BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian, 5 April 2010

A. BIODATA

Pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. M dari tanggal 5 April 2010 di ruang B1

(saraf), didapatkan data yaitu : umur 55 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku bangsa Jawa,

agama islam, kawin, pendidikan terakhir adalah sekolah dasar, pekerjaan wiraswasta, masuk

Rumah Sakit pada tanggal 4 April 2010, dengan no.registrasi 6284879 dan diagnosa medis

stroke non hemoragik.

Penanggung jawab Tn. M yaitu Tn. R, dengan umur 35 tahun, pendidikan terakhir

SMA, pekerjaan wiraswasta an hubungan dengan klien adalah menantu.

B. RIWAYAT KESEHATAN

Pengkajian pada Tn. M tanggal 5 April 2010 di ruang B1 (saraf) ditemukan keluhan

utama yaitu: kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan sedikit bisa digerakkan.

Alasan Tn. M dirawat dirumah sakit dr. Kariadi yaitu: pada waktu Tn. M di rumah,

saat hendak sholat tiba-tiba pasien sulit berjalan dan mengangkat tangan, tidak mual, tidak

muntah dan nyeri kepala tidak ada, oleh karena itu klien dibawa ke RS. Kariadi

Semarang.Keluhan tersebut dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah

Sakit. Klien kurang tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan.

Timbulnya keluhan klien secara tiba-tiba ketika hendak shalat. Upaya yang dilakukan untuk

mengatasinya yaitu klien langsung dibawa ke rumah sakit Kariadi Semarang. Klien belum

pernah menderita sakit seperti ini dan tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes

mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Dikeluarga

tidak ditemukan riwayat hipertensi, diabetes mellitus dari pihak ibu, bapak dan kakek,

nenek.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan yaitu: klien beranggapan bahwa kesehatan

diri adalah segalanya karena kesehatan itu amat mahal. Klien kurang tahu penyebab tangan

dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan, setelah dirumah sakit klien menjadi tahu yang

dideritanya adalah stroke (dari penjelasan dokter). Upaya yang dilakukan dalam

mempertahankan kesehatan yaitu dengan menjaga kebersihan diri dan lingkungan. Dalam

mengontrol kesehatan klien berobat kepelayanan kesehatan terdekat. Kebiasaan hidup klien

yaitu biasa minum air teh. jarang minum air putih (karena tidak senang air putih) dan lebih

suka minum kopi dan merokok (dalam sehari 2 bungkus). Selain itu klien jarang berolahraga

dan tidur 3 jam dalam sehari. Klien menggunakan jamsostek.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pola makan klien sebelum sakit makan klien banyak dan dalam sehari 3 kali dengan

porsi banyak. Pada waktu sakit makan klien dalam sehari 3 kali dengan porsi sedikit. Tidak

ada makanan pantangan maupun makanan yang membuat alergi.

Pola minum klien sebelum sakit minum klien banyak dan dalam sehari 6 gelas besar,

dan biasanya yang diminum adalah teh dan kopi, klien kurang suka dengan air putih. Pada

waktu sakit dalam sehari klien minum 5 gelas.

3. Pola Eliminasi

Eliminasi feses saat sebelum sakit setiap hari satu kali dan saat sakit 4 hari tidak BAB.

Pola BAK klien sebelum dan sesudah dirumah sakit tidak ada bedanya dalam sehari kurang

lebih 7 kali. Klien mengatakan badan terasa panas.

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Klien jarang berolahraga, dan sering mengaji dan yang menafkahi adalah istri (pada saat

sebelum sakit). Saat sakit klien kesulitan dalam berhajat, pergerakan tubuh (pada ekstermitas

kanan).

5. Pola istirahat dan tidur

Kebiaasaan tidur sebelum sakit dalam sehari hanya 3 jam dari jam 12 malam sampai

jam 3 pagi dan pada waktu sakit klien sedikit susah tidur karena kepala terasa pusing saat

klien terbangun dan duduk.

6. Pola Persepsi sensori dan kognitif.

Sebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi

(penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak

menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit. Saat sakit

dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara dan memahami

pesan yang diterima, klien juga mampu mengambil keputusan yang bersifat sederhana

(misalnya klien mengatakan badan panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap

nyeri yaitu: pusing atau nyeri kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri

berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak menyebar.

Skala: 5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk.

7. Pola hubungan dengan orang lain

Kemampuan klien saat sakit dan sebelum sakit dalam berkomunikasi yaitu: relevan,

jelas, mampu mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain. Orang terdekat dan yang

berpengaruh pada klien adalah keluarga terutama istri. Bila ada masalah klien meminta

bantuan kepada Allah dan berbagi dengan keluarga. Klien mengatakan tidak ada kesulitan

dalam keluarga.

