BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN

A.Pengkajian

1.Data pasien

Nama:Ny I

Umur:52 tahun

Diagnosa medis: Sinusitis

Tindakan: Operasi

Ruang: Ruang bedah

No. Register: -

Tanggal:29 april 2013

Pendidikan: SMP

Pekerjaan:Tani

Alamat:Jl.H. Faqih usman.Ir.Hijriah RT.041. Rw 008

2.Pengkajian

Klien tiba di ruang operasi dengan: IV ( Infus )

Alergi: Tidak

Penampilan kulit: Normal

Kondisi emosi: Cemas

Jenis anastesi: Umum

Jenis operasi: Bersih terkontaminasi

Posisi tangan: Telentang

Catheter: Tidak

Disinfeksi: Betadin dan Alkohol

Monitor anastesi: ya

Mesin anastesi: ya

Mulai; 12.00 s/d 12.30 WIB

Cairan: RL

Tampon: 2 kassa setelah operasi

Masuk RR jam: 13. 45 WIB

Tanda vital: TD: 110/ 70 mmHg

RR: 20 x/menit

Temp: 37 C

Puls: 73 x/menit

Keadaan umum: Sedang

Kesadaran: Apatis

Pernafasan: Tidak teratur

Sirkulasi: Merah muda

Tugor kulit: tidak

Mukosa mulut: Kering

Extrimitas: Hangat

Posisi: Telentang

Cairan draiin: Tidak

3.Riwayat kesehatan

DataSubjektifa.Pasien mengatakan nyeri pada daerah operasi

b.Pasien mengatakan susah bernafas melalui hidung

c.Susah tidur

DataObjektifa.Ekspresi wajah meringis

b.Jalan nafas tidak efektif

c.Lemah

d.OS sering terbangun

Riwayat penyyakit kelluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami atau menderita penyakit yang sama dengan klien dan tidak mengalami penyakit keturunan.B.Diagnosa Keperawatan

1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pemasangan tampon hidung terhadap post operasi paradangan sinus.

2.Nyeri berhubungan dengan luka operasi ditandai dengan klien mengeluh nyeri dihidung, ekspresi wajah meringis, tingkat skala nyeri 5 (nyeri sedang).3.Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung buntu, nyeri sekunder peradangan sinus.

ANALISA DATA

NODATAETIOLOGIMASALAH

1DS :-Klien mengatakan sulit bernafas melalui hidung-Klien mengatakan sesak nafasDO :-Klien terlihat sulit bernafas melalui hidung dan bernafas melalui mulut-Pernafasan terlihat lambat-Pasien terlihat tidak nyaman-RR : 14 x/m-TD : 110/70 mmHg-T: 36-N: 60 x/mPembedahanAnastesiPemasangan tamponAspirasiAkumulasi secretKetidakefiktifan jalan napasKeidakefektifan jalan nafas

2.DS:-Klien mengatakan terasa nyeri pada bagian lukaDO :-Klienterlihat tidak nyaman, skala nyeri 6-Klien terlihat meringis kesakitan-Ekspresi wajah meringis-TD : 110/ 70mmHg-RR : 14 x/m-T: 36-N: 60 x/mP : Pengaruh hilangnya anastesiQ : TajamR : HidungS : 6T : 5 menit

PembedahanTerputusnya inkontinuitas jaringanHormon BPH meningkatMerangsang SSpSensasi rasa nyeri

Nyeri: luka

3.DS :-Klien mengatakan susah tidur-Klien mengatakan sering terbangun-Klien mengatakan hidung buntu-Klien mengeluh sesak napas saat tidurDO :-Klien sering terbangun-Nafas pendek-RR : 14 x/m-TD : 110/ 70mmHg-RR : 14 x/m-T: 36-N: 60 x/m

