LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA NY. M P2 A1 DENGAN SECTIO CAESARIA HARI KE-0 E.C LETAK LINTANG DORSO INFERIORDI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :Dina Ratnawati99584210014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXVJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIPSEMARANG2015

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA NY. M P2 A1 DENGAN SECTIO CAESARIA HARI KE-0 e.c LETAK LINTANG DORSO INFERIORDI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN POST NATALNama Mahasiswa :Dina RatnawatiTanggal :16 Juni 2015

Ruangan/ RS :Ruang Obstetri/ RSUP Dr. Kariadi SemarangJam :14.30 WIB

1. DATA UMUM KESEHATANa. Inisial Klien:Ny. MUmur : 27 tahun.b. Status Obstetrikus:Nifas hari ke-0 G3P2A1

NOTIPE PERSALINANBBLAHIRKEADAAN BAYI WAKTU LAHIRKOMPLIKASI NIFASUMUR SEKARANG

1--Abortus saat usia kehamilan 3 bulanTidak ada-

2Partus Normal400 grPreterm usia kehamilan 26 mingguTidak ada-

3Sectio Caesaria2500 grKesadaran baik, bayi menangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, akral teraba hangat.Tidak ada0 hari

c. Masalah Kehamilan Sekarang: Klien selama kehamilan ini rutin kontrol ke klinik bidan di Pekalongan. Klien mengatakan selama kehamilan mengontrolkan kehamilannya ke klinik bidan sebanyak 2 kali (2x saat trimester 1) dan 4 kali di RSUP Dr. Kariadi Semarang (2x saat trimester 2, dan 2x saat trimester 3). Klien mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x selama kehamilan ini. Klien memiliki riwayat penyakit Mitral Valve Prolapse (MVP) dengan Mitral Regurgitation (MR) moderate sejak 3 tahun yang lalu, dan struma difusi hipertiroid sejak 2 tahun yang lalu. Klien mengatakan selama kehamilan tidak ada keluhan yang berarti, kaki tidak bengkak/ edema selama kehamilan, tidak ada nyeri kepala, hanya mual dan muntah selama di awal kehamilan, usia kehamilan 4-5 bulan sudah tidak muntah lagi.

d. Riwayat Persalinan Sekarang: Klien sebelumnya rutin memeriksakan kehamilannya ke klinik bidan di Pekalongan dan saat ini dirujuk ke RSUP Dr Kariadi Semarang untuk mendapatkan pertolongan persalinan. Selain hamil, klien juga didiagnosa mengalami Mitral Valve Prolapse (MVP) dengan Mitral Regurgitation (MR) moderate, dan struma difusi hipertiroid. Hari Senin tanggal 15 Juni 2015, usia kehamilannya sudah menginjak usia 37 minggu dan rencana akan diprogram operasi SC. Gerak anak aktif namun pasien belum inpartu. Klien belum merasa kenceng-kenceng pada perutnya, belum keluar lendir darah dan cairan dari jalan lahir. Program operasi SC pada klien Ny. M dilakukan pada hari Selasa, 16 Juni 2015 jam 09.30 dan selesai pada pukul 12.00 WIB.e. Riwayat KB:Klien mengatakan menggunakan KB jenis IUD.f. Rencana KB:Klien mengatakan akan selalu menggunakan KB jenis IUD.

2. DATA POST NATAL1. Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah: 140/ 90 mmHg Nadi: 82x/ menit Suhu: 37oC Pernafasan: 24x/menit Pengkajian Nyeri (PQRST): Klien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan operasi. Klien tampak membatasi gerakan, karena apabila badannya sedikit bergerak, bekas operasi terasa sakit. Ekspresi wajah tampak meringis, menahan rasa sakit ketika bergeser posisi. Provokatif (P): Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak. Palliatif (P): Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika klien diam/ tidak bergerak di tempat tidur dan merasa lebih nyaman dengan posisi terlentang. Quality (Q): Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris/ perih. Region (R): Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka sayatan operasi (perut bagian bawah). Scale (S): Klien mengatakan nyeri skala 5 (skala 0-10). Time (T): Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang (hilang timbul) dan berlangsung 2-3 menit.2. Keadaan Umum: Kesadaran : ComposmentisGCS: 15 (E4M6V5) Klien mengatakan badannya terasa lemah.3. Payudara: Kesan Umum: payudara tidak bengkak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tampak jelas gambaran pembuluh darah di permukaan kulit payudara, warna kulit tidak memerah. Puting Susu: tidak ada luka/ lecet, puting susu menonjol, ASI belum keluar.4. Abdomen: Inspeksi: cembung, tampak luka post operasi sectio caesaria melintang sepanjang + 15 cm diantara simfisis dan umbilicus tertutup kassa kering steril. Kondisi verban tidak ada rembesan berupa darah maupun cairan yang lain, verban tampak putih bersih. Tampak adanya striae gravidarum. Auskutasi: Bising Usus 10 x/ menit. Perkusi: tympani. Palpasi: supel/ lembek, tidak teraba hepatomegali maupun splenomegali, teraba nyeri tekan. TFU 2 jari di bawah pusar, kontraksi uterus kuat. Tampak diastasis rectus abdominalis dengan panjang 7 cm dan lebar 2 cm.5. Lokia: Tampak adanya lokia rubra (kruenta). Jumlah: 50 cc. Warna: merah kehitaman. Konsistensi: cair. Bau: amis seperti darah menstruasi.6. Perineum: Keadaan: utuh. Tanda-Tanda REEDA (Redness, Ecchymosis, Edema, Discharge, approximately): tidak ada. Kebersihan: perineum tampak kurang bersih karena adanya discharge lokia. Hemoroid: tidak ada.7. Eliminasi Kesulitan BAK: Klien terpasang DC foley chateter no. 16. Jumlah urine + 600 cc. Urine warna kuning jernih. Tidak tanda-tanda hematuria. Kesulitan BAB: Sejak masuk rumah sakit dan dilakukan operasi sectio caesaria, klien belum BAB.8. Ekstremitas: Kanan atasTidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot 5.

