menjadi hipertensi3 dianjurkan untuk menurunkan

aupan garam sampai di a,ah 1%** mghari. Diet yang sehat ialah ilamana

dalam makanan seharihari kaya dengan uahuahan segar3 sayuran3 rendah3

lemak makanan yang kaya serat / soluble !ibre03 protein yang erasal dari

tanaman3 juga harus tidak lupa olahraga yang teratur3 tidak mengkonsumsi

al+ohol3 mempertahankan erat adan pada kisaran M; 1(3% 9 2#3) kgm23

mengusahakan lingkar perut pada kisaran lakilaki 1*2 +m /Asia L )* +m03

,anita L (( +m /Asia L (* +m03 harus tidak merokok dimanapun kapanpun.

Menurut 8!"P 2*113 ila kita erhasil menurunkan natrium dari %** mg ke

1'** mg3 kita akan mendapat keuntungan erupa6

o !ipertensi isa erkurang sekitar 1 juta

o Pasien yang erkunjung ke dokter untuk mengoati hipertensi isa

erkurang % juta.o Penghematan iaya pelayanan kesehatan #* sampai %#* juta dolar OS per

tahun terkait menurunnya kunjungan ke dokter3 iaya oat dan

laoratorium untuk hipertensi.

o Menyederhanakan jumlah oat anti hipertensi.

o Penurunan penyakit kardio4askular sampai 1I.

o Penghematan iaya pelayanan kesehatan total sampai leih dari 13 milyar

dolar OS per tahun3

Basihat untuk olahraga adalah seagai erikut6

Frekuensi tujuh kali per minggu3 intensitas moderate3 ,aktu sekitar *&*

menit3 tipe akti4itas kardiorespirasi seperti erjalan3 jogging3 ersepeda3


25/27

erenang3 yang non kompetitif /olahraga harus dierikan seagai tamahan

terhadap terapi farmakologis0.

Studi TNHP!= menunjukkan pengoatan pre hipertensi dengan +andesartan

menurunkan hipertensi stage 1 sampai dengan &&I setelah dua tahun. Setelahoat dihentikan3 dua tahun kemudian risiko hipertensi stage 1 turun 1%3&(I.

Bamun elum diuji apakah pemerian +andesartan pada pre hipertensi ini

+ukup cost e!!ective. Ghelton memeri strategi pen+egahan hipertensi seagai

erikut ialah dengan mengupayakan supaya pola kur4a distriusi hipertensi

seelum inter4ensi ergeser ke kur4a normo tensi seelah kiri. 8aranya

memerikan pengoatan yang leih agresif se+ara indi4idual atau pada

kelompok yang diseut high risk hypertension /tekanan daraah tinggi3 ri,ayat

keluarga dengan hipertensi3 kelompok risiko tinggi3 paparan lingkungan yang

meningkatkan kemungkinan hipertensi6 oesitas3 diet tinggi garam3 al+ohol3

inaktifitas fisik0.

Sea penurunan tekanan diastolik seesar 2 mm!g saja dari a,al dapat

menurunkan risiko pre4alensi hipertensi 1'I3 kejadian stroke 1#I3 penyakit

jantung +oroner &I.

Menurut guideline 8!"P 2*113 ila kita isa menggeser kur4a populasi

hipertensi menjadi kur4a populasi normotensi3 maka risiko penurunan stroke3

P$: akan Bampak seperti gamar 2'.

'.11 rognosis


26/27

Osia3 ras3 jenis kelamin3 keiasaan mengkonsumsi alkohol3 hiperkolesterolemia3

intoleransi glukosa dan erat adan3 semuanya mempengaruhi prognosis dari penyakit

hipertensi esensial pada lansia. Semakin muda seseorang terdiagnosis hipertensi

pertama kali3 maka semakin uruk perjalanan penyakitnya apalagi ila tidak

ditangani.Pre4alensi hipertensi pada ,anita premenopause tampaknya leih sedikit dari

pada lakilaki dan ,anita yang telah menopause. Adanya faktor resiko independen

/seperti hiperkolesterolemia3 intoleransi glukosa dan keiasaan merokok0 yang

memper+epat proses aterosklerosis meningkatkan angka mortalitas hipertensi dengan

tidak memperhatikan usia3 ras dan jenis kelamin.

Dengan pengoatan yang adekuat3 dapat mendekati normal tetapi dapat timul di

,aktu lain karena telah mempunyai ri,ayat hipertensi seelumnya.


27/27

&+75+R S5+K+

8or,in3 "J. /2**)0. "uku Saku #ato!isiologi Ed$%. !lm.#('#((. Jakarta6 "C8

Da4ey3 Patri+k. 2**. &t a 'lance (edicine$ !lm.1). Jakarta 6 "rlangga

"ros+henko3:P. 2**%. di)iore*s &tlas o! Histology with )unctional Correlations Ed$+,

$ !lm.2212. J. -ippin+ott. Philadelphia

Cuna,an3 -any. 2**1. Hipertensi Tekanan -arah Tinggi$ !lm.2*2'. =ogyakarta 6 $anisius

Sloane3 "thel. 2**. &natomi dan !isiologi untuk pemula. !lm.22(2*. Jakarta 6 "C8

Prognosis !ipertensi http6emedi+ine.meds+ape.+omarti+le2#1(1

o4er4ie,Qa,2aa&2&aa RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul 1#6**

"pidemiologi !ipertensi http6kardioipdrs+m.+om%()1eritadaninformasiharikesehatan

dunia2*1kampanyepapdimela,anhipertensiQsthash.NtG#yin.dpuf RDiakses pada '

Desemer 2*1 pukul 1#61*

http6,,,.depkes.go.idinde5.php4,E2?idE1)*) RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul

1#61*

Cejala !ipertensi http6,,,.,emd.+omhypertensionhighlood

pressureguidehypertensionsymptomshighloodpressure RDiakses pada ' Desemer 2*1

pukul 216%*

Diagnosis !ipertensi http6,,,.nhli.nih.go4healthhealthtopi+stopi+shpdiagnosis.html

RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul 226**

Pemeriksaan Penunjang !ipertensi http6prodia.+o.idtipskesehatanpemeriksaan

laoratoriumuntukpenyandanghipertensi RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul 2262*G!H;S! !ypertension Cuideline 8ommittee. Cuidelines of the management of

hypertension. J !ypertension. 2**21/1106 1)()2.
http://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aahttp://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aahttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1909http://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hbp/diagnosis.htmlhttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1909http://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hbp/diagnosis.htmlhttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aahttp://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aa

Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)

Documents

Transcript of Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)