ASUHAN KEBIDANAN PADA NY F KEHAMILAN 38 MINGGU 3 HARI DENGAN ANEMIA RINGAN DI DUSUN SALU KANANG DESA

TODDOPULI KECAMATAN BUA KAB. LUWU TANGGAL 8 PEBRUARI 2010

No. Register Tanggal Kunjungan Tanggal Pengkajian

: xxxxxxx : 08 Pebruari 2010 jam 09.45wita : 08 Pebruari 2010 jam 09.45wita

Langkah I Pengkajian Data DasarA. Identitas Istri/Suami

1. Nama 2. Umur 3. Suku 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Status Pernikahan 8. Alamat

: Ny F/Tn A : 18 tahun/23 tahun : Bugis/Bugis : Islam/Islam : SD/SMP : IRT/Nelayan : Sah, 3 tahun : Dusun Salu Kanang Desa Toddopuli Kecamatan Bua Kab. Luwu

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. HPHT tanggal 16 Mei 2009, HTP : 23 Pebruari 2010 2. Ibu mengatakan hamil kedua dan tidak penah keguguran 3. Ibu mengatakan kehamilannya 8 bulan lebih dan gerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan 4. Gerakan janin kuat dan teratur terutama di sebelah kanan perut ibu 5. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya.1

6. Ibu mendapatkan suntikan TTB 2009

yaitu tanggal 15 september

7. Ibu mengkomsumsi obat-obatan SF, B6, B com, Vit-C dan Kalk yang diberikan oleh bidan desa. 8. Tidak ada masalah dalam hubungan sex dengan suami. 9. Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan dan jamu kecuali obat yang diberikan oleh bidan.C. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Pernah Diderita Lalu Dan

Sekarang 1. Ibu tidak pernah mengalami penyakit jantung, hypertensi, malaria dan diabetes mellitus dan penyakit kronis lainnya. 2. Tidak ada riwayat emesis 3. Tidak ada dalam keluarga riwayat kehamilan kembar. 4. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alkohol. 5. Ibu tidak pernah dirawat di RS karena penyakit tertentu dan tidak pernah dioperasi. 6.Tidak ada riyawat allergiD. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu belum pernah mengikuti program keluarga berencanaE. Riwayat Sosial Ekonomi, Spritual dan Psikologis

1. Ibu dan suami maupun keluarga merasa sangat senang dengan kehamilannya. 2. Suami dan keluarga sangat mendukung ibu selama

kehamilannya sehingga melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur ke sarana kesehatan. 3. Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. 4. Interaksi dengan petugas kesehatan (bidan) sangat kooperatif. 5. Suami lebih dominan dalam pengambilan keputusan

2

6. Ibu dan keluarga beragama Islam, tetapi ibu jarang melakukan sholat 5 waktu. 7. Biaya persalinan ditanggung oleh JPS

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisia. Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi 1 porsi

nasi, lauk-pauk (ikan, telur, tempe) dan sayuran (kangkung, bayam, kacang panjang, dll)nasi, lauk, sayur dan buah tetapi ibu minum 7-8 gelas/harib. Saat hamil

:

Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang nafsu

makan, ibu minum 7-8 gelas/hari 2. Eliminasi Saat hamil : BAB teratur,BAK : 6-7x/hari, warna kuning muda, bau khas amoniak frekuensi meningkat dan tidak mengalami keluhan nyeri saat BAK 3. Istirahat dan tidura. Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1

jam (tidak teratur)b. Saat hamil

: Ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1

jam (tidak teratur) 4. Personal Hygiene Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, keramas 2x/hari. 5. Aktifitas / olah raga Ibu hanya mengerjakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu jarang berolah raga, bila ibu bekerja terlalu berat ibu merasa pusing dan cepat lelah. 6. Seksualitas Tidak ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x/minggu3

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baika. Kesadaran b. Tanda-tanda vital

: kompos mentis : : 110/70 mmHg : 80 kali/menit : 36,8 0 C : 24 kali/menit

1) Takanan darah 2) Nadi 3) Suhu 4) Pernafasan

c. Tinggi badan : 151 cm, berat badan sebelum hamil 41 kg

selama hamil: 51 kg, penambahan BB selama hamil 10 kg.d. Lingkar lengan atas (LILA) : 24 cm

2. Inspeksi 1) Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok

dan keadaan bersih 2) Muka : Pucat, keadaan bersih tidak ada oedem 3) Mata :Tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,

konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik, keadaan bersih 4) Hidung : Keadaan bersih dan tidak ada sekret,tidak ada pembesaran polip 5) Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan tidak ada pembesaran tonsil,keadaan bibir lembab 6) Telinga : Keadaan bersih tidak ada serumen,fungsi

pendengaran baik 7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis 8) Dada : Pergerakan nafas teratur, tidak ada benjolan

4

9) Payudara

: Membesar simetris, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum keluar saat dipencet , keadaan bersih 10) Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, tampak

linea nigra, striae albicans, tonus otot perut tegang, tidak ada bekas operasi, keadaan bersih, 11) Punggung 12) Genitalia : Bentuk tubuh lordosis : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak

ada oedem, tidak ada varises 13) Ekstremitas : Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem, kuku agak sedikit pucat 3. Palpasi1) Leopold : a) Leopold I

:

TFU3

jbpx

(29

cm)

menurut

Mc.Donald, pada fundus teraba lunak, kurang bundar, tidak melenting,memanjangb) Leopold II c) Leopold III

