BAB 1

PREEKLAMPSIA - EKLAMPSIA PENGERTIAN

Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994). Insidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985), karena itu kejadian kejang ini harus dihindarkan. Dalam suatu studi multisenter, multinasional untuk membandingkan berbagai cara pengobatan, telah dibuktikan bahwa Magnesium sulfat merupakan obat yang paling efektif untuk mengatasi kejang pada eklampsia dibandingkan dengan obat lain misalnya diazepam. Untuk itu direkomendasikan menjadi obat terpilih dalam pengobatan eklampsia (The Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995, Neilson, 1995, Lucas, Levano and Cunningham, 1995). Dalam Cochrane Eclampsia Review, Dudley dan Henderson-Smart (1995), Attallah (1997) menyatakan bahwa Magnesium sulfat dapat digunakan dengan mudah di negara berkembang, karena obat ini tidak mahal dan tidak memerlukan teknologi tinggi dalam penerapannya. Magnesium sulfat hendaknya digunakan sebagai standar pembanding bagi obat lain untuk mengatasi kejang pada eklampsia. Dapat disimpulkan bahwa penelitian mutakhir sangat mendukung penggunaan Magnesium sulfat untuk mengendalikan kejang eklampsia dan harus direkomendasikan sebagai obat terpilih.

Eklampsia merupakan salah satu sebab utama kematian ibu di semua negara dan mengakibatkan sekitar 50.000 kematian ibu di dunia setiap tahun.

Magnesium sulfat menjadi obat terpilih di semua negara untuk pengelolaan Preeklampsia/ Eklampsia.

TUJUAN UMUM

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan penilaian klinik, klasifikasi dan penatalaksanaan serta mencegah komplikasi hipertensi karena kehamilan. TUJUAN KHUSUS

Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: Mengenali gejala dan tanda hipertensi karena kehamilan dan menentukan diagnosis

yang paling mungkin dalam hubungan dengan hipertensi yang dipicu oleh kehamilan (pregnancy induced hypertension) dan hipertensi kronik pada ibu hamil.

Melakukan penatalaksanaan Preeklampsia / Eklampsia dan Hipertensi kronik pada ibu hamil

Melakukan pemberian obat anti kejang (Magnesium sulfat dan Diasepam) serta obat anti hipertensi dalam penatalaksanaan Preeklampsia Berat dan Eklampsia

PRINSIP DASAR

MASALAH

Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau kehilangan kesadaran/ koma

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-1

PENANGANAN UMUM

Segera rawat Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum, sambil mencari riwayat penyakit

sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya Jika pasien tidak bernafas:

- Bebaskan jalan nafas - Berikan O2 dengan sungkup - Lakukan intubasi jika diperlukan

Jika pasien kehilangan kesadaran / koma: - Bebaskan jalan nafas - Baringkan pada satu sisi - Ukur suhu - Periksa apakah ada kaku kuduk

Jika pasien syok Lihat Penanganan Syok Jika terdapat perdarahan Lihat Penanganan Perdarahan

Jika pasien kejang (Eklampsia)

• Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah

• Bebaskan jalan nafas • Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah • Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat tidur

1-2 Buku Acuan

PENILAIAN KLINIK

MENINGKAT (TD ≥ 140/90 mmHg)

NORMAL

Gejala/tanda lain Gejala/tanda lain

Nyeri kepala dan/atau Gangguan penglihatan dan/atau Hiperrefleksia dan/atau Proteinuria dan/atau Koma

Kejang Riwayat kejang (+) Demam (-) Kaku kuduk (-)

Demam Nyeri kepala Kaku kuduk (+) Disorientasi

Trismus Spasme otot muka

Nyeri kepala Gangguan penglihatan Muntah Riwayat gejala serupa

Hamil < 20 minggu

Hipertensi kronik

Superimposed preeclampsia

Hiperte

MALARIA S E

TEKANAN DARAH

GEJALA DAN TANDA

Tekanan darah diastolik kehamilan, oleh karena tepada keadaan emosional p

Diagnosis hipertensi dpengukuran berjarak 1

Hipertensi dalam kehamila- Hipertensi karena keh

20 minggu, selama pe- Hipertensi kronik, jika

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neon

EPILEPSI

Hamil

Kejang (-)

nsi Preeklampsia ringan

SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITIS

Preekb

merupakan indikator dalam kanan diastolik mengukur tahanasien

ibuat jika tekanan darah dijam atau lebih n dapat dibagi dalam: amilan, jika hipertensi terjadi persalinan dan/atau dalam 48 jam hipertensi terjadi sebelum keham

atal Emergensi Dasar

TETANU

> 20 minggu

lampsia erat

a

penanganan an perifer dan

astolik ≥ 90

rtama kali sepost partum ilan 20 ming

MIGRAIN

Kejang (+)

Eklampsia

Skema 1: Penilaian Klinik Preeklampsia dan Eklampsi

hipertensi dalam tidak tergantung

mmHg pada 2

sudah kehamilan

gu

1-3

KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Hipertensi

Preeklampsia ringan

Preeklampsia berat

Eklampsia

Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengu-kuran berjarak 1 jam

Idem

Tekanan diastolik > 110 mmHg

Hipertensi

Proteinuria (-) Kehamilan > 20 minggu

Proteinuria 1+

Proteinuria 2+ Oliguria Hiperrefleksia Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium

Kejang

HIPERTENSI KRONIK Hipertensi kronik Superimposed preeklampsia

Hipertensi Hipertensi kronik

Kehamilan < 20 minggu Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN

Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan patologis telah terjadi sejak implantasi, sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi.