8. Pola reproduksi dan seksual

Pemahaman klien terhadap fungsi seksual mengerti karena klien pernah mempelajari

dan klien adalah seorang guru mengaji di kampungya. Klien mengatakan tidak ada gangguan

dalam hubungan seksual.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Hal yang dipikirkan klien saat ini adalah bagaimana keadaan muridnya selama klien

sakit, harapan setelah menjalani perawatan adalah bisa mengajar muridnya lagi. Perasaan

klien saat ini adalah sedih karena memikirkan murid ngajinya. Ada pengaruh penyakit yang

dialami klien terhadap persepsi klien yaitu klien tidak bisa mengajar lagi.

Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah guru ngaji. Peran yang diemban klien

adalah sebagai kepala keluarga dan guru ngaji, selama dirawat klien mengalami perubahan

yaitu banyak berbaring ditempat tidur. Klien berharap dirinya bisa berjalan lagi dan dapat

mengajar ngaji lagi. Klien menerima dengan apa yang terjadi pada dirinya dan tidak merasa

rendah diri dengan keadaannya yang sekarang ini.

10. Pola mekanisme koping

Dalam mengambil keputusan dikeluarga Tn. M dimusyawarahkan dulu dan yang

menetapkan keputusan adalah klien, karena klien sebagai kepala keluarga. Jika menghadapi

masalah klien berusaha memecahkan masalah tersebut, memohon kepada Allah agar

diberikan petunjuk dan memusyawarahkan dengan keluarga. Upaya dalam menghadapi

masalah sekarang ini yaitu klien mentaati anjuran dari tim pelayanan kesehatan dan

membutuhkan bantuan keluarga. Menurut klien banyak yang dilakukan perawat yang

menmbantu terpenuhinya rasa nyaman karena banyak sekali yang merawat klien.

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

Menurut pasien sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT. Klien dalam

menjalankan kegiatan agama tertib sekali, dari shalat 5 waktu, shalat tahajud, mengajari

ngaji setiap harinya dan selama sakit klien tidak bisa mengajari ngaji. Tidak ada

pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut terhadap pengobatan yang dijalani.

D. PENGKAJIAN FISIK

Pada pengkajian fisik kondisi klien tampak lemah (kelemahan anggota gerak), dengan

tingkat kesadaran composmentis yaitu dapat berorientasi dengan baik. GCSnya yaitu: E4 V5

M6. Tanda-tanda vital: TD: 140/90 mmhg, N: 88 kali/menit, S: 36,80C, RR: 20 kali/menit.

Kepala: bentuk Mesochepal, tidak terdapat luka. Rambut: Beruban, putih dan hitam, cukup

tebal dan bersih. Mata: tidak menggunakan alat bantu ( kaca mata), konjungtiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik dan tidak terdapat sekret. Hidung: hidung bersih tidak ada sekret,

tidak ada septum deviasi, tidak ada napas cuping hidung, tidak memakai oksigen. Telinga:

tidak terdapat tanda inflamasi (bengkak, kemerahan, nyeri tekan), bersih, tidak ada sekret,

tidak menggunakan alat bantu dengar. Mulut: keadaan selaput mukosa lembab, tidak

terdapat sariawan, mulut bersih, tidak terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir

agak kering. Leher dan tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah,

tidak terdapat pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak

ada nyeri waktu menelan, tidak ada kaku kuduk. Dada dan thorak: tidak ada penggunaan alat

bantu napas, gerakan dada simetris (inspeksi), vocal/tactil fremitus seimbang kanan dan kiri,

tidak terdapat nyeri tekan (palpasi), sonor/resonan (perkusi), vesiculer (seluruh lapang paru

(auskultasi)). Jantung: tidak ada ictus cordis dan suara tambahan.Abdomen: bentuk

cembung, tidak terdapat luka,tidak ada lesi (inspeksi), bunyi usus 3 kali/menit (auskultasi),

tympani (perkusi),ada massa, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (palpasi). Ekstremitas:

Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time kurang

dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kiri 5 dan kaki kiri 5, tangan kanan 3 dan kaki kanan 3.

Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa bergerak secara

maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh), bila ingin latihan duduk

klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat duduk klien mengatakan pusing.

Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan) tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada

edema dan tidak kemerahan.

Kulit : bersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema.

