Padangcermin, 17 Februari 2012

Nomor Lampiran Prihal

: 425/99/III.02.06.33/2012 : 1 ( satu berkas ) : Permohonan Bantuan

Yang terhormat : Direktur pembinaan Sekolah Dasar Up. Kepala Subdit Sarana Prasarana Gedung E Kemendiknas Lantai 18 Jalan Jenderal Sudirman, Senayan , Jakarta

Berdasarkan informasi yang disampaikan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Kepada Kepala Sekolah perihal program Bantuan Sosial peningkatan mutu pembelajaran TIK untuk SD, dengan hormat kami mengajukan permohonan program Bantuan Sosial peningkatan pembelajaran TIK untuk SD dimaksud untuk sekolah kami. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal permohonan program Bantuan Sosial peningkatan mutu pembelajaran TIK untuk SD dimaksud untuk dijadikan bahan pertimbangan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Komite Sekolah

Kepala Sekolah

WIYATMO

S U B A R I, S.Pd. NIP : 19660708 198603 1 003

PROPOSAL 1.Nama Sekolah 2.Alamat Sekolah a.Jalan b.Kelurahan/Desa c.Kecamatan d.Kabupaten/Kota e.Provinsi f.Kpde Pos g.No. Telpon/HP 3.Jenis Usulan Kegiatan 4.Biaya Pelaksanaan a. Biaya TIK Jumlah : SD N 4 Gunungrejo : : Jln. Wayratai : Gunungrejo : Padangcermin : Pesawaran : Lampung : 35451 : 0812 1964 0911 : Penyediaan Sarana Bantuan Sosial peningkatan Mutu Pembelajaran TIK Sekolah Dasar : : Rp. : Rp.

b. Biaya Manajemen : Rp.

Rencana biaya pelaksanaan terlampir. 5.Rencana jadwal pelaksanaan (60 hari) 6.Data profil sekolah terlampir

Komite Sekolah

Kepala Sekolah

WIYATMO

S U B A R I, S.Pd. NIP : 19660708 198603 1 003

PROFIL SEKOLAH 1.Nama Sekolah 2.Status Sekolah 3.No. SK Pendirian 4.NSS/NDS 5.NPSN 6.NPWP 7.Alamat Sekolah a.Jalan b.Kelurahan/Desa c.Kecamatan d.Kabupaten/Kota e.Provinsi f.Kpde Pos g.No. Telpon/HP 8.Tahun Operasional 9.Status Tanah 10.Tegangan Listrik 11.Nama Bank No. Rekening Atas nama No. NPWP 12.Luas Tanah 13.Data Ruang Kelasa. Rombongan Belajar b. Ruang Kelas

: SDN 4 Gunungrejo : Negeri : 1984 : 101120116074 : 10800132 : 00.525.686.2.325.000 : : Wayratai : Gunungrejo : Padangcermin : Pesawaran : Lampung : 35451 : 08112 1964 0911 : 1984 : ( milik sendiri,hibah ) : 220 volt 900 watt : Bank Lampung : 400.03.04.03026.6 : BENDAHARAWAN BOS SDN 4 Gunungrejo : 00.525.686.2.325.000 : 5.000 M2 : : 6 : 6 : : 1 : : -

c. Gedung Perpustakaan : 1d. Ruang Lab.Komputer

e. Ruang UKSf. Mushola

g. Kantin Sehat

14.Jumlah Siswa dalam 3 tahun terakhir Jumlah Siswa Kelas 2009/2010 2010/2011 I 33 25 II 28 33 III 35 27 IV 23 32 V 21 16 VI 25 22 JUMLAH 165 155 15.Tenaga pendidikan dan kependidikana. Guru tetap ( PNS ) b. Guru tidak tetap (honor) c. Staf Tata Usaha

