PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU

Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

SURAT KETERANGANNomor : / Tu Catin /PKM-SGR / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini , Petugas Imunisasi Puskesmas Segarau Parit Kec. Tebas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat / Tanggal Lahir:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Keterangan

: Sudah di berikan Imunisasi TT

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Segarau Parit ,

Puskesmas Segarau Parit

Kecamatan Tebas

N A I M

NIP. 19720903 199202 1 001PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU

Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

No

: 142 / TU Im / PKM- SGR / IX/ 2011 Segarau Parit , 14 Sept 2011Lampiran:

KepadaPerihal

: Jadwal Kegiatan Bias

Yth : Kepala Sekolah

Campak

1. SDN. NO. 44

2. SDN. NO. 45

3. SDN NO. 46

4. SDN. NO. 47

5. SDN. NO. 48

Di

Segarau Parit

Dengan Hormat ,Bersama ini kami sampaikan Jadwal kegiatan Bulan Imunisasi Campak Anak Sekolah di wilayah kerja Puskesmas Segarau Parit sebagai berikut :

NONAMA SEKOLAHDESAHARITANGGALPETUGASKETERANGAN

1SDN. NO. 44 Segarau ParitSegarauKamis22 - 9 - 2011dr. Yoshua V

Dewi Rahayu

SuhaimiSASARAN :

MURID KELAS : I

IMUNISASI : CAMPAK

2SDN. NO. 45 Segarau ParitSegarauRabu21 - 9 - 2011dr. Yoshua V

Naim

Suhaimi

3SDN. NO. 46 Segarau ParitSegarauKamis22 - 9 - 2011dr. Yoshua V

Dewi Rahayu

Suhaimi

4SDN. NO. 47 Segarau ParitSegarauRabu21 - 9 - 2011dr. Yoshua V

Naim

Suhaimi

5SDN. NO. 48 Segarau ParitSegarauSelasa20 - 9 - 2011dr. Yoshua V

Naim

Suhaimi

Demikianlah Jadwal ini kami buat untuk dapat di pergunakan dan di laksanakan sebagaimana mestinya , terima kasih.Tindasan Kepada Yth :

Kepala Puskesmas Segarau Parit 1 . Kepala Dinas Kesehatan Kab Sambas

Kecamatan Tebas

2 . Upt. Dinas Pendidikan Kec. Tebas3 . Arsip

JONI ARDI

Nip. 19670618 198801 1 001PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU

Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

Nomor

: / RJK/PKM-SGR/ /2011

Segarau Parit ,

Lampiran:

Kepada :

Perihal

: Rujukan Penderita

Yth :

Di

Dengan Hormat ,

Bersama ini kami kirimkan penderita :

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

Agama

:

Alamat

: Rt Rw Dusun

Segarau Parit , Kec Tebas

Keluhan

: -

-

-

-

Pemeriksaan Fisik

: -

-

-

Diagnosa Sementara

:

Telah di berikan Pengobatan: -

-

-

-

Mohon penatalaksanaan selanjutnya , atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih

Puskesmas Segarau Parit

Kecamatan Tebas

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU

Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No : 193 / TU / KP-030 / PKM-SGR / XI / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala Puskesmas Segarau Parit Kecamatan Tebas dengan ini menerangkan :

Nama

: Harum

Umur

: 8 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat sekolah : SDN 45 Segarau

Telah kami periksa dengan teliti dan kami dapati kesehatannya kurang baik dan untuk sementara masih menjalani perawatan dan pengobatan dan perlu istirahat terhitung mulai tanggal 9 November 2011 (selama 1 hari ).

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

dokter Puskesmas Segarau Parit

Kecamatan Tebas

dr. Yoshua Viventius

NRPTT: 14.1.005.2025PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU

Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

Surat Keterangan Cuti Melahirkan

No : / KIA / PKM-SGR / /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini , Bidan Puskesmas Segarau Parit Kecamatan Tebas telah memeriksa atas permintaan sendiri :

Nama

: HENY

NIP

: 19831018 200701 2 005

Pangkat / Golongan: Pengatur / IIc

Jabatan

: Nutrisionis

Status Organisasi: Puskesmas Segarau kec. Tebas

Menerangkan bahwa orang tersebut di atas perlu mendapat istirahat cuti melahirkan terhitung mulai tanggal : s/d

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaiman mestinya

Mengetahui :

Segarau Parit ,

Kepala Puskesmas Segarau Parit

Bidan Puskesmas Segarau Parit

Kecamatan Tebas

Kecamatan Tebas

JONI ARDI

DEWI RAHAYU, Amd.Keb

NIP 19670618 198801 1 001

NIP 19680918 198903 2009

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPOS KESEHATAN MASYARAKAT DESA

SEGARAU PARIT KEC. TEBASJalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

( INFORMEND CONSENT )Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

:

Suami / Keluarga dari nyonya

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Dengan ini kami menyatakan hal hal sebagai berikut :

1 . Mengerti dengan sadar semua penjelasan bidan dan kami menyetujui tindakan yang di lakukan

Bidan terhadap istri / keluarga saya

2 . Kami menyadari bahwa dalam hal melakukan tindakan ini tidak menjanjikan apa apa , kecuali

Berusaha dengan sebaik baiknya , sesuai dengan pengetahuan dan batas batas kemampuan

Seorang bidan.

3 . Apapun yang terjadi akibat tindakan , akan kami terima dengan segala ke ikhlasan dan tidak

Akan melakukan tuntutan berupa apapun di kemudian hari.

Demikianlah persetujuan ini kami tanda tangani dengan keadaan sadar sesungguh sungguhnya.

Segarau Parit ,

Bidan

Pasien

Yang menyetujui

( DEWI RAHAYU Amd.Keb ) ( . ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU

Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : / SKK / KIA / PKM-SGR / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini , Bidan Puskesmas Segarau Parit Kecamatan Tebas , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

:

Tempat / Tanggal lahir :

Agama

:

Alamat

:

Adalah istri dari

Nama

:

Tempat / Tanggal lahir:

Agama

:

Alamat

:

Telah melahirkan seorang perempuan laki laki pada tanggal :

Yang di beri nama :

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya .

Segarau Parit ,

Bidan Puskesmas Segarau Parit

Kecamatan Tebas

DEWI RAHAYU. Amd Keb

NIP. 19680918 198903 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPOS KESEHATAN MASYARAKAT DESA

SEGARAU PARIT KEC TEBASJalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 6 4 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : / SKK / PKDS-SGR / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini , Bidan Poskesdes Segarau Parit Kecamatan Tebas , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

:

Tempat / Tanggal lahir :

Agama

:

Alamat

:

Adalah istri dari

Nama

:

Tempat / Tanggal lahir:

Agama

:

Alamat

:

Telah melahirkan seorang perempuan / laki laki pada tanggal :

Yang di beri nama :

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya .

Segarau Parit , 2011

Bidan Poskesdes Segarau Parit

Kecamatan Tebas

DEWI RAHAYU, Amd Keb

NIP. 19680918 198903 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGARAU

Jalan Raya Utama Segarau Parit Kec.TebasKode Pos : 7 9 4 6 1

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDISSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PenolakanUntuk di lakukan Tindakan Medis berupa :Terhadap diri saya / istri / suami / anak / ayah / ibu , saya dengan :

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

Alamat

:

Yang tujuan sifat dan keperluan Tindakan Medis tersebut di