: Punggung kiri : Bagian terbawah janin teraba

keras(kepala)d) Leopold IV 2) Lingkar perut

: BDP : 98 cm

3) Taksiran berat janin : TFU x Lingkar perut = 32 cm x 98 cm =

2842 gram 4. Auskultasia. Jantung b. Paru-paru c. DJJ

:Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur : Tidak terdengar ronchi dan wheezing : Positif, Frekuensi 140x/menit , teratur jelas

disebelah kiri bawahperut ibu 5. Perkusi Reflek patella positif +/+5

6. Pemeriksaan laboratorium : Hb : 10,4 g%

Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu 3 hari, punggung kiri, Presentasi Kepala, bergerak dalam panggung (BDP),Intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan janin baik. 1. G2 P1 A0 a. Data Subjektif : Ibu mengatakan hamil kedua dan tidak pernah keguguran b. Data Objektif Tampak linea nigra, striae albikans , tonus otot perut tegang Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan TFU 3 jbpx ( 29 cm)

c. Analisa dan Interpretasi Data Pembesaran perut disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus dan serabut-serabut kolagen yang meliputi hidroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Pembesaran uterus menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut-serabut elastis dibawah kulit, sehingga timbul strie livida.Hyperpigmentasi disebabkan oleh pengaruh hormon MSH yang meningkat sehingga terdapat deposit pigmen pada aerola mammae dan tampak linea nigra. (Sarwono Prawirohardjo, hal 98)

2. Umur Kehamilan 38 minggu 3 hari a. Data subjektif : Ibu mengatakan HPHT tanggal 16-5 2009 Ibu mengatakan hamil 8 bulan lebih b. Data objektif :6

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan Leopold I : TFU 3 jbpx (29 cm) c. Analisa dan Interpretasi Data 1) Menurur rumus neagle dari HPHT 16-52009 sampai tanggal 082 2010 umur kehamilan ibu adalah 38 minggu 3 hari. 2) Menurut rumus Mc Donald TFU 29 cm sama

dengan umur kehamilan 8 bulan lebih (Rustam1998, hal 48)

3. Punggung Kiri a. Data subjektif : Ibu merasakan pergerakan janin lebih banyak di sisi kanan perut ibu

b. Data objektif : Leopold II: memanjang, punggung kiri. Auskultasi DJJ terdengar disebelah kiri perut ibu Teraba bagian-bagian kecil sebelah kanan c. Analisa dan Interpretasi Data 1) Palpasi leopold II : perut ibu sebelah kiri teraba lebar dan memberikan tahanan yang besar berarti punggung. Perut ibu sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil yang berarti

ekstremitas. 2) DJJ sangat jelas terdengar pada kuadran kiri perut ibu yang menandakan punggung janin berada di kiri. (Rustam,M 1998, hal 51) 4. Presentasi Kepala a. Data subjektif : Ibu merasakan adanya bagian keras pada bagian bawah perut b. Data objektif : Pada lelopold III : didapatkan kepala7

c. Analisa dan interpretasi data : Pada pemeriksaan Leopold III diraba bulat, kerasdan lebih kecil dari bagian yang terdapat pada funduns yang menandakan presentasi kepala. (Rustam,M, 1998, hal 51) 5. Bergerak dalam panggul (BDP) a. Data subjektif : Ibu sering buang air kecil lebih dari biasanya khususnya pada malam hari b. Data objektif : Pada Leopold IV kepala sudah masuk panggul (divergen) c. Analisa dan interpretasi data : Leopold IV untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk ke dalam pintu atas panggul dan juga didapatkan kepala tidak mudah digerakkan dan kedua tangan pemeriksa tidak bertemu lagi artinya kepala janin berada dalam panggul ( Manuaba I.B.G 1998, hal 138 ) 6. Intra Uterin a. Data subjektif : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya. b. Data objektif : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, pada saat palpasi ibu tidak mengeluh nyeri tekan. c. Analisa dan interpretasi data Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi secara Leopold dan ibu tidak merasakan nyeri saat janin bergerak teraba bagian-bagian janin dalam uterus, perkembangan janin sesuai dengan tuanya kehamilan (Manuaba I.B.G, hal 45)

8

7. Tunggal dan Hidup Kedaaan Janin Baik a. Data subjektif : Ibu mengatakan janinnya lebih banyak bergerak di sebelah kanan perut ibu ,pergerakan janin kuat Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan 4 bulan (September 2009) b. Data objektif : Saat palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong Pada auskultasi DJJterdengar jelas pada satu tempat yaitu kiri bawah perut ibu,. Pada auskultasi terdengar DJJ 140 kali/menit, jelas, teratur disebelah kiri perut ibu Adanya pegerakan janin Pembesaran perut sesuai umur kehamilannya c. Analisis dan interpretasi data : 1) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran bawah perut, bagian bokong pada kuadran atas perut. 2) Bunyi jantung janin hanya terdengar pada satu sisi yaitu sisi kiri bawah perut ibu yang menandakan janin tunggal ( Sarwono Parwirohardjo 2002, hal 90). 3) Salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin bergerak pada usia kehamilan 16 minggu. 4) Janin dalam keadaan sehat, bunyi jantungnya teratur dan frekuensinya 120-160 x/menit (M.Rustam, 2005, hal 54) 5) Gerakan janin yang aktif dengan HJJ 120-160 x/menit menandakan bahwa janin dalam keadaan baik (M.Rustam 2005, hal 45).

9

Langah III Merumuskan Diagnosa/Masalah Potensial Tidak ada data yang mendukung/menunjang terjadinya masalah/diagnosa potensial.

Langkah IV Tindakan Segera dan Kolaborasi Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera Langkah V Rencana Asuhan Kebidanan A. Tujuan Ibu dan janin dalam kondisi sehat dan kehamilan berlangsung aterm tanpa adanya komplikasi. B. Kriteria 1. Umur kehamilan 37 40 minggu 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal : a. Tekanan darah b. Nadi c. Pernafasan d. Suhu : Sistole 90-120, Diastole 60-80 mmHg : 76 80 kali/menit : 16-24 kali/menit : 36,5 37,5 0 C

3. DJJ normal : 120-160 kali/menit dan teratur. C. Rencana Asuhan Kebidanan 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan hal-hal penting khususnya pentingnya ANC untuk mengikuti

dan mengetahui perkembangan kehamilannya Rasional : Penyampaian hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya dan melakukan pemeriksaan ANC secara teratur sebagai tujuan utama pelayanan ANC yang berkualitas. 2. Penatalaksanaan Promosi kesehatan tentang : a. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu memenuhi tambahan kalori dan protein perhari dengan :

