Kop Surat Perusahaan

Makassar, 2014

Lampiran : 1 RangkapPerihal : Pemohonan Pemeriksaan

Dokumen UKL-UPL dan Izin Lingkungan

Kepada Yth.Kepala Dinas

Badan Lingkungan Hidup DaerahKota MakassarDi

Makassar

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :A. Nama/ Nama Badan Hukum : B. Alamat : C. Telp/Fax :

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi kelayakan lingkungan atas rencana usaha/kegiatan sebagai berikut :

1. Jenis Usaha/Kegiatan : 2. Alamat Usaha/Kegiatan : 3. Luas Rencana Usaha/Kegiatan : 4. Terletak di

Desa/Kelurahan : Kecamatan :

5. Dengan Batas-batas Sebelah utara : Sebelah Timur : Sebelah Selatan : Sebelah Barat :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lamprkan :A. Dokumen Pendirian Perusahaan (Akta Perusahaan)B. Profil Usaha dan/atau kegiatanC. Dokumen/Formulir UKL-UPLD. Fotocopy KTP (Pemilik/Direktur)

Demikian permohonan ini, atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih

PEMOHON

( ) Pemrakarsa