Hypertermi

Kerusakan

mobilitas fisik

Perubahan perfusi

jaringan serebral

Gangguan pola

eliminasi/konstipasi

E. PATHWAY KASUS KEPERAWATAN

Penumpukan nikotin di pembuluh darah

Obstruksi trombus di otak

Penurunan aliran darah ke otak

Hipoksia Cerebri

Infark jaringan otak

Penyakit yang mendasari stroke (perokok berat, stress, depresi)

Nikotin dalam darah meningkat

Tirah baring

Mobilitas

menurun

Kepekatan

darah

meningkat

Aterosklerosis

Pembentukan

trombus

Evaporasi

meningkat

Motilitas usus menurun

Kerusakan pusat gerakan motorik di lobus

frontalis (hemiparesis ekstremitas dextra)

Kurangnya intake

cairan

F. DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Pada hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. M pada tanggal 5 April 2010

ditemukan keluhan utama yaitu kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa

sedikit digerakkan. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5, tangan dan kaki kanan 3, TD:

140/90 mmHg, S: 36,8O

C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.

Dari data hasil pengkajian di atas maka penulis memunculkan diagnosa keperawatan

yaitu kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan

parestesia ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit

digerakkan. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5, tangan dan kaki kanan 3.

Usaha untuk mengatasi diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

kerusakan neuromoskuler ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan

kanan bisa sedikit digerakkan. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5, tangan dan kaki kanan

3, dibuat intervensi keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama satu kali 8 jam, diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya dengan KH : bertambahnya kekuatan otot dan klien menunjukkan tindakan

untuk meningkatkan mobilitas. Rencana keperawatan meliputi monitor TTV dengan rasional

mengetahui perkembangan kondisi klien. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

dengan rasional otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang

tidak sakit dengan rasional gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan

fisik klien dengan rasional mempertahankan otot tonus. Berikan obat sesuai advis dokter

dengan rasional membantu proses penyembuhan.

Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan keperawatan yaitu:

pada jam 11:00 WIB memonitoring TTV, jam 11:15 WIB memberikan latihan gerak pasif

pada ekstremitas yang sakit, memberikan latihan gerak aktif pada ekstremitas pada yang

tidak sakit, menjalin kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien, jam 12:00

WIB memberikan obat sesuai aduis dokter (Ranitidin 150 mg), mengarahkan klien untuk

istirahat.

Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam14:00 WIB

yaitu: klien mengatakan mau berlatih setiap hari, klien mengucapkan terimakasih, tekanan

darah: 140/90 mmHg, suhu: 36,8oC, nadi: 88 kali permenit, respiratory rate: 20 kali

permenit, dengan masalah belum teratasi pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik dan

rencana selanjutnya yaitu: motivasi klien untuk latihan gerak pasif pada anggota gerak yang

sakit dan latihan gerak aktif pada anggota yang tidak sakit, monitor TTV dan memberikan

terapi sesuai program.

Pada tanggal 7 April 2010 diperoleh data sebagai berikut: Klien mengatakan pusing

pada waktu duduk, dengan skala 5. Tekanan darah: 120/80 mmHg, suhu: 37O

C, nadi: 60

kali permenit, RR: 20 kali permenit.

Dari data yang didapat penulis memunculkan diagnosa perubahan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak ditandai dengan klien

mengatakan pusing pada waktu duduk, dengan skala 5. Tekanan darah: 120/80 mmHg,

suhu: 37O

C, nadi: 60 kali permenit, RR: 20 kali permenit..

Oleh karena itu intervensi keperawatan yang direncanakan bertujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan

perfusi jaringan serebral dengan KH: terpeliharanya tingkat kesadaran, menampakkan

stabilisasi TTV dan tidak ada PTIK serta peran pasien tidak menampakkan kekambuhan.

Intervensi keperawatan tersebut meliputi monitor TTV dengan rasional mengetahui kondisi

perkembangan klien. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing

dengan rasional mengetahui faktor yang dapat menyebabkan pusing. Bantu klien tekhnik

relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara) dengan rasional mengurangi

rasa pusing. Pertahankan tirah baring dengan rasional mengurangi rasa pusing. Berikan obat

sesuai advis dokter dengan rasional membantu proses penyembuhan.

Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 05:30 WIB memonitor TTV,

jam 06:00 WIB menentukan faktor terjadinya pusing (nyeri kepala,P,Q,R,S,T), membantu

klien teknik relaksasi dan distraksi.

Dari tindakan keperawatan yang telah diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam

07:30 WIB yaitu: klien mengatakan pusing berkurang, klien mengucapkan terimakasih, klien

nampak senang disaat diajak bicara, tekanan darah: 120/80 mmHg, suhu: 37oC, nadi: 60 kali

permenit, respiratory rate: 20 kali permenit,pada diagnosa ini masalah teratasi dan rencana

selanjutnya yaitu monitor TTV dan berikan obat sesuai advis dokter.

Pada tanggal 08 April didapat data yaitu klien mengatakan badan panas dan minum

sedikit (1 gelas besar), mukosa bibir agak kering dengan tekanan darah: 140/80 mmHg,

suhu: 38,6O C, nadi : 88 kali permenit, respiratory rate: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,70

95%, Leukosit: 7,50 ribu/mmk, Eritrosit: 4,67 juta/mmk.

Dari data yang didapat, maka penulis memunculkan masalah keperawatan yaitu:

hipertermi berhubungan dengan intake cairan kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan

klien mengatakan badan panas dan minum sedikit (1 gelas besar), mukosa bibir agak kering

dengan tekanan darah: 140/80 mmHg, suhu: 38,6O C, nadi: 88 kali permenit, respiratory

rate: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,70 95%, Leukosit: 7,50 ribu/mmk, Eritrosit: 4,67

juta/mmk.

Rencana keperawatan dari diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan setelah diberikan

tindakan keperawatan selama satu kali 5 jam, diharapkan tidak terjadi hipertermi dengan

KH: suhu badan antara 36-37 0C dengan intervensi keperawatan monitor TTV dengan

rasional mengetahui perkembangan kondisi klien. Berikan kompres air biasa untuk

menurukan panas. Anjurkan untuk memakai baju yang tipis membantu menurunkan panas

badan. Anjurkan klien sering minum air putih yaitu untuk memenuhi kebutuhan cairan dan

membantu menurunkan panas. Kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500

mg yaitu untuk membantu proses penyembuhan.

Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 03:00 WIB memonitor TTV,

jam 03:10 WIB, memberikan kompres air biasa, menganjurkan klien untuk memakai baju

yang tipis, menganjurkan klien untuk sering minum air putih, memberikan obat sesuai advis

dokter (Paracetamol 500 mg).

Setelah tindakan keperawatan yang diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam 08:30

WIB klien mengatakan panas badan berkurang, tekanan darah: 145/90 mmHg, nadi: 88 kali

permenit, suhu: 37,2oC, respiratory rate: 24 kali permenit, masalah teratasi dan rencana

selanjutnya yaitu monitor TTV dan berikan terapi sesuai program.

Pada tanggal 09 April 2010 ditemukan data yaitu: klien mengatakan sudah 4 hari

klien tidak bisa BAB dan minum sedikit, pada abdomen teraba massa, bunyi usus: 3 kali

permenit, tekanan darah: 145/90 mmHg, nadi:80 kali permenit, respiratory rate: 24 kali

permenit, suhu: 37,20C.

Dari data yang telah ditemukan maka penulis memunculkan diagnosa gangguan pola

eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh

ditandai dengan klien mengatakan sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan minum sedikit,

pada abdomen teraba massa, bunyi usus : 3 kali permenit, tekanan darah : 145/90 mmHg,

nadi:80 kali permenit, respiratory rate : 24 kali permenit, suhu : 37,20C.

Usaha untuk mengatasi diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan setelah diberikan

tindakan keperawatan selama 1 kali 1 jam, diharapkan klien dapat BAB dengan KH : tidak

teraba massa pada abdomen dengan intervensi keperawatan monitor TTV untuk mengetahui

perkembangan kondisi klien. Anjurkan klien untuk sering minum air putih supaya masukan

cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan

membantu eliminasi. Anjurkan klien untuk makan makanan berserat karena diet seimbang

tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler. Berikan huknah gliserin

untuk membantu mempermudah BAB.

Tindakan keperawatan yang diberikan pada klien Tn. M yaitu: pada jam 09:00 WIB

memonitor TTV, jam 09:10 WIB menganjurkan klien untuk sering minum air putih,

menganjurkan klien untuk makan makanan berserat dan pada jam 09:20 WIB memberikan

huknah gliserin.

Dari tindakan yang diberikan maka dapat dievaluasi yaitu: pada jam 14:00 WIB klien

mengatakan sudah merasa lega karena sudah BAB dengan tekanan darah: 140/90 mmHg,

suhu: 37oC, nadi: 88 kali permenit, respiratory rate: 24 kali permenit, pada diagnosa

gangguan eliminasi masalah teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitor TTV dan

berikan nasehat sebelum klien pulang (kontrol teratur dan minum obat secara teratur).