10

Mengkomsumsi kerbohidrat 250 gr/hari, setara dengan 1-2 piring nasi Mengkomsumsi makanan yang mengandung protein seperti ikan, telur, tempe, tahu dan susu untuk memenuhi tambahan protein selama hamil sebanyak 13 gr/hari, setara dengan 1 butir telur/hari atau susu 200 cc/hari (1 gelas) Mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi dan vitamin terutama vitamn C 250 mg/hari seperti sayuran hijau daun, ikan, daging, buah-buahan, dll. Minum cairan yang cukup yaitu 6-8 gelas/hari( 2 liter)

Rasional : Protein merupakan setelah satu sumber kalori yang dibutuhkan selama hamil untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim dan organ kehamilan lain (uterus,mammae, plasenta) persiapan laktasi Makanan yang mengandung zat besi dapat

meningkatkan jumlah sel darah merah secara alamiah dan makanan yang mengandung vitamin C membantu penyerapan zat besi dalam darah Zat besi membantu menjaga kadar Hb ibu yang sangat dibutuhkan untuk mengukat oksigen dan Kalsium

dibutuhkan janin untuk pertumbuhan tulang-tulang dan gigi Air putih (cairan) sangat dibutuhkan ibu hamil untuk melancarkan peristaltik usus. b. Personal hygiene Rasional : Kebersihan yang cukup memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah berkembangnya mikroorganisme patogen yang11

dapat menyebabkan infeksi seperti kemerahan pada lipatan kulit. c. Istirahat cukup selama hamil dengan tidur/istirahat siang sekitar 1 jam dan tidur/istirahat malam sekitar 6-8 jam Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat karena kehamilan dan istirahat juga dapat menghemat energi yang juga meningkat karena adanya janin. d. Perubahan fisiologis seperti peningkatakan berat badan yang rata-rata meningkat 12,5 kg selama hamil. Rasional : Perubahan fisiologis selama hamil dapat dipahami oleh ibu sehingga jika terjadi penyimpangan ibu akan segera

menghubungi bidan atau dokter. 3. Beritahu ibu tentang tanda dan bahaya kehamilan (danger sign) antara lain : a. Perdarahan pervagina atau jalan lahir b. Sakit kepala menetap c. Gangguan penglihatan d. Pembengkakan pada wajah dan tangan e. Nyeri perut hebat f. Demam yang tinggi g. Janin tidak bergerak sebanyak biasanya Rasional : Agar ibu tahu tentang tanda bahaya pada kehamilan dan mencari pertolongan segera jika mengalami tanda dan bahaya tesebut sehingga ibu dapat tertolong dari morbiditas dan mortalitas sebagai akibat dari pertolongan yang terlambat. 4. Diskusi tentang bpersiapan kelahiran dan persalinan termasuk pemilihan tempat dan penolong persalinan, persiapan bahaya12

persalinan dan ingat SURGA ( Serahkan Urusan Rumah Tangga Pada Keluarga) Rasional : Hal ini dapat membuat ibu lebih siap baik fisik, psikis sehingga ibu akan menghadapi persalinan tanpa rasa cemas yang berlebihan. 5. Penatalaksanaan pemberian obat Vitamin B Comp/C : 1 x1 tab. Sehari Tablet Fe : 1 x 1 tablet sehari Rasional : Vitamin B comp tiap tablet mengandung B 1 2 mg, B2 2 mg, B62

mg, B12 2 mg, Ca pantotenal 10 mg, Nicotinamide 20

mg, dimana khasiatnya untuk mengobati defesiensi B comp dan kurang nafsu makan. Vitamin C tiap tablet mengandung 50 mg vitamin C khasiatnya untuk mencegah kekurangan vitamin C dan pertumbuhan subtansi antar sel dan jaringan kolagen pada kehamilan dan laktasi Tabel besi Fe tiap tablet selaput mengandung ferro sulfat eksi katus 200 mg dan asam folat 0,25 mg, khasiatnya untuk memenuhi kebutuhan zat besi untuk

mempertahankan kadar Hb sebagai alat transfor oksigen dan mengurangi anemia.

6. Follow up Ibu dianjurkan kembali 1 minggu kemudian yaitu tanggal 15 Pebruari 2010 atau segera apabila ada keluhan untuk memantau atau mengontrol keadaan ibu dan janin. Rasional ;

13

Dengan mengetahui kapan harus melakukan pemeriksaan ulang maka ibu akan membuat kontrak pertemuan dengan bidan sehingga pelayanan ANC akan efektif dan berkualitas. Langkah VI : Implementasi Tanggal 08 Pebruari 2010, pukul 10.45-11.30wita 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kehamilannya normal dan pentingnya ANC untuk mengikuti dan mengetahui kehamilannya serta mendeteksi secara dini

perkembangan

komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil : Ibu mengatakan telah mengerti hasil pemeriksaan dan memahami pentingnya pemeriksaan kehamilan secara teratur. 2. Memberikan promosi kesehatan pada ibu tentang : gizi ibu hamil yang seimbang, istirahat yang cukup selama hamil dengan tidur/istirahat siang 1 jam dan tidur malam sekitar 6-8 jam, personal hygiene meliputi menganjurkan ibu untuk ganti pakaian 2-3 kali sehari terutama pakaian dalam. Menganjurkan ibu untuk mandi, membersihkan mulut dan gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 3 kali seminggu, menganjurkan ibu untuk membersihkan puting dan aerola serta menarik puting susu setiap kali mandi : Ibu mengatakan cukup mengerti dan akan mengikuti anjuran yang disampaikan 3. Memberitahukan ibu tentang tanda bahaya kehamilan (danger sign) seperti perdarahan pervagina/jalan lahir, sakit kepala menetap, gangguan penglihatan, pembengkakan tangan/wajah, nyeri perut hebat, demam yang tinggi janin yang tidak bergerak sebanyak biasanya, ketuban sebelum waktunya, tanda muntah bahaya

berlebihan:Ibu kehamilan.

mengatakan

tahu

beberapa

4. Berdiskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan termasuk : pemilihan tempat, penolong persalinan dan persiapan biaya

14

persalinan : Ibu mengatakan akan memilih bersalin bersalin dirumah di tolong oleh bidan 5. Pelaksanaan pemberian obat : Vitamin B Comp/C : 1 x1 tab sehari Tablet Fe : 1 x 1 tablet sehari (30 tablet) 6. Menganjurkan ibu untuk datang kembali 2 minggu kemudian yaitu tanggal 22Pebruari 2010 atau segera apabila ada keluhan untuk memantau atau mengontrol keadaan ibu dan janin : Ibu mengatakan bersedia datang kembali pada tanggal 15Pebruari 2010.

