Blangko
date post
20-Jan-2016Category
Documents
view
46download
4
Embed Size (px)
Transcript of Blangko
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU
Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
SURAT KETERANGANNomor : / Tu Catin /PKM-SGR / / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini , Petugas Imunisasi Puskesmas Segarau Parit Kec. Tebas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat / Tanggal Lahir:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Keterangan
: Sudah di berikan Imunisasi TT
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Segarau Parit ,
Puskesmas Segarau Parit
Kecamatan Tebas
N A I M
NIP. 19720903 199202 1 001PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU
Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
No
: 142 / TU Im / PKM- SGR / IX/ 2011 Segarau Parit , 14 Sept 2011Lampiran:
KepadaPerihal
: Jadwal Kegiatan Bias
Yth : Kepala Sekolah
Campak
1. SDN. NO. 44
2. SDN. NO. 45
3. SDN NO. 46
4. SDN. NO. 47
5. SDN. NO. 48
Di
Segarau Parit
Dengan Hormat ,Bersama ini kami sampaikan Jadwal kegiatan Bulan Imunisasi Campak Anak Sekolah di wilayah kerja Puskesmas Segarau Parit sebagai berikut :
NONAMA SEKOLAHDESAHARITANGGALPETUGASKETERANGAN
1SDN. NO. 44 Segarau ParitSegarauKamis22 - 9 - 2011dr. Yoshua V
Dewi Rahayu
SuhaimiSASARAN :
MURID KELAS : I
IMUNISASI : CAMPAK
2SDN. NO. 45 Segarau ParitSegarauRabu21 - 9 - 2011dr. Yoshua V
Naim
Suhaimi
3SDN. NO. 46 Segarau ParitSegarauKamis22 - 9 - 2011dr. Yoshua V
Dewi Rahayu
Suhaimi
4SDN. NO. 47 Segarau ParitSegarauRabu21 - 9 - 2011dr. Yoshua V
Naim
Suhaimi
5SDN. NO. 48 Segarau ParitSegarauSelasa20 - 9 - 2011dr. Yoshua V
Naim
Suhaimi
Demikianlah Jadwal ini kami buat untuk dapat di pergunakan dan di laksanakan sebagaimana mestinya , terima kasih.Tindasan Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Segarau Parit 1 . Kepala Dinas Kesehatan Kab Sambas
Kecamatan Tebas
2 . Upt. Dinas Pendidikan Kec. Tebas3 . Arsip
JONI ARDI
Nip. 19670618 198801 1 001PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU
Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
Nomor
: / RJK/PKM-SGR/ /2011
Segarau Parit ,
Lampiran:
Kepada :
Perihal
: Rujukan Penderita
Yth :
Di
Dengan Hormat ,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki Laki / Perempuan
Agama
:
Alamat
: Rt Rw Dusun
Segarau Parit , Kec Tebas
Keluhan
: -
-
-
-
Pemeriksaan Fisik
: -
-
-
Diagnosa Sementara
:
Telah di berikan Pengobatan: -
-
-
-
Mohon penatalaksanaan selanjutnya , atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih
Puskesmas Segarau Parit
Kecamatan Tebas
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU
Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
No : 193 / TU / KP-030 / PKM-SGR / XI / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala Puskesmas Segarau Parit Kecamatan Tebas dengan ini menerangkan :
Nama
: Harum
Umur
: 8 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat sekolah : SDN 45 Segarau
Telah kami periksa dengan teliti dan kami dapati kesehatannya kurang baik dan untuk sementara masih menjalani perawatan dan pengobatan dan perlu istirahat terhitung mulai tanggal 9 November 2011 (selama 1 hari ).
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
dokter Puskesmas Segarau Parit
Kecamatan Tebas
dr. Yoshua Viventius
NRPTT: 14.1.005.2025PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU
Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
Surat Keterangan Cuti Melahirkan
No : / KIA / PKM-SGR / /2011
Yang bertanda tangan di bawah ini , Bidan Puskesmas Segarau Parit Kecamatan Tebas telah memeriksa atas permintaan sendiri :
Nama
: HENY
NIP
: 19831018 200701 2 005
Pangkat / Golongan: Pengatur / IIc
Jabatan
: Nutrisionis
Status Organisasi: Puskesmas Segarau kec. Tebas
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas perlu mendapat istirahat cuti melahirkan terhitung mulai tanggal : s/d
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaiman mestinya
Mengetahui :
Segarau Parit ,
Kepala Puskesmas Segarau Parit
Bidan Puskesmas Segarau Parit
Kecamatan Tebas
Kecamatan Tebas
JONI ARDI
DEWI RAHAYU, Amd.Keb
NIP 19670618 198801 1 001
NIP 19680918 198903 2009
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPOS KESEHATAN MASYARAKAT DESA
SEGARAU PARIT KEC. TEBASJalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
( INFORMEND CONSENT )Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
Suami / Keluarga dari nyonya
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini kami menyatakan hal hal sebagai berikut :
1 . Mengerti dengan sadar semua penjelasan bidan dan kami menyetujui tindakan yang di lakukan
Bidan terhadap istri / keluarga saya
2 . Kami menyadari bahwa dalam hal melakukan tindakan ini tidak menjanjikan apa apa , kecuali
Berusaha dengan sebaik baiknya , sesuai dengan pengetahuan dan batas batas kemampuan
Seorang bidan.
3 . Apapun yang terjadi akibat tindakan , akan kami terima dengan segala ke ikhlasan dan tidak
Akan melakukan tuntutan berupa apapun di kemudian hari.
Demikianlah persetujuan ini kami tanda tangani dengan keadaan sadar sesungguh sungguhnya.
Segarau Parit ,
Bidan
Pasien
Yang menyetujui
( DEWI RAHAYU Amd.Keb ) ( . ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU
Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No : / SKK / KIA / PKM-SGR / / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini , Bidan Puskesmas Segarau Parit Kecamatan Tebas , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat / Tanggal lahir :
Agama
:
Alamat
:
Adalah istri dari
Nama
:
Tempat / Tanggal lahir:
Agama
:
Alamat
:
Telah melahirkan seorang perempuan laki laki pada tanggal :
Yang di beri nama :
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya .
Segarau Parit ,
Bidan Puskesmas Segarau Parit
Kecamatan Tebas
DEWI RAHAYU. Amd Keb
NIP. 19680918 198903 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPOS KESEHATAN MASYARAKAT DESA
SEGARAU PARIT KEC TEBASJalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No : / SKK / PKDS-SGR / / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini , Bidan Poskesdes Segarau Parit Kecamatan Tebas , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat / Tanggal lahir :
Agama
:
Alamat
:
Adalah istri dari
Nama
:
Tempat / Tanggal lahir:
Agama
:
Alamat
:
Telah melahirkan seorang perempuan / laki laki pada tanggal :
Yang di beri nama :
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya .
Segarau Parit , 2011
Bidan Poskesdes Segarau Parit
Kecamatan Tebas
DEWI RAHAYU, Amd Keb
NIP. 19680918 198903 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU
Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 4 6 1
LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDISSaya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki Laki / Perempuan
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PenolakanUntuk di lakukan Tindakan Medis berupa :Terhadap diri saya / istri / suami / anak / ayah / ibu , saya dengan :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki Laki / Perempuan
Alamat
:
Yang tujuan sifat dan keperluan Tindakan Medis tersebut di