2011/2012 31 28 32 27 29 17 164

Keterangan

: 6 orang ( 3 S1 ) ( 3 < S1 ) : 4 orang ( - S1) ( 4 < S1 ) : - orang :10 orang

Jumlah keseluruhan

Susunan kepengurusan komite Sekolah terlampir

Padangcermin,17 Februari 2012 Kepala Sekolah

SUUDY

S U B A R I, S.Pd. NIP : 19660708 198603 1 003

Rekening Bank Atas Nama Sekolah 1.Nama Bank 2.Cabang 3.Unit 4.Nomor Rekening 5.Atas nama NPWP Atas Nama Sekolah 1.Nama Sekolah 2.Alamat 3.Nomor NPWP 4.Atas Nama : SDN 4 Gunungrejo : Gunungrejo : 00.525.686.2.325.000 : SD N 4 Gunungrejo : Bank Lampung : Gadingrejo : Gadingrejo : 400.03.04.03026.6 : BENDAHARAWAN BOS SDN 4 Gunungrejo

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : SUBARI,S.Pd. : Kepala SDN 4 Gunungrejo : Gunungrejo Kec. Padangcermin

Dalam hal ini bertindak atas nama SD tersebut di atas menyatakan : 1.Sanggup melaksanakan pekerjaan bantuan sosial peningkatan mutu pembelajaran Teknologi Informasi dan Komunikasi sesuai dengan pedoman pelaksanaan yang ditetapkan Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar 2.Tidak sedang menirima bantuan sejenis baik dari APBN maupun APBD 3.Sanggup menyetorkan kembali dana bantuan yang diterima ke kas negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Peningkatan Mutu Pembelajaran TIK. 4.Sanggup menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan ke Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar, dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Sserta Provinsi. Apabila tidak mengirim laporan pertanggungjawaban sekolah wajib mengembalikan/ setor ke kas Negara semua dana yang diterima. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Padangcermin,17 Februari 2012 Kepala Sekolah

Komite Sekolah

SUUDY

S U B A R I, S.Pd. NIP : 19660708 198603 1 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : SUBARI, S.Pd. : Kepala SDN 4 Gunungrejo : Gunungrejo Kec. Padangcermin

Dalam hal ini bertindak atas nama SD tersebut di atas menyatakan : 1.Sanggup melaksanakan pekerjaan bantuan sosial peningkatan mutu pembelajaran Teknologi Informasi dan Komunikasi sesuai dengan pedoman pelaksanaan yang ditetapkan Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar. 2.Bersedia melakukan pemesanan barang kepada PIHAK KETIGA, yang membantu kami mengajukan Proposal pengajuan bantuan apabila dana masuk ke dalam rekening sekolah. 3.Belum pernah mendapat bantuan sejenis selama 3 tahun terakhir. 4.Apabila melakukan pemesanan barang selain kepada selain pihak PIHAK KETIGA sekolah bersedia mengganti kerugian senilai 50% dari jumlah barang yang dipesan kepada pihak perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Padangcermin, 17 Februari 2012 Kepala Sekolah

SUUDY

S U B A R I, S.Pd. NIP : 19660708 198603 1 003

Padangcermin, 17 Februari 2012

Nomor Lampiran Prihal

: 425/47/III.02.06.30/2012 : 1 ( satu berkas ) : Permohonan Bantuan

Yang terhormat : Direktur pembinaan Sekolah Dasar Up. Kepala Subdit Sarana Prasarana Gedung E Kemendiknas Lantai 18 Jalan Jenderal Sudirman, Senayan , Jakarta

Berdasarkan informasi yang disampaikan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Kepada Kepala Sekolah perihal program Bantuan Sosial peningkatan mutu pembelajaran TIK untuk SD, dengan hormat kami mengajukan permohonan program Bantuan Sosial peningkatan pembelajaran TIK untuk SD dimaksud untuk sekolah kami. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal permohonan program Bantuan Sosial peningkatan mutu pembelajaran TIK untuk SD dimaksud untuk dijadikan bahan pertimbangan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Komite Sekolah

Kepala Sekolah

WAGIMAN

RUSDI,S.Pd. NIP : 196611051988071002

PROPOSAL 1.Nama Sekolah 2.Alamat Sekolah a.Jalan b.Kelurahan/Desa c.Kecamatan d.Kabupaten/Kota e.Provinsi f.Kpde Pos g.No. Telpon/HP 3.Jenis Usulan Kegiatan 4.Biaya Pelaksanaan c. Biaya TIK Jumlah : SD N 1 Gunungrejo : : Jln. Wayratai : Gunungrejo : Padangcermin : Pesawaran : Lampung : 35451 : 0812 79066192 : Penyediaan Sarana Bantuan Sosial peningkatan Mutu Pembelajaran TIK Sekolah Dasar : : Rp. : Rp.

d. Biaya Manajemen : Rp.