Kiri atasTidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot 5. Terpasang infus RL 20 tetes/ menit. Kanan bawahTidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot 3. Kiri bawahTidak ada akral dingin, tidak ada cyanosis, tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada tanda homan, CRT < 2 detik, kekuatan otot 3.9. Pola Tidur: Selama dirawat di rumah sakit, klien kadang-kadang tidak bisa tidur karena merasa nyeri saat perut mengalami kontraksi.10. Asupan Nutrisi: Pola Makan: Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi , sayur, lauk dan buah. Klien mengatakan belum diperkenankan makan nasi dulu, diet sementara adalah bubur. Klien hanya menghabiskan dari porsi yang disediakan rumah sakit. Budaya klien tidak ada pantangan dalam makan. Klien menyukai makanan yang berkuah. Klien tidak menyukai makanan yang pahit dan pedas. Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan tertentu. Pola minum: Klien minum sehari kurang lebih 800 cc perhari. Klien minum air mineral dan kadang-kadang minum teh manis.11. Penyesuaian dengan Bayi: Klien mampu menyesuaikan diri dengan kehadiran bayinya. Sebagai seorang istri klien merasa bangga karena bisa melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik. Sebagai seorang ibu, klien mengatakan belum terlalu mengerti tentang bagaimana cara merawat bayinya karena persalinan ini merupakan persalinan pertamanya. Namun klien akan berusaha merawat bayinya dengan dibantu oleh ibu dan suaminya. Klien tidak memberikan ASI Ekslusif pada bayinya sehubungan dengan riwayat penyakit hipertiroid yang dideritanya. Klien berencana memberikan bayinya susu formula sesuai dengan anjuran dari petugas kesehatan. 12. Data Lain yang Menunjang:a. Laboratorium1) Hematologi (15 Juni 2015)NoPemeriksaanHasilNilai Normal

1Hb12,8 gr/dL12-15

2Hct36,6%35-47

3Eritrosit5,19 ribu/ ml4,4-5,9

4Leukosit11,4 ribu/ml3,6-11

5Trombosit273 ribu / ml150-400

6RDW15,7%11,6-14,8

7MPV8,87fL4-11

2) Kimia Klinik (15 Juni 2015)No.PemeriksaanHasilNilai Normal

1GDS99 mg/dL80-160

2SGOT38 u/ L15-34

3SGPT46u/ L15-60

4Ureum19 mg/dL15-39

5Creatinin0,56 mg/dL0,60-1,30

6Elektrolit

NaKCl135 mmol/L3,8 mmol/L105 mmol/L136-1453,5-5,198-107

3) Waktu Koagulasi (15 Juni 2015)No.PemeriksaanHasilNilai Normal

1PPT10,4 detik9,4-11,3

2PTTK28,4 detik23,4-36,8

b. Program terapi (16 Juni 2015)1) Infus RL 20 tetes per menit.2) Injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam.3) Injeksi kalnex 500 mg/ 8 jam.4) Profenid supp I/ 6 jam.5) Paracetamol 1 tablet/ 8 jam.c. Penghitungan balance cairan pada klien Ny. M (16 Juni 2015):NoINPUTOUT PUT

