blangko laporan
date post
12-Apr-2016Category
Documents
view
251download
7
Embed Size (px)
description
Transcript of blangko laporan
Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN
NO Kelurahan/desa Desa Tertinggal Luas Wilayah Jarak ke Puskesmas Jumlah RT/RW Jumlah Rumah Jumlah KK
Jumlah Sekolah
TK SD/MI SLTA/MA Pontren
123456789
10
Desa gondok Endemik
Waktu tempuh ke Puskesmas
SMP/ MTs
Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pustu Polindes PoskesdesLAIN2
Dr/Bd/Bp swasta
Format -2a : Ketenagaan
NO Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang KekuranganPuskesmas Induk
1 Dokter2 Dokter Gigi3 Sarjana/D3
a.SKMb. Akperc. Akbidd. Akademi Gizie. Lain-lain
4 Bidan5 Perawat (SPK)6 Perawat Gigi7 Sanitarian8 SPG9 Tenaga Laboratorium
10 Pengelola Obat11 Lain-lain
II. Puskesmas Pembantu1 Perawat Kesehatan2 Tenaga lain....
III. Polindes1 Bidan2 Tenaga lain....
IV. Poskesdes1 Bidan2 Tenaga lain.....
Status Kepegawaian Keterangan
Format - 2bKEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
DI PUSKESMAS....................TAHUN...................
NO Jenis Obat JumlahTersedia Pemakaian sisa1 Ampicilin2 Amoksilin3456789
101112
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAIDI PUSKESMAS....................
TAHUN...................
Keterangan
Format - 2cKEADAAN PERALATAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS........................TAHUN................
NO Jenis Alat Jumlah KondisiBerfungsi Tidak BerfungsiI KIA set
a. Tensimeterb. Stetoskopc.d.e.
II Poliklinik seta.Tensimeterb.Stetoskopc.Termometerd.Diagnostik sete.f.g.
III UKS kita.b.c.
KEADAAN PERALATAN KESEHATANDI PUSKESMAS........................
TAHUN................
Keterangan
Format - 2dPEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS.................
TAHUN...................
NO Sumber Biaya Jumlah1 Pengembalian retribusi2 PKPS BBM/ Askeskin3 ASKES4 APBD Kabupaten/Kota5 APBD Propinsi6 APBN7 Dekonsentrasi8
Format - 2 eKEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN
DI PUSKESMAS....................TAHUN................
NO Jenis sarana / Prasarana Jumlah KondisiRusak Ringan I Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Pembantu2.Polindes3. Rumah Dinas Dokter4. Rumah Dinas Perawat5. Rumah Dinas Bidan6.Puskesmas Keliling Roda 47.Ambulance8.Sepeda Motor9.10.11.
II Sarana Penunjang1. Komputer2. Mesin Tik3. Telepon4.5.
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATANDI PUSKESMAS....................
TAHUN................
KondisiRusak Sedang Rusak Berat
Format 3 : Peran Serta MasyarakatNo Kelurahan / Desa jumlah Posyandu Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh MasyarakatDilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %123456
Jumlah
Keterangan
Format 4 : Penduduk dan Sasaran Program
No Kel/Desa
Jumlah penduduk Sasaran Program
Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Balita 1-3 Balita 3-5 PUS Bumil Bulin
Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
Petani Nelayan Perajin Pedagang/Buruh PNS Lain2 Laki2 Perempuan Jumlah
12345
Jumlah
SD/MI Kelas I SMP/MTs
Kelas ISMA/MA Kelas I
Pegawai Swasta
Laki2 5-19 thn
Sasaran ProgramSasaran Gaki
JmlhPeremp 5-34 thn
Format 5 : Data Sekolah
No Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Sekolah Jumlah Sekolah UKS Kader UKS/ Dokcil Guru UKSLaki2 Perempuan1 TK2 SD/MI3 SLTP/MTs4 SLTA/MA5 PT
Keterangan
Format 6 :DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
No Kelurahan/Desa
Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB
Diperiksa Rumah Sehat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat %
12345
Jumlah
Keluarga Pemakai AB
% Dari Target
Jamban Keluarga Sehat SPAL
% dari target %Keluarga Pemakai Jaga SehatRuman dgn
SPAL
Format 7 : Data Kematian
No Penyebab Kematian Jenis Kelamin Kelompok UsiaLaki2 Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia Sekolah PUS Lansia123456
Jumlah
Jumlah
Format 8 : Data Kunjungan
No Kelurahan/desaJumlah Kunjungan
Laki-laki Perempuan JumlahBaru Lama Baru Lama Baru
12345
Jumlah
Jumlah KunjunganTotalJumlah
Lama
Format 9 : Sepuluh Penyakit TerbanyakNo Nama Penyakit JumlahLaki-Laki Perempuan
123456789
10
Total
Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal1 Diare2 DBD3 Campak4 Polio5 Rabies6
7
8
Tindak Lanjut
Format 11 : Cakupan Program Pelayan Kesehatan
No Program TargetKelurahan/Desa
A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian
A Upaya kesehatan Wajib1 Promosi Kesehatan
a.b.c.
2 Kesehatan Lingkungana.b.c.
3 Kesehatan Ibu dan Anaka.b.c.Keluarga Berencanaa.b.c.
4 Perbaikan Gizia.b.c.
5 P2Ma.b.c.
6 Pengobatana.b.
c.
No Program TargetKelurahan/Desa
A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian
B Upaya Kes. Pengembangan 1 Upaya Kesehatan Sekolah
a.b.
2 Kesehatan Olahragaa.b.
3 Puskesmasa.b.c.
4 Kesehatan Kerjaa.b.c.
5 Kesehatan Gigi dan Muluta.b.c.
6 Kesehatan Jiwaa.b.c.
7 Kesehatan Usilaa.b.
c.8 Pengobatan Tradisional
a.b.c.
9 Lain-lain
Kelurahan/Desa JumlahC% Pencapaian %
Kelurahan/Desa JumlahC% Pencapaian %
Format 12 : Hasil Survey
No Kegiatan Lokasi1
2
3
4
5
Hasil
FORM1FORM-2aFORM-2bFORM-2cFORM-2dFORM-2eFORMT3FRMT4FORMT5FORM6,FORM7FORM8FORM9FORM10FORM11FORM 12