Langkah VII Evaluasi Tanggal 08 Pebruari 2010, pukul 11.00-11.30wita 1. Ibu mengerti tentang pentingnya ANC, kehamilan normal, keluhan yang ibu rasakan merupakan gangguan umum dalam kehamilan. 2. TFU : sesuai kehamilan (29 cm) 3. Tanda-tanda vital : a. Takanan darah : 110/70 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Pernafasan 4. Kondisi janin baik : a. Pergerakan janin kuat b. DJJ Frekuensi 140 x/menit 5. Ibu mengatakan akan mengkomsumsi Fe secara teratur 1 x 1 dan mengkomsumsi makanan bergizi yang dianjurkan. : 80 kali/menit : 36,8 0 C : 24 kali/menit

15

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY F KEHAMILAN 38 MINGGU 3 HARI ANEMIA RINGAN DI DUSUN SALU KANANG DESA TODDOPULI KECAMATAN BUA KAB. LUWU TANGGAL 8PEBRUARI 2010A. Identitas Istri/Suami 1. Nama 2. Umur 3. Suku 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan : Ny F/Tn A : 18 tahun/23 tahun : Bugis/Bugis : Islam/Islam : SD/SMP : IRT/Nelayan

7. Status Pernikahan : Sah, 3 tahun 8. Alamat : Dusun Salu Kanang Desa Toddopuli Kec. Bua Kabupatan Luwu

B. Data Subjektif (S) 1. Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran 2. HPHT tanggal 16-5 2009 3. Ibu mengatakan janinnya lebih banyak bergerak disebelah kiri. 4. Ibu mengatakan hamil 8 bulan lebih dan tidak pernah nyeri perut selama hamil 5. Ibu mengatakan sudah tiga kali memeriksa kehamilannya 6. Ibu mengatakan tidak ada masalah hubungan seksual 7. Ibu tidak mengkomsumsi obat-obatan tanpa ada resep dokter serta tidak mengkomsumsi jamu 8. Ibu mengatakan sudah diimunisasi TTB di posyandu 9. Ibu mengatakan pernah minum tablet tambah darah dan vitamin saat periksa kehamilan di posyandu

16

C. Data Objektif (O) 1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : a. kesadaran komposmentis b. Ibu nampak senang, keadaan emosional baik, komunikasi dengan petugas lancar. c. TB : 151cm d. Berat badan sebelum hamil 41 kg, berat badan sekarang 51 kg, penambahan selama hamil 10 kg e. LILA : 24 cm f. Tanda-tanda vital : 1) Tekanan darah 2) Nadi 3) Suhu 4) Pernafasan 2. Pemeriksaan fisika. Inspeksi :

:110/70 mmHg : 80 x/menit : 36,5 0 C : 20 x/menit

1)

Rambut

: Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok

dan keadaan bersih, penyebaran merata 2) 3) Muka Mata : Pucat, keadaan bersih tidak ada oedem :Tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,

konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik, keadaan bersih 4) Hidung : Keadaan bersih dan tidak ada sekret,tidak ada pembesaran polip 5) Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada

stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan tidak ada pembesaran tonsil,keadaan bibir lembab 6) Telinga : Keadaan bersih tidak ada serumen,fungsi

pendengaran baik 7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis17

8) 9)

Dada

: Pergerakan nafas teratur, tidak ada benjolan

Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol, hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum keluar saat dipencet , keadaan bersih

10) Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striae albicans , tonus otot perut tegang, tidak ada bekas operasi, keadaan bersih, 11) Punggung : Bentuk tubuh lordosis 12) Genitalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada oedem, tidak ada varises 13) Ekstremitas : Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem, kuku agak sedikit pucatb. Palpasi 1) Leopold : a) Leopold I

:

TFU3

jbpx

(29

cm)

menurut

Mc.Donald, pada fundus teraba lunak, kurang bundar, tidak melenting, memanjangb) Leopold II c) Leopold III

: Punggung kiri : Bagian terbawah janin teraba keras

(kepala)d) Leopold IV 2) Lingkar perut

: BDP : 98 cm

3) Taksiran berat janin : TFU x Lingkar perut = 29 cm x 98 cm =

2842 gramc. Auskultasi 1) Jantung

: Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-

mur2) Paru-paru 3) DJJ

: Tidak terdengar ronchi dan wheezing : Positif, Frekuensi 140x/menit , teratur jelas

disebelah kiri bawah perut ibu18

d. Perkusi

Reflek patella positif +/+ 3. Pemeriksaan laboratorium : Hb : 10,4 g%

D. Asessment (A) Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu 3 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, BDP , keadaan ibu dan janin baik.

E. Planning (P) 1. Manyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan pada ibu pentingnya ANC untuk mengikuti dan mengetahui

perkembangan kehamilannya serta mendeteksi secara komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil. 2. Promosi kesehatan tentang : a. Gizi ibu hamil seimbang (diet dalam kehamilan) 1) Tambahan kalori kurang lebih 300 kalori/hari 2) Karbohidrat 250 gram/hari, setara dengan 1-2 piring nasi 3) Mengkomsumsi protein berupa susu, ikan, tempe, tahu. Kebutuhan protein ibu hamil naik 60% atau 30 gram/hari yang digunakan untuk pertumbuhan fetus, perkembangan uterus, mammae dan plasenta, kenaikan sirkulasi darah serta formasi cairan amnion dan persiapan kelahiran dan laktasi. 4) Mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung kalsium seperti ikan teri, udang kecil kering. Wanita hamil

memerlukan 30 gram kalsium, sebagian besar disimpan dalam janin pada akhir kehamilan yang digunakan untuk pertumbuhan janin utamanya tulang dan gigi. 5) Mengkomsumsi makanan yang mengandung sumber zat besi seperti sayuran hijau, kacang-kacangan. Peningkatan volume darah utamanya eritrosit kurang dari 450 ml, tiap 1 ml eritrosit19

mengandung 1,1 mg besi sehingga diperlukan sekitar 500 mg Fe selama kehamilan dengan rata-rata 6-7 mg/hari untuk membentuk hemoglobin. 6) Mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin sangat berperan dalam metabolisme energi dan koenzim yang sangat penting untuk pertumbuhan da pekembangan janinnya. 7) Mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung serat dan banyak minum air lebih dari 8 gelas dapat mencegah kosntipasi. b. Istirahat yang cukup selama hamil dengan tidur/istirahat siang sekitar 1 jam dan tidur malam sekitar 6-8 jam c. Personal hygiene meliputi : 1) Menganjurkan ibu untuk ganti pakaian 2-3 kali sehari terutama pakaian dalam 2) Menganjurkan ibu untuk mandi, membersihkan mulut dan gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 3 kali seminggu. 3) Menganjurkan ibu untuk membersihak putting susu dan aerola serta menarik puting susu tiap kali mandi. 3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan (danger singn) antara lain :a. Perdarahan pervagina atau jalan lahir b. Sakit kepala menetap c. Gangguan penglihatan d. Pembengkakan pada wajah dan tangan e. Nyeri perut tinggi f.

Demam yang tinggi

g. Janin tidak bergerak sebanyak biasanya h. Ketuban pecah sebelum waktunya i.

Muntah berlebihan

20

4. Berdiskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan dan termasuk :Pemilihan tempat, penolong persalinan, persiapan biaya dan ingat SURGA (Serahkan Urusan Rumah Tangga Pada Keluarga) 5. Berdiskusi tentang kesiapan ibu jika timbul komplikasi dengan segera menemui bidan atau dokter dengan BERDOA (Bersama Donor, Ongkos dan Angkutan) 6. Penatalaksaaan pemberian promosi kesehatan :a. Vitamin C 1 x 1 tab sehari b. Vitamin B com 1 x 1 tab sehari c. Tablet Fe 1 x 1 sehari

7. Follow upd. Menganjurkan ibu untuk datang 1 minggu kemudian yaitu tanggal 1

5 Pebruari 2010. atau segera apabila ada keluhan untuk memantau atau kontrol keadaan ibu dan janine. Evaluasi padakunjungan berikutnya adalah : TTV, BB, TFU, DJJ,

dan gerakan janin

21

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY F KEHAMILAN 39 MINGGU 3 HARI ANEMIA RINGAN DI DUSUN SALUKANANG DESA TODDOPULI KECAMATAN BUA KABUPATEN LUWU TANGGAL 16 PEBRUARI 2010

Data Subjektif (S) 1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 16-5- 2009 2. Ibu merasakan gerakan janinnya kuat dibagian perut sebelah kanan. 3. Ibu mengatakan sering kencing 4. Ibu merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 16 minggu

Data Objektif (O) 1. Keadaan umum dan emosional ibu baik . TP 23 -2- 2010 a. Tanda-tanda vital : 1) Tekanan darah : 90/60 mmHg 2) Nadi 3) Suhu 4) Pernafasan : 80 x/menit : 36,5 0 C : 22 x/menit

b. Tampak linea albikans, tonus otot perut tegang dan pembesaran uterus sesuai umur kehamilan. c. Palpasi1) Leopold : a) Leopold I b) Leopold II c) Leopold III d) Leopold IV 2) Lingkar perut

: TFU3 jbpx (29 cm) : Punggung kiri : Kepala : BDP : 98 cm

d. AuskultasiDJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada sebelah kiri perut ibu dengan frekuensi 140 x/menit.

22

Asessment (A) Ibu G2P1A0 hamil 39 minggu 3 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, BDP , keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P) Tanggal 16-2-2010,Jam 09.00-09.50 1. Melakukan pemeriksaan dan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kehamilan ibu dan kondisi normal 2. Penatalaksanaan promosi kesehatan pemberian SF, Bc, Vit.C 3 x 1 dan ibu bersedia minum obat secara teratur 3. Pendidikan kesehatan tentang personal hygiene, terutama kebersihan dan perawatan payudara dan genetalia. Ibu bersedia membersihkan

dan merawat payudara dan daerah genitalia 4. Mengajarkan seperti senam hamil dan alternatif posisi Kala I persalinan

posisi berjalan, berdiri, miring kekiri dan kekanan sesuai

kemampuan ibu, dan ibu memahami senam hamil dan alternatif posisi Kala I dan akan melakukan sesuai dengan kemampuan ibu 5. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan ibu berencana melahirkan di rumah sendiri ditolong oleh bidan. 6. Mengajarkan ibu tanda-tanda mulainya persalinan yaitu adanya pengeluaran lendir dan darah disertai sakit perut tembus ke belakang yang semakin lama semakin sering. Ibu mengerti dan mampu menyebutkan kembali tanda-tanda mulainya persalinan.