Rencana biaya pelaksanaan terlampir. 5.Rencana jadwal pelaksanaan (60 hari) 6.Data profil sekolah terlampir

Komite Sekolah

Kepala Sekolah

WAGIMAN

RUSDI,S.Pd NIP : 196611051988071002

PROFIL SEKOLAH 1.Nama Sekolah 2.Status Sekolah 3.No. SK Pendirian 4.NSS/NDS 5.NPSN 6.NPWP 7.Alamat Sekolah a.Jalan b.Kelurahan/Desa c.Kecamatan d.Kabupaten/Kota e.Provinsi f.Kpde Pos g.No. Telpon/HP 8.Tahun Operasional 9.Status Tanah 10.Tegangan Listrik 11.Nama Bank No. Rekening Atas nama No. NPWP 12.Luas Tanah 13.Data Ruang Kelash. Rombongan Belajar i.

: SDN 1 Gunungrejo : Negeri : 1984 : 101120116022 : 10810636 : 00.525.717.5.322.000 : : Wayratai : Gunungrejo : Padangcermin : Pesawaran : Lampung : 35451 : 081279066192 : 1984 : ( milik sendiri,hibah ) : 220 volt 900 watt : Bank Lampung : 400.03.01.00546.1 : BENDAHARAWAN BOS SDN 1 Gunungrejo : 00.525.717.5.322.000 : 3.600 M2 : : 6 : 9

Ruang Kelas

j. Gedung Perpustakaan : k. Ruang Lab.Komputer : l. Ruang UKS m. Mushola n. Kantin Sehat : 1 : : -

14.Jumlah Siswa dalam 3 tahun terakhir Jumlah Siswa Kelas 2009/2010 2010/2011 I 38 35 II 30 37 III 28 29 IV 36 28 V 32 35 VI 28 31 JUMLAH 192 195 15.Tenaga pendidikan dan kependidikan a.Guru tetap ( PNS ) b.Guru tidak tetap (honor) c.Staf Tata Usaha Jumlah keseluruhan

2011/2012 32 29 35 36 29 27 188

Keterangan

: 5 orang ( 2 S1 ) ( 3 < S1 ) : 3 orang ( - S1) ( 3 < S1 ) : - orang :8 orang

Susunan kepengurusan komite Sekolah terlampir

Padangcermin,17 Februari 2012 Kepala Sekolah

SUUDY

RUSDI, S.Pd. NIP : 196611051988071002

Rekening Bank Atas Nama Sekolah 1.Nama Bank 2.Cabang 3.Unit 4.Nomor Rekening 5.Atas nama NPWP Atas Nama Sekolah 1.Nama Sekolah 2.Alamat 3.Nomor NPWP 4.Atas Nama : SDN 1 Gunungrejo : Gunungrejo : 00.525.717.5.322.000 : SD N 1 Gunungrejo : Bank Lampung : Gadingrejo : Gadingrejo : 400.03.01.00546.1 : BENDAHARAWAN BOS SDN 1 Gunungrejo

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : RUSDI,S.Pd. : Kepala SDN 1 Gunungrejo : Gunungrejo Kec. Padangcermin

Dalam hal ini bertindak atas nama SD tersebut di atas menyatakan : 1.Sanggup melaksanakan pekerjaan bantuan sosial peningkatan mutu pembelajaran Teknologi Informasi dan Komunikasi sesuai dengan pedoman pelaksanaan yang ditetapkan Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar 2.Tidak sedang menirima bantuan sejenis baik dari APBN maupun APBD 3.Sanggup menyetorkan kembali dana bantuan yang diterima ke kas negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Peningkatan Mutu Pembelajaran TIK. 4.Sanggup menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan ke Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar, dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Sserta Provinsi. Apabila tidak mengirim laporan pertan