PembedahanPemasangan tampon pada hidungHidung buntuKualitas tidur terganggu

Gangguan rasa aman dan nyaman istirahat tidur

RENCANA KEPERAWATAN

NoDIAGNOSAKEPERAWATAN(DS,DO)TUJUAN(SMART)INTERVENSIKEPERAWATANRASIONALISASINAMA &TTPERAWAT

1.Ketidakefektifan jalan nafasDS :-Klien mengatakan sulit bernafas melalui hidung--Klien mengatakan sesak nafasDO :- Klien terlihat sulit bernafas melalui hidung dan bernafas melalui mulut-Pernafasan terlihat lambat-- Pasien terlihat tidak nyaman-RR : 14 x/m-TD : 110/70 mmHg-T: 36-N: 60 x/m-jalan nafas kembali efektif.-klien bernapas tidak lagi melalui mulut.-Klien merasa aman dan nyaman saat bernafasa atelah POST-OP.

1.Kaji penumpukan secret yang ada2.Observasi tanda-tanda vital.3.Berikanlatihan batuk efektif4.Lakukan tindakan sunction5.Berikan terapi oksigen6.Kolaborasi dengan tim medisuntuk pembersihan sekret

1.Mengetahui tingkat keparahan dan tindakan selanjutnya2.Mengetahui perkembangan klien sebelumdilakukan operasi3.Kerjasama untuk menghilangkan penumpukan secret/masalah4.Untuk membuang secret yangmenganggu pernafasan

2.Nyeri pada luka operasiDS:-Klien mengatakan terasa nyeri pada bagian lukaDO :-Klienterlihat tidak nyaman, skala nyeri 6-Klien terlihat meringis kesakitan-Ekspresi wajah meringis-TD : 110/ 70mmHg-- RR : 14 x/m-T: 36-N: 60 x/mP : Pengaruh hilangnya anastesiQ : TajamR : HidungS : 6T : 5 menit-Nyeri berkurang-Pasien terlihat aman dan nyamana. Kaji tingkat nyeri klienb. Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganyac. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksid. Observasi tanda tanda vital dan keluhan kliene. Kolaborasi dngan tim medis :1) Terapi konservatif :obat Acetaminopen; Aspirin, dekongestan hidungDrainase sinus2) Pembedahan :Irigasi Antral : Untuk sinusitis maksilaris.Operasi Cadwell Luca.Mengetahui tingkat nyeri klien dalam menentukan tindakan selanjutnyab. Dengan sebab dan akibat nyeri diharapkan klien berpartisipasi dalam perawatan untuk mengurangi nyeric. Klien mengetahui tehnik distraksi dan relaksasi sehinggga dapat mempraktekkannya bila mengalami nyerid. Mengetahui keadaanumumdan perkembangan kondisi klien.e.Menghilangkan /mengurangi keluhan nyeri klien

3.Gangguan rasa aman dan nyaman istirahat dan tidurDS :- Klien mengatakan susah tidur-Klien mengatakan sering terbangun-Klien mengatakan hidung buntu-- Klien mengeluh sesak napas saat tidurDO :-Klien sering terbangun-Nafas pendek-RR : 14 x/m-TD : 110/ 70mmHg-RR : 14 x/m-T: 36-N: 60 x/m-klien dapat istirahat dan tidur dengan nyaman-klien tidur sesuai dengan kebutuhan misalkan6-8 jam/hari-nyeri pada hidung berkurang

1.kaji kebutuhan tidur klien.2.ciptakan suasana yang nyaman.3.Berikan konsep dasar manusia rasa aman dan nyaman4.Kolaborasikandengan tim medis pemberian obat

1.Mengetahui permasalahan klien dalam pemenuhan kebutuhan istirahat tidur2.Agar klien dapat tidur dengan tenang3.Obat yang sesuai diberikan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NOTANGGAL /JAMDIAGNOSAIMPLEMENTASI KEPERAWATANRESPONNAMA & TT

1.30 April 2013Keidakefektifan jalan nafas1.Mengkaji tingkat penumpukan secret yang menganggu2.Memberikan rasa aman dan nyaman3.Mengatur posisi klien4.Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital5.Mengajarkan nafas dalam dan batuk efektif6.Melakukan tindakan sunction7.Melakukan terapi oksigen8.Kolaborasidengan tim medis

S : klien mengatakanTidak sulit bernafasO : kien terlihat lebih nyaman dalam bernafasA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkanI : tindakan no 2 dilanjutkanE : keadaan pola nafas klien mulai teratur

2.01 Mei 2013Nyeri : luka1.Mengkji tingkat nyeri pada klien2.Memberikan manajemen nyeri3.Melatih nafas dalam4.Menjelaskan akibat dan sebab nyeri tersebut5.Mengajarkan tekhnik relaksasi6.Kolaborasi dengan tim medisS : klien mengatakan nyeri berkurangO : klien terlihat nyaman dengan skala nyeri3A : masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkanI : tindakan no 6 dilanjutkanE : nyeri klien mulai berkurang

3.02Mei 2013Gangguan rasa aman dan nyaman istirahat dan tidur

1.Mengkaji pola tidur klien setiap hari2.Memberikan konsep dasar manusia rasa aman dan nyaman pada pola istirahat dan tidur3.Kolaborasi dengan tim medis saat pemberian obatS : klien mengatakan pola istirahat dan tidur membaikO : klien terlihat tenang saat tidur, 6-8 jam/hariA : maslah teratasi sebagianP : tindakan no 2 dan 3 dilanjutkanI : intervensi dilanjutkanE : pola istirahat dan tidur klien mulai membaik.

CATATAN PERKEMBANGAN

NONO DXHARI/TANGGALCATATAN PERKEMBANGANPARAF

1.Dx. 130 Mei 2013S : klien mengatakan pola nafasnya normalO : klien terlihat bersih dan tidak kesulitan saat bernafas-TD : 140/70 mmHg-T : 36-N : 80 x/m-RR : 16 x/mA : masalah teratasi sebagianP : intervensidilanjutkanI : tindakan dilanjutkanE : masalah teratasi sebagian

2..

Dx : 201 Mei 2013S : klien mengatakan nyeri klien berkurangO : klien terlihat nyaman dan tenang-TD : 140/70 mmHg-T : 36-N : 80 x/m-RR : 16 x/mA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkanI : tindakan dilanjutkanE : keadaan klien mulai membaik

3.Dx: 302 Mei 2013S : klien mengatakan pola istirahat dan tidur teraturO : klien terlihat nyaman dan tenang saat istirahat dan tidur-TD : 140/70 mmHg-T : 36-N : 80 x/m-RR : 16 x/mA : masalah teratasiP : intervensi dihentikanI : tindakan dihentikanE : kebutuhan rasa aman dan nyaman terpenuhi

EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/JAMDIAGNOSAEVALUASI ( SOAPIE)NAMA & TT PERAWAT

01 Mei 2013Ketidakefektifan jalan nafasS : klien mengatakan pola nafasnya normalO : klien terlihat nyaman dan tenang-TD : 140/80 mmHg-T : 36-N : 80 x/m-RR : 17 x/mA : masalah teratasiP : intervensi dihentikanI : tindakan dihentikanE :pola nafas klien normal dan masalah teratasi

02 Mei 2013Nyeri : lukaS : klien mengatakan nyeri berkurangO : klien terlihat nyaman dan tenang-TD : 140/80 mmHg-T : 36-N : 80 x/m-RR : 17 x/mA : masalah teratasiP : intervensi dilanjutkanI : tindakan dilanjutkanE : nyeri pada luka klien berkurang dan masalah teratasi

03 Mei 2013Gangguan rasa aman dan nyaman istirahat dan tidurS : klien mengatakan tidur dengan nyaman

O : klien terlihat tenang saat istirahat dan tidur

-TD : 140/80 mmHg

-T : 36-N : 80 x/m

-RR : 17 x/m

P : intervensi dihentikan

I : tindakan dihentikan

E : masalah teratasi dan kualitas tidur klien sesuai dengan kebutuhan