KeteranganJumlahKeteranganJumlah

1Infus1000Urine600 cc

2Sonde-Drain-

3Darah-Perdarahan300 cc

4Minum600 ccMuntah-

5Makan100 ccIWL1000 cc

Total1700 ccTotal1900cc

Balance cairan= 1700 - 1900 = - 200cc

d. Kebutuhan Aktivitas Klien: Klien mengatakan badan terasa lemah. Klien tampak lemah. Klien post operasi dengan general anestesia, sehingga klien tidak bisa melaksanakan dan memenuhi ADL sendiri. Klien tampak tiduran dengan posisi supinasi (terlentang) di atas tempat tidur. Mobilisasi: belum mampu duduk, miring kanan dan kiri, kaki masih terasa mati rasa, agak berat untuk diangkat dan kesemutan. Kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat. Angka ketergantungan klien adalah partial care. Aktivitas klien selama di rumah sakit antara lain tiduran di tempat tidur dan bercerita dengan keluarganya. Penilaian kemampuan aktivitas klien menggunakan indeks KATZ sebagai berikut:NoAktivitasMandiriTergantung

1Bathing-

2Dressing-

3Toileting-

4Transfering-

5Continence-

6Feeding-

Kesimpulan: Indeks KATZ F (tergantung untuk 6 aktivitas).e. Kebutuhan Psikososial: Klien dan suaminya mengatakan sangat bersyukur atas kelahiran bayinya sebab klien dan suami memiliki riwayat infertilitas selama 4 tahun. Hubungan klien dengan suami, ibunya, ibu mertuanya dan kakak iparnya dan teman-temannya sangat baik. Di rumah sakit, klien ditunggu dan dirawat oleh keluarganya. Klien dan suaminya merupakan wiraswasta. Penghasilan klien dan suaminya per bulan masing-masing Rp 3.000.000,-. Klien beragama Islam. Klien mengatakan bahwa persalinan adalah kebanggaan dan tugas mulia seorang ibu.

B. ANALISA DATANOTGLDATA FOKUSETIOLOGIMASALAH

116 Juni 2015 Pukul 14.30 WIBData Subjektif: Klien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan operasi. Pengkajian nyeri dengan PQRST: Provokatif (P): Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak. Palliatif (P): Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika klien diam/ tidak bergerak di tempat tidur dan merasa lebih nyaman dengan posisi terlentang. Quality (Q): Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris/ perih. Region (R): Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka sayatan operasi (perut bagian bawah). Scale (S): Klien mengatakan nyeri skala 5 (skala 0-10). Time (T): Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang (hilang timbul) dan berlangsung 2-3 menit.Data Objektif: Klien tampak membatasi gerakan, karena apabila badannya sedikit bergerak, bekas operasi terasa sakit. Ekspresi wajah tampak meringis, menahan rasa sakit ketika bergeser posisi. Terdapat luka post SC melintang sepanjang 15 cm diantara simfisis dan umbilicus tertutup kassa kering steril. Tanda vital:TD : 140/ 90 mmHgHR : 82x/ mnt, teraba kuat, irama teratur.RR: 24 x/ menit.Suhu: 37oC.Agen injuri fisik: insisi jaringan akibat tindakan SCNyeri akut (00132)

216 Juni 2015Pukul 14.30 WIBData Subjektif: Klien mengatakan badannya terasa lemah.Data Objektif: Klien terlihat lemah. Klien tampak tiduran dengan posisi supinasi (terlentang) di atas tempat tidur. Mobilisasi: belum mampu duduk, miring kanan dan kiri, kaki masih terasa mati rasa, agak berat untuk diangkat dan kesemutan. Kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat.Kelemahan umum post SCHambatan mobilitas fisik (000085)

316 Juni 2015Pukul 14.30 WIBData Subjektif: -Data Objektif: Terdapat luka post SC melintang sepanjang 15 cm diantara simfisis dan umbilicus tertutup kassa kering steril. Kondisi verban tidak ada rembesan berupa darah maupun cairan yang lain, verban tampak putih bersih. Leukosit: 11,4 ribu/ ul Klien terpasang infuse pada tangan kiri. Klien terpasang DC.Pertahanan primer tidak adekuat (adanya luka insisi dan prosedur invansif)Resiko infeksi (00004)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)1. Nyeri akut (000132) yang berhubungan dengan agen injuri fisik: insisi jaringan akibat tindakan SC.2. Hambatan mobilitas fisik (000085) yang berhubungan dengan kelemahan umum post SC.3. Risiko infeksi (00004) yang berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (adanya luka insisi dan prosedur invansif).

D. INTERVENSI KEPERAWATANNODIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

1Nyeri akut (000132) berhubungan dengan agen injuri fisik: insisi jaringan akibat tindakan SC.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang/ hilang dengan kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang/ hilang. Skala nyeri dalam rentang normal (skala 1-3). TD sistole: 120-130 mmHg. TD diastole: 80-90 mