Askep Post Partum Siti

7/31/2019 Askep Post Partum Siti

1/21

ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny. N DENGAN G2P1A0 DENGAN POST

PARTUM SPONTAN HARI PERTAMA

DI RUANG PERAWATAN 5-6RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

I. Pengkajian

1. Pengumpualan data

Identitas

Nama ibu : Ny. N

Umur : 26 Tahun

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Diploma III

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat rumah : PUSDIKAF Padalarang

Tgl masuk : 16-06-2003

Tgl dikaji : 17-06-2003

Diagnosa medis : -

No. Register : -

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 30 Tahun

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : TNI AD

Alamat : PUDIKAF Padalarang

Hubungan keluarga : Suami

1


2/21


3/21

2. Riwayat perkawinan

Klien mengatakan menikah pada usia 20 tahun

sedangkan usia suami klien pada waktu menikah 25

tahun, pada saat ini lamamya perkawinan selama 5

tahun.

3. Riwayat KB (Keluarga Berencana)

Klien mengatakan alat kontrasepsi sebelum

kehamilan ke 2 menggunakan pil

g Riwayat Obsteri

1 Riwayat kehamilan dan persalinan yang laluNO

TGL/TAHUN

PERSALINAN

TEMPAT

PERTOLONGAN

USIA

KEHAMILAN

JENIS

PERSALINANPENOLONG

PENYAKIT

PERSALINAN

ANAK

JK BB TB KEADAAN

1 20 April 98 Rumah 36 Minggu Spontan Bidan t.a.k L 3,8 525 mormal

2. Riwayat kehamilan sekarang

Untuk HPHT klien : 12-september-2002. HTP nya 19-

06-2003 klien mengatakan mulai terasa pergerakan

anak pada kehamilan 4 bulan untuk Antenatal

caranya : usia kehamilan 3 bulan 1 hali , usia 6 bulan

2 hari, dan usia 8-9 bulan 2 hari, riwayat imunisasi TT

dan Ibu mengatakan lupa.

3. Riwayat persalinan sekarang

Pukul 21.00 : - Portio tipis

- Pembukaan lengkap

- Ibu dipimpin mengedan

Pukul 22.00 : - Bayi lahir - Bayi langsung menangis

- Bayi dirawat semestinya

- Antopometri

- BB : 3,2 Kg - LK : 33

- TB : 52 cm - LD : 32

- LLA : 13

Pukul 22.15 : - Lahir placenta

3


4/21

3. Pola sehari-hari

NO POLA SEHARI-HARI SEBELUM HAMIL SAAT HAMIL POST PARTUM

1

2.

3.

4.

Pola nutrisi

a Makan

Frekuensi

Jenis makanan

b Minum

Jenis minum

Frekuensi

Pola eliminasi

a BAK

Frekuensi

Warna

b BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Pola istirahat dan

tidur

a Malam

Quantitas

Kualitas

b Siang

Quantitas

Kualitas

Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

Cuci rambut

Perawatan

payudara

3 X/hari

Nasi, lauk, sayur, buah-

buahan

Air putih, teh manis,

susu

5-6 gelas

4-5 X/hari

kuning jernih

1 X/hari

lembek

kuning tengguli

7-8 jam

nyenyak

1-2 jam

nyenyak

3 X/hari

3 X/hari

2 X/minggu

2X/minggu

Setiap BAK

3 X/hari

Nasi, lauk, sayur,

buah-buahan

Air putih, susu

7 gelas

5-6 X/hari

kuning jernih

1 X/hari

lembek

kuning tengguli

5-6 jam

sering terbangun

1 jam

nyenyak

3 X/hari

3 X/hari

2 X/minggu

3 X/hari

Setiap BAK

3X/ hari

nasi, lauk, sayur,

buah-buahan

Air putuh, teh

manis

5-6 gelas

4-5 X/hari

kuning jernih

belum pernah

-

-

3-4 jam

sering terbangun

1 jam

nyenyak

2 X/hari

2 X/hari

Belum pernah

Setiap menyusui

Setiap BAK

4


5/21

5.

6.

Perawatan

vagina

Ganti pakaian

Pola aktivitas

Pola seksualitas

2X/hari

klien mengerjakan

pekerjaan sehari-harisebagai ibu rumah

tangga

3 X/minggu

2 X/hari

mengerjakan

pekerjaan sehari-harisebagai ibu rumah

tangga

2 X/minggu

2 X/hari

klien hanya

berbaring di tempattidur dan

aktivitasnya di

bantu oleh

keluarga

belum pernah

4. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Keadaan kompos metis

Tanda-tanda vital : N : 88 X/menit

T : 110/80 mmhg

R : 20 X/menit

S : 36,5oC

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 50 kg

Kenaikan berat badan selama hamil 13 kg

2. Kepala

a Rambut

Distribusi rambut merata, warna hitam, keadaan

rambut bersih, tidak rontok, tidak ada lesi atau

benjolan

b Mata

Bentukm simetris, konjungtiva ananemis, skelara

anikterik, tidaka ada oedema pada palberue reflek

pupil (+) penglihatan baik tidak menggunakan kaca

mata

5


6/21

c Hidung

Bentuk simetris, tidak ada masa, polip, tidak terdapat

seleret, tidak adanya pendarahan, fungsi penciuman

baik.

d Telinga

Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak terdapat

masa/lesi, fungsi pendengaran baik

e Mulut dan gigi

Bibir simetris, lembab, warna merah muda,

tidak ada lesi, gusi berwarna merah muda,

konsentesis basah tidak ada pendarahan

Lidah bentuk simetris, tidakm ada lesi,

pergerakan terkontrol, keadaan lidah bersih.

Gigi lengkap, ada caries, gigi berwarna putih

Ovula terletak di tengah berwarna merah muda.

Tensil warna merah muda, tidak ada lesi

3. a. Jup : tidak ada pembersaran vena jugusaris

b. Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran

c. kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

4. Dada dan payudara

a Dada

Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

terdapat masa, tidak ada nyeri tekan, pada perkusi

terdapat bunyi daines.

Paru-paru vesikuler

- Jantung bunyi reguler dan HR : 80 X/menit

b Payudara

Bentuk simetris, Mamae menbesar, putting susu agak

mendatar, keadaan payudara bersih, areoia mamae

mengalami hiperpigmentasi

6


7/21

5. Abdomen

Bentuk agak cembung, terdapat strie gravidarum bising usus

frekuensinya 11 X/menit, hepar tidak teraba, tidak ada nyeri

tekan, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik,

Diastasis rectinya : 1 jari dan terdapat rongga kandung

kencing kosong

6. Ekstremitas atas dan bawah

a. Atas

Bentuk simetris, kebersihan baik, dapat melakukan

abduksi, aduksi, flexi, ekstensi dan rotasi, reflek

bisep/trisep (+) dan kekuatan oto (+)

b. Bawah

Bentuk simetris, kebersihan baik, dapat melakukan

abduksi, aduksi, flexi, rotasi. Tidak terdapat oedem,

refleks patela (+), Babinski (+) refleks human sign

tidak terdapat trombo flebutis, kekuatan otot (+)

7. Genetalia

Vulva/vagina

Keadaan kotor, terdapat lachea rubra, terdapat luka

episitomi media viteral cm, jahitan , tidak oedem atau

varices

Kelenjar Bartolini

Tidak ada pembengkakan, nyeri (-)

Perineum

Adanya luka episitomi yang media veteral cm, tidak

ada tanda-tanda infeksi

8. Anus

Keadaan bersih, terdapat haemoroid

7


8/21

BAYI (ROOMING IN)

1. Kedaan umum

Tanda-tanda vital

- S :-

- N : -

- R : 84 X/menit

Ukuran antropometri

- BB : 3,2 kg

- TB : 52 cm

- LK : 33

- LD : 32

- LLA : 13

2. Kepala dan leher

a Kepala

Bentuk simetris, distribusi merata, warna hitam, keadaan

rambut bersih, fontanel anterior dan posterior belum

menutup, setera koronaria, frontalis sagitalis dan lambodid

b Mata

Bentuk simetris, konjungtiva an anemis, skera an ikterik,

reflek pupil (+)

c Telinga

Bentuk simetris, posisi sejajar, terdapat serumen fungsi

pendengaran (+)

d HidungBentuk simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,

tidak terdapat sekret.

e Mulut

Bentuk simetris, warna bibir merah muda, mukosa bibir

lembab, tidak ada lesi/masa, keadaan paratum (+), reflek

rootingdan sucking (+)

8


9/21


10/21

Konsep diri

1 Body image

Klien mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran

anaknya yang ke 2

2 Peran diri

Perannya sebagai ibu telah lengkap dengan kelahiran

anaknya yang perempuan

3 Ideal diri

Klien berharap anaknya selalu sehat dan tumbuh dengan

baik

4 Identitas diri

Ibu mengatakan anak ke 2 dari 4 bersaudara dan menikah

mempunyai 2 anak.

5 Haraga die\ri

Pola komunikasi

Klien berespon dengan baik saat perawat mengajukan

beberapa pertanyaan, dan menjawab dengan baik

Pola spiritual

Klien seorang yang menganut agama Islam

6. Data penunjang

10


11/21


12/21

II. ANALISA DATA

NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH1

2

3

4

5

6.

Ds :

Klien mengheluh nyeri padaperineum

Do :

Terdapat luka episiotomi yangberjenis medio lateral

Ds :Klien mengeluh hanya bisa tidur 3-4 jam

Do :

Ibu sering menguap

Mata merah

Ds :Klien mengeluh sakit pada daerah periniumDo :

Vulva kotor

Terdapat lachea

Ds :

Klien mengeluh sakit pada saatberaktivitas

Do :

Klien tampak sulit berjalan

Klien tampak tiduranDS :

Klien mengatakan kurangpengetahuan tentang perawatan bayi

DO :

Klien sering bertanya tentangperawatan bayi

DS :

Klien belum dapat menewmukan jeniskontrasepsi apa yang akan digunakannanti

DO :

Klien mengemukakan persepsialatkontrasepsi apa yang akan

digunakan

Terdapat luka operasi

Terputusnya inkontinuitas jaringan

Merangsang pengelurakan brakdilin

serotinin histamin

Kornu dorsalis

Media spinalis

Batang otak

Thalamus

Cortek serebri

Ibu melahurkan

Bayi sering menangis

Perhatian ibu di tujukan pada bayi

REM menurun

Ibu post partum

Adanya luka episiotomi pada perinium

Vulva kotor dan darah

infesi

Terdapat luka episiotomi

Nyeri

Keterbatasan dalam pemenuhan ADL

Kurangnya informasi perawatan bayisehari-hari

Kurangnya pengetahuan tentang

perawatan bayi

Kurangnya informasi mengenai alatkontrasepsi

klien dapat mengambil keputusan

yang tepat untuk memilih alatkopntrasepsi

Gangguanpemenuhanistirahat tidur

Gangguanpada istirahat

dan tidur

Potensial

terjadinyainfekasi

Keterbatasanpemenuhan

ADL

Kebutuhanpenkestentang

perawatanbayi

Kebutuhanpenkes

tentangKB

12


13/21

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan luka

episiotomi.

2. Gangguan pola istirahat dan tidur sehubungan dengan bayi

sering menangis.

3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan vulva kotor

dan basah

4. Keterbatasan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya

luka episiotomy

5. Kebutuhan penkes tentang perawatan bayi sehubungan

dengan kurangnya informasi perawatan bayi sehari-hari

6. Kebutuhan penkes tentang KB sehuibungan dengan

kurangnya informasi mengenai alat konytrasepsi

13


14/21

IV. Nursing Care Plane

NO.DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1

2

Gangguan rasa

nyaman nyeri

sehubungan dengan

adanya luka

episiotomi di tandai

dengan :

DS :

Klien

mengeluh nyeri

pada daerah

perineum

DO :

Terdapat luka

episiotomi yang

berjenis medio

veteral

Gangguan pola

istirahat dan tidur

sehubungan dengan

bayi sering menangis

yang ditandai dengan

:

Ds :

Klien

mengeluh hanya

bisa tidur 3-4 jam

Do :

Gangguan rasa

nyaman teratasi

dengan

JANGKA PENDEK

Setelah

melakukan

relaksasi/distrak

si rasa nyeri

berkurang dalam

waktu 5 menit

JANGKA PANJANG

Setelah

mengkaji skala

nyeri klien dapat

beraktivitas

dalam jangka

waktu 24 jam

Gangguan pola

istirahat dan tidur,

terpenuhi denga

kriteria

Jangka pendek

Ibu dapat tidur

secara teratur

dalam 7-8 jam

Jangka panjang

Setelah klien

diberikan

penjelasan,

klien dapat

Kaji skala

nyeri klien dan

berikan

penjelasan

tentang nyeri

dan

penyebabnya

Anjurkan

ibu untuk

melakukan

teknik relaksasi

nafas dalam dan

distraksi

Pemberiana

nalgetik sesuai

instruksi dokter

Anjurkan

pada ibu agar

istirahat saatbayi sedang

tidur

Ciptakan

lingkungan

dengan tenang

dan aman

Meningkatkan

pengetahuan klien

sehingga tidak

terfokus pada

nyerinya sehingga

kebutuhan sehari-

hari klien

terpenuhi

Teknik

relaksasi

membantu

mengurangi nyeri

yang dirasakan

dengan

merelaksasikan

otot-otot

Pemberian

analgetik untuk

mengurangi nyeri

Bayi tidur ibu

bisa mengurangi

segala

aktivitasnya

Dengan

lingkungan yang

tenang dan aman,

ibu dapat istirahat

dengan nyenyak

14


15/21

3.

4.

Ibu sering

mengauap

Mata merah

Potensial terjadinya

infeksi sehubungan

denga vulva kotor

dan basah yang di

tandai dengan :

DS :

Klien

mengeluh sakit

pada daerah

perinium

DO :

Vulva kotor Terdapat

lachea

Keterbatasan

pemenuhan ADL

sehubungan dengan

adanya luka

episiotomi yang di

tandai dengan :

DS :

mengerti

tentang pola

istirahat dan

tidur dalamjangka waktu 24

jam

Potensi terjadinya

infeksi teratasi

dengan ktriteria :

Jangka pendek

Dengan

melakukan

vulva hygiene,

vulva bersih

dalam waktu 15

menit

Jangka panjang

Dengan

melakukan

vulva hygienem,

klien dapat

melakukan

sendiri dalam

waktu 24 jam

Keterbatasan

pemenuhan ADL

teratasi dengan

kriteria :

Jangka pendek

Dengan

diberikan

penjelasan

tentang

pemenuhan

ADL klien akan

mengerti dalam

waktu 15 menit

Lakukan ibu

untuk sering

melakukan

vulva hygiene

Anjurkan ibu

dalam

perawatan luka

perineum

supaya

menggunakan

bethadin

Bantu aktivitas

klien yang tidak

mampu

Lakukan latihan

mobilisasi

Anjurkan klien

untuk

melakukan

ambulasi diri

atau latiha

Dengan

melakukan vulva

hygiene, maka

vulva akan bersih

Dengan

perawatan luka

perineum dengan

menggunakan

bethadi maka luka

akan mering dan

tidak terjadi

infeksi

Dengan aktivitas

di bantu

kebutuhan akan

terpenuhi

Dengan latihan

mobilisasi dapat

beraktivitas

secara bertahap

Ambuasi akan

membatu

15


16/21

5.

6.

Klien

mengeluh sakit

pada saat

beraktivitasDO :

Klien tampak

sulit berjalan

Klien tampak

tiduran

Kebutuhan penkes

tentang paerawatan

bayi sehubungan

dengan kurangnya

informasi perawatan

bayi sehari-hari di

tandai dengan :

DS :

Klien

mengtakan

kurang

pengetahuan

tentang

perawatan bayi

DO :

Klien sering

bertanya tentang

perawatan bayi

Kebutuhan penkes

tentang KB

sehubungan dengan

Jangka panjang

Klien dapat

beraktivitas

seperti semuladalam waktu 24

jam

Kebutuhan penkas

tentang perawatan

bayi dengan

kriteria :

Jangka pendek

Dengan

memberikan

penyuluhan ibu

dapat

memahami

perrawatan bayi

dalam waktu 15

menit

Jangka panjang

Ibu dapat

melakukan

perawtan bayi

dalam waktu 24

jam

Kurang

pengetahuan

tentang KB teratasi

dengan kriteria :

Jangka pendek

Ibu dapat

mengambil

keputusan

tentang alat

kontrasepsi

dalam waktu 15

menit

sendini

mungkin

Berikan penkes

tentang

perawatan bayi,

perawatan tali

pusat,

memandikan,

pemberian ASI

Berikan

pembtasan

kepada klien

dan keluarga

tentang

pengertian KB,

pengertian alat

kontrasepsi,

mempercepat

pemulihan

kondisi tubuh

klien sehinggaklien dapat

memenuhi

kebutuhan ADL

Dengan

pemberian

penkes ibu dapat

memahami dan

ingin mencoba

tentang

perawatan bayi

sehari-hari

Meningkatkan

pengetahuan

klien,

mengenai alat

kontrasepsi,

serta

membantu

klien untuk

mengambil

16


17/21

kurangnya informasi

mengenai alat

kontrasepsi yang

ditandai dengan :DS :

Klien belum

dapat

menentukan

jenis kontrasepsi

apa yang akan

digunakan nanti

DO :

Klien

mengemukakan

persepsi alat

kontrasepsi apa

yang akan

digunakan.

Jangka panjang

Klien dapat

memahami alat

kontrasepsi apayang akan

dipakai dalam

waktu 24 jam

keuntungan

dan kerugian

kontrasepsi

tempatmendapatkan

pelayanan

kontrasepsi

waktu

pelaksanaan

kontrasepsi

keputusan

yang cepat

dan memilih

17


18/21

CATATAN TINDAKAN EVALUASI

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1

2

Selasa

17 Juni 2003

Jam 09.00

Jam 10.30

Jam 11.00

Jam 11.30

Rabu

18 Juni 2003

Jam 08.00

Jam 08.30

1. Melakukan

pemeriksaan fisik dan

mengobservasi tanda-

tanda vital

2. Memberikan

penyuluhan pada klien

untuk melakukan relaxaxi

dan distraksi

3. Melakukan vulva

hygiene

4. Memberikan

penyuluhan tentang

pentingnya istirahat dan

tidur

1. Mengobservasi tanda-

tanda vital

Klien tampak

lelah/cape

T : 110/80

mmHg

N : 88 x/mnt

R : 20 x/mnt

KLien

mengerti dan

mencoba untuk

melakukan

relaxaxi dan

distraksi

Klien merasa

nyaman dan

bersih

Pasien

merasa mengerti

N : 82 x/mnt

S : 36,5OC

R : 20 x/mnt

T : 120/80

mmHg

18


19/21


20/21

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Catatan perkembangan Paraf 1

2

3

4

5

18-06-2003 S : Klien mengeluh pada daerah perineum

O : Terdapat luka episiotomi yang berjenis medio

viteral

A : klien masuk tampak meringis

P : Intervensi dilanjutkan

S : klien mengeluh hanya tidur bisa 3-4 jam

O :Ibu sering menguap, dan mata merah

A : klien tampak segar

P : Intervensi dihentikan

S : klien mengeluh sakit pada daerah perineum

O : Vulva kotor, terdapat lachea

A : Vulva masih tampak basah

P : Intervensi di lanjutkan

S : klien mengeluh saklit pada saat beraktivitas

O : klien tampak sulit berjalan, klien tampak tiduran

A : Pemenuhan ADL klien teratasi


S : klien mengatakan kurang pengetahuan tentang

20


21/21

6

perwatyan bayi

O : klien sering bertanya tentang perawatn bayi

A : klien mengerti


S : klien belum dapat menentukan jenis kontrasepsi

apa yang akan digunakan nanti

O : klien mengtakan persepsi alat kontrasepsi apa

yang akan digunakan

A : klien mengerti dan sdegera mengambil

keputusan tentang alat kontrasepsi


Askep Post Partum Siti

Documents

Transcript of Askep Post Partum Siti