Risiko meningkat pada: - Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast) - Hidramnion - Diabetes melitus - Isoimunisasi rhesus - Faktor herediter - Autoimun: SLE

Hipertensi karena kehamilan: - Hipertensi tanpa proteinuria atau edema - Preeklampsia ringan - Preeklampsia berat - Eklampsia

Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia.

Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut: - Tekanan darah diastolik > 110 mmHg - Proteinuria ≥ 2+ - Oliguria < 400 ml per 24 jam - Edema paru: nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi - Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut - Gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut - Nyeri kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa - Hiperrefleksia - Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina

1-4 Buku Acuan

- Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP - Pertumbuhan janin terhambat - Otak: edema serebri - Jantung: gagal jantung

Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat dan kejang - Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi - Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal - Koma terjadi setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam)

HIPERTENSI KRONIK

Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia

DIAGNOSIS BANDING

Hipertensi kronik Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, akan sulit untuk

membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai hipertensi karena kehamilan.

Proteinuria

Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin, sehingga terdapat proteinuria

Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga dapat

menyebabkan proteinuria Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria positif

palsu Kejang dan koma

Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi, malaria serebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria dan lain-lain

KOMPLIKASI

Iskemia uteroplasenter - Pertumbuhan janin terhambat - Kematian janin - Persalinan prematur - Solusio plasenta

Spasme arteriolar - Perdarahan serebral - Gagal jantung, ginjal dan hati - Ablasio retina - Thromboemboli - Gangguan pembekuan darah - Buta kortikal

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-5

1-6 Buku Acuan

Kejang dan koma - Trauma karena kejang - Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan

Penanganan tidak tepat - Edema paru - Infeksi saluran kemih - Kelebihan cairan - Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

PENCEGAHAN

Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin

Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti

Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal

Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-7

PREEKLAMPSIA RINGAN

PREEKLAMPSIA BERAT

EKLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK

ISTIRAHAT Kendalikan

tekanan darah

MgSO4 Turunkan Tensi RAWAT INAP

MgSO4 Turunkan Tensi

Cari penyebab SLE, Diabetes

TERAPI + Kendalikan tensi 140/90

Terkendali Tak terkendali

HELLP Gawat Janin

PJT

<35 MINGGU

>35 MINGGU

TERMINASI KEHAMILAN dalam

6 jam

TERKENDALI TAK TERKENDALI

ATERM

STEROID

TERMINASI TERMINASI TERMINASI ATERM TERMINASI

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan

PENGELOLAAN

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA

Jika kehamilan < 35 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan: Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, rawat

dan pertimbangkan terminasi kehamilan PREEKLAMPSIA RINGAN

Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan:

Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin Lebih banyak istirahat Diet biasa Tidak perlu pemberian obat Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit:

- Diet biasa - Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari - Tidak memerlukan pengobatan - Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi

jantung atau gagal ginjal akut - Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan:

Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat Periksa ulang 2 kali seminggu Jika tekanan diastolik naik lagi rawat kembali

- Jika tidak terdapat tanda perbaikan tetap dirawat - Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi

kehamilan - Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat

Jika kehamilan > 35 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan

Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin

Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar

PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

Pengelolaan kejang:

Beri obat anti kejang (anti konvulsan) Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen,

oksigen) Lindungi pasien dari kemungkinan trauma Aspirasi mulut dan tenggorokan Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi Berikan O2 4-6 liter/menit

1-8 Buku Acuan

Pengelolaan umum

Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg

Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan

kematian ibu dan janin Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda

adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)

Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati

Anti konvulsan

Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal.

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Alternatif I Dosis awal Dosis Pemeliharaan

MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit

Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam

Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit

MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum

Alternatif II Dosis awal

Dosis pemeliharaan

Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:

Hentikan pemberian MgSO4, jika:

Siapkan antidotum

MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit

Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama) Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4 Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit

Refleks patella (+) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit

Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit)

Jika terjadi henti nafas: Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-9

DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Dosis awal

Dosis pemeliharaan

Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal

Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/jam Jangan berikan melebihi 100 mg/jam

Anti hipertensi

Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam

Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual.

Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral.

Persalinan

Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul

Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan bedah Caesar

Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa: - Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal). - Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal

untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi. Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU

dalam 500 ml Dekstrose 10 tetes/menit atau dengan cara pemberian prostaglandin / misoprostol

Perawatan post partum

Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg Lakukan pemantauan jumlah urin

Rujukan

Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika: - Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam) - Terdapat sindroma HELLP - Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang

HIPERTENSI KRONIK

Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut

Jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan anti hipertensi

Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia

1-10 Buku Acuan

Istirahat Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan:

- Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose melalui infus 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.

- Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau superimposed preeklampsia.

RINGKASAN

Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien. Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20

minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti. Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-11