Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

NO Kelurahan/desa Desa Tertinggal Luas Wilayah Jarak ke Puskesmas Jumlah RT/RW Jumlah Rumah Jumlah KK

Jumlah Sekolah

TK SD/MI SLTA/MA Pontren

123456789

10

Desa gondok Endemik

Waktu tempuh ke Puskesmas

SMP/ MTs

Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pustu Polindes PoskesdesLAIN2

Dr/Bd/Bp swasta

Format -2a : Ketenagaan

NO Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang KekuranganPuskesmas Induk

1 Dokter2 Dokter Gigi3 Sarjana/D3

a.SKMb. Akperc. Akbidd. Akademi Gizie. Lain-lain

4 Bidan5 Perawat (SPK)6 Perawat Gigi7 Sanitarian8 SPG9 Tenaga Laboratorium

10 Pengelola Obat11 Lain-lain

II. Puskesmas Pembantu1 Perawat Kesehatan2 Tenaga lain....

III. Polindes1 Bidan2 Tenaga lain....

IV. Poskesdes1 Bidan2 Tenaga lain.....

Status Kepegawaian Keterangan

Format - 2bKEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

DI PUSKESMAS....................TAHUN...................

NO Jenis Obat JumlahTersedia Pemakaian sisa1 Ampicilin2 Amoksilin3456789

101112

KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAIDI PUSKESMAS....................

TAHUN...................

Keterangan

Format - 2cKEADAAN PERALATAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS........................TAHUN................

NO Jenis Alat Jumlah KondisiBerfungsi Tidak BerfungsiI KIA set

a. Tensimeterb. Stetoskopc.d.e.

II Poliklinik seta.Tensimeterb.Stetoskopc.Termometerd.Diagnostik sete.f.g.

III UKS kita.b.c.

KEADAAN PERALATAN KESEHATANDI PUSKESMAS........................

TAHUN................

Keterangan

Format - 2dPEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS.................

TAHUN...................

NO Sumber Biaya Jumlah1 Pengembalian retribusi2 PKPS BBM/ Askeskin3 ASKES4 APBD Kabupaten/Kota5 APBD Propinsi6 APBN7 Dekonsentrasi8

Format - 2 eKEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

DI PUSKESMAS....................TAHUN................

NO Jenis sarana / Prasarana Jumlah KondisiRusak Ringan I Sarana Kesehatan

1. Puskesmas Pembantu2.Polindes3. Rumah Dinas Dokter4. Rumah Dinas Perawat5. Rumah Dinas Bidan6.Puskesmas Keliling Roda 47.Ambulance8.Sepeda Motor9.10.11.

II Sarana Penunjang1. Komputer2. Mesin Tik3. Telepon4.5.

KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATANDI PUSKESMAS....................

TAHUN................

KondisiRusak Sedang Rusak Berat

Format 3 : Peran Serta MasyarakatNo Kelurahan / Desa jumlah Posyandu Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh MasyarakatDilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %123456

Jumlah

Keterangan

Format 4 : Penduduk dan Sasaran Program

No Kel/Desa

Jumlah penduduk Sasaran Program

Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Balita 1-3 Balita 3-5 PUS Bumil Bulin

Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki

Petani Nelayan Perajin Pedagang/Buruh PNS Lain2 Laki2 Perempuan Jumlah

12345

Jumlah

SD/MI Kelas I SMP/MTs

Kelas ISMA/MA Kelas I

Pegawai Swasta

Laki2 5-19 thn

Sasaran ProgramSasaran Gaki

JmlhPeremp 5-34 thn

Format 5 : Data Sekolah

No Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Sekolah Jumlah Sekolah UKS Kader UKS/ Dokcil Guru UKSLaki2 Perempuan1 TK2 SD/MI3 SLTP/MTs4 SLTA/MA5 PT

Keterangan

Format 6 :DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

No Kelurahan/Desa

Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB

Diperiksa Rumah Sehat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat %

12345

Jumlah

Keluarga Pemakai AB

% Dari Target

Jamban Keluarga Sehat SPAL

% dari target %Keluarga Pemakai Jaga SehatRuman dgn

SPAL

Format 7 : Data Kematian

No Penyebab Kematian Jenis Kelamin Kelompok UsiaLaki2 Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia Sekolah PUS Lansia123456

Jumlah

Jumlah

Format 8 : Data Kunjungan

No Kelurahan/desaJumlah Kunjungan

Laki-laki Perempuan JumlahBaru Lama Baru Lama Baru

12345

Jumlah

Jumlah KunjunganTotalJumlah

Lama

Format 9 : Sepuluh Penyakit TerbanyakNo Nama Penyakit JumlahLaki-Laki Perempuan

123456789

10

Total

Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal1 Diare2 DBD3 Campak4 Polio5 Rabies6

7

8

Tindak Lanjut

Format 11 : Cakupan Program Pelayan Kesehatan

No Program TargetKelurahan/Desa

A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian

A Upaya kesehatan Wajib1 Promosi Kesehatan

a.b.c.

2 Kesehatan Lingkungana.b.c.

3 Kesehatan Ibu dan Anaka.b.c.Keluarga Berencanaa.b.c.

4 Perbaikan Gizia.b.c.

5 P2Ma.b.c.

6 Pengobatana.b.

c.

No Program TargetKelurahan/Desa

A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian

B Upaya Kes. Pengembangan 1 Upaya Kesehatan Sekolah

a.b.

2 Kesehatan Olahragaa.b.

3 Puskesmasa.b.c.

4 Kesehatan Kerjaa.b.c.

5 Kesehatan Gigi dan Muluta.b.c.

6 Kesehatan Jiwaa.b.c.

7 Kesehatan Usilaa.b.

c.8 Pengobatan Tradisional

a.b.c.

9 Lain-lain

Kelurahan/Desa JumlahC% Pencapaian %

Kelurahan/Desa JumlahC% Pencapaian %

Format 12 : Hasil Survey

No Kegiatan Lokasi1

2

3

4

5

Hasil

FORM1FORM-2aFORM-2bFORM-2cFORM-2dFORM-2eFORMT3FRMT4FORMT5FORM6,FORM7FORM8FORM9FORM10FORM11FORM 12