blangko laporan

download blangko laporan

of 35

  • date post

    12-Apr-2016
  • Category

    Documents

  • view

    233
  • download

    7

Embed Size (px)

description

Muhammad Anwar

Transcript of blangko laporan

  • Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

    NO Kelurahan/desa Desa Tertinggal Luas Wilayah Jarak ke Puskesmas Jumlah RT/RW Jumlah Rumah Jumlah KK

    Jumlah Sekolah

    TK SD/MI SLTA/MA Pontren

    123456789

    10

    Desa gondok Endemik

    Waktu tempuh ke Puskesmas

    SMP/ MTs

  • Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    Pustu Polindes PoskesdesLAIN2

    Dr/Bd/Bp swasta

  • Format -2a : Ketenagaan

    NO Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang KekuranganPuskesmas Induk

    1 Dokter2 Dokter Gigi3 Sarjana/D3

    a.SKMb. Akperc. Akbidd. Akademi Gizie. Lain-lain

    4 Bidan5 Perawat (SPK)6 Perawat Gigi7 Sanitarian8 SPG9 Tenaga Laboratorium

    10 Pengelola Obat11 Lain-lain

    II. Puskesmas Pembantu1 Perawat Kesehatan2 Tenaga lain....

    III. Polindes1 Bidan2 Tenaga lain....

    IV. Poskesdes1 Bidan2 Tenaga lain.....

  • Status Kepegawaian Keterangan

  • Format - 2bKEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

    DI PUSKESMAS....................TAHUN...................

    NO Jenis Obat JumlahTersedia Pemakaian sisa1 Ampicilin2 Amoksilin3456789

    101112

  • KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAIDI PUSKESMAS....................

    TAHUN...................

    Keterangan

  • Format - 2cKEADAAN PERALATAN KESEHATAN

    DI PUSKESMAS........................TAHUN................

    NO Jenis Alat Jumlah KondisiBerfungsi Tidak BerfungsiI KIA set

    a. Tensimeterb. Stetoskopc.d.e.

    II Poliklinik seta.Tensimeterb.Stetoskopc.Termometerd.Diagnostik sete.f.g.

    III UKS kita.b.c.

  • KEADAAN PERALATAN KESEHATANDI PUSKESMAS........................

    TAHUN................

    Keterangan

  • Format - 2dPEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS.................

    TAHUN...................

    NO Sumber Biaya Jumlah1 Pengembalian retribusi2 PKPS BBM/ Askeskin3 ASKES4 APBD Kabupaten/Kota5 APBD Propinsi6 APBN7 Dekonsentrasi8

  • Format - 2 eKEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

    DI PUSKESMAS....................TAHUN................

    NO Jenis sarana / Prasarana Jumlah KondisiRusak Ringan I Sarana Kesehatan

    1. Puskesmas Pembantu2.Polindes3. Rumah Dinas Dokter4. Rumah Dinas Perawat5. Rumah Dinas Bidan6.Puskesmas Keliling Roda 47.Ambulance8.Sepeda Motor9.10.11.

    II Sarana Penunjang1. Komputer2. Mesin Tik3. Telepon4.5.

  • KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATANDI PUSKESMAS....................

    TAHUN................

    KondisiRusak Sedang Rusak Berat

  • Format 3 : Peran Serta MasyarakatNo Kelurahan / Desa jumlah Posyandu Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh MasyarakatDilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %123456

    Jumlah

  • Keterangan

  • Format 4 : Penduduk dan Sasaran Program

    No Kel/Desa

    Jumlah penduduk Sasaran Program

    Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Balita 1-3 Balita 3-5 PUS Bumil Bulin

    Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki

    Petani Nelayan Perajin Pedagang/Buruh PNS Lain2 Laki2 Perempuan Jumlah

    12345

    Jumlah

    SD/MI Kelas I SMP/MTs

    Kelas ISMA/MA Kelas I

    Pegawai Swasta

    Laki2 5-19 thn

  • Sasaran ProgramSasaran Gaki

    JmlhPeremp 5-34 thn

  • Format 5 : Data Sekolah

    No Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Sekolah Jumlah Sekolah UKS Kader UKS/ Dokcil Guru UKSLaki2 Perempuan1 TK2 SD/MI3 SLTP/MTs4 SLTA/MA5 PT

  • Keterangan

  • Format 6 :DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

    No Kelurahan/Desa

    Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB

    Diperiksa Rumah Sehat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat %

    12345

    Jumlah

    Keluarga Pemakai AB

    % Dari Target

  • Jamban Keluarga Sehat SPAL

    % dari target %Keluarga Pemakai Jaga SehatRuman dgn

    SPAL

  • Format 7 : Data Kematian

    No Penyebab Kematian Jenis Kelamin Kelompok UsiaLaki2 Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia Sekolah PUS Lansia123456

    Jumlah

  • Jumlah

  • Format 8 : Data Kunjungan

    No Kelurahan/desaJumlah Kunjungan

    Laki-laki Perempuan JumlahBaru Lama Baru Lama Baru

    12345

    Jumlah

  • Jumlah KunjunganTotalJumlah

    Lama

  • Format 9 : Sepuluh Penyakit TerbanyakNo Nama Penyakit JumlahLaki-Laki Perempuan

    123456789

    10

  • Total

  • Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal1 Diare2 DBD3 Campak4 Polio5 Rabies6

    7

    8

  • Tindak Lanjut

  • Format 11 : Cakupan Program Pelayan Kesehatan

    No Program TargetKelurahan/Desa

    A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian

    A Upaya kesehatan Wajib1 Promosi Kesehatan

    a.b.c.

    2 Kesehatan Lingkungana.b.c.

    3 Kesehatan Ibu dan Anaka.b.c.Keluarga Berencanaa.b.c.

    4 Perbaikan Gizia.b.c.

    5 P2Ma.b.c.

    6 Pengobatana.b.

  • c.

    No Program TargetKelurahan/Desa

    A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian

    B Upaya Kes. Pengembangan 1 Upaya Kesehatan Sekolah

    a.b.

    2 Kesehatan Olahragaa.b.

    3 Puskesmasa.b.c.

    4 Kesehatan Kerjaa.b.c.

    5 Kesehatan Gigi dan Muluta.b.c.

    6 Kesehatan Jiwaa.b.c.

    7 Kesehatan Usilaa.b.

  • c.8 Pengobatan Tradisional

    a.b.c.

    9 Lain-lain

  • Kelurahan/Desa JumlahC% Pencapaian %

  • Kelurahan/Desa JumlahC% Pencapaian %

  • Format 12 : Hasil Survey

    No Kegiatan Lokasi1

    2

    3

    4

    5

  • Hasil

    FORM1FORM-2aFORM-2bFORM-2cFORM-2dFORM-2eFORMT3FRMT4FORMT5FORM6,FORM7FORM8FORM9FORM10FORM11FORM 12