23

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY F DENGAN INTRA PARTUM KALA I FASE AKTIF

No. Register Identitas Istri/Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Menikah Alamat

: 230210 : Ny F/Tn A : 18 tahun/23 tahun : Bugis/Bugis : Islam/Islam : SD/SMP : IRT/Nelayan : I / lamanya 3 tahun : Dusun Salu Kanang Desa Toddopuli Kec. Bua Kabupatan Luwu

Data Subjektif (S) 1. Ibu merasa nyeri perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir campur darah, tanggal 23-2-2010 jam 15.00 wita. 2. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, makin lama maik sering 3. Ibu mengeluh sering kencing 4. Ibu terakhir makan, tanggal 23-2-2010 jam 14.30 wita 5. Ibu terakhir BAB tanggal 23-2-2010 jam 09.00 wita

Data Objektif (O) 1. Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 100/60 mmHg : 84 x/menit : 36,5 0 C : 24 x/menit

2. Ekspresi wajah ibu meringis kesakitan saat ada his 3. Tidak tampak oedema pada wajah dan tangan 4. Sklera putih dan tidak ikterus24

5. Konjungtiva merah muda, bibir agak pucat, kuku jari tangan tidak pucat 6. Pemeriksaan palpasi : Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : 3 jbpx (29 cm) : PUKI : kepala : BDP : DJJ 140 x/menit : 29 x 98 = 2842 gram : 5 x 10 menit durasi 50 detik

7. Auskultasi 8. TBJ 9. Kontraksi uterus kuat

10. Pemeriksaan dalam pukul 22.15 wita : Dinding vagina tidak ada kelainan Portio lunak Pembukaan 9 cm Penurunan 1/5 (Hodge III) Ketuban utuh dan menonjol Presentase kepala

Assesment ( A) G2P1A0 hamil 40 minggu 4 hari, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P) 1. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang jika ada his 2. Menganjurkan ibu mengambil posisi nyaman dengan miring kiri atau kanan 3. Memberi minum teh manis dan air putih 4. Mengajarkan cara meneran yang baik 5. Menyiapkan alat partus 6. Memantau kemajuan persalinan, dengan mengontrol his, DJJ setiap 30 menit :25

Pukul 22.15 wita : His 5 x dalam 10 mnit, durasi 50 detik DJJ TD Nadi : 140 x/mnt : 100/60 mmHg : 80 x/menit Ibu BAK 100 cc Pukul 22.45 wita : His 5 kali/10 durasi > 50 detik DJJ : 140 x/menit TD : 110/70 mmHg - Suhu : 36,5 0 C

- Pernafasan : 22 x/menit

Nadi : 84 x/menit Pukul 22.50 wita : Pembukaan 10 cm (lengkap) Penurunan kepala Hodge IV Cairan ketuban jernih Kontraksi uterus 5 x/10 durasi > 50 detik

7. Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluarga;ibu dalam masa inpartu,keadaan ibu dan janin baik 8. Mendokumentasikan dalam partograf

26

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY F KALA II PERSALINAN (SOAP)

Data Subjektif (S) 1. Ibu merasa ingin meneran, ada tekanan pada anus 2. Ibu merasa ingin BAB 3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah sering dan lama

Data Objektif (O) 1. Kontraksi uterus 5 kali/10 dengan durasi > 50 detik 2. DJJ 140 x/menit 3. Pembukaan lengkap, penurunan kepala Hodge IV, perlimaan 0/5 UUK bawah sympisis 4. Vulva dan anus terbuka, perineum menonjol 5. Ibu nampak meneran 6. Ketuban pecah jam 22.55

Assesment ( A) Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P) Tanggal 23-2-2010, jam 22.50-23.05 wita 1. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik 2. Memeriksa kelengkapan alat partus 3. Membimbing ibu cara meneran yang efektif 4. Memberi minum pada ibu saat tidak ada his 5. Memasang handuk diatas perut ibu dan doek dibawah bokong ibu 6. Menganjurkan ibu meneran saat ada kontraksi 7. Memimpin persalinan dan menyokong perineum dan menahan puncak kepala saat sub occiput berada dibawah sympisis27

8. Membersihkan mulut dan hidung serta wajah dengan steril, saat kepala bayi lahir seluruhnya 9. Memeriksa lilitan pada leher dan menunggu kepala melakukan putaran paksi luar 10. Dengan posisi tangan biparietal melahirkan bahu depan dan belakang 11. Melahirkan bayi dengan sangah susur setelah kedua bahu bayi lahir, bayi lahir spontan dengan menangis kuat pukul 23.05 dengan jenis kelamin perempuan 12. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan menilai keadaan bayi AS 9/10, menelungkupkan bayi untuk inisiasi dini 13. Mengeringkan dan membungkus badan bayi 14. Menjepit dan memotong tali pusat, mengikat serta membungkus tali pusat dengan kain kasa 15. Membungkus dan menyerahkan bayi ke ibunya untuk segera disusui dengan dibantu keluarga.

28

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY F KALA III PERSALINAN (SOAP)

Data Subjektif (S) 1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya 2. Ibu merasa mules pada perut bagian bawah

Data Objektif (O) 1. Ibu melahirkan jam 23.05 2. Kontraksi uterus baik, terasa keras dan bundar 3. TFU setinggiu pusat, janin tunggal 4. Tampak darah keluar dari jalan lahir 5. Tali pusat betambah panjang dan tidak masuk kembali, bagian bawah uterus ditekan ke dorso cranial

Assesment ( A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu baik

Planning (P) Tanggal 23-2-2010, jam 23.05-23.20 wita 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal 2. Memberitahukan pada ibu, akan disuntik oxitosin 10 IU/IM 3. Melakukan PTT,sambil melahirkan plasenta 4. Memeriksa kelengkapan plasenta, kontraksi uterus baik (keras dan bundar) selaput amnion dan khorion lengkap 5. Jumlah perdarahan 100 cc 6. Memeriksa kontraksi uterus, uterus berkontraksi baik, bundar dan keras 7. Memeriksa robekan jalan lahir 8. Tanda-tanda vital :29

-

Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

: 100/60 mmHg : 84 x/menit : 36,5 0 C : 24 x/menit

30

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV Tanggal 23-10-2010

Data Subjektif (S) Ibu mengatakan lelah

Data Objektif (O) 1. Plasenta lahir komplit jam 23.20 2. Kontraksi uterus baik, keras dan bundar 3. Perdarahan kala III 50 cc

Assesment ( A) Kala IV, keadaan ibu dan bayi baik

Planning (P) Tanggal 23-2-2010, jam 23.20-01.50 wita 1. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum dan makan 2. Mengajarkan ibu cara memeriksa kontraksi uterus dan cara massage uterus untuk mempertahankan kontraksi 3. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui anaknya agar merangsang pengeluaran ASI ibu dan membantu timbulnya kontraksi 4. Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan. Hasilnya terlampir pada partograf 5. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban 6. Melengkapi partograf 7. Memberi minum ibu teh manis 8. Mengobservasi TTV: TD:100/60 N:84x/mnt S:36,5 P:24x/mnt

31

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) PADA BAYI BARU LAHIR TANGGAL 23-2-2010

Data Subjektif (S) 1. Ibu mengatakan ASInya sudah ada tapi sedikit 2. Ibu mengatakan anaknya menangis kuat

Data Objektif (O) 1. Colostrum ada bla puting susu dipencet 2. Bayi lahir tanggal 23-2-2010 3. Bayi nampak aktif dan menangis kuat 4. Apgar Score 9/10 5. Jenis kelamin perempuan 6. BB : 2700 gram, PB : 47 cm 7. Tali pusat basah, lubang anus ada 8. Tidak ada cacat bawaan,reflex baik 9. Tanda-tanda vital : Assesment ( A) Bayi lahir spontan PBK aterm, keadaan bayi baik. Nadi : 120 x/menit : 36,5 0C

Pernafasan : 40 x/menit Suhu

Planning (P) 1. Mengeringkan dan membungkus bayi dengan handuk yang bersih dan kering segera setelah bayi lahir 2. Merawat tali pusat 3. Memakaikan pakaian yang bersih dan hangat32

4. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui 5. Menimbang Berat Badan bayi;2700 gram

33

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) PADA NY F DENGAN MASA NIFAS HARI II DI DESA TODDOPULI KEC. BUA KAB. LUWU TANGGAL 25-2-2010

Data Subjektif (S) 1. Ibu mengatakan terasa nyeri pada perut 2. Tali pusat bayinya masih basah 3. Ibu mengatakan Asinya sudah ada 4. Ibu sudah BAB dan BAK

Data Objektif (O) 1. Ibu melahirkan tanggal 23-2-2010, jam 23.05 wita 2. Kolostrum ada saat dipencet dan payudara teraba keras 3. Wajah ibu tampak meringis bila bergerak 4. Kontraksi uterus baik 5. TFU 2 jbpst 6. Pengeluaran lochia rubra

Assesment ( A) Masa nifas hari II dengan masalah nyeri perut, keadaan bayi baik.

Planning (P) 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus dan lochia : Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : 100/60 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0C

Kontraksi uterus baik, TFU 2 jbpst, lochia rubra

34

2. Memberi penjelasan tentang kolostrum dan ASI ekslusif 3. Melakukan perawatan payudara dan merawat bayi 4. Mengajarkan ibu tentang : Teknik menyusui yang benar Gerakan-gerakan ringan (mobilisasi dini) Cara merawat/memandikan bayi

5. Menganjurkan ibu untuk sering-sering menyusui bayinya untuk merangsang produksi ASI 6. Menganjurkan ibu makan makanan yang mengandung kalori, protein dan mineral 7. Menganjurkan ibu ganti duk bila terasa lembab 8. Penatalaksanaan obat-obatan : Fe 30 biji 1 x 1 tablet/hari Vit C 10 biji 3 x 1/hari B.Com 10 3 x 1/hari Vit.A masa nifas

35

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) PADA NY F DENGAN MASA NIFAS HARI 6 TANGGAL 28-2-2010

KUNJUNGAN I Data Subjektif (S) 1. Ibu mengatakan ASI banyak dan bayinya kuat mengisap 2. Bayi hanya mendapatkan ASI 3. Ibi tIdak merasa nyeri lagi 4. Tali pusat bayi sudah puput dan kering

Data Objektif (O) 1. Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : 110/60 mmHg : 78 x/menit : 20 x/menit : 36,2 0 C

2. Payudara tampak tegang dan penuh 3. ASI lancar 4. TFU 3 jari atas sympisis 5. Pengeluaran lochia serosa Assesment ( A) Masa nifas hari VI dengan masalah nyeri perut, keadaan ibu dan bayi baik. Planning (P) 1. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI ekslusif pada bayinya 2. Health education tentang makanan bergizi bagi ibu menyusui 3. Memberi informasi tentang keluarga berencana 4. Menganjurkan ibu untuk minum tablet tambah darah Fe 30 biji 1 x 1 tablet/hari36

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) PADA NY F DENGAN MASA NIFAS HARI 14 TANGGAL 7 3 - 2010KUNJUNGAN I Tanggal 7 3 -2010 Data Subjektif (S) 1. Ibu tidak merasakan lagi nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan ASInya lancar 3. Ibu mengatakan BAB dan BAK lancar

Data Objektif (O) 1. Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : 110/60 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0 C

2. Payudara tampak penuh 3. TFU tidak teraba 4. Lochia alba jumlah sedikit

Assesment ( A) Masa nifas hari 14 .

Planning (P) 1. Menganjurkan ibu untuk terus meningkatkan pemberian ASI pada bayinya 2. Memberi konseling tentang Keluarga, imunisasi pada bayi 3. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola makan, minum dan istrahat yang cukup untuk membantu kelancaran produksi ASI

37

4. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mengkonsumsikan tablet tambah darah paling sedikit selama 40 hari untuk mengganti darah yang hilang 5. Menjelaskan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri selama proses masa nifas 6. Memotivasi ibu untuk menjadi akseptor Keluarga Berencana dan ibu mau menjadi akseptor KB Pil mnyusui setelah 40 hari persalinan

38

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) PADA BAYI BARU LAHIR TANGGAL 24-2-2010Tanggal Pengkajian : 24-2-2010 Identitas : a. Data Bayi Nama Bayi Tanggal lahir/jam Anak ke Jenis kelamin : Bayi F : 23-2-2010, jam 23.05 wita : II (kedua) : Perempuan : Ny F/Tn A : 18 tahun/23 tahun : Bugis/Bugis : Islam/Islam : SD/SMP : IRT/Nelayan : Pertama : Dusun Salu Kanang Desa Toddopuli Kec. Bua Kabupaten Luwu

b. Identitas Penanggungan Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Menikah Alamat

Data Subjektif (S) 1. Bayi lahir tanggal 23-2-2005, , jam 23.05 wita 2. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan saat melahirkan 3. Ibu mengatakan anaknya segera menangis 4. Ibu mengatakan ASInya sudah ada

39

Data Objektif (O) 1. Bayi lahir tanggal 23-2-2005, , jam 23.05 wita 2. HPHT tanggal 16 Mei 2009, HTP : 23 Pebruari 2010 3. Apgar score 9/10 4. Jenis kelamin perempuan 5. BB : 2700 gram, PB : 47 cm. 6. Lingkar Kepala : 32 cm, Lingkar Dada : 31 cm, Lingkar Perut 26 cm 7. Tanda-tanda vital : Pernafasan : 40 x/menit Suhu : 36,5 0C

8. Tidak ada kelainan pada bayi 9. Kemampuan mengisap bayi baik 10. Tali pusat basah

Assesment ( A) Bayi lahir spontan PBK, aterm, keadaan bayi baik, potensial infeksi tali pusat

Planning (P) Tanggal 24-2-2010, jam 08.15-08.45 wita 1. Memantau tanda-tanda vital : Pernafasan : 40 x/menit Suhu : 36,5 0C

2. Menjaga tubuh bayi agar tidak kedinginan 3. Merawat tali pusat tiap pagi setelah dimandikan 4. Memberikan bayi ke ibunya untuk disusui 5. Mengganti pakaian bayi dengan pakaian bersih dan kering bila lembab

40

PENDOKUMENTASIAN (SOAP) HARI III TANGGAL 25 2 2010

Data Subjektif (S) Bayi baru lahir hari ke-3

Data Objektif (O) 1. Berat badan hari ke-3 2700 gram 2. Tanda-tanda vital : Pernafasan : 40 x/menit Suhu : 36,3 0C

3. Tali pusat basah 4. BAB 1 kali mekonium 5. BAK 3 kali

Assesment ( A) Bayi lahir spontan PBK, aterm, keadaan bayi baik, potensial infeksi tali pusat.

Planning (P) 1. Memantau tanda-tanda vital : Pernafasan : 40 x/menit Suhu : 36,3 0C

2. Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat 3. Merawat tali pusat setelah bayi dimandikan 4. Mengganti pakaian basah setiap kali BAB dan BAK, pakaian diganti setiap kali basah 5. Memberikan bayi ke ibunya untuk disusui

41

PENDOKUMENTASIAN (SOAP) HARI VII PADA BAYI F TANGGAL 1 3 2010Data Subjektif (S) 1. Ibu mengatakan bayi ahir tanggal 23-2-2010 2. Usia Bayinya 7 hari 3. Bayi menyusui dengan kuat

Data Objektif (O) 1. Berat badan hari ke-7 : 2900 gram 2. Tanda-tanda vital : Pernafasan : 40 x/menit Suhu : 36,40C

3. Tali pusat sudah kering dan puput 4. BAB dan BAK lancar 5. Bayi tampak tenang

Assesment ( A) Bayi neonatus hari ke 7 belum di imunisasi.

Planning (P) 1. Mengobservasi tanda-tanda vital : Pernafasan : 40 x/menit Suhu : 36,3 0C

2. Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat 3. Merawat tali pusat setelah bayi dimandikan 4. Memberikan HE tentang pentingnya imunisasi bagi bayi 5. Memberikan imunisasi Hepatitis 0 pada bayi 6. Memberikan bayi ke ibunya untuk disusui 7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara eksklusif kepada bayinya dan tetap menjaga personal hygiene bayinya42

PENDOKUMENTASIAN (SOAP) HARI KE-28 PADA BAYI F TANGGAL 23-3-2010

Data Subjektif (S) : a. Bayi lahir tanggal 23-2-2010 b. Bayi berusia 28 hari c. Ibu mengatakan bayinya kuat menyusui

Data Objektif (O) : a. KU Bayi baik b. Berat badan hari ke-28 : 3300 gr c. Suhu d. Pernapasan : 36,5 c : 40 x/mnt

e. Bayi kuat menyusu pada ibunya f. BAB dan BAK lancer

Assesment (A) : Neonatus hari ke-28 keadaan ibu dan bayi baik

Planning (P) : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital : Suhu Pernapasan : 36,5 c : 40x/mnt

2. Menganjurkan ibu untuk : Membawa anaknya ke posyandu bila sudah berumur 40 hari

43

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA NY..F. DENGAN METODE PIL EXKLUTON DI DUSUN SALU KANANG KECAMATAN BUA KABUPATEN LUWU TANGGAL 3 APRIL 2010

No.Register :

Identitas Ibu/suami : Nama Umur Suku Agama : Ny.F / Tn. A : 18 tahun / 23 tahun : Bugis / Bugis : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP Pekerjaan Alamat : IRT / Nelayan : Dusun Salu Kanang Kec.Bua Kab.Luwu

Data Subjektif (S) a. Ibu post partum 40 hari b. Ibu tidak ingin hamil dulu dalam waktu dekat c. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung,hypertensi,DM,dan TBC d. Ibu tidak pernah mengalami tumor dan penyakit organ reproduksi

Data Objektif (O) a. Keadaan umum ibu baik b. BB: 47 kg TB: 151 cm

c. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai d. Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid e. Pada payudara tidak teraba massa dan nyeri tekan, ada ASI bila puting di pencet44

Assessment ( A ) Calon akseptor KB pil menyusui ( Exkluton )

Planning ( P ) Tanggal 3-4-2010 a. Melakukan konseling tentang mekanisme kerja, kerugian dan keuntungan pil exkluton b. Melakukan anamnesis dan mengontrol tanda-tanda vital c. Memberikan alat kontrasepsi KB pil Exkluton d. Menganjurkan ibu datang apabila ada keluhan ; ibu mengerti dan bersedia untuk datang e. Mengisi kartu control KB dan memberikannya pada klien f. Memberikan tablet SF sebanyak 30 tablet ( 1x1 ) g. Berdiskusi dengan ibu untuk datang 4 minggu kemudian ( tanggal 35-2010 ) untuk mendapatkan pil berikutnya ; ibu bersedia mengikuti apa yang dianjurkan

45