Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Venni Bener2

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINTERHADAP Ny. E DENGAN G3P2A0

DI BPM ROSLINA,A.md.Keb

Anamnesa oleh : Venni Indri Yani

Tanggal : 24 Maret 2015

Waktu : 01.30 WIB

KALA I ( PUKUL 01.30 – 04.00 WIB)

SUBYEKTIF (S)

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. E Tn. H

Umur : 35 tahun 35tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wirasuasta

Alamat : Jl.Cempaka 3,Way Kandis Bandar Lampung

2. Keluhan Utama : Ibu hamil 39 minggu 4 hari, datang pada tanggal 24

Maret 2015 pukul 01.30 WIB, dengan keluhan nyeri pada pinggang yang

menjalar ke perut bagian bawah yang disertai keluar lendir bercampur darah

sejak pukul 01.00 WIB.

3. Riwayat kehamilan : G3P2A0

4. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 13 tahun

b. Siklus : 28 hari, teratur

c. Lama : 5 – 6 hari

d. Dismenorhoe : Tidak

e. Sifat darah : cair kadang disertai gumpalan darah

f. Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut

g. HPHT : 20 -06- 2014

h. TP : 27-03-2015

i. Usia kehamilan : 36 minggu

5. Tanda-tanda kehamilan

a. Test kehamilan : Ya pada tanggal 27 Juli 2014

b. Hasil : Positif (+)

c. Amenorhoe : Ya

d. Mual dan muntah : Ya

6. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu dalam

12 jam terakhir 10-11 kali gerakan

7. Keluhan yang dirasakan

a. Pegal-pegal : Ada

b. Rasa lelah : Tidak ada

c. Mual-mual : Tidak ada

d. Malas beraktivitas : Tidak ada

e. Panas, menggigil : Tidak ada

f. Sakit kepala : Tidak ada

g. Penglihatan kabur : Tidak ada

h. Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak ada

i. Rasa gatal pada vulva /vagina dan sekitarnya : Tidak ada

j. Nyeri pada vagina/kemerahan pada vagina : Tidak ada

k. Nyeri/kemerahan pada sekitar vagina : Tidak ada

8. Diet / makanan

a. Sebelum hamil

Pola makan dalam sehari-hari : 3 kali sehari

- Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk- pauk

dan buah

- Porsi dalam sekali makan : 1 piring sedang

b. Setelah Hamil

- Pola makan dalam sehari-hari : 3 – 4 kali sehari

- Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-pauk,

buah dan susu

- Porsi dalam sekali makan : 1 piring penuh

9. Pola Eliminasi

a. Sebelum hamil

- BAK : 3 – 4 kali sehari

Warna : jernih

- BAB : 1 kali sehari

Konsisten : lembek

Warna : kuning

b. Saat hamil

- BAK : 5 – 6 kali sehari

Warna : jernih

- BAB : 1 kali sehari

Konsistensi : lembek

Warna : kuning

10. Aktivitas sehari-hari

a. Sebelum hamil

- Pola istirahat dan tidur : tidur siang 1-2 jam , tidur malam 7-8 jam

- Seksualitas : 2 kali dalam seminggu, tidak ada keluhan

- Pekerjaan : mengerjakanpekerjaanrumah,

b. Saathamil

- Pola istirahat dan tidur : tidur siang 2 jam, tidur malam 6-7 jam

- Seksualitas : 1 kali dalam seminggu, tidak ada keluhan

- Pekerjaan : Tetapmengerjakanpekerjaanrumah

11. Imunisasi

Saat ini ibu sudah dalam status TT 5 tepat pada kehamilan anak ketiga nya

12. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelum hamil : Kondom

13. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun

Partus

Tempat

Partus

Jenis

Partus

Penolong Penyulit Anak Ket

BB PB JK

1

2

3

1995

2007

Persalinan

saat ini

Bidan

Bidan

Spontan

Spontan

Bidan

Bidan

Tdk ada

Tdk ada

2700

3100

49cm

49cm

♂

♂

-

IMD

14. Riwayatkesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

- Jantung : Tidak

- Hipertensi : Tidak

- Diabetes mellitus : Tidak

- Asma : Tidak

- Hepar : Tidak

- Anemia : Tidak

- PMS dan HIV/AIDS : Tidak

15. Perilaku kesehatan

- Penggunaan alkohol/sejenisnya : Tidak

- Mengkonsumsi jamu : Tidak

- Merokok : Tidak

- Personal Hygiene : -Ibusudahmandi 2x sehari

-Sikatgigisehabismakandansebelumtidur

-Gantipakaiandancelanadalam 2x

sehariatausetiapibumerasasudahkotordantidakny

aman

-Ibusudahcebokdengancara yang benar

16. Riwayatsosial

a. Kehamilaninidirencanakan : ya

Jika tidak, alasan : -

b. Status perkawinan : Menikah, jumlah 1 kali, lama15 tahun

c. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan: Tidak ada persalinan dan nifas

17. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan

OBJEKTIF (O)

A.PemeriksaanUmum

1. Keadaanumum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaanemosional : Stabil

4. Tanda-tanda vital : TD = 100/80 mmHg R= 22x/menit

N = 81x/menit T = 37,20C

5. Tinggibadan :155

6. Berat badan sebelum hamil : 49 kg

Berat badan sekarang :62 kg

Kenaikan berat badan :13 kg

7. LILA : 27,5 cm

B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

a. Rambut : kebersihan : bersih dan rapi

: warna : hitam mengkilat

: Kekuatan akar : baik, tidak mudah rontok

b. Wajah : tidak pucat, tidak ada oedema

c. Mata : Kelopak mata : tidak ada oedema

: Konjungtiva :merah muda (an anemis)

: Sklera : putih (an ikhterik)

d. Hidung : Simetris : ya

: Pengeluaran : tidak ada

: Polip : tidak ada

: Cuping Hidung : tidak ada

a. Telinga : Simetris : ya

: Keadaan : bersih

: Pengeluaran : tidak ada

: Kelainan : tidak ada

b. Mulut dan gigi : bibir : lembab, tidak pecah-pecah

: lidah :bersih, warna kemerahan, tidak pucat

: gigi : tidak ada caries

: gusi : tidak ada pembengkakan

2. Leher

a. Kelenjar Thyroid : tidakadapembesaran

b. Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan

c. Vena jugularis :tidak ada bendungan

3. Dada

a.Jantung : lup-dup, tidak ada bunyi jantung ketiga

b. Paru-paru : normal, tidak ada suara wheezing dan ronchi

c. Payudara : Pembesaran ; ya

Simetris : ya, kanan dan kiri

Putting susu : menonjol

Pengeluaran asi : Sudah ada (colostrum)

Rasa nyeri : tidak ada

Benjolan : tidak ada

Hyperpigmentasi : ya,pada putting dan aerola

mammae

4. Abdomen

a. Bekaslukaoperasi : Tidak ada

b. Pembesaran : Ya sesuai masa kehamilan

c. Benjolan : Tidak ada

d. Linea :Tidak ada

e. Ascites : Tidak

f. Tumor : Tidak ada

5. Palpasi

Leopold I : TFU jari dibawah possesus xyphodeus. Pada bagian fundus teraba 1

bagian yang besar, bulat dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan pada

kiri perut ibu teraba 1 tahanan yang datar dan memanjang(punggung

kiri)

Leopold III : Pada bagian terbawah janin terbawah janin terba bagian bulat keras

dan sulit digerakkan (kepala)

Leopold IV : Divergen (2/5)

MC. Donald : 34

Penurunan : 2/5

DJJ : frekuensi 132x/menit

Punctum maximum : 3 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

HIS : 3 x /10 menit lamanya 30-35 detik

TBJ (Rumus Johnson Toshack) : N-12 (155)

: 34-12 (155)

: 22 (155)

: 3410 gram

6. Punggung dan pinggang

Posisi punggung : Lordosis

Pegal-Pegal pada punggung : Tidak ada

Nyeri pinggang :Ada

7. Ekstremitas

a. Ekstremitasatas

- Oedeme : Tidakada

- Kemerahan : Tidakada

- Varises : Tidakada

- Pergerakan : Baik, dapat menggenggam, melipat dan bergerak

b. Ekstremitasbawah

- Oedeme : Tidakada

- Kemerahan : Tidakada

- Varises : Tidakada

- Pergerakan : Baik, mampu berjalan dengan baik

- Reflek Patella: (+) kanan dan kiri

8. Anogenital

- Perineum : ada bekas luka parut

- Vulva : Tidak ada varises

- Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

- Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan

- Anus : Tidak ada haemoroid

Pemeriksaan dalamJam 01.30 atas indikasi untuk mengetahui ibu sudah

inpartu atau belum

Dinding vagina : normal tidak ada sistokel dan rektokel

Portio : konsistensi lunak, searah jalan lahir

Pendataran : 40%

Pembukaan : 3cm

Ketuban : (+)

Presentasi :kepala

Penunjuk : sutura sagitalis

Posisi :UUK depan

Penurunan : Hodge III

ANALISA (A)

Diagnosa Ibu : G3P32A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala I fase laten

Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahuibubahwahasilpemeriksaandalambatas normal yang

ditandaidengan :

- TD = 110/80 mmHg R= 22x/menit

-N = 81x/menit T = 37,20C

-DJJ janin = 134x/menit

2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah hal yang

normal akibat kepala janin yang mendesak untuk mencari jalan lahir

3. Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup

4. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,apabila masih bisa berjalan anjurkan

berjalan atau berjongkok

5. Memberi ibu air putih dan teh manis hangat agar tidak dehidrasi

6. Mempersiapkan alat-alat untuk persalinan,yaitu:

- Partus set, antara lain 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting

episiotomi, ½kocher, kateter nelaton, benang tali pusat, 2 pasang

handscoon, dan kassa steril

- Heating set, anrtara lain nald pouder, benang chromic, nald catgut, 1

pasang handscoon, gunting, pinset anatomi, spuit 10 ml steril, 1 ampul

lidocain

- Termometer, tensimeter, fetoskope, pita pengukur dan jam tangan

- Obat-obatan, yaitu oksitosin,lidokain, epineprin, cairan infus, metil

ergometrinmaleat

- Perlengkapan perlindungan diri (APD)

- Perlengkapan ibu dan janinnya, yaitu baju bersih, bedong, baju anak,kaus

tangan dankaki

KALA II (PUKUL 04.00 – 04.20 WIB )

SUBJEKTIF(S)

Ibu mengatakan ingin mengedan dan seperti ingin BAB

Ibu mengatakan rasasakit yang semakin kuat dan sering

OBJEKTIF (O)

a. Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slym)

b. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu

Anus mengembang

Vulva membuka

Perimeum menonjol

Dorongan meneran

c. Tanda – tanda vital : : TD :110/70 R :22 x/mnit

N : 74 x/ mnit T : 36,6ºC

d. Pemeriksaan dalam (Pukul 04.00)

Atas indikasi : terdapat tanda-tanda kala II

Arah portio :searah jalan lahir

Konsistensi : lunak

Pendataran : 80 %

Pembukaan : lengkap

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Penunjuk : sutura sagitalis

Posisi : UUK depan

Penurunan : Hodge III

e. HIS (+) 4- 5 x/10 mnt,lamanya >40 detik

f. DJJ (+) frekuensi 145 x/mnt pada ±3 jari dibawah pusat sebelah kiri

ANALISA (A)

Diagnosa ibu : ibu G3P2A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala II

Janin : janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa

keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik

2. Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat

3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada

proses persalinan

4. Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah

dehidrasi

5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN yaitu

6. Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan, penolong memakai

perlindungan diri,topi, kacamata, celemek, sepatu,sandal /tertutup

7. Persiapan persalinan kelahiran bayi

Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan

handuk bersih diatas perut ibu

Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu

Mematahkan oksitosin,membuka partus set, membuka spuit 3 cc dan

menaruhnya di bak partus set

Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian

mengambil spuit tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di

bak partus

8. Menolong kelahiran bayi

Melahirkan kepala

Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan satu

tangan yang dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang lain di kepala

bayi dan melakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat lahirnya

kepala bayi, membiarkan kepala bayi lahir perlahan-lahan

Memeriksa adanya lilitan tali pusat

Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan di

kedua sisi muka bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu mengedan saat ada

kontraksi, dengan lembut tarik kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu

anterior dan kemudian keatas untuk melahirkan bahu posterior

Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi kearah

perinium, gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat

melahirkan

Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai dari

punggung kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati

membantu kelahiran kaki bayi

Letakkan bayi diatas perut ibu

Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari perut bai

kemudian jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan pemotongan tali pusat.

Menilai bayi dengan cepat mengeringkan bayi dengan handuk kemudian

menggantikan handuk dengan kain yang kering

Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi ditengkurapkan

diatas dada ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu

Pada hari Senin tanggal16 Maret 2015Jam 04.20 WIB bayi lahir spontan,

keadaan saat lahir bayi bugar, jenis kelamin laKi-laki berat badan 3400 gram,

panjang badan 50 cm, lingkar dada33cm, lk34cm, anus (+). Tidak ada cacat

bawaan pendarahan kala II ±150cc

Kala III ( 04.20 – 04.35 WIB )

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya terasa mules

Ibu mengatakan lemes setelah melahirkan

OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran :Compos Mentis

c. Keadaan emosianal : Stabil

d. Tanda-Tanda Vital : TD :100/70mmhg R : 21x/menit

N : 81 x/mnit T : 37ºC

e. TFU :Sepusat

f. Kontraksi Uterus : Baik

g. Vesika urinaria : Kosong

h. Plasenta belum lahir

ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu P3 A0 KALA III

PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan

adanya bayi kedua

2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar

3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah

plasenta sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai

dengan:

uterus berubah bentuk menjadi bulat

tali pusat memanjang

keluar semburan darah mendadak dari vagina

4. Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa

kelengkapan plasenta

5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah

jarum jam

6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu

Evaluasi:

a.Plasenta lahir spontan jam 04.35 dengan panjang tali pusat ±50 cm,berat

±50gr,diameter 20cm,tebal 2,5cm lengkap dengan selaput dan kotiledon nya

b.Perineum utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi ,pengeluaran lochea berupa darah

(lochea rubra) dan tidak berbau

KALA IV (PUKUL 04.35 – 06.35 WIB )

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

OBJEKTIF (O)

Keadaan umum :baik

Keadaan umum bayi : baik

Tanda –tanda vital : TD :100/70 mmhg N:81 x/mnt R= 20 x/mnt T=

36,7º C

Plasenta lahir lengkap pada pukul 04.35 wib

Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi uterus : baik

Perdarahan kala III : 100 cc

ANALISA (A)

Dianosa ibu P3A0 kala IV

PENATALAKSANAAN (P)

1. Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu

adalah normalrasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus

atau kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan

2. Melakukan pemantauan Kala IV

Jam

ke

Waktu TD N T TFU Kontraks

i

Uterus

Kandung

Kemih

Perdarahan

1 04.50

05.05

05.20

05.35

100/7

0

100/7

0

100/7

0

100/8

0

80

80

84

80

36,5ºc

2 Jari

Bawah

Pusat

Keras

Keras

Keras

Keras

Kosong

Kosong

Kosong

Kosong

20cc

20cc

20cc

20cc

2 06.05

06.35

110/7

0

110/7

0

82

80

36,8°c 2 Jari

Bawah

Pusat

Keras

Keras

Kosong

Kosong

10cc

10cc

3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan

massase uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar

searah jarum jam diaatas fundus uterus ± 15 detik atau sampai rahim teraba

keras kembali untuk mencegah perdarahan pasca persalinan

4. Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu

dengan menggunakan air dtt dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta

menggantikan pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering

5. Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi

karbohidrat tinngi protein )yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal

kebutuhan normal 500 kkal tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran

rumah tangga sehari makan (pagi.siang .sore)sebagai berikut

Nasi 5 gelas 1 gelas 140 gram jadi nasi 70 gram beras

Sayur 1.5 mangkuk 1 mangkuk =100 gram sayuran mentah

Lauk hewani :3 potong 1 daging

Lauk nabati :3 potong 1 potong tempe

Buah 2 potong 1 potong buah ukuran 5 x15 cm

Ditambah dengan

Susu : 1 gelas

Telur ayam : 1 butir

Lauk hewani ;1 potong

Gula pasir : 3 sdm

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu ±8 jam pada hari

dan 1-2 jam pada siang hari

8. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa

terjadwal (on demand)dan tetep memberikan asi tanpa makanan tambahan

lainya sampai bayi usia 6 bulan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFASTERHADAP NY.E P3A0

Di BPM ROSLINA,A.md.Keb

Anamnesa oleh : Venni Indri Yani

Tanggal : 25 Maret 2015

Waktu :07.00 WIB

SUBJEKTIF ( S )

1.Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. E Tn. H

Umur : 35 tahun 35tahun

Agama : Islam Islam



Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Wirasuasta

Alamat :Jl.Cempaka III,Way Kandis Bandar Lampung

Keluhan utama :-Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

-Ibu masih merasa lelah setelah proses persalinan

2. Riwayat Kesehatan Ibu

a.Riwayat Kehamilan, Persalianan, dan nifas yang lalu

No Tahun

Partus

Tempat

Partus

Jenis

Partus


BB PB JK

1

2

3

1995

2007

2015

Bidan

Bidan

Bidan

Spontan

Spontan

Spontan

Bidan

Bidan

Bidan

Tdk ada

Tdk ada

Tdk Ada

2700

3100

3400

49cm

49cm

50cm

♂

♂

♀

-

IMD

IMD

b.Riwayat kehamilan ini

- P3A0

- ANC : Teratur tiap bulan di posyandu dan BPM

- Imunisasi TT : Tidak dilakukan

- penyakit kehamilan : tidak ada

c.Riwayat Persalinan Ini

Tempat melahirkan : di Rumah Bidan

Penolong : Bidan

Jenis Persalinan : Spontan

Komplikasi : Tidak ada

Lama persalinan

Kala I : 2 jam 30 Menit

Kala II : 0 jam 20 Menit

Kala III : 0 jam 15 Menit

Kala IV : 2 jam 0 menit

Jumlah : 5 jam 5 Menit

Jumlah Perdarahan :350 cc

Obat-obatan yang diberikan : Siobion 2x 1

Bayi

Jenis kelamin : laki-laki

Berat badan :3400 gram

Panjang badan :50cm

Plasenta

-diameter :20 cm

-berat :500 gram

-panjang tali pusat :50 cm

-tebal : 2,5 cm

- insersi : lateralis

OBJEKTIF ( O )

A. Pemeriksaan Umum

● Keadaan Umum : Baik

● Kesadaran : Composmentis

● Keadaan Emosional : Stabil

● Tanda-Tanda Vital : TD :110/70 mmHg R :21 x/menit

N : 82 x/menit T :36,7ºC

B. Pemeriksaan Fisik

1. Payudara

Simetris : Ya, kanan dan Kiri

Pengeluaran : Kolostrum

Puting susu : Menonjol

Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri

raba

2. Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada

Pembesaran : Ya, sesuai

Benjolan : Tidak ada

Konsistensi : Lunak

Pembesaran lien dan liver: tidak ada

Kandung kemih : Kosong

TFU : 2 jari dibawah pusat

3. Anogenital

Vulva : merah muda

Perineum : tidak ada laserasi

Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra

4. Ekstremitas

Atas : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Bawah : Oedema : Tidak Ada


Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

ANALISA( A )

Diagnosa : Ny.E 35tahun, P3A0 Postpartum hari pertama

PLANNING ( P )

1. Melakukan peurperium yang meliputi TTV, TFU, Payudara, pengeluaran

pervaginam

TTV : TD :110/70 mmHg R :21 x/ menit

N :82 x/menit T :37 º C

TFU :2 Jari dibawah pusat

Payudara : pembesaran normal kanan dan kiri

Kolostrum : ada


2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan disebabkan

kontraksi rahim yang kembali seperti sebelum hamil.

3. Memberikan makanan dengan diet nasi: syur,lauk pauk,buah buahan ,dengan

porsi 2 x lebih banyak dari porsi biasa

4. Menganjurkan ibu untuk mobilisai atau pergerakan 6 jam setelah persalinan

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yatu kurang lebih 1-2 jam

disiang hari dan kurang lebih 8 jam di malam hari

Perawatan Nifas Hari Ke II

Tanggal : 25Maret 2015

Pukul : 07.00 WIB

Oleh : Venni Indri Yani

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan sudah mandi

2. Ibu mengatakan bayinya menghisap kuat ada reflek menelan bagus

3. Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan vagina

4. Ibu mengatakan sudah bisa jalan kekamar mandi tanpa bantuan

5. Ibu mengatakan pagi ini ini sudah BAK dan belum BAB

OBJEKTIF (O)

1.Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmhg R: 22 x / menit

N :84 x/menit S :36,8 c

2.Pemeriksan Fisik

1. Payudara

Simetris : Ya, kanan dan Kiri

Pengeluaran : Kolostrum

Puting susu : Menonjol

Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri

raba

2. Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada

Pembesaran : Ya, sesuai

Benjolan : Tidak ada

Konsistensi : Lunak

Pembesaran lien dan liver: tidak ada

Kandung kemih : Kosong


3. Anogenital

Vulva : merah muda

Perineum : tidak ada laserasi


4. Ekstremitas

Atas : Oedema : Tidak Ada


Bawah : Oedema : Tidak Ada


Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.E,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari kedua

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai

dengan :

TTV: TD : 110/70 mmhg R: 22 x / menit

N :84 x/menit S :36,8 c


LOCHEA : Rubra

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak

mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui

yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang hari ke 7 atau jika ada keluhan

seperti tanda-tanda bahaya seperti :

Perdarahan pervaginam yang banyak

Demam tinggi ( infeksi )

Sakit kepala hebat

-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap

-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)

-Warna kulit kebiruan ( kuning )

6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan daerah genetalia

Kunjungan Ulang Nifas Hari ke-7

Tanggal :2April 2015

Pukul : 07.00 WIB


SUBJEKTIF (S)

-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas

-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

OBJEKTIF (O)

1.Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik




N :84 x/menit S :36,5 c

TB : 155cm

BB : 58kg

2.Pemeriksaan Fisik

Payudara : Pengeluaran asi : ada

Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba

Uterus : Kontraksi baik

TFU pertengahan pusat sympisis

Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi

Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)

ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.E ,35 tahun, P 3A 0 Postpartum hari ketujuh

PENATALAKSANAAN (P)


dengan :


N :84 x/menit S :36,5 c

TFU : Pertengahan pusat sympisis

LOCHEA : Sanguinolenta

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat,

tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.


yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak

mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah

konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada

keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti:



Sakit kepala hebat




6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae

dan genetalia

Kunjungan Ulang Nifas Minggu ke-2

Tanggal : 16 April 2015

Pukul : 09.00 WIB


SUBJEKTIF (S)

-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas

-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

OBJEKTIF (O)

1.Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik




N :80 x/menit S :37,5 c

TB : 155cm

BB : 58kg

2.Pemeriksaan Fisik

Payudara : Pengeluaran asi : ada

Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba

Uterus : Kontraksi baik

TFU 2 jari diatas sympisis

Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi

Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)

ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.E ,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari ke 14

PENATALAKSANAAN (P)


dengan :


N :80 x/menit S :37,5 c

TFU : 2 jari diatas sympisis

LOCHEA : Sanguinolenta

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat,

tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.


yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya.

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak

mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah

konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika

ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti :



Sakit kepala hebat




6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae

dan genetalia

7. Menjelaskan pada ibu tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu : metode

sederhana (alamiah dan kalender ) dan metode kontrasepsi dalam rahim yang

meliputi cara kerja , keuntungan dan efek samping.

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20 mei 2015.

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK 1 BULANTERHADAP NY E

DI BPM ROSLINA,Amd,Keb

Anamnesa oleh :VENNI INDRI YANI

Tanggal :28April 2015

Waktu :10.30 WIB

SUBJEKTIF (S)

A.IDENTITAS

Istri Suami

Nama : Ny E Tn.H

Umur : 35th 35 th

Agama : Islam Islam



Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat : Jl.Cempaka III, Way kandis

B.Anamnesa

Pasein datang dengan alasan ingin mendapatkan pelayanan KB suntik 1 bulan

C.Riwayat menstruasi

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari, teratur

Lama : 5 – 6 hari

Dismenorhoe : Tidak

Sifat darah : cair kadang disertai gumpalan darah

Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut

D. Riwayat sosial

1.Status perkawinan

Menikah : 1kali

Lama pernikahan : 15tahun

2.Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun

Partus

Tempat

Partus

Jenis

Partus


BB PB JK

1

2

3

1995

2007

2015

Bidan

Bidan

Bidan

Spontan

Spontan

Spontan

Bidan

Bidan

Bidan

Tdk ada

Tdk ada

Tdk Ada

2700

3100

3400

49cm

49cm

50cm

♂

♂

♀

-

IMD

IMD

- Alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya : kondom

- Lama pemaikaian alat kontrasepsi :± 1/2 tahun

- Keluhan selama pemakaian :Tidak ada

- Alat kontrasepsi yang ingin digunakan sekarang : Suntik 1 Bulan

3.Riwayat Kesehatan Ibu

Riwayat kesehatan sekarang atau yang pernah diderita

- Jantung : Tidak

- Hipertensi : Tidak

- Diabetes mellitus : Tidak

- Asma : Tidak

- Hepar : Tidak

- Anemia : Tidak

- PMS dan HIV/AIDS : Tidak

4.Riwayat kesehatan keluarga

Ibu megatakan bahwa dalam sisilah keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit keturunan ataupun menular.

5 .Perilaku kesehatan

pengunaan alkohol : tidak pernah

Mengkomsumsi jamu-jamuan : tidak pernah

Merokok : tidak pernah

Pencucian vagina : ya dilakukan

6. Pola eliminasi

BAB : 1x sehari

warna : kuning

konsistensi : lembek

BAK : 3-4x sehari

warna : kuning jernih

konsistensi : cair

7.Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur : tidur siang 1jam,malam 6-7 jam

Seksualitas : sesuai kebutuhan

Pekerjaan : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

Seperti memasak,mencuci,menyapu dan

mengosok baju

8.Personal hyegiene dan kebersihan

Kebersihan mandi : 2x sehari menggunakan sabun

Sikat gigi : 3x sehari

Kebersihan rambut : 2x sehari

OBJEKTIF(O):

A.Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Keadaan emosional : stabil

TTV : TD: 110/70mmHg R:23x/menit

N: 82x/menit T:36,5°c

TB :155cm

BB : 59kg

B.PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Kebersihan :bersih,tidak berketombe

Warna :hitam

Kekuatan akar :baik dan tidak rontok

2. Mata :kelopak mata :tidak ada oedema

Kanjung tiva : merah muda

Skelera :putih (an ikhterik)

3. Hidung :lubang :ya,simetris

Pengeluaran :tidak ada

Polip :tidak ada

Cuping hidung :tidak ada

4. Telinga :simetris :ya

Keadaan :bersih

Pengeluaran :tidak ada

Kelainan :tidak ada

5. Mulut dan gigi :bibir :merah muda

Ludah :bersih,warna kemerahan

Gigi :tidak ada caries

Gusi :tidsak ada pembengkakan

6. Leher :kelenjar thyroid :tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe :tidak ada pembengkakan

Vena juguralis :tidak ada bendungan

7. Dada

Jantung :normal,bunyi lupdup tidak ada bunyi mur-mur

Paru-paru :normal,tidak ada bunyi wheezing dan rondii

Payudara :pembesaran :tidak ada

Simetris :ya,kanan dan kiri

Putting susu menonjol

Rasa nyeri :tidak ada

Benjolan :tidak ada

8.abdomen

Bekas luka oprasi :tidak ada

Pembesaran :tidak ada

Benjolan :tidak ada

Pembesaran liver :tidak ada

Ekstremitas

Atas :oedema :tidak ada

:pengerakan :aktif dan bergerak bebas

Bawah :oedema :tidak ada

Varises :tidak ada

Pengerakan :aktif dan bergerak bebas

Reflex patella :(+) kanan dan kiri

ANALISA(A):

Diagnosa : Ny.Eusia 35 tahun akseptor kb suntik 1bulan

PENATALAKSANAAN(P):

1.Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang ditandai

dengan:

TD: 110/ 70mmhg R: 23x/menit

N: 82x/menit T: 36,5°C

2. Memberikan konseling tentang kb suntik 1bulan dan beritahu tentang efek samping

yang ditimbulkan

3.Menyiapkan alat dan obat : -kapas alkohol

-Spuit

-Obat KB cyclofem

-Menyiapkan obat dalam spuit

4.Memberikan injeksi KB 1 bulan pada 1/3 bagian dari spina illiaca anterior superior

secara IM

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik ulang pada tanggal 23 Mei 2015

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Venni Bener2

Documents

Transcript of Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Venni Bener2