ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI

BERAT

DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2001 Pk. 10.00 Wib

1.1 Identitas

Klien Suami

Nama : Ny. A Tn. S

Umur : 27 th 30 th

Pendidikan : SMA SMA

Agama : Islam Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Karyawan swasta

MRS : 27 –8 2001 Jam : 05.00 WIB

1.2 Keluhan Utama :

Ketuban pecah dengan umur kehamilan 38/39 minggu. Dan hasil

pemeriksaan tekanan darah menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3 Riwayat Keperawatan

Klien datang sendiri ke RSDS, karena ketuban sudah pecah sejak tanggal 27

Agustus 2001 Pk. 03.30 Wib. Masuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin

IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah

didapatkan klien di IRD berupa pemasangan infus, skin test ampicilin, dan

ampicilin injeksi 1 gr IV.

1.4 Riwayat Obstetri

Ini merupakan kehamilan ke-I klien. Riwayat TT 2 kali.. Umur perkawinan

1½ tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi tidak ada. Menarche umur 15

tahun. Riwayat Dismenorhoe tidak ada, Haid teratur setiap bulan (28 hari).

Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus tidak ada.,

Riwayat DM tidak ada, Hepatitis tidak ada, Hipertensi tidak ada, Penyakit

Jantung tidak ada, Penyakit saluran pernafasan tidak ada. HPHT 01

Desember 2000 , TP: : 09 September 2001. Pemerkisaan kehamilan

dilakukan di bidan sebanyak 5 kali,. Sejak tanggal 27 Agustus 2001 Pk. 03.30

klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat

infeksi saluran kencing tidak ada, Riwayat kelelahan tidak ada. Riwayat

kecemasan tidak ada. Selanjutnya klien datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo.

Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 27 Agustus 2001 yang

berhubungan dengan kehamilan ini adalah:

- Ampicilin 1 gr. Injeksi iv

- Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai

mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.

1.5 Data Kebutuhan Dasar

a. Bernafas

S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.

O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-).

b. Makan/minum:

S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini

sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore.

O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan.

Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala

(-). Peristaltik (+). Blader kosong.

c. Eliminasi

S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya.

Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan

warnanya kuning jernih.

O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.

d. Gerak dan aktivitas

S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan

O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang intak. Parese

(-).

e. Istirahat dan tidur

S : Sejak MRS klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa

nyeri.

O : Tampak lemah.

f. Rasa Aman

S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.

O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 27 Agustus 2001, Jam. 03.30. DJJ 12 12 12,

UK 38/39 mg. TFU 33 cm T : 170/100 mmHg. Odema (ada). Klien tampak gelisah.

g. Nyaman

S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang menjalar ke bagian pinggang setiap 4/5

menit.

O : Nyeri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h. Spiritual

Klien beragama Islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang

klien hanya bisa berdoa.

1.6 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15

Kepala : taa

Mata : taa ; konjunctiva merah muda.

Telinga : taa

Hidung : taa

Leher : taa, tyroid (n)

Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih

kolostrum (keluar). areola bersih. S1S2 Tunggal (N), Wh

-/-,

Rh -/-, Rales -/-

Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea

alba (+), TFU 33 cm, Puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV

kepala sudah masuk PAP. His (+) setiap 4/5 menit selama 3-5

detik, Djj : 12; 12; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat

keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba.

Ektremitas : Tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada

Kaki : odem (+). Parese (-).

Genital : Bentuk normal, fluksus (+), ketuban (-) jernih, VT ;

pembukaan 8

cm , eff : 90 %, ukuran panggul dalam (N),

Anal : taa

Tanda vital : Sr : 37 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 170/100

1.7 Pemeriksaan Penunjang

Reduksi urine : (-)

NST : N

2. Analisa Masalah pada kala I

DATA ETIOLOGI MASALAH

S :Klien merasa sesak

jika timbul his.

Sudah keluar air

ketuban sejak

tanggal 27-8-2001

pk.03.30

O : T 170/100, RR : 20

x/m Sr : 37o C, N :

88 x/mnt,. Odem

pada kaki.

Autoimun, Primigravida,

Genetik, Toksemia

Preeklamsi

Eklamsi

Gawat janin

Prematuritas

IUGR

Kematian janin dalam

rahim

Resiko tinggi terjadi

gawat janin

S : Klien mengatakan

ketuban pecah sejak

tangal 27-8-2001

jam 03.30.

O : Ketuban (-) jernih,

flulkus (+). Djj 12 ;

12; 12.

