ASUHAN KEPERAWATAN INTERNA PADA PASIEN Ny. “N” DENGAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTERNA PADA PASIEN Ny. “N” DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEMATEMESIS DAN MELENA

DI RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA KAMAR 03

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 09 – 11 JUNI 2016

OLEH :

NINGSIH

NIM :1307028

AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG

MAKASSAR

2016

ASUHAN KEPERAWATAN INTERNA PADA PASIEN Ny. “N” DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEMATEMESIS DAN MELENA

DI RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA KAMAR 03

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 09 – 11 JUNI 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma III

Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar

OLEH :

NINGSIH

NIM :1307028

AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG

MAKASSAR

2016

HALAMAN PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah ini berjudul : “ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN NY. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

HEMATEMESIS DAN MELENA DI RUANG GARUDA PERAWATAN

INTERNA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR”, TANGGAL 09

– 11 JUNI 2015

Telah disetujui untuk diujikan dan dipertahankan di depan Tim penguji

Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar

Pada Hari Selasa, 19 Juli 2016

Menyetujui,

Pembimbing II Pembimbing I

Mathius Tato, S.Kep, M.M.kep Ns. Ridwan, S.Kep, M.kes

NIDN. 0905055801 NIDN. 0913118001

Ketua Program Studi Direktur

AKPER MappOudang Makassar AKPER Mappaoudang Makassar

Rezeki Nur, S.Kep, Ns, M.Kes dr. Hj. A. Nurhayati, DFM, M.Kes

NIDN. 09030038703 NIDN. 0906035901

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah dengan judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN Ny. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN :

HEMATEMESIS DAN MELENA DI RUANG GARUDA PERAWATAN

INTERNA KAMAR 03 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR.

Telah di uji dan dipertahankan di hadapan tim penguji pada hari Selasa, 19 Juli

2016 di Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar.

Tim Penguji,

1. Ns. Ridwan, S.Kep, M.Kes ( )

NIDN. 0913118001

2. Mathius Tato, S.Kep, M.M.Kep ( )

NIDN. 0905055801

3. Ns. Try Damayanty, S.Kep, M.Kes ( )

NUPN. 99099013050

Disahkan Oleh :

Ketua Program Studi Direktur

AKPER Mapp Oudang Makassar AKPER Mappaoudang Makassar

Rezeki Nur, S.Kep, Ns, M.M.Kes dr. Hj. A. Nurhayati, DFM, M.Kes

NIDN. 09030038703 NIDN. 0906035901

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah Swt Rabb semesta alam, yang maha

menciptakan, menghidupkan dan mematikan, yang rahmat- Nya meliputi langit

dan bumi, dunia dan akhirat ke padan- Nyalah semua akan kembali. Shalawat

serta salam mudah-mudahan terlimpah kepada nabi ullah Muhammad SAW, yang

membawa umat manusia dari alam gelap gulita menjadi alam terang benderang.

Tak lupa pula penulis mensyukuri segala rahmat dan karunia yang telah

dilimpahkan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan

judul “ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. “N” DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEMATEMESIS DAN MELENA DI

RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA MAKASSAR “

Karya Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka menyelesaikan pendidikan

Diploma III keperawatan pada Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar.

Dalam Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Ini, Penulis banyak menghadapi

hambatan, tetapi berkat bimbingan dan bantauan dari berbagai pihak Karya Tulis

Ilmiah Ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Untuk itu perkenankanlah

kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :

1. Ketua Yayasan Brata Utama Bhayangkara Makassar Kombes Pol. dr. Anis

Budiyanto, Sp, THT dan Selaku Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Makassar

beserta Staf yang telah membantu menyediakan sarana dan prasarana dalam

rangka penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, serta kepada Ny. “N“ dan

keluarga yang mau menjadi objek penelitian yang dilakukan oleh penulis.

2. Ibu dr. Hj. A. Nurhayati, DFM, M. Kes, selaku direktur Akademi

Keperawatan Mappa Oudang Makassar, yang senantiasa memberikan

bimbingan dan motivasi sekaligus sebagai figure seorang ibu yang baik bagi

Mahasiswa/Mahasiswinya.

3. Bapak Ns, Ridwan. S.Kep, M.Kes, sebagai pembimbing I dan penguji III,

juga selaku Dosen Keperawatan Akper Mappa Oudang Makassar yang begitu

banyak memberikan sumbangsih pemikiran, saran, nasehat, dan dengan

penuh kesabaran dan ketelatenan selama proses bimbingan didalam penulis

Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Bapak Mathius Tato, S. Kep, M.M. Kep sebagai Pembimbing II dan penguji

II, juga selaku Dosen Keperawatan Akper Mappa Oudang Makassar yang

begitu banyak memberikan masukan dan saran demi kelengkapan Karya

Tulis Ilmiah ini.

5. Ibu Ns, Try Damayanty, S.Kep, M.Kes, sebagai penguji I dan juga selaku

Dosen Keperawatan Akper Mappa Oudang Makassar yang begitu banyak

memberikan masukan dan saran demi kelengkapan Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Seluruh Dosen dan Staf Pengajar Akademi Keperawatan Mappa Oudang

Makassar yang telah memberikan doa restu serta dorongan baik moril

maupun material selama penulis mengikuti Pendidikan.

7. Kepada kedua Orang Tua tercinta dan sembah sujudku kepada ayahanda

Muhtar dan ibunda tercinta Siadi Fatmawati yang dengan penuh kesabaran

dan kasih sayang telah mengasuh, mendidik, memberikan dorongan moril

maupun material dan semangat serta doa yang tulus agar penuli smenjadi

lebih baik. Serta keluarga tercinta yang selalu dihati yang telah memberikan

dukungan kepada penulis.

8. Selaku klien Ny. “N” beserta Keluarga yang telah bersedia membantu Penulis

dalam ujian sebagai pasien

9. Yang special buat Rekan-Rekan Mahasiswa(i) Angkatan VII Tingkat III. A

dan khususnya Hajriany, Hardianti, Irna Daring, Ayu Chiremai Putri,

Nurhajar, Nursyamsi Syarif, Andi Arnita, Andi Musdalifah Pratiwi, Masita

Juli Astuti sahabatku yang selama ini membantu penulis baik pikiran dan

tenaga, serta semangat. “ kita tidak ditakdirkan lahir dari rahim yang sama,

tapi kebersamaan dan perjuangan yang membuat kita menjadi keluarga “.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini

masih banyak terdapat kekurangan. Jadi setiap kritikan maupun saran-saran

dari pihak yang bersifat membangun penulisakan menerima dengan senang

hati.

Akhir kata semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi

Masyarakat dan Mahasiswa Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar

khususnya dalam memberikan Keperawatan kepada klien dengan kasus

Hematemesis dan Melena semoga segala bantuan dan kebaikan yang telah

diberikan kepada penulis mendapat imbalan yang setimpal dari Allah SWT.

Aamiin.

Makassar, Juni 2016

Penulis

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS PENULIS

Nama : NINGSIH

Tempat/Tgl lahir : Ujung pandang, 25 Januari 1995

Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Tanjung Alang (Deppasawi Dalam) No.05

B. RIWAYAT PENDIDKAN

1. Pada Tahun 2001 : SDN. Inpres Jongaya I Makassar

2. Pada Tahun 2002 - 2006 : SDN. Inpres Sambung Jawa I Makassar

3. Pada Tahun 2007 - 2009 : SMPN. 26 Makassar

4. Pada Tahun 2010 - 2013 : SMK Pancasakti Makassar

5. Pada Tahun 2013 - 2016 : Akademi Keperawatan Mappa Oudang

Makassar

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN ........................................................................ ii

HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................... iii

KATA PENGANTAR .................................................................................... iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ........................................................................ vii

DAFTAR ISI .................................................................................................. viii

DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................... 1

B. Batasan Masalah ...................................................................... 6

C. Tujuan Penulisan ...................................................................... 6

D. Manfaat Penulisan .................................................................... 7

E. Metodologi Penulisan ............................................................... 8

F. Sistematika Penulisan ............................................................... 11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian .......................................................................... 12

2. Anatomi dan Fisiologi ........................................................ 13

3. Etiologi .............................................................................. 20

4. Patofisiologi ....................................................................... 22

5. Klasifiakasi Gagal Ginjal Akut (GGA) ............................... 24

6. Manifestasi Klinik .............................................................. 25

7. Pemeriksaan Penunjang ...................................................... 26

8. Penatalaksanaan ................................................................. 27

9. Komplikasi ......................................................................... 29

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian .......................................................................... 30

2. Penyimpangan KDM .......................................................... 33

3. Diagnosa Keperawatan ....................................................... 34

4. Intervensi Keperwatan ........................................................ 34

5. Implementasi ...................................................................... 40

6. Evaluasi.............................................................................. 40

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ............................................................................... 39

B. Pengumpulan Data ................................................................... 39

C. Klasifikasi Data ........................................................................ 51

D. Analisan Data ........................................................................... 51

E. Diagnosa Keperawatan ............................................................. 55

F. Rencana Keperawatan .............................................................. 56

G. Catatan Tindakan Keperawatan ................................................ 60

H. Catatan Perkembangan ............................................................. 66

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pengkajian ............................................................................... 71

B. Diagnosa Keperawatan ............................................................. 73

C. Perencanaan Keperawatan ........................................................ 75

D. Implementasi Keperawatan ...................................................... 77

E. Evaluasi Keperawatan .............................................................. 79

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................. 80

B. Saran-saran ............................................................................. 81

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Intervensi dan Rasional Diagnosa I .............................................. 35

Table 2.2 Intervensi dan Rasional Diagnosa II ............................................ 35

Tabel 2.3 Intervensi dan Rasional Diagnosa III ........................................... 36

Tabel 2.4 Intervensi dan Rasional Diagnosa IV ........................................... 38

Tabel 2.5 Intervensi dan Rasional Diagnosa V ............................................ 39

Tabel 3.1 Aktivitas sehari-hari .................................................................... 48

Tabel 3.2 Pemeriksaan laboratorium ........................................................... 50

Tabel 3.3 Klasifikasi Data ........................................................................... 51

Tabel 3.4 Analisa Data ................................................................................ 51

Tabel 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan .................................................. 56

Tabel 3.6 Catatan Tindakana Keperawatan.................................................. 60

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan ................................................................ 66

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 SistemPencernaan .................................................................... 13

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe

grounds) menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament Treitz, dan

melena adalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam (>100mL darah)

seperti Ter yang mengandung darah dari pencernaan.Warna Hematemesis

tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam

lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi

atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (NANDA,2015)

Melena adalah pengeluaran feases atau tinja yang berwarna hitam

seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian

atas. (Padila, 2013)

Menurut jenis kelamin dan kelompok umur dari kasus Perdarahan

Saluran Cerna Atas adalah : (Fadhil.,Dkk, 2016)

1. Tukak lambung lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita.

Walaupun dapat terjadi pada semua kelompok umur, tukak lambung lebih

sering terjadi pada kelompok umur 55 - 70 tahun. Pada tukak

duodenum, perbandingan antara laki-laki dengan wanita. Umur

terbanyak antara kelompok umur 45 - 65 tahun dengan kecendrungan

makin tua umur, prevalensi makin meningkat

2. Kanker gaster pada pria dua kali lebih sering daripada wanita.

Kebanyakan kasus kanker lambung terjadi pada umur 50 - 70 tahun

dan jarang di bawah umur 40 tahun.

Distribusi frekuensi gambaran Esofago Gastroduoenoskopi (EGD)

pasien dengan Hematemesis dan Melena menurut jenis kelamin, terlihat

bahwa kasus lebih banyak terjadi pada pria yaitu sebanyak 105 kasus

(64,8%) dan pada wanita sebanyak 57 kasus (35,2%) dengan rasio

1,8:1. Hasil yang hampir sama ditemukan pada penelitian Alema et al pada

tahun 2012, dimana pasien dengan Perdarahan Saluran Cerna bagian atas

yang dilakukan pemeriksaan Esofago Gastroduoenoskopi (EGD) didapatkan

pria 113 kasus (50,4%) dan wanita 111 kasus (49,6%) dengan rasio 1: 1.

Dengan meningkatnya tekanan dalam vena, maka vena tersebut

menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises.

Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan Gastrointestinal massif.

Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus

balik vena ke jantung dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon

terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi

untuk mencoba mempertahankan perfsi. Mekanisme ini merangsang tanda-

tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika

volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan

disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh

sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan

mengalami kegagalan dan terjadi gagal ginjal akut sebagai akibat dari syok

yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah

syok, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler.

Di Negara barat Inside Perdarahan Akut Salurn Cerna Bagian Atas

mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita

insiden ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usai, sebagian Besar

Perdarahan Salran Cerna Atas diakibatkan karena perdarahan tukak peptic

dan gastritis erosive. Di Amerika serikat sekitar 300.000 pasien memerlukan

rawat inap setiap tahunnya karena Perdarahan Saluran Cerna sekitar 36

hingga 102 pasieen setiap 100.000 penduduk memerlukan rawat inap karena

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Perdarahan Saluran Cerna Bawah

lebih sedikit dan menyebabkan sekitar 20% per 100.000 penduduk dirawat

inap. (Suharni, 2013)

Di Indonesia sebagian besar kasus Perdarahan Saluran Cerna Bagian

Atas kurang lebih 70% disebabkan oleh pecahnya varises esophagus atau

dampak dari akibat adanya hipertensi portal (adanya gastropati hiportensi

portal). Data statistik ini membawa kita bagaimana harus bersikap bila

menghadapi kasus baru Perdarahan Saluran Cerna Atas yang salah satu

kasusnya adalah Hematemesis atau Muntah Darah (Suharni, 2013)

Insiden Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) karena

ruptur varises gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-

60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-

15% dan karena sebab lainnya < 5%. Mortalitas secara keseluruhan masih

tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa

mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-

12%. Sebahagian besar penderita Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karena

penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke,

penyakit jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis. (Djumhana,

2011)

Dari Data Rekam Medik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar pasien

yang di rawat dibagian penyakit dalam dengan kasus Hematemesis dan

Melena pada tahun 2015 sampai dengan 2016 ada sebanyak 232 kasus.

Dimana pada tahun 2015 ada sebanyak 51% yang mendapat perawatan rawat

inap dan 48% diantaranya mendapat perawatan rawat jalan di Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar. Sedangkan pada tahun 2016 dari bulan januari

sampai bulan mei pasien dengan kasus Hematemesis dan Melena mengalami

penurunan yaitu sebanyak 64 kasus dimana sebanyak 42% yang mendapatkan

perawatan rawat inap dan 46% dintaranya mendapatkan perawatan rawat

jalan di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.

Menurut Suharni (2013) dalam Karya Tulis Ilmiahnya yang berjudul

Asuhan Keperawatan Nyeri pada Tn.P dengan Hematemesis dan Melena

yaitu hasil pengkajian pada pasien nyeri berhubungan dengan cedera agen

biologis pada Hematemesis dan Melena pasien mengalami nyeri perut sebelah

kiri. Hasil pengkajia pada pasien dengan nyeri pada Hematemesis dan Melena

didapatkan diagnosa yaitu nyeri berhubngan dengan agen cedera biologis.

Rencana Asuhan Keperawatan yang akan dilakukan pada pasien nyeri pada

Hematemesis dan Melena yaitu monitor tanda-tanda vital (takanan darah,

nadi, suhu, respirasi), kaji karakteristik nyeri, ajarkan tehnik relaksasi dan

dukung pasien Dalam latihan tehnik relaksasi, member posisi nyaman,

kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik. Tindakan yang

dilakukan pada pasien dengan nyeri pada Hematemesis dan Melena yaitu

monitor tanda-tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, respirasi), kaji

karakteristik nyeri, mengajarkan tehnik relaksasi, kolaaborasi pemberian obat

analgetik. Evaluasi yang dilakukan pada pasien nyeri pada Hemaatemesis dan

Melena yaitu pasien masih tampak megeluh nyeri. Analisa yang didapatkan

pada pasien dengan nyeri pada Hematemesis dan Melena kondisi pasien

mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, tergantung

dengan keluarga.

Berdasarkan uraian diatas dan pemberian kasus dari

pembimbing/penguji maka penulis membuat Karya Tulis Ilmiah dengan judul

Asuhan Keperawatan pada klien Ny.“N” dengan gangguan sistem

pencernaan: Hematemesis dan Melena di Ruang Garuda Perawatan Interna

Rumah Sakit Bhayangkara Makassar

B. Batasan Masalah

“Asuhan Keperawatan pada klien Ny. N dengan gangguan sistem

pencernaan: Hematemesis dan Melena di Ruang Garuda Perawatan Interna

Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.”

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk menganalisa gambaran Asuhan Keperawatan pada pasien

gangguan sistem pencernaan Hematemesis dan Melena.

2. Tujuan Khusus

11.. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam

pengkajian Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan

Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.


menegakkan Diagnosa Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan



menentukan rencana Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.


menentukan tindakan Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.


mengevaluasi Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan


D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Teoritis

Memberikan informasi guna menambah pengetahuan tentang

penyakit pada sistem pencernaan yaitu Hematemesis dan Melena

khususnya di Bidang Keperawatan.

2. Manfaat Praktis

a. Bagi Penulis

Sebagai pengalaman yang nyata tentang pemenuhan

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

pencernaan Hematemesis dan Melena.

b. Bagi Ilmu Pengetahuan

Dapat menambah pengetahuan tentang Asuhan

Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem Pencernaan

Hematemesis dan Melena.

c. Bagi Institusi Pendidikan Kesehatan

Dapat menjadi referensi dan tambahan informasi dalam

peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang.

E. Metodologi Penulisan

1. Tempat dan waktu

Studi kasus ini dilaksanakan di Ruang Garuda Perawatan Interna

Rumah Sakit Bhayangkara Makassar dari tanggal 09-11 Juni 2016.

2. Tehnik Pengumpulan Data

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah Ini penulis menggunakan

beberapa metode antara lain :

a. Studi kepustakaan yaitu menggunakan sumber bacaan seperti buku

paket dan bahan kuliah yang berhubungan dengan isi laporan.

b. Studi kasus yaitu kasus ini menggunakan Metode Keperawatan

yang komperehensif yang terdiri dari pengkajian, Diagnosa

Keperawatan, Rencana Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan

Evaluasi.

c. Untuk mengumpulkan data dan informasi dalam pengkajian dapat

digunakan tehnik :

11.. Wawancara

Mengadakan Tanya jawab langsung dengan Klien,

Keluarga, Perawat, dan pihak lain yang dapat memberikan

data dan informasi yang akurat.

22.. Observasi

Pengamatan langsung dengan mengikuti perkembangan

selama Pelaksanaan Asuhan Keperawatan.

33.. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendapatkan data

yang objektif sesuai dengan kebutuhan dengan menggunakan

tehnik Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi.

44.. Studi dokumentasi

Informasi atau data melalui dokumen-dokumen atau

catatan yang ada kaitannya dengan kasus tersebut, misalnya

status pasien dan catatan lain di Ruang Rekam Medik.

F. Sistematika Penulisan

Karya Tulis Ilmiah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :

BAB I : PENDAHULUAN

Membahas tentang latar belakang Masalah, tujuan

Masalah, tujuan penulisan, tujuan umum, tujuan khusus,

manfaat penulisan, metodologi, sistematika penulisan.

BAB II : TINJAUAN KASUS

Pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi,

manifestasi klinik, pemeriksaan penunjang, sedangkan

Konsep Dasar Keperawatan meliputi Pengkajian,

Penatalaksanaan, Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia

(KDM), Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan,

Implementasi, Evaluasi.

BAB III : TINJAUAN KASUS

Tinjauan kasus ini dibahas dari Pengkajian, Klasifikasi

Data, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan, Rencana

Keperawatan, Catatan Perkembangan.

BAB IV : PEMBAHASAN

Pembahasan, membahas tentang kesenjangan antara

teori dan fakta yang didapatkan di dalam studi

BAB V : PENUTUP

Kesimpulan dan saran, membahas tentang kesimpulan

dari isi Karya Tulis Ilmiah ini dan saran – saran perbaikan untuk

para pembaca.

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medik

1. Pengertian

Melena adalah pengeluaran feases atau tinja yang berwarna hitam


atas.Warna Hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak

antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,

sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan

bergumpal-gumpal. (Padila,2013)

Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe

grounds) menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament Treitz, dan

melenaadalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam (>100mL darah)

seperti Ter yang mengandung darah dari pencernaan.Warna Hematemesis

tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam

lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti

kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (NANDA,2015)

Hematemesis (muntah darah) dan Melena (berak darah)

merupakan keadaan yang diakibatkan oleh Perdarahan Saluran Cerna

bagian atas (upper gastrointestinal tract). Kebanyakan kasus Hematemesis

adalah keadaan gawat di Rumah Sakit yang menimbulkan 8% -14%

kematian di Rumah Sakit. Faktor utama yang berperan dalam tingginya

angka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebagai

keadaan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostik dalam menentukan

sumber perdarahan (Khasana,2015)

2. Anatomi dan Fisiologi

Anatomi saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan

(faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan

anus.

Fisiologi sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulaidari

mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yangberfungsi

untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi danenergi,

menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuangbagian

makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari

tubuh.Anatomi dan fisiologi sistem pencernaan yaitu :

a. Mulut

Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan

dan air. Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap

dan jalan masuk untuk sistem pencernaan yang berakhir di anus.

Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan

dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah.

Pengecapan sederhana terdiri dari manis, asam, asin dan pahit.

Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung, terdiri dari

berbagai macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan

(incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham),

menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari

kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut

dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga

mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah

protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan

dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.

b. Tenggorokan (Faring)

Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.

Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe

yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan

terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan

jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung,

didepan ruas tulang belakang keatas bagian depan berhubungan

dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang bernama koana,

keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantaraan

lubang yang disebut ismus fausium. Tekak terdiri dari bagian superior

yaitu bagian yang sama tinggi dengan hidung, bagian media yaitu

bagian yang sama tinggi dengan mulut dan bagian inferior yaitu bagian

yang sama tinggi dengan laring. Bagian superior disebut nasofaring,

pada nasofaring bermuara tuba yang menghubungkan tekak dengan

ruang gendang telinga. Bagian media disebut orofaring, bagian ini

berbatas ke depan sampai di akar lidah. Bagian inferior disebut

laringofaring yang menghubungkan orofaring dengan laring.

c. Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata

yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam

lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan

menggunakan proses peristaltik. Esofagus bertemu dengan faring pada

ruas ke-6 tulang belakang. Menurut histologi, esofagus dibagi menjadi

tiga bagian yaitu bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka),

bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus), serta bagian

inferior (terutama terdiri dari otot halus).

d. Lambung

Merupakan organ otot berongga yang besar, yang terdiri dari

tiga bagian yaitu kardia, fundus dan antrium.Lambung berfungsi

sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk

mencampur makanan dengan enzim-enzim.Sel-sel yang melapisi

lambung menghasilkan 3 zat penting yaitu lendir, asam klorida (HCL),

dan prekusor pepsin (enzim yang memecahkan protein).Lendir

melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung dan

asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan

oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi

juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara

membunuh berbagai bakteri.

e. Usus halus (usus kecil)

Usus halus atau usus keci adalah bagian dari saluran pencernaan

yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya

akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati

melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi

isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan

makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil

enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.Lapisan usus halus

terdiri dari lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar,

lapisan otot memanjang dan lapisan serosa. Usus halus terdiri dari tiga

bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum),

dan usus penyerapan (ileum).

a) Usus Dua Belas Jari (Duodenum)

Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus

halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke

usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan

bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan

berakhir di ligamentum treitz.Usus dua belas jari merupakan organ

retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput

peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada

derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara

saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Lambung

melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum),

yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan

masukke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah

yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan

megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan

makanan.

b) Usus Kosong (Jejenum)

Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus

halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus

penyerapan (ileum). Pada Manusia Dewasa, panjang seluruh usus

halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus

kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan

mesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran

mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan

dari usus.

c) Usus Penyerapan (Illeum)

Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus

halus.Pada sistem pencernaan Manusia ileum memiliki panjang

sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan

dilanjutkan oleh usus buntu.Ileum memiliki pH antara 7 dan 8

(netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan

garam empedu.

f. Usus Besar (Kolon)

Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan

rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.Usus

besar terdiri dari kolon asendens (kanan), kolon transversum, kolon

desendens (kiri), kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum).

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi

mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.

Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting,

seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus.

Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada

bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa

menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.

g. Rektum dan Anus

Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus

besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi

sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini

kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada

kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke

dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB).

Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di

dalam rectum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan

untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali

material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air

akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang

lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan

anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak

yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang

penting untuk menunda Buang Air Besar. Anus merupakan lubang

diujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh.

Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian

lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot

sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses Defekasi (Buang

Air Besar) yang merupakan fungsi utama anus.

3. Etiologi

Hematemesis dan Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah

proksimal jejunum danMelenadapat terjadi tersendiri atau bersama-sama

dengan Hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-1001

ml, baru dijumpai keadaan Menela. Banyaknya darah yang keluar selama

Hematemesis Dan Melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga

besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan

Melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan

segera di Rumah Sakit. (NANDA,2015)

1. Kelainan di esophagus

a. Varises esophagus

Penderita dengan Hematemesis dan Melena ada yang

disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh

rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat

perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan

berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah

bercampur dengan asam lambung.

b. Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena

dari pada hematemesis. Disarming mengeluh disfagia, badan

mengurus dan anemis, hanya sesekalli penderita muntah darah dan

itu pun tidak massif.

c. Sindroma Mallory – Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah

hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. Misalnya pada

peminum alcohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan

oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus-

menerus.

d. Esofagitis dan tukak esophagus

Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih

sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan , sehingga lebih

sering lebih sering timbul melena dari pada hematemesis. Tukak

di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika

dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

2. Kelainan di lambung

a. Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah

penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung.

Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.

b. Tukak lambung

Penderita mengalami dispesi berupa mual, muntah, nyeri uluh hti

dan sebelum Hematemesis didahului rasa nyeri atau di epigastrium

yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak

begitu massif dan Melena lebih dari Hematemesis.

3. Kelainan darah : Polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia,

homofilia, trombositopenia purpura.

4. Patofisiologi

Kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan

vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam

submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen

anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untk mengalihkan darah

dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan

dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar

(dilatasi) oleh darah disebut varises.Varises dapat pecah, mengakibatkan

perdarahan gastrointestinal massif. Selanjutnya dapat mengakibatkan

kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan

penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah

jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba

mempertahankan perfsi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan

gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume

darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan

disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada

seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem

tersebut akan mengalami kegagalan.

Hipertensi portal dapat menyebabkan beberapa komplikasi yaitu

perdarahan saluran cerna bagian atas yang ditandai dengan Hematemesis

dan Melena karena varises esofagus pecah dan gastropati hipertensi

portal, asites, gangguan fungsi ginjal, ensefalopati, hipoksemia arteri,

gangguan metabolisme obat, bakteremia, hipersplenisme. Pada pasien

sirosis lanjut, hampir 90% darah portal yang menuju kehati berbalik

menuju kolateral sehingga terjadi pembentukan dan dilatasi progresif dari

varises, akibatnya terjadi penipisan dinding pembuluh lalu berakhir

dengan ruptur dan perdarahan. Tekanan dinding varises merupakan faktor

utama yang menentukan rupturnya varises. Perdarahan varises terjadi

sekitar 25% - 40% pada pasien sirosis dan setiap episode perdarahan

membawa resiko kematian sebesar 25% - 30%. Tingkat kejadian varises

pada penderita sirosis hati terkompensasi sebesar 40%, sedangkan pasien

sirosis dengan asites sebesar 60%. Perdarahan varises seringnya berupa

muntah yang berisi darah (Hematemesis) dan dapat berupa feses yang

bercampur darah hitam seperti kopi (melena). (Purnomo,.Dkk,2011)

Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi

berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh

HCL lambung. Pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmn

porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan salulan cerna bagian bawah dari

usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang/gelap.

Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan

bertahan pada salluran cerna skitar 6 – 8 jam untuk merubah warna fess

menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 – 100 cc baru di

jumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48

– 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses

yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih

berlangsung. Darah yang tersmbunyi terdapat pada feses selama 7 – 10

hari setelah episode perdarahan tunggal

5. Manifestasi Klinik

Gejala terjadi perubahan morfologi dan lebih menggambarkan

baratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala

dan tanda sebagai berikut (NANDA,2015)

a. Gejala-gejala Intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,

muntah diare

b. Demam, berat badan turun, lekas lelah

c. Ascites, hidratonaks dan edemo

d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau

kecoklatan

e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis.

Bila secara klinis di dapati adanya dmam, ikterus, dan asites, dimana

demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam

keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan

koma hepatikum

f. Kelaian pembuluh darah seperti kolateral-kolateral dinding, koput

medusa, wasir dan varises esophagus

g. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme

yaitu:

1) Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axial dan

pubis

2) Ameore, hiperpigmentasi areola mamae

3) Spider nevi dan eritmia

4) Hiperpigmentasih

h. Jari tabuh

6. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

11)) Hemostasis (waktu perdarahan, pembekuan, protrombin)

22)) Darah perifer : Hemoglobin (Hb),Hematokrit (Ht), Tombosit

33)) Elektrolit : Natrium (Na), Kalium (K), Calcium (Cl)

44)) Fungsi hati

55)) Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT), Serum

Glutamic Pyruvate Transaminase (SGPT)

b. Pemeriksaan khusus

1) Endoskopi untuk menetukaan sumber perdarahan

2) Ultrasonografi (USG) apa ada sirosis hati atau hepatoma

3) CT Scan (Computed Tomography Scanner)

7. Penatalaksanaan

Pengobatan pendeita perdarahan saluran cerna bagian atas harus

sendini mungkin dan sebaiknya dirawat di Rumah Sakit untuk

mendapatkan pengawasan dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan

meliputi : (NANDA, 2015)

a. Tirah baring

b. Diet makanan lunak

c. Pemeriksaan Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht) setiap 6 jam

pemberian transfusi darah

d. Pemberian transfuse darah bila terjdi perdarahan yang luas

e. Infuse cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi

f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi kesadaran penderita dan bila

perlu Central Venous Pressure (CVP) monitor

g. Pemeriksaan kadar Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) perlu

dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan

h. Transfuse darah diperlukan untuk menggnti darah yang hilang dan

mempertahankan kadar Hemoglobin 50-70% nilai normal

i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti Vitamin K(filoquinon), 4x0

mg/hari, karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor

antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan

j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang

tidak diserap oleh usus, sebagaitindakann strerilisasi usus. Tindakan

ini dikakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi

amoniak oleh nakteri usus, dan ini data menimbulkan ensefalati

hepatik.

8. Komplikasi

a. Syok hipovelemik

Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan

menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Dapat

terjadi kerana kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurutnya volume

intravaskuler menyebabkan penurunan volume intravaskuler. Pada

klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih

dari 30% dan berlangsung selama 24 – 28 jam.

b. Gagal Ginjal Akut

Terjadi sebagai akibat dari syok yaitu tidak teratasi dengan

baik.Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan

menggantikan volume intrvaskuler.

c. Penurunan Kesadaran

Terjadi penrunan transportaassi O2 ke otak, sehingga terjadi

penurunan kesadaran.

d. Ensefalopati

Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin

di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati

terganggu dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami

kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan

normal dibuang ooleh hati.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut Padila (2013) pengkajian pada pasien dengan

Hematemesis dan Melena yaitu :

a. Pengkajian Umum

1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan

2. Eliminasi:

a) BAB : Konstipasi atau diare, adakah Melena (warna darah

hitam, konsistensi pekat)

b) BAK : Warna gelap konsistensi pekat

3. Neurosensori : Adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi,

koma)

4. Respirasi : Sesak, dyspnoe, hypoxia

5. Aktifitas : Lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

b. Pengkajian Khusus

1. Oksigen

a) Jumah serta warna darah Hematemesis

b) Warna kecoklatan : Darah dari lambung kemungkinan

masi tertinggal, potensial aspirasi

c) Posisi tidur klien : Untuk mencegah adanya muntah masu

ke dalam jalan nafas, mencegah renjatan

d) Tanda-tanda renjatan : Sisa terji apabila jumlah darah

>500 cc dan terjadi secara continue

2. Cairan

a) Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan

pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh

pecahnyaa varices esophagus sebagai akibt dari cirrochis

hepatis yang sering mengalam asites dan edema

b) Pemberian cairan infuse yang diberikan pada klien

c) Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam

d) Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun,

mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien

dengan hematemesis melena sering mengalami gangguan

fusngsi ginjal

3. Nutrisi

a) Kemampuan klien uuntuk beradaptasi dengan diit : 3 hari

cairan selanjutnya makanan lunak

b) Pola makan klien

c) BB sebelum terjadi perdarahan

d) Kebersihan mulut : karena hematemesis dan melena, sisa-

sisa perdarahan

e) Dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan

ketidaknyamanan

4. Temperatur

Klien dengan hemtemesis melena pada umunya

mengalami kenaikan temperatur sekitar 38-39˚C

5. Eliminasi

Pada klien hematemesis melena pada umumnya

mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah :

a) Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal

terganggu. Urin berkurang dan biasanya dilakukan

perawatan tirah baring

b) Defekasi, perlu dicatat jumlah, warna dan

konsistensinya

6. Perlindungan

Latar belakang sosial ekonomi klien, karena pada

Hematemesis dan Melena perlu dilakukan beberapa tindakan

sebagai penegakan diagnose dan terapi bagi klien

7. Kebutuhan fisik dan psiologis

Perlindungan terhadap bahayanya infeksi.Perlu dikaji.

Kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-

alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan

lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara

persiapan dan pemberian injeksi Intra Vena (IV) atau Intra

Muskuler (IM)

2. Penyimpangan KdmBerdasarkan Gambaran Patofisiologi

Infeksi hepatitis

viral tipe B/C

Meluasnya jaringan

fibrosis

Distorsi pembuluh-

pembuluh darah hati

Peradangan hati dan

nekrosis sel-sel hati

Sirosis hepatasis

Hb menurun (anemis)

Perdarahan lambung

Sesak

Hipertensi portal

Terbentuknya varises

esotogus, lambung,

pembesaran limfe, dan

asites

Muntah darah dan

berak darah

Mual, muntah dan

nafsu makan

menurun

Ostropsi vena portal

Pembuluh ruptur

Resiko syok

(Hipovolemik)

Kelemahan Umum

Sel hati kolaps

secara ekstensi

Ketidakseimbangan

volume cairan dan

Elektrolit

Ketidakefektifan

pola nafas

Penurunan ekspansi

paru

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Intoleransi

aktivitas

3. Diagnosa Keperawatan

Menurut North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA) (2015) Diagnosa yang lazim terjadi pada pasien dengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena yaitu:

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan

ekspansi paru

b. Ketidakseimbangan volume cairan tubuh dan elektrolit berhubungan

dengan Output berlebihan

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhdengan

intake yang tidak adekuat

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

e. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan pada

lambung

4. Intervensi Keperwatan

a. Ketidakefektifan pola nafa berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru

Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan pola nafas klien baik ditandai dengan menunjukkan jalan

nafas yang paten, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal

Tabel.2.1

Intervensi dan Rasional Diagnosa I

Intervensi Rasional

11.. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

11.. Agar pasien terhindar rasa

sesak

22.. Bersihkan mulut, hidung, dan

secret trakea

22.. Menghilangkan secret yang

menyumbat jalan nafas

33.. Pertahankan jalan nafas yang

paten

33.. Agar klien dapat bernafas

dengan baik

44.. Pertahankan posisi pasien 44.. Memberikan rasa aman dan

nyaman pada pasien

55.. Monitor TD, Nadi, suhu dan

pernafasan

55.. Untuk mengetahui keadaan

umum klien

b. Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

Output berlebihan


diharapkan penyakit gastrointestinal teratasi yang ditandai dengan

jumlah, warna, konsistensi dan bau fases dalam batas normal, tidak

ada nyeri perut, bising usus normal, intake output seimbang

Tabel.2.2

Intervensi dan Rasional Diagnosa II

Intervensi Rasional

1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan

umum pasien

2. Kaji tanda-tanda gangguan

keseimbangan cairan dan

elektrolit (membrane

mukosa kering, dan

2. ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit dapat membuat

Pasien dehidrasi

sianosis)

3. Monitor status cairan dan

elektrolit

3. Untuk menghindari dehidrasi

yang akan terjadi pada pasien

4. Monitor bising usus 4. Bising usus yang tidak normal

menandakan adanya gangguan

pada saluran pencernaan

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan

dengan intake yang tidak adekuat


diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi ditandai dengan adanya

peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan, berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan, tidak ada tanda-tanda malnutrisi, menunjukkan

peningkatan fungsi pengecapan dari menelan, tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

Tabel 2.3

Intervensi dan Rasional Diagnosa III

Intervensi Rasional

1. Monitor mual dan muntah 1. Untuk mengetahui kadar

nutrisi yang hilang

2. Berikan makanan yang

terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

2. Memberikan makanan yang

tidak sesuai dengan keadaan

pasien akan memperburuk

kondisi selanjutnya

3. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

3. Fe atau zat bezi akan

membuat pasien terhindar

dari anemi

4. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

4. Kebutuhan nutrisi sangat

penting diketahui oleh

pasien dan keluarga agar

kesehatan tetap terjaga


meningkatkan protein dan

vitamin C

5. Protein dan vitamin C

merupakan kandungan

penting dan membantu

dalam proses penyembuhan

6. Kaji adanya alergi makanan 6. Menghindari pemberian

makanan yang tidak dapat

pasien konsumsi karna

alergi

7. Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

7. Kemampuan pasien dalam

mendapatkan nutrisi harus

terpenuhi

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum


diharapkan klien dapat meningkatkan pergerakan/aktivitas ditandai

dengan mampu melakukan Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL) secara

mandiri, tanda-tanda vital normal, mampu berpindah dengan atau tanpa

alat

Table 2.4

Intervensi dan Rasional Diagnosa IV

Intervensi Rasional

1. Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

1. Melakukan aktivitas sedikit

demi sedikit akan membuat

pasien tidak stress karena

hanya terbaring

2. Bantu klien untuk memilihi

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi, dan sosial

2. Aktivitas yang konsisten

adalah awal klien dapat

melakukan aktivitas secara

mandiri


dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

3. Sumber yang dapat membuat

pasien dapat beraktiftas

seperti mem baca koran dan

berjemur dibawa matahari

pagi


aktivitas yang disukai

4. Bantu secara perlahan agar

pasien mulai mengetaui

aktifitas apa yang disukai

saat sakit

5. Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan di waktu luang

5. Agar klien mampu

melaksanakan kegiatan

tersebut secara mandiri

6. Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri

dan penguatan

6. Agar klien percaya diri dan

mau melakukan aktivitas

fisik

7. Bantu untuk mendapatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi

roda

7. Untuk memenuhi kegiatan

rekreasi dirumah sakit

missal. Keliling rumah sakit

8. Kolaborasi dengan tenaga

rehabilitasi medic dalam

merencanakan program terapi

8. Untuk mempercepat proses

penyembuhan

e. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan pada lambung

Tujuan :Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan tidak terjadi syok dalam masa perawatan ditandai dengan nadi

dalam batas yang diharapkan, irama jantung dalam batas yang diharapkan,

frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan, irama pernafasan dalam

batas yang diharapka

Tabel 2.5

Intervensi dan Rasional Diagnosa V

Intervensi Rasional

1. Monitor tanda inadekuat

oksigenasi jaringan

1. Tanda inadekuatnya oksigenasi

jaringan merupakan tanda dari

terjadinya syok pada pasien

2. Monitor suhu, nadi dan

pernafasan

2. Perubahan suhu, nadi dan

pernafasan merupakan

komponen utama diketahunya

syok

3. Monitor tanda dan gejala

asites

3. Tanda dan gejala asites akan

mengakibatkan syok karena

kelebihan cairan

4. Berikan cairan Iv dan atau

oral yang tepat

4. Mencegah terjadinya syok

dalam masa perwatan

5. Implementasi

Implementasi Merupakan Kegiatan Dari Tahap Proses

Keperawatan, Implementasi Mencakup Empat Aspek Yaitu : Observasi,

Tindakan Mandiri, Health Education (HE), Dan kolaborasi, Implementasi

Yang dilaksanakan Sesuai Dengan Intervensi yang telah Di tetapkan dan

Disesuaikan Dengan Situasi Dan Kondisi Klien

6. Evaluasi

Evaluasi merupakan Langkah terakhir dalam Proses Keperawatan

Yang Mana Meliputi Pencapaian Tujuan Keperawatan :

a. Keseimbangan Cairan dan elektroli

b. Pola nafas efektif

c. Kebutuhan Nutrisi Akan Terpenuhi

d. Klien dapat Beraktifitas Sehari – hari

e. Turgor Kulit Pasien baik

f. Tidak terjadi syok

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Pengumpula Data

1. Biodata

a) Nama : Ny “N”

b) Usia/tanggal lahir : 67 tahun/17 Juli 1947

c) Jenis kelamin : Perempuan

d) Agama : Islam

e) Suku/bangsa : Makassar/Indonesia

f) Status pernikahan : Sudah Menikah

g) Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)

h) No.RM : 239120

i) Tanggal masuk : 07 Juni 2016

j) Tanggal pengkajian : 09 Juni 2016

2. Penanggung jawab

1) Nama : Ny “I”

2) Umur : 32 tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Pekerjaan : PNS

5) Hubungan dengan klien : Anak Kandung

3. Keluhan Utama

Keluhan Utama : Lemas

4. Riwayat keluhan utama

a. Faktor pencetus : Akibat kurangnya nafsu makan

b. Lamanya keluhan : Dialami sejak beberapa hari yang lalu

c. Timbulnya keluhan : Disaat klien ingin melakukan aktivitas

d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Beristirahat

e. Diagnosa medis : Hematemesis dan Melena

55.. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan sekarang

Klien Masuk Rumah Sakit tanggal 07-06-2016 dengan

Muntah dan Buang air besar bercampur darah dan cair

b. Riwayat Kesehatan lalu

Kllien mengatakan bahwa dirinya sering masuk rumah

sakit dengan penyakit yang sama dan tahun lalu klien sempat

dirawat di Rumah Sakit Labuang Baji selama ±7hari pada tahun

2015 dengan penyakit Gasteritis

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram 3 generasi)

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Sudah Meninggal : Garis Seruma

: Klien

: Umur Tidak diketahui

GI : Orang tua pasien telah meninggal karena faktor usia

GII : Pasien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara

GIII : Klien mempunyai 7 orang anak

? ? ?

67

? ?

32 ? ? ? ? ?

? ?

G.I

G.II

G.III

G.IV

G IV : Klien memiliki 6 orang anak

66.. Riwayat sikososial

1) Pola konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan bahwa apa yang dialaminya

adalah cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa.

b. Ideal diri

Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan

pulang berkumpul dengan keluarganya dirumah

c. Identitas diri

Klien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara

d. Hargi diri

Keluarga klien mengatakan bahwa dia sedih dengan

keadaan ibunya namun klien tetap berusaha tabah dan sabar

dalam menghadapinya.

2) Pola koognitif

Klien sudah paham tentang penyakitnya

3) Pola koping

Keluarga klien berharap Orang Tuanya cepat sembuh

dan beraktivitas

4) Pola interaksi

Klien berintraksi dengn baik pada Keluarga dan Perawat

77.. Riwayat spiritual

1) Kedaan klien beribadah : Klien mengatakan tidak melaksanakan

sholat 5 waktu selama dirinya sakit

2) Dukungan keluarga: Kelurga selalu mendukung klien agar cepat

sembuh

3) Ritual yang biasa : Klien berdzikir setiap hari

88.. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien

(1) Kesadaran : Kesadaran Penuh (Composmetis)

Glasgow Coma Scale (GCS) : 15 : Eye : 4 Motorik : 5

Verbal :6

(2) Keadaan umum : Lemas

(3) Penampilan sesuai dengan usia

(4) BB : 60kg

2. Tanda-tanda Vital

(1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg

(2) Nadi : 80 x/menit

(3) Suhu : 36,5˚C

(4) Pernafasan : 20x/menit

3. Sistem Pernafasan

(1) Hidung : Hidung Nampak simetris, pernafasan cupping

hidung, tidak ada secret, polip dan epistaksis

(2) Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

(3) Dada : Bentuk dada simetris tidak ada retraksi pda

gerakan dada dan tidak terdapat otot bantu pernafasan

4. Sistem Kardiiovakuler

1) Conjungtiva klien nampak anemis

2) Arteri karotis terabah lemah

3) Tidak terdapat peningkatan vena jugularis

5. Sistem Pencernaan

1) Sklera tidak ikterus

2) Bibir klien tampak pucat dan kering

3) Tidak terdapat adanya stomatitis

4) Gaster kembung

5) Klien buang air besar 2x dengan konsistensi cair bercampur

darah warna Hitam

6) Anus tidak lecet dan tidak terdapat hamoroid

6. Sistem Indra

1) Mata

Alis simetris kiri dan kanan, bulu mata dan alis tumbuh

dengan baik dan tidak mudah tercabut, mampu membuka

mata secara spontan, konjungtiva anemis.

2) Hidung

Fungsi penciuman klien baik dapat membedakan bau-

bauan, klien tidak mimisan, tidak ada nyeri tekan dan tidak

terdapat adanya secret.

3) Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen,

tidak ada peradangan dan pendengaran kurang baik

7. Sistem Saraf

a) Orientasi waktu dan tempat baik, kesadaran

composmentis,GCS 15 E:4 M:5 V:6, klien dapat berbicara

dengan jelas

b) Fungsi cranial

NERVUS I Olfaktorius (Hidung) : klien mampu

membedakan bau

NERVUS II Optikus (Mata) : kllien tidak mampu melihat

benda yang jauh

NERVUS III, IV, VI Okulomotorius (otot-otot mata) :

klien mampu menggerakkan bola mata ke

kiri dan ke kanan

NERVUS V Trigeminus : klien peka terhadap rangsangan

sentuhan pada wajah

NERVUS VII Fasialis : klien mampu menggerakkan otot-

otot wajah

NERVUS VIII Auditorius : pendengaran klien baik

NERVUS IX Glassofaringeus : klien dapat membedakan

semua rasa

NERVUS X Vagus : klien mampu menelan dengan baik

NERVUS XI Aksesorius : klien dapat menggerakkan kedua

bahunya

NERVUS XII Hipoglosus : klien dapat menggerakkan

lidah kesegala arah

c) Fungsi motorik

Kaki klien tidak mampu menahan tahanan

d) Fungsi sensorik

Klien dapat membedakan suhu disekitarnya, suhu

badan 36,5˚C

e) Fungsi cerebellum

Koordinasi klien kurang baik, klien tidak mampu

berjalan.

8. Sistem Muskuloskeletal

a) Kepala

Bentuk kepala mesocephal, tidak ada peradangan,

tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak dapat digerakkan

kesegala arah

b) Vertebra

Tidak dilakukan

c) Lutut

Tidak dilakukan

d) Kaki

Terdapat adanya kelemahan pada otot

9. Sistem Integuman

a) Rambut

Rambut berwarna hitam bercampur uban, tidak

mudah dicabut, keadaan rambut Tampak kurang bersih.

b) Kulit

Warna kulit sawo matang

c) Kuku

Kuku berwarna putih dan kurng bersih

10. Sistem Endokrin

Tidak pembesaran kelenjar thyroid, klien sering berkemih,

tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut.

11. Sistem Perkemihan

Tidak adanya riwayat kencing batu, tidak ada riwayat

penyakit hubungan seksual.

12. Sistem Reproduksi

Tidak dilakukan pemeriksaan

13. Sistem Immun

Klien tidak memiliki alergi dan penyakit yang

berhubungan dengan perubahan cuaca, bulu binatang, obat atau

makanan

99.. Aktivitas Sehari-hari

Table 3.1 aktivitas sehari-hari

No Jenis kegiatan Sebelum sakit Selama sakit

1.

Nutrisi

a. Selera makan

b. Menu makanan

c. Frekuensi

d. Makanan yang

disukai

e. Pembatasan

pola makan

f. Cara makan

g. Alat makan

Baik

Nasi, ayam,lauk

4x sehari

Nasi campur

Tidak ada

Sendiri

Sendok

kurang

bubur, nasi

3x sehari

Telur, tempe

Tidak ada

Disuap

Sendok

2.

Cairan

a. Jenis minuman

b. Frekuensi

c. Kebutuhan

cairan

Air putih, teh

6-7 gelas/hari

2000 cc

Air putih

< 4 gelas/hari

2000 cc

3.

Eliminasi

a. BAB

1. Warna

2. Bau

3. Frekuensi

4. Konsistensi

b. BAK

1. Warna

2. Bau

Coklat

Khas

3x sehari

Padat

Kuning

Amoniak

Coklat kehitaman

Khas

2x sehari

cair

Kuning

Amoniak

3-4 kali/hari

3. Frekuensi

4. Jumlah

4-5 kali sehari

+1500 cc

Popok

4. Istirahat /tidur

a. Tidur siang

b. Tidur malam

14:00-16:30

20:00-05:00

14:00-15:00

20:00-05:00

5.

Personal hygiene

a. Mandi

b. Cuci rambut

c. Gunting kuku

d. Sikat gigi

2x sehari

2x seminggu

1x seminggu

3x sehari

Waslap

Tidak ada

Tidak ada

tidak pernah

6.

Aktifitas /

Mobilisasi

Tidak Pernah

Klien Hanya bisa

berbaring lemah

ditempat tidur

7.

Olahraga

a. Program

olahraga

b. Berapa lama

Jalan pagi

2x seminggu

Tidak dilakukan

berhubung

kondisi klien

yang tidak

memungkinkan

8.

Rekreasi

a. Jenis rekreasi

b. Berapa lama

Tidak ada

Tidak Berjalan

Tidak dilakukan

berhubung

kondisi klien

yang tidak

memungkinkan

1100.. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.2 pemeriksaan laboratorium

No Jenis

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

a. Glukosa random 105 100-140mg/dl

b. Ureum 79 10-50 mg/dl

c. Kreatinin

2,3

L.0,6-2,0mg/dl

P.0,5-1,2mg/dl

d. Albumin 3,8-4,0 gr%

e. HBsAg

(Hepatitis B

surface antigen)

Negatif Negatif

f. *Bilirubin Total 0,74 Up to 1,0mg/dl

g. *Bilirubin Direk 0,51 Up to 0,25mg/dl

h. *SGOT 37˚C

(Serum Glutamic

Oxaloacetic

Transaminase)

36 L.37/P.31 µ/L

i. * SGPT 37˚C

(Serum Glutamic

Pyruvate

Transaminase)

29 L.42/P.32 µ/L

j. Urine Acid L.3,4-7,0 mg/dl

P.2,4-6,0 mg/dl

2) Pemeriksaan Haemoglobi

Hb : 12,6 µ/L Nilai Normal 12,0-18,0 µ/L

3) Terapi

a) Terapi intravena (injeksi)

(1) Santages 100 mg /8 jam/iv

(2) Ondansetron 1amp /8 jam/iv

(3) Injeksi As.Transamat 1 amp /8 jam

b) Terapi Oral

(1) Magtrol syr 3x1 cth

(2) Ulsafat syr 3x1 cth

2. Klasifikasi Data

Tabel 3.3 Klasifikasi data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan mual

dan muntah

2. Klien mengatakan nafsu

makan kurang

3. Klien mengatakan perlu

bantuan untuk bergerak

4. Klien mengatakan

BABnya encer dan

bercampur darah

5. Klien mengatakan malas

minum

1. Klien tampak lemas

2. Porsi makan Nampak

tidak di habiskan

3. Klien tampak di bantu

saat akan melakukan

Aktivitas

4. Turgos kulit tidak

elastic/jelek

5. Mata cekung

6. Mukosa bibi pucat dan

kering

3. Analisa Data

Tabel 3.4 analisa data

No Data Etiologi Problem

1. Ds :

1. Klien

mengatakan

BABnya

encer dan

bercampur

darah

2. Klien

mengatakan

malas

minum

Do :

1. Klien

Nampak

lemas

2. Turgos kulit

tidak elastis

3. Mata cekung

4. Mukosa bibi

pucat dan

kering

Infeksi hepatitis

viral tipe B/C

Peradangan hati

dan nekrosis sel-sel

hati

Meluasnya jaringan

fibrosis

Hipertensi portal

Terbentuknya

varises esotogus,

lambung,

pembesaran limfe,

dan asites

Pembuluh ruptur

Perdarahan

lambung

Muntah darah dan

berak darah

Ketidakseimbang

an volume cairan

Ketidakseimb

angan volume

cairan dan

elektrolit

dan elektrolit

2.

Ds :

1. Klien

mengatakan

mual dan

muntah

2. Klien

mengatakan

nafsu makan

kurang

Do :

1. Klien

Nampak

lemas

2. Porsi makan

Nampak

tidak di

habiskan

Infeksi hepatitis

viral tipe B/C

Peradangan hati


hati

Meluasnya jaringan

fibrosis

Hipertensi portal

Terbentuknya

varises esotogus,

lambung,

pembesaran limfe,

dan asites

Pembuluh ruptur

Perdarahan

lambung

Muntah darah dan

berak darah

Mual, muntah dan

nafsu makan

Ketidakseimbang

Ketidakseimb

angan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

an nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

3. Ds :

1. Klien

mengatakan

perlu

bantuan

untuk

bergerak

Do :

1. Klien

tampak

lemas

2. Klien

Nampak di

bantu saat

akan

melakukan

aktivitas

Infeksi hepatitis

viral tipe B/C

Peradangan hati


hati

Meluasnya jaringan

fibrosis

Hipertensi portal

Terbentuknya

varises esotogus,

lambung,

pembesaran limfe,

dan asites

Pembuluh ruptur

Perdarahan

lambung

Muntah darah dan

berak darah

Mual, muntah dan

nafsu makan

Intoleransi

aktivitas

3. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

Output berlebihan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan

dengan intake dan output yang tidak adekuat

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

Kelemahan Umum

Intoleransi

aktivitas

4. RencanaTindakanKeperawatan

Tabel 3.5 RencanaTindakanKeperawatan

No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakseibangan

volume cairan dan

elektrolit berhubungan

dengan penyakit

gastrointestinal

Ds :

1. Klien mengatakan

fesesnya encer dan

bercampur darah

2. Klien mengatakan

malas minum

Do :

1. Klien Nampak

lemas

2. Turgo kulit tidak

elastis/jelek

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan penyakit

gastrointestinal teratasi

yang ditandai dengan

jumlah, warna,

konsistensi dan bau

fases dalam batas

normal, tidak ada nyeri

perut, bising usus

normal, intake output

seimbang.

1. Monitor tanda-

tanda vital

2. Kaji tanda-tanda

gangguan

keseimbangan

cairan dan

elektrolit

(membrane

mukosa kering,

dan sianosis)

3. Monitor status

cairan dan

elektrolit

1. Untuk mengetahui

keadaan umum

pasien

2. Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

dapat membuat

pasien dehidrasi

3. Untuk menghindari

dehidrasi yang akan

terjadi pada pasien

3. Mata cekung

4. Mukosa bibir

pucatdan kering

2. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake yang tidak

adekuat

Ds :

3. Klie nmengatakan

mual dan muntah

4. Klien mengatakan

nafsu makan kurang

Do :

3. Klien Nampak

lemas

4. Porsi makan

Nampak tidak di

Setelah dilakukan


selama 1x24 jam

diharapkan nutrisi klien

dapat terpenuhi ditandai

dengan adanya

peningkatan berat

badan sesuai dengan

tujuan, berat badan

ideal sesuai dengan

tinggi badan, tidak ada

tanda-tanda malnutrisi,

menunjukkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan, tidak terjadi

1. Monitor mual dan

muntah

2. Berikan makanan

yang terpilih

(sudah

dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

3. Anjurkan pasien

untuk

meningkatkan

intake Fe

1. Untuk mengetahui

kadar nutrisi yang

hilang

2. Memberikan

makanan yang tidak

sesuai dengan

keadaan pasien akan

memperburuk

kondisi selanjutnya

3. Fe atau zat bezi akan

membuat pasien

terhindar dari anemi

habiskan penurunan berat badan

yang berarti

4. Berikan

informasi tentang

kebutuhan nutrisi

4. Kebutuhan nutrisi

sangat penting

diketahui oleh pasien

dan keluarga agar

kesehatan tetap

terjaga

3. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan umum

Ds :

1. Klien mengatakan

perlu bantuan

untuk bergerak

Do :

1. Klien tampak

lemas

2. Klien tampak di

bantu saat akan

melakukan

Setelah dilakukan


selama 1x24 jam

diharapkan klien dapat

meningkatkan

pergerakan/aktivitas

ditandai dengan mampu

melakukan aktivitas

sehari-hari (ADL)

secara mandiri, tanda-

tanda vital normal,

mampu berpindah

dengan atau tanpa alat

1. Bantu untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang

mampu dilakukan

2. Bantu klien untuk

memilihi

aktivitas

konsisten yang

sesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologi, dan

sosial

1. Melakukan aktivitas

sedikit demi sedikit

akan membuat pasien

tidak stress karena

hanya terbaring

2. Aktivitas yang

konsisten adalah

awal klien dapat

melakukan aktivitas

secara mandiri

aktivitas 3. Bantu untuk

mengidentifikasi

dan mendapatkan

sumber yang

diperlukan untuk

aktivitas yang

diinginkan

4. Bantu untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang

disukai

3. Sumber yang dapat

membuat pasien

dapat beraktiftas

seperti membaca

Koran dan berjemur

dibawah matahari

pagi

4. Bantu secara

perlahan agar pasien

mulai mengetahui

aktifitas apa yang

disukai saat sakit

6. Catatan Tindakan Keperawatan

Tabel 3.6 Catatan Tindakan Keperawatan

Hari/Tanggal No

Dx Jam Implementasi/Hasil

Kamis, 09 Juni

2016

I 09.00

09.05

09.10

1. Memonitor tanda-tanda vital

Hasil : TD : 110/60, N :

70x/menit,

S: 36,5˚C, P : 20x/menit

2. Mengkaji tanda-tanda gangguan


elektrolit (membrane mukosa

kering, dan sianosis)

Hasil : mukosa bibir klien pucat

dan turgor kulit tidak elastic

3. Memonitor status cairan dan

elektrolit

Hasil : klien diberikan cairan

Ringer Laktat/Iv 28 tetes/jam

II 09.15

09.20

1. Memonitor mual dan muntah

Hasil: klien masih mual dan

muntah


terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

Hasil : klien diberikan makanan

09.25

09.30

yang telah dikonsultasikan

dengan ahli gizi

3. Menganjurkan pasien untuk


Hasil : klien mengkonsumsi

sayuran yang diberika oleh ahli

gizi

4. Memberikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

Hasil : klien dan keluarga

menyimak

III 09.45

09.50

09.55

1. Membantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

Hasil : klien belum mampu

melakukan aktivitas selain baring

ditempat tidur

2. Membantu klien untuk memilihi

aktivitas konsisten yang sesuai

dengan kemampuan fisik,

psikologi, dan social


memilih aktivitas yang akan

dilakukan

3. Membantu untuk

10.00

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan


mengidentifikasi sumber yang

diperlukan

4. Membantu untuk


disukai

Hasil : klien belum merespon

dengan baik

Jumat, 10 Juni

2016

I 09.00

09.05

09.10

1. Memonitor tanda-tanda vital

Hasil : TD : 110/60, N :

70x/menit,

S: 36,5˚C, P : 20x/menit





Hasil : mukosa bibir klien pucat

dan turgor kulit tidak elastic


elektrolit

Hasil : klien diberikan cairan

Ringer Laktat/Iv 28 tetes/jam

II 09.15

09.20

09.25

09.30


Hasil: klien masih mual dan

muntah



dengan ahli gizi)



dengan ahli gizi





gizi


kebutuhan nutrisi

Hasil : klien dan keluarga

menyimak

III 09.35

1. Membantu untuk


mampu dilakukan


09.40

09.45

09.50

melakukan aktivitas selain baring

ditempat tidur






memilih aktivitas yang akan

dilakukan

3. Membantu untuk




diinginkan



diperlukan

4. Membantu untuk


disukai

Hasil : klien belum merespon

dengan baik

Sabtu, 11 Juni I 09.00 1. Memonitor tanda-tanda vital

2016

09.05

09.10

Hasil : TD : 120/80, N :

70x/menit,

S: 36,5˚C, P : 20x/menit





Hasil : mukosa bibir klien lembab

dan turgor kulit baik/65lastic


elektrolit

Hasil : klien Tampak infuse

sudah terlepas

II 09.15

09.20

09.25


Hasil: klien mengatasan sudah

tidak mual dan muntah



dengan ahli gizi)



dengan ahli gizi




09.30


gizi


kebutuhan nutrisi

Hasil : klien dan keluarga paham

III 09.35

09.40

09.45

1. Membantu untuk


mampu dilakukan

Hasil : klien mampu melakukan

aktivitas selain baring ditempat

tidur





Hasil : klien mampu memilih

aktivitas yang akan dilakukan

3. Membantu untuk




diinginkan

Hasil : klien mampu


diperlukan

09.55

4. Membantu untuk


disukai

Hasil : klien merespon dengan

baik

5. Catatan Perkembangan

Tabel 3.7 catatan perkembangan

Hari/Tanggal No

Dx Jam Evaluasi/SOAP

Kamis, 09 Juni

2016

I 10.00 S : Klienmengatakan feses

bercampurdarah berwarna

kehitaman

O: Klientampaklemas

A : Masalahbelumteratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,2 dan 3

1. Monitor Ttv



elektrolit


elektrolit

II 10.05 S : Klien mengatakan nafsu makan

kurang

O : Porsi makan tidak di habiskan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4

1. Monitor mual dan muntah


terpilih (sudah


gizi)




kebutuhan nutrisi

III 10.10 S : Klien mengatakan lemas

O : Klien Nampak di bantu saat

ingin melakukan aktifitas

A: Masalahbelumteratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4



dilakukan

2. Bantu klien untuk memilih








4. Bantu

untukmengidentifikasiaktivit

as yang disukai

Jumat, 10 Juni

2016

I 10.10 S : Klienmengatakan feses

bercampurdarah berwarna

kehitaman

O: Klientampaklemas

A : Masalahbelumteratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,2 dan 3

1. Monitor Ttv



elektrolit


elektrolit

II 10.15 S : Klien mengatakan nafsu makan

kurang

O : Porsi makan tidak di habiskan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4

1. Monitor mual dan muntah


terpilih (sudah


gizi)




kebutuhan nutrisi

III 10.20 S : Klien mengatakan lemas

O: Klien Nampak di bantu saat ingin

melakukan aktifitas

A: Masalahbelumteratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4



dilakukan

2. Bantu klien untuk memilih








4. Bantu

untukmengidentifikasiaktivit

as yang disukai

Sabtu, 11 Juni

2016

I 10.00 S : Klien mengatakan sudah tidak

ada darah bercampur fesesnya

O : Klien tampak tidak lemas

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

II 10.05 S : Klien mengatakan nafsu

makannya mulai meningkat

O : Klien tampak menghabiskan

porsi makannya


P : Pertahankan Intervensi

III 10.10 S : Klien mengatakan sudah tidak

lemas

O : Klien tampak melakukan

aktivitas secara mandiri


P : Pertahankan Intervensi

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada Bab Ini akan dibahas laporan studi Kasus yang akan di uraikan sesuai

dengan tahap dalam proses Keperawatan, serta membahas masalah Kesenjangan

antara Teori dan kenyataan Kasus yang diperoleh selama melakukan Proses

Keperawatan pada Klien Ny. N Dengan Gangguan Sistem Pencernaan :

Hematemesis dan Melena di Ruang Garuda Perawatan Interna Kamar 03 Rumah

Sakit Bhayangkara Makassar Tanggal 09 – 11 Juni 2016.

Dalam Melakukan Asuhan Keperawatan telah di terapkan Proses

Keperawatan Sesuai Teori yang ada. Dimana proses Keperawatan yang mempunyai 4

Tahap yaitu : Pengkajian, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi. Untuk memudahkan

memahami Kesenjangan tersebut, maka penulis akan membahasnya sebagai berikut :

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian

yang dilakukan oleh penulis adalah Pengumpulan Data, Klasifikasi Data, dan

Analisa Data. Menurut Padila (2013) bahwa pengkajian umum pada klien dengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena yaitu anorexia, mual,

muntah, penurunan berat badan, konstipasi atau diare, adakah melena (warna

darah hitam, konsistensi pekat), adanya penurunan kesadaran (bingung,

halusinasi, koma), Lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot.

Sedangkan keluhan yang ditemukan pada praktek adalah Klien

mengatakan mual dan muntah, Klien mengatakan nafsu makan kurang, Klien

mengatakan perlu bantuan untuk bergerak, Klien mengatakan fesesnya encer dan

bercampur darah, Klien mengatakan malas minum, Klien tampak lemas, Porsi

makan tampak tidak di habiskan, Klien tampak di bantu saat akan melakukan

aktivitas, Turgos kulit tidak elastic/jelek, Mata cekung, Mukosa bibi pucat dan

kering.

Dengan demikian terdapat kesenjangan antara konsep teori dan praktek

yaitu :

1. Data yang tidak ditemukan dalam praktek tetapi terdapat dalam konsep

teori :

a. Adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma), Data ini

ditemukan karena klien mengalami salah satu tanda dari penurunan

kesadaran yaitu bingung dan halusinasi sehingga ditemukannya

adanya penurunan kesadaran.

b. Adanya konstipasi. Data ini ditemukan karena kurangnya pemenuhan

serat yang dapat menyebabkan pasien konstipasi

c. Adanya penurunan berat badan. Data ini ditemukan karena pasien

yang mengalami penurunan nafsu makan sehingga menyebabkan

penurunan berat badan.

2. Data yang ditemukan dalam praktek tetapi tidak ditemukan dalam konsep

teori yaitu :

a. Feses klien encer. Penulis menilai data ini ditemukan karena terjadinya

proses inflamasi dan perlukaan pada saluran cerna klien sehingga

menimbulkan feses encer

b. Klien mual dan muntah. Penulis menilai data ini ditemukan karena

klien mengalami perlukaan pada lambung sehingga asam lambung

meningkat dan menimbulkan mual dan muntah

c. Klien perlu bantuan saat ingin bergerak. Penulis menilai data ini

ditemukan karena klien mengalami penurunan tonus otot (kelemahan

pergerakan otot) akibat kelemahan.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam konsep teori, terdapat 5 diagnosa yang lazim ditemukan pada

pasien Hematemesis dan Melena (NANDA, 2015). Diagnosa tersebut terdiri

dari 4 Diagnosa Keperawatan Aktual, 1 Diagnosa Keperawatan Risiko.

Penetapan Diagnosa Keperawatan dalam konsep teori juga berdasarkan

gambaran Patofisiologi hingga timbulnya Masalah Keperawatan yang

merupakan hasil analisa dari beberapa literatur yang menjadi referensi utama

Penulis.

Adapun Diagnosa Keperawatan yang ditetapkan dalam konsep teori

antara lain : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan

ekspansi paru, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, Ketidakseimbangan volume

cairan dan elektrolit berhubungan dengan Output berlebihan, Intoleransi

aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum, Resiko syok (hipovolemik)

berhubungan dengan perdarahan pada lambung.

Sedangkan dari hasil Analisa Data, Diagnosa Keperawatan yang

didapatkan pada Ny. N adalah : Ketidakseimbangan volume cairan dan

elektrolit berhubungan dengan Output berlebihan, Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat,

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum.

1. Dengan demikian terdapat kesenjangan dalam praktek tetapi terdapat

dalam konsep teori adalah :

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru. Penulis menilai diagnosa ini muncul karena terdapat tanda-tanda

ketidakefektifan pola nafas misalnya seperti sesak dan adanya otot

bantu pernafasan.

b. Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

Output berlebihan. Penulis menlia diagnosa ini muncul karena adanya

pengeluaran feses berlebihan dan dengan konsistensi cair.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat. Penulis menilai diagnosa ini muncul

karena klien tampak tidak menghabiskan porsi makannya.

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum. Penulis

menilai diagnosa ini muncul karena klien tampak dibantu saat ingin

melakukan aktivitas dank lien tampak lemah.

e. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan pada

lambung. Penulis menilai diagnosa ini muncul karena adanya

perdarahan yang terjadi.

2. Diagnosa yang ditemukan dalam Teori tetapi tidak ditemukan dalam

praktek adalah :

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru. Penulis menilai diagnosa ini muncul karena terdapat tanda-tanda

ketidakefektifan pola nafas misalnya seperti sesak dan adanya otot

bantu pernafasan.

b. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan pada

lambung. Penulis menilai diagnosa ini muncul karena adanya

perdarahan yang terjadi.

C. Perencanaan Keperawatan

Pada tahap perencanaan, penulis membuat suatu Rencana

Keperawatan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar pada klien Ny.

N yaitu :

1. Sedangkan Intervensi yang terdapat dalam praktek tetapi tidak ada dalam

teori yaitu :

a. Ketidakseimbangan volume cairan tubuh dan elektrolit

berhubungan dengan Output berlebihan. Intervensi yang ditetapkan

antara lain : Monitor tanda-tanda vital, Kaji tanda-tanda gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit (membrane mukosa kering, dan

sianosis), Monitor status cairan dan elektrolit.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Intervensi yang

ditetapkan antara lain : Monitor mual dan muntah, Berikan

makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi),

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, Berikan informasi

tentang kebutuhan nutrisi

c. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum.

Intervensi yang ditetapkan antara lain : Bantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, Bantu klien

untuk memilihi aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi, dan social, Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan, Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Dalam tahap Perencanaan, Rencana Keperawatan yang ditetapkan oleh

penulis pada dasarnya berpedoman pada Rencana Intervensi yang telah baku

yang terdapat dalam konsep teori. Namun terdapat kesenjangan antara teori

dan praktek pada Rencana Keperawatan mengenai Diagnosa Keperawatan

yang terdapat dalam praktek namun tidak terdapat dalam teori sehingga

Intervensi yang dilakukan disesuaikan dengan Diagnosa yang terdapat dalam

pasien.

Walaupun dalam konsep teori telah dicantumkan berbagai Rencana

Intervensi, namun dalam penetapan Rencana Intervensi oleh penulis harus

mempertimbangkan beberapa faktor yang mendukung maupun faktor yang

menghambat. Adapun faktor pendukung diantaranya kelengkapan alat

pemeriksaan fisik yang disiapakn oleh penulis ke lahan praktek, klien

kooperatif adanya dukungan dari keluarga klien dan perawat-perawat ruangan,

sedangkan faktor penghambat di antaranya kurangnya waktu dalam

berinteraksi dengan pasien.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pelaksanaan Rencana Intervensi yang telah

diterapkan agar kebutuhan klien Ny. N terpenuhi secara optimal.

1. Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

Output yang berlebihan. Rencana Intervensi yang di Implementasikan

pada hari pertama antara lain, Memonitor tanda-tanda vital, Mengkaji

tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membrane

mukosa kering, dan sianosis), Memonitor status cairan dan elektrolit.

Rencana Intervensi yang di Implementasikan pada hari kedua antara lain,

Memonitor tanda-tanda vital, Mengkaji tanda-tanda gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit (membrane mukosa kering, dan

sianosis), Memonitor status cairan dan elektrolit. Rencana Intervensi yang

di Implementasikan pada hari ketiga antara lain, Memonitor tanda-tanda

vital, Mengkaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

(membrane mukosa kering, dan sianosis), Memonitor status cairan dan

elektrolit.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat. Rencana Intervensi yang di

Implementasikan pada hari Pertama : Memonitor mual dan muntah,

Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli

gizi), Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, Memberikan

informasi tentang kebutuhan nutrisi. Rencana Intervensi yang di

Implementasikan pada hari Kedua : Memonitor mual dan muntah,



informasi tentang kebutuhan nutrisi. Rencana Intervensi yang di

Implementasikan pada hari Ketiga : Memonitor mual dan muntah,



informasi tentang kebutuhan nutrisi.

3. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum Rencana

Intervensi yang di Implementasikan pada hari Pertama: Membantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, Membantu klien untuk

memilihi aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,

psikologi, dan social, Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan, Membantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang disukai. Rencana Intervensi yang di

Implementasikan pada hari Kedua : Membantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan, Membantu klien untuk memilihi

aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan

social, Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan, Membantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang disukai. Rencana Intervensi yang di

Implementasikan pada hari Ketiga : Membantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan, Membantu klien untuk memilihi

aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan

social, Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan, Membantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang disukai.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses Keperawatan. Evaluasi

bertujuan untuk menilai keberhasilan tujuan Intervensi. Dari hasil Evaluasi

terdapat tiga Diagnosa Keperawatan yang teratasi yaitu : Ketidakseimbangan

volume cairan dan elektrolit sudah teratasi karena klien mengatakan buang air

besar normal dan konsistensi padat, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh sudah teratasi karena klien tampak menghabiskan porsi

makannya dan klien mengatakan nafsu makan meningkat, Intoleransi aktivitas

sudah teratasi karena klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pada pengkajian Hematemesis dan Melena ada perbedaan antara teori dan

kenyataan yang ada di praktek. Hal ini data yang terdapat dalam teori tidak

ditemukan dalam kasus demikian pula sebaliknya.

Terdapat 5 diagnosa yang ada di teori namun tidak ditemukan di praktek

yaitu Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru,

ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat, ketidakseimbangan volume cairan berhubungan

dengan Output berlebihan, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan

umum, Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan pada

lambung. Hal ini terjadi di karenakan dilihat dari tingkat keparahan penyakit

yang diderita klien dan setiap individu berbeda satu sama lain dalam merespon

suatu penyakit sehingga diagnosa yang didapatkan dalam teori tidak semuanya

bisa diangkat dalam kasus yang di kaji, tentunya dengan melihat kenyataan yang

ada di lapangan.

Dalam tahap perencanaan. Rencana Keperawatan yang ditetapkan oleh

penulis, pada dasarnya berpedoman pada Rencana Intervensi yang telah baku.

Penulis tidak menetapkan Rencana Intervensi yang baru yang tidak terdapat

dalam Konsep Teori Keperawatan dengan Gangguan Sistem Pencernaan :

Hematemesis dan Melena. Faktor pendukung dalam menetapkan Intervensi

diantarannya lengkapnya alat-alat pemeriksaan fisik yang disiapkan oleh Penulis

ke lahan praktek, Klien Kooperatif, adanya dukungan dari keluarga klien dan

perawat-perawat ruangan sedangkan factor penghambat diantaranya waktu yang

tidak mencukupi, dimana pasien lemah dan tidak bias melakukan aktifitas seperti

biasanya dimana pasien diperlukan untuk melakukan aktifitas seperti miring

kanan dan miring kiri agar tidak terjadi kekakuan pada otot dan tidak terdapat

luka baru seperti dekubitus.

Implementasi Keperawatan berdasarkan Rencana Intervensi yang telah

ditetapkan. Adapun factor penghambat dalam Implementasi adalah waktu yang

tidak mencukupi dimana Pasien Lemah dan tidak bias melakukan Aktifitas

seperti biasanya dimana Pasien diperlukan untuk melakukan aktifitas seperti

miring kanan dan miring kiri agar tidak terjadi kekakuan pada otot dan tidak

terjadi terdapatnya luka baru seperti dekubitus. Faktor pendukung antara lain,

klien kooperatif, kerjasama Keluarga Klien dan dukungan Perawat/Pembimbing

dalam melakukan Implementasi Setelah dilakukan Evaluasi Keperawatan

diidentifikasi adanya kesenjangan antara teori dengan kasus pada klien dengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis danMelena

B. Saran – Saran

1. Institusi Pendidikan

Agar memberikan bekal Pengetahuan yang Optimal kepada

Mahasiswa selama mengikuti Kuliah dan diberikan pengawasan yang cukup

saat Menimbah Pengalaman Di Rumah Sakit serta Bimbingan yang Adekuat

sehingga benar-benar menjadi Perawat yang Professional di Bidang

Keperawatan.

2. RumahSakit/Staff

Agar Dalam Penerapan Asuhan Keperawatan sebaiknya menerapkan

Teori yang telah dipelajari dengan menyesuaikan kondisi Klien pada saat itu.

3. Keluarga / Masyarakat

Agar tetap melanjutkan upaya-upaya Kesehatan yang telah diketahui

dan disarankan Demi peningkatan Derajat Kesehatan.

4. Pembaca / Masyarakat

Diharapkan kepada Pembaca dapat mengetahui dan menambah

wawasan tentang apa yang dimaksud dengan Gangguan system Pencernaan:

Hematemesis dan Melena.

5. Perawaat

Diharapkan bagi para perawat mampu memberikan Asuhan

Keperawatan pada pasien sesuai dengan keadaanya pada saat itu.

6. Penulis

Agar dapat meningkatkan Pengetahuannya, baik melalui Pendidikan

Formal maupun Informal tentang Perawatan Klien dengan masalah :

Hematemesis dan Melena

DAFTAR PUSTAKA

Almi, 2013. Hematemesis Melena Et Causa Gastritis Erosif Dengan Riwayat

Penggunaan Obat Nsaid Pada Pasien Laki-Laki Lanjut Usia, Lampung,

Laporan Penelitian, (online) http://jukeunila.com/wp-

content/uploads/2015/12/75-140-1-PB.pdf, Diakses 10 Juli 2016

Anonim,2011.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/58973/4/Chapter%20II

.pdf, Diakses 21 Juni 2016

Anonim,2011.http://pustaka.unpad.ac.id/wp-

content/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas.pdf,

Diakses 21 Juni 2016

Anonim, 2014. http://www.pintarbiologi.com/2014/1/anatomi-dan-fisiologi-sistem-

pencernaan.html, Diakses 21 Juni 2016

Anonim, 2016. http://library.upnvj.ac.id/pdf/2d3keperawatan/206301026/bab2.pdf,

Diakses 21 Juni 2016

Anonim, 2016. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jtptunimus-gdl-irmadyahay-

6313-2-babii.pdf, Diakses 21 Juni 2016

Anonim, 2016, http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-570-

BAB_I.pdf, Diakses 25 Juni 2016

Azmi Alfino Fadhil,. Dkk, 2016. Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien

Hematemesis dan atau Melena di RSUP M Djamil Padang Periode

Januari 2010 - Desember 2013, Jurnal Kesehatan Andalas. 2016 (Online)

http://jurnal.fk.unand.ac.id, Diakses 20 Juli 2016

http://jukeunila.com/wp-content/uploads/2015/12/75-140-1-PB.pdf

http://jukeunila.com/wp-content/uploads/2015/12/75-140-1-PB.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/58973/4/Chapter%20II.pdf



http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas.pdf

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas.pdf

http://www.pintarbiologi.com/2014/1/anatomi-dan-fisiologi-sistem-pencernaan.html

http://www.pintarbiologi.com/2014/1/anatomi-dan-fisiologi-sistem-pencernaan.html

http://library.upnvj.ac.id/pdf/2d3keperawatan/206301026/bab2.pdf

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jtptunimus-gdl-irmadyahay-6313-2-babii.pdf

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jtptunimus-gdl-irmadyahay-6313-2-babii.pdf

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-570-BAB_I.pdf

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-570-BAB_I.pdf

http://jurnal.fk.unand.ac.id/

http://jurnal.fk.unand.ac.id/

Khasanah Nurul, 2015. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan

Nyaman pada Ny. M, Karya Tulis Ilmiah, (Online)

http://elib.stikesmuhgombong.ac.id/211/1/NURUL%20KHASANAH%20

NIM.%20A01201672.pdf, Diakses 21 Juni 2016

Medical record RS, Bhayangkara Makassar, 2016. Insiden Hematemesis Melena di

Rumah Sakit Bhayangkara Makassar satu tahun terakhir. Makassar :

Medikal record

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), 2015. Aplikasi Asuhan

Keperawatan Brdasarkan Diagnosis Medis dan NANDA, Jogjakarta :

Media Action

Padila, 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam, Yogyakarta : Nuha Medika

Purnomo Eka.,Dkk, 2012. Akibat penggunan obat antihipertensi portal terhadap

kejadian Hematemesis-Melena pada pasien dengan Sirosis Hepatis Di

RSUP DR SARDJITO, Yogyakarta, Karya Tulis Imiah, (Online)

http://mf.farmasi.ugm.ac.id/files/872._Eka,_joko_wahyono.pdf, Diakses 21

Juni 2016

Suharni, 2013. Asuhan Keperawatn Nyeri Akut Paada Tn.R Dengan Hematemesis

Melena, Studi Kasus, (Online)

http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/11/01-gdl-suharnip10-

508-1-suharni--8.pdf, Diakses 21 Juni 2016

http://elib.stikesmuhgombong.ac.id/211/1/NURUL%20KHASANAH%20NIM.%20A01201672.pdf

http://elib.stikesmuhgombong.ac.id/211/1/NURUL%20KHASANAH%20NIM.%20A01201672.pdf

http://mf.farmasi.ugm.ac.id/files/872._Eka,_joko_wahyono.pdf

http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/11/01-gdl-suharnip10-508-1-suharni--8.pdf

http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/11/01-gdl-suharnip10-508-1-suharni--8.pdf

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

HEMATEMESIS MELENA

OLEH :

NAMA : NINGSIH

NIM : 1307028

TINGKAT : III.A

DEPARTEMEN INTERNA

AKADEMI KEPERAWATAN MAPPAOUDANG

MAKASSAR

2016

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Penyuluhan tentang Hematemesis Melena

Sub topik : Melena (Berak Darah)

Hari/Tanggal : Sabtu, 11 Juni 2016

Tempat : Rs. Bhayangkara Makassar Ruangan Garuda 03

Sasaran : Pasien Melena

A. Alasan Pemilihan Topik

Berdasarkan hasil pengkajian di lapangan, Pasien Melena belum mendapatkan

Pembelajaran tentang Melena.

B. Tujuan Instruktional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan tentang Melena diharapkan Pasien Melena

mampu mengerti, memahami tanda dan gejala melena.

C. Tujuan khusus :

Setelah dilakukan Penyuluhan selama 1x15 menit, diharapkan :

1. Pasien dapat menyebutkan pengertian dari melena dengan baik

2. Pasien dapat mengetahui penyebab dari melena.

3. Pasien dapat mengetahui tanda dan gejala melena.

4. Pasien dapat menyebutkan penanganan/perawatan dari melena.

D. Kegiatan Belajar Mengajar

No Tahap Waktu Kegiatan Penyuluh Kegiatan Pasien

1 Pembukaan 5menit a. Memberi Salam a. Menjawab salam

b. Memperkenalkandiri

c. Menjelaskan maksud

dan tujuan

d. Menyepakati kontrak

waktu

e. Apresiasi tentang

Melena

b. Mendengarkan

c. Menyepakati

kontrak waktu

d. Menjawab

menyepakati

kontrak waktu

e. Menjawab

dengan benar

2 Penyajian 10

menit

a. Menyampaikan isi

materi

b. Mengevaluasi secara

verbal pada pasien

a. Mendengarkan

secara seksama

b. Menjawab

pertanyaan

dengan benar

3 Penutup 5

menit

a. Menyampaikan hasil

kegiatan

b. Mengakhiri kegiatan

dengan salam

a. Memperhatikan

b. Menjawab salam

E. Metode

1. Ceramah

2. Tanya jawab

F. Media

1. Flip chart

2. Leaflet

G. Setting

: Pasien Melena

: Penyuluh

H. Materi : Terlampir

I. Evaluasi

1. Evaluasi Struktual

a. SAP Sudah siap satu hari sebelum dilaksanakannya kegiatan

b. Alat dan tempat yang akan digunakan sudah siap

c. Perencanaan kegiatan pembelajaran yang sesuai dan tepat

d. Pendidik dan peserta didik siap

2. Evaluasi Proses

a. Alat dan bahan digunakan secara rencana

b. Peserta didik aktif dalam mengikuti kegiatan pembelajaran yang telah

direncanakan

3. Evaluasi Hasil

a. Pasien mampu menyebutkan pengertian dari melena

b. Pasien dapat mengetahui penyebab dari melena

c. Pasien dapat mengetahui tanda dan gejala melena

d. Pasien dapat mampu menyebutkan penanganan / perawatan dari

melena

LAMPIRAN

MATERI PENYULUHAN

MELENA (Berak Darah)

A. Pengertian

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam


atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya

darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah

bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus

besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lamanya

hubungan antara darah dengan asam lambung, besar kecilnya perdarahan,

kecepatan perdarahan, lokasi perdarahan dan pergerakan usus.

B. Penyebab

1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus

2. Tukak lambung

3. Wasir

4. Disentri

5. Minuman beralkohol

C. Tanda dan Gejala

1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh)

2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)

3. Demam ringan 38-39°C

4. Nyeri di perut

5. Hiperperistaltik

6. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam,

7. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-

48 jam karena pemecahan proteindarah oleh bakteri usus.

D. Pemeriksaan Diagnosis

1. Laboratorium (pemeriksaan darah)

a. Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Hmt, peningkatan leukosit.

b. Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium, glukosa

serum dan laktat.

2. Radiologi

a. Barrium Foloow through.

b. Barrium enema.

3. Colonoscopy

Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon.

E. Diagnosa Melena

Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita

lemah atau kesadaran menurun maka dapat diambil alloanamnesis. Perlu

ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati

menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik

dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan

saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak

dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan

gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah

dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara

yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas

yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan

darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera

diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan

fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis

hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae,

adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.

Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit,

leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera

dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.

F. Penatalaksanaan

a. Keperawatan

1. Tirah baring

2. Diet makanan lunak

3. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

4. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi

5. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti

keadaan perdarahan dan pemberian transfusi.

b. Medis

Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari,

karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis

berguna untuk menanggulangi perdarahan.

G. Komplikasi

1. Encelofati

2. Asites

3. Sirosis Hepatis

ASUHAN KEPERAWATAN INTERNA PADA PASIEN Ny. “N” DENGAN

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN INTERNA PADA PASIEN Ny. “N” DENGAN