LAPORAN KASUS

BELLS PALSY

IPSILATERAL SINISTRA

Disusun Oleh :

Amalia Prima Sundari

Dokter Pembimbing :

Dr. Adre Mayza, SpS

KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI

RS. ISLAM CEMPAKA PUTIH

2015

1

BAB I

IDENTITAS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Andi DG TINO

Jenis Kelamin : perempuan

Usia : 70 tahun

Agama : Islam

Alamat : jl banta-bantaeng

Pendidikan : -

Status : Menikah

Pekerjaan : IRT

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Os merasa wajahnya mencong ke arah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Hal tersebut dirasakan sejak 3 hari yang lalu, mencong dirasakan saat setelah melakukan

sholat ashar , mata sebelah kanan selalu mengeluarkan air mata, saat minum air mengalir

dari bibirnya sebelah kanan.riwayat kena kipas angin ada, Susah makan, sakit kepala kiri

berdenyut. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada sesak. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya tidak mempunyai penyakit seperti ini. Riwayat penyakit herpes disangkal.

Hipertensi ada , penyakit jantung disangkal, stroke disangkal, diabetes melitus

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa seperti pasien. sepupu

mempunyai penyakit diabetes melitus.

2

Riwayat Pengobatan

decolgen dan panadol jika saat sakit kepala

Riwayat Kebiasaan

Makan bergizi. Tidak merokok dan tidak minum Alkohol. Os tidur di rumah tepat

dibawah Ac.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Tanda Vital

Tekanan darah: 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 37oC

D. STATUS GENERALIS

Kepala : normochepal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : normotia, sekret (-)

Mulut : bibir tampak kering

Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid

Thoraks

Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada lesi

Palpasi : Vocal fremitus normal

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi

Paru : suara napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur

3

Abdomen

Inspeksi : abdomen datar

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani di seluruh region abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegaly (-)

Ekstremitas

Superior : akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)

Inferior : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

E. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negatif

Kernig : negatif

Lasegue : negatif

Brudzinski I, II: negatif

F. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

1. Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra

Daya pembau Normosmia Normosmia

2. Nervus Optikus

Dextra Sinistra

Tajam Penglihatan Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

Pengenalan Warna Normal Normal

Funduskopi

Tidak dilakukanPapil edema

Arteri:Vena

4

3. Nervus Okulomotorius

Dextra Sinistra

Ptosis - +

Gerakan Bola Mata

Medial

Atas

Bawah

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya

Langsung+ +

Refleks Cahaya

Konsensual+ +

Akomodasi Baik Baik

4. Nervus Trokhlearis

Dextra Sinistra

Gerakan Mata

Medial BawahBaik Baik

5. Nervus Trigeminus

Menggigit Normal

Membuka mulut Normal

Sensibilitas

Oftalmikus

Maksilaris

Mandibularis

+

+

+

+

+

+

Refleks kornea Tidak dilakukan

Refleks bersin Tidak dilakukan

6. Nervus Abdusens

5

Dextra Sinistra

Gerakan mata ke lateral + +

7. Nervus Facialis

Dextra Sinistra

Mengangkat alis + -

Kerutan dahi + -

Menutup mata + -

Menyeringai + -

Daya pengecap 2/3

depanTidak dapat merasakan manis.

8. Nervus Vestibulochoclearis

Dextra Sinistra

Tes Romberg Tidak dilakukan

Tes bisik Normal Normal

Tes Rinne

Tidak dilakukanTes Weber

Tes Schwabach

9. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Uvula Letak di tengah

Menelan Normal

Refleks muntah Tidak dilakukan

6

10. Nervus Assesorius

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala Baik Baik

Mengangkat bahu Baik Baik

11. Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Tidak ada deviasi

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

G. PEMERIKSAAN MOTORIK

Anggota Gerak Atas

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Reflex Bisep + +

Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Reflex Patella + +

Reflex Achilles + +

7

Refleks Patologis

Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Hoffman Trommer - -

H. PEMERIKSAAN SENSORIK

Dextra Sinistra

Rasa Raba

- Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah

+

+

+

+

Rasa Nyeri

- Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah

+

+

+

+

Rasa Suhu

- Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

I. FUNGSI VEGETATIF

Miksi Defekasi

Inkontinensia urin - Inkontinensia alvi -

Retensio urine - Retensio alvi -

Poliuria -

Anuria -

8

RESUME

Pasien Laki-laki 41 tahun datang dengan keluhan merasa wajahnya mencong ke arah

kanan Hal tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu, mencong dirasakan saat aktivitas ,

mata sebelah kiri selalu mengeluarkan air mata, saat minum air mengalir dari bibirnya

sebelah kiri. Susah makan, sakit kepala kiri berdenyut.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah: 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 37oC

Status neurologis

Di dapatkan pasien terjadi gangguan di nervus vii

Nervus Facialis

Dextra Sinistra

Mengangkat alis + -

Kerutan dahi + -

Menutup mata + -

Menyeringai + -

Daya pengecap 2/3

depanTidak dapat merasakan manis.

DIAGNOSA

• Diagnosa Klinis : Ipsiparese nervus VII sinistra

• Diagnosa Etiologi : susp. Bells palsy

• Diagnosa Topis : nervus VII

9

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT-Scan

TERAPI

Non-farmakologis:

1. Istirahat terutama pada keadaan akut .

2. Tiap malam mata diplester .

Gunanya melatih mata yang tidak dapat menutup supaya dapat menutup bersamaan.

Farmakologis:

1. Prednison 60mg per hari untuk 5 hari

2. Acyclovir 400mg 5x sehari untuk 7 hari

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam

10

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

Bell palsy, disebut juga idiopathic facial paralysis (IFP), adalah umumnya terjadi pada

paralisis wajah unilateral yang paling sering terjadi didunia salah satu kelainan umum

neurologi nervus cranial. Bell palsyini terjadi secara bertahap dan tidak diketahui

penyebabnya. (Danette C Taylor, DO, MS-emedicine).

Bell palsy adalah kelumpuhan perifer pada saraf wajah yang menyebabkan kelemahan

otot pada satu sisi wajah. Pasien yang terkena kelumpuhan wajah unilateral timbul selama

satu hingga tiga hari dengan keterlibatan dahi dan tidak ada kelainan neurologis lainnya.

(JEFFREY D. TIEMSTRA, MD, et all-AFP)

B. Epidemiologi

Di Indonesia, insiden Bell’s palsy secara pasti sulit ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4

buah Rumah sakit di Indonesia didapatkan frekuensi Bell’s palsy sebesar 19,55 % dari

seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada usia 21 – 30 tahun. Lebih sering terjadi pada

wanita daripada pria. Tidak didapati perbedaan insiden antara iklim panas maupun dingin,

tetapi pada beberapa penderita didapatkan adanya riwayat terpapar udara dingin atau angin

berlebihan.

Di USA insiden bell palsy terjadi 23 kasus per 100.000 penduduk.insiden tertinggi di Negara

jepang pada tahun 1986 dan insiden terkecil di swedia pada tahun 1971. Secara umum

insiden yang terjadi 15-30 kasus per 100.000 populasi. Pada pasien dengan paralisis unilateral

akut sebanyak 60-75% kasus, dan dengan sisi kanan yang terkena sebanyak 63% kasus.dan

kasus kekambuhan sekitar 4-14%. (Danette C Taylor, DO, MS-emedicine).

Tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan terhadap terkenanya bell pasy. Namun,

perempuan muda berusia 10-19 tahun lebih mudah terkena bell palsy daripada laki-laki dalam

11

kelompok usia yang sama.Sebuah dominasi sedikit lebih tinggi diamati pada pasien yang

lebih tua dari 65 tahun (59 kasus per 100.000 orang), dan tingkat insiden lebih rendah diamati

pada anak-anak dari usia 13 tahun (13 kasus per 100.000 orang). Insiden terendah ditemukan

pada orang muda dari 10 tahun, dan insiden tertinggi adalah pada orang berusia 60 tahun atau

lebih. Usia puncak adalah antara 20 dan 40 tahun. Penyakit ini juga terjadi pada orang tua

berusia 70-80 tahun.

C. Etiologi

Penyebab tersering adalah virus herpes simpleks-tipe1. Penyebab lain antara lain :

1. Infeksi virus lain.

2. Neoplasma : setelah pengangkatan tumor otak (neoroma akustik)

3. Trauma: fraktur basal tengkorak, luka ditelinga

4. Neurologis : sindrom Guilain-barre

5. Metabolic : kehamilan, diabetes melitus hipertiroid dan hipertensi

6. Toksik : alcohol, tetanus dan karbonmonoksida.

(Panduan Praktis Diagnosis dan tata Laksana Penyakit Sarap dr. George Dewanto, SpS et all)

1. Paparan dingin

2. Virus herpes simplex (HSV)

(JEFFREY D. TIEMSTRA, MD, et all-AFP)

D. Patofisiologi

Pada kerusakan karena sebab apapun di jaras kortikobulbar atau bagian bawah korteks

motorik primer, otot wajah muka sisi kontralateral akan memperlihatkan kelumpuhan

jenis UMN. Ini berarti bahwa otot wajah bagian bawah tampak lebih jelas lumpuh

daripada bagian atasnya. Sudut mulut sisi yang lumpuh tampak lebih rendah. Lipatan

nasolabial sisi yang lumpuh mendatar. Jika kedua sudut mulut disuruh diangkat, maka

12

sudut mulut yang sehat yang dapat terangkat. Otot wajah bagian dahi tidak

menunjukkan kelemahan yang berarti. Cirri kelumpuhan fasialis UMN ini dapat

dimengerti, karena subdivisi inti fasialis yang mengurus otot wajahh di atas alis

mendapatkan inervasi kortikal secara bilateral.

Pada kerusakan di lobus frontalis otot wajah sisi kontralateral masih dapat digerakkan

secara volunteer, tetapi tidak ikut bergerak jika ketawa atau merengut. Perubahan raut

muka pada keadaan emosional justru masih bisa timbul apabila korteks motorik primer

rusak. Maka gerakan otot wajah yang timbul pada keadaan emosional sangat mungkin

diatur oleh daerah korteks di lobus frontalis. Sedangkan gerakan otot wajah volunteer

diurus oleh korteks piramidalis.

Lesi LMN bisa terletak di pons, di sebut serebelo-pontin, di os petrosum atau cavum

timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi

di pons yang terletak didaerah sekitar inti nervus abdusen bisa merusak akar nervus

fasialis, inti nervus abdusens dan fasikulus longitudinal medialis. Karena itu paralisis

fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan

melirik kea rah lesi. Proses patologik disekitar meatus akustikus internus akan

melibatkan nervus fasialis dan akustikus. Maka dalam hal tersebut, paralisis fasialis

LMN akan timbul bergandengan dengan tuli perspektif ipsilateral dan ageusia.

Karena proses yang dikenal awam sebagai ‘ masuk angin’ atau dalam bahasa inggris

‘cold’, nervus fasialis bisa sembab. Karena itu ia terjepit di dalam foramen

stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Bagian atas dan bawah

dari otot wajah seluruhnya lumpuh dan tidak dapat dikerutkan. Fisura palpebra tidak

dapat ditutup dan pada usaha untuk memejamkan mata terlihatlah bola mata yang

terbalik keatas. Sudut mata tidak bisa diangkat bibir tidak bisa dicucurkan. Karena

lagoftalmus, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tertimbun disitu.

(Prof Mahar pada Neurologi Klinis Dasar)

E. Tanda dan Gejala

1. Onset akut > 48 jam

2. Sakit ditelinga belakang

13

3. Air mata berkurang

4. Hiperakusis

5. Sakit pada otot wajah

6. Kelopak mata tidak bisa ditutup

7. Rasa kesemutan atau mati rasa

8. Dahi dan alis tidak dapat dikeutkan pada sisi yang terkena

F. Diagnosis

1. Anamnesa

Bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat

dikerutkan. Fisura palpebral tidak ditutup dan pada usaha untuk memejam mata

terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir

tidak bisa dicucurkan dan platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagoftalmos, maka

air mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tertimbun di situ.

2. Pemeriksaan motoris

Pemeriksaan fungsi motorik N. Fasial yang sistematik yaitu dengan mengamati

kelainan asimetri yang timbul pada wajah akibat kelumpuhan salah satu otot wajah.

3. Pemeriksaan sensoris

Pemeriksaan fungsi sensorik yaitu dengan menilai dengan daya pengecapan (citarasa).

Hilangnya atau mengurangnya daya pengecapan dinamakan ageusia dan hipogeusia.

Bilamana pengecapan asin dirasakan sebagai asam-manis dan sebagainya, maka daya

pengecapan yang abnormal itu dinamakan Pargeusia.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. HIV Screening

b. Hitung darah komplit

c. Fungsi tiroid

d. Glukosa serum

e. Glukosa darah

f. HBA1c

g. Tes Schirmer

h. Tes kepekaan saraf

14

i. CT-Scan

j. MRI

Kategori Bell palsy oleh House Brackmann

• Derajat 1

Fungsional normal

• Derajat 2

Angkat alis baik, menutup mata komplit, mulut sedikit asimetris.

• Derajat 3

Angkat alis sedikit, menutup mata komplit dengan usaha, mulut bergerak sedikit lemah

dengan usaha maksimal.

• Derajat 4

Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit dengan usaha, mulut bergerak

asimetris dengan usaha maksimal.

• Derajat 5

Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit dengan usaha, mulut sedikit bergerak

• Derajat 6

Tidak bergerak sama sekali.

G. Tatalaksana

Tujuan pengobatan :

1. Perbaikan fungsi nervus fasialis

2. Mengurasi kerusakan neuronal

3. Mencegah komplikasi

Medikamentosa :

1. Terapi kortikosteroid : prednisone dosis 60 mg per hari selama 5 harikemudian

diturunkan menjadi 40 mg per hari selama 5 hari.

2. Terapi antivirus : acyclovir 400 mg 5 kali sehari selama 7 hari.

15

Prognosis

Perjalanan alamiah Bell’s palsy bervariasi dari perbaikan komplit dini sampai cedera saraf

substansial dengan sekuele permanen. Sekitar 80-90% pasien dengan Bell’s palsy sembuh

total dalam 6 bulan, bahkan pada 50-60% kasus membaik dalam 3 minggu.11 Sekitar 10%

mengalami asimetri muskulus fasialis persisten, dan 5% mengalami sekuele yang berat, serta

8% kasus dapat rekuren. Faktor yang dapat mengarah ke prognosis buruk adalah palsi

komplit (risiko sekuele berat), riwayat rekurensi, diabetes, adanya nyeri hebat post-aurikular,

gangguan pengecapan, refleks stapedius, wanita hamil dengan Bell’s palsy, bukti denervasi

mulai setelah 10 hari (penyembuhan lambat), dan kasus dengan penyengatan kontras yang

jelas. Faktor yang dapat mendukung ke prognosis baik adalah paralisis parsial inkomplit pada

fase akut (penyembuhan total), pemberian kortikosteroid dini, penyembuhan awal dan atau

perbaikan fungsi pengecapan dalam minggu pertama. Kimura et al11 menggunakan blink

reflex sebagai prediktor kesembuhan yang dilakukan dalam 14 hari onset, gelombang R1

yang kembali terlihat pada minggu kedua menandakan prognosis perbaikan klinis yang

positif. Selain menggunakan pemeriksaan neurofisiologi untuk menentukan prognosis,

House-Brackmann Facial Nerve Grading System dapat digunakan untuk mengukur

keparahan dari suatu serangan dan menentukan prognosis pasien Bell’s palsy.

(Handoko Lowis, 2012)

Komplikasi

Sekitar 5% pasien setelah menderita Bell’s palsy mengalami sekuele berat yang tidak dapat

diterima. Beberapa komplikasi yang sering terjadi akibat Bell’s palsy, adalah2

(1) regenerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang menyebabkan paresis

seluruh atau beberapa muskulus fasialis,

(2) regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia (gangguan pengecapan),

ageusia (hilang pengecapan), dan disestesia (gangguan sensasi atau sensasi yang tidak sama

dengan stimuli normal), dan

(3) Reinervasi yang salah dari saraf fasialis.

16

BAB III

KESIMPULAN

Pasien Laki-laki 41 tahun datang dengan keluhan merasa wajahnya mencong ke arah

kanan Hal tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu, mencong dirasakan saat aktivitas ,

mata sebelah kiri selalu mengeluarkan air mata, saat minum air mengalir dari bibirnya

sebelah kiri. Susah makan, sakit kepala kiri berdenyut.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah: 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 37oC

Status neurologis

Di dapatkan pasien terjadi gangguan di nervus vii

Nervus Facialis

Dextra Sinistra

Mengangkat alis + -

Kerutan dahi + -

Menutup mata + -

Menyeringai + -

Daya pengecap 2/3

depanTidak dapat merasakan manis.

• Diagnosa Klinis : Ipsiparese nervus VII sinistra

• Diagnosa Etiologi : susp. Bells palsy

• Diagnosa Topis : nervus VII

17

Daftar Pustaka

1. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2010

2. Lumbantobing SM. Neurogeriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011

3. Tiemstra J,MD & Khatkhate Nandini. Bell's Palsy: Diagnosis and Management.

University of Illinois at Chicago College of Medicine, Chicago, Illinois : 2007.

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html

4. C Taylor Danette, DO, MS. et all Bell Palsy. Clinical Assistant Professor, Department

of Neurology and Ophthalmology, Michigan State University College of Osteopathic

Medicine; Senior Staff Neurologist, Henry Ford Health Systems: 2013

http://emedicine.medscape.com/article/1146903-overview#showall

 

18