KPP

Ggn terhadap

perlindungan uterus dan

janin

Infeksi pada uterus

Infeksi pada janin

Distress janin

Resiko terjadi infeksi

skunder pada bayi

S : Kien mengatakan

takut jika

keadaannya dapat

mengancam

keselamatan

Kurangnya pengetahuan Cemas

bayinya.

O : Klien tidak mau

makan, klien tampak

iritabel. Odem pada

kaki. T 170/100, RR

: Sr : 37,5 o C, N : 88

X/mnt, RR : 20.

3. Diagnose Keperawatan

3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan

3.2 Resiko terjadi infeksi sekunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur.

3.3 Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan

persalinannya.

4. Rencana Keperawatan

HARI/

TGL/

JAM

DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Resiko

tinggi

terjadi

gawat janin

sebagai

akibat dari

toksemia

kehamilan

Setelah dirawat

selama 2 jam

tidak terjadi

gawat janin

Kriteria :

Kontonen (+)

Djj 12;11;12,

His setiap 3-5

menit.

T : 130/80

- Monitor CHPB setiap

2 jam

- Monitor vital sign ibu

setiap 2 jam

- Untuk menge-

tahui jika

terjadi

gangguan

sirkulasi yang

berakibat

timbulnya

distress pd

janin.

- Peningkatan

tensi

merupakan

pretensi dari

adanya

ancaman

timbulnya

- Monitor kesadaran

setiap 2 jam

- Monitor tanda-tanda

kejang

- Kolaborasi monitoring

NST

kejang yang

dapat

mengancam

keselamatan

ibu dan janin.

-Penurunan

kesadaran

merupakan

pertanda dari

hipoksia

sebagai akibat

dari spasme

yang muncul

sebagai akibat

lanjut dari

preeklamsi.

- Ancaman

distress pd

janin

diketahui dari

perubahan

gambaran

NST yakni

tejadinya

peningkatan

prekwensi.

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Resiko

terjadi

infeksi

skunder

pada bayi

b.d dari

ketuban

pecah

prematur

Setelah dirawat

selama 24 jam

tidak terjadi

infeksi pada ibu

dan janin

dengan kriteria:

- Djj 12 : 11; 12

- Sr : < 37,6

- Monitor djj

- Monitor suhu rectal ibu

setiap 2 jam

-Jika terjadi

infeksi

kecendrungan

akan timbul

distress yang

ditandai dengan

tachikardi.

- Suhu rectal

- Kolaborasi pemberian

- Ampicilin 4 X 1gr IV

yang lebih dari

37,6 sebagai

pertanda

timbulnya

infeksi skunder.

Sebagai propi-

laksis untuk

mencegah

timbulnya

infeksi pada ibu

dan bayi.

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Resiko

tinggi

terjadi

skundary

arrest

Setelah dirawat

selama 3 jam

tidak terjadi

skundary arrest

dg kriteria :

- Pembukaan

lengakp

- Bundell his (-)

- Lakukan VT setiap 2

jam

- Observasi bundell his

- Untuk

memonitor

kemajuan

penurunan

kepala bayi

sebagai

indikator

kelancaran

proses

persalinan.

His Bundel

sebagai

pertanda

adanya

hambatan

terhadap

kemajuan

terutama pada

fase aktif.

Rabu, 13

Juni

Cemas b.d

kurangnya

Setelah dirawat

selama 3 jam

- He tentang keadannya

dn tindakan yang

- Kien mengerti

tentang

2001-06-

17 Pk.

09.00

pengetahun

tentang

keadaanya

kehamilan

dan

persalinann

ya.

klien tidak

cemas dengan

kriteria :

- Dapat

mengontol

nyeri.

- Tidak irritabel

- Mengikuti

petunjuk

dalam rangka

persalinan.

mungkin akan

didapatkan klien

- Latih klien agar

mampu mengatur

nafas dan tidak

mengejan sebelum

pembukaan lengkap.

kondisinya dan

diharapkan

mampu

mengambil

solusi terbaik.

- Kesalahan

dalam mengatur

nafas dapat

menyebababka

n timbulnya

kala 2 lama dan

teknik

mengejan yang

salah dan

belum pada

waktunya akan

mengurangi

energi klien

pada saat

menjelang kala

2.

5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I

DX HARI/

TGL/JAM

TINDAKAN EVALUASI

Resiko

tinggi

terjadi

gawat janin

sebagai

akibat dari

toksemia

kehamilan

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk. 09.00

09.10

- Memoniitor CHPB

- Monitor vital sign

- Memonitor kesadaran

- Monitor tanda-tanda kejang

- Cont (+), Djj 12 :11 :

12 His setiap 4 menit

lama 3-5 dt, Bundel his

(-). GCS : 456, Kejang

(-)

Resiko

terjadi

infeksi

skunder

pada bayi

b.d dari

ketuban

pecah

prematur

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk.

Pk. 09.00

- Memonitor djj

- Memonitor suhu rectal

- Monitor reaksi akibat

pemberian

- Ampicilin 4 X 1gr IV

Djj 12 :11 : 12

S : 37,1 o C

Reaksi alergi (-)

Resiko

tinggi

terjadi

secondary

arrest

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk. 10.30

- Pemeriksaan VT

- Persiapan kala II

- Pembukaan lengkap,

ketuban (-) jernih,

presentasi kepala, UUK

kiri depan. H :III, UPD N

- Alat lengkap.

Cemas b.d

kurangnya

pengetahun

tentang

keadaanya

kehamilan

dan

persalinann

ya.

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk. 09.00

- He tentang keadannya dn

tindakan yang mungkin

akan didapatkan klien

- Melatih klien agar mampu

mengatur nafas dan tidak

mengejan sebelum

pembukaan lengkap.

- Klien mengerti

- Klien mengerti.

6. Evaluasi

DX SOAP

Resiko tinggi

terjadi gawat

janin sebagai

akibat dari

toksemia

kehamilan

S : Klien siap untuk melahirkan

O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap

A : Masalah tidak muncul

P : Siapkan partus

Resiko terjadi

infeksi

skunder pada

bayi b.d dari

ketuban pecah

prematur

S : -

O : -

A : Masalah belum muncul

P : Siapkan partus

Resiko tinggi

terjadi

skundary

arrest

S : -

O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-)

A : Masalah tidak terjadi

P : Siapkan partus

Cemas b.d

kurangnya

pengetahun

tentang

keadaanya

kehamilan

dan

persalinannya.

S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan

O : Klien kooperatif

A : Masalah teratasi

P : Siapkan partus

Pengkajian pada kala II dan III

S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,

O : Ku tegang, T : 170/100 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap,

presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose :

Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan

persalinan

Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu

a. Rencana Dx 1Kolaborasi persalinan spontan B

b.c. Tindakan

Pk. 10.10-10.15

Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien. Bersamaan dengan his klien

di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka vulva dan meregang

perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong

menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala.

Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai

hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan

akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian

kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu

depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka

lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan

mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong.

Penilaian APGAR skor menit –1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi

dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm.

Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus

baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jarit. Perdarahan

abnormal (-).

Rencana Dx 2

- Evaluasi kontraksi uterus

- Observasi perdarahan

- Kolaborasi pemberian uterotonika

a) TindakanPk. 10.45- 11.00

- Mengevaluasi kontraksi uterus

- Mengobservasi perdarahan pervaginam

- Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

b) EvaluasiDx 1

1) S : Klien tenang karena bayi telah lahirO : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit,

perdarahan tidak ada.

A : Injuri patologis tidak ada

P : Lakukan observasi

(1) Dx 2(a) S : -

O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit

A : Atonia uteri tidak terjadi

P : Evaluasi hingga 2 jam PP

Pengkajian kala IVPk. 12.15

S : Klien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.

O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat,

kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)

DX :

1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina

Rencana :

- Latihan relaksasi dan mobilisasi dini

- Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

Tindakan

Pk. 12.20

- Latih relaksasi nafas

- Latih mobilisasi duduk di tempat tidur

- Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan

klien minum jika terasa nyeri.

2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b/d adanya luka episiotomi

Rencana :

- He vulva hygiene

- He tanda-tanda infeksi

- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein

- Kolaborasi

- Diet TKTP

- Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan :

Pk. 12.25

- He vulva hygiene

- He tanda-tanda infeksi

- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein

- Kolaborasi

- Diet TKTP

- Amoxicilin 3 X 500 mg

TUGAS DI RUANG BERSALIN I

Nama : Subhan.

NIM : 010030170 B.

1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola

mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan

mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.

2. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.

3. Proses terjadinya striae adalah

a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan

serabut- serabut elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus

karena regangan.

b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.

4. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan :

- Mentukan umur kehamilan/tuanya kehamilan

- Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.

5. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari :

- Meningkatnya vaskularisasi dari pembuluh darah pada vagina yang

menyebabkan selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna

ungu/membiru.

6. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia.

- Akibat dari Preeklamsi atau Eklamsi.

- Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekan vena-vena

di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat.

7. Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan :

Tinggi fundus uteri dalam cm = Tuanya kehamilan dalam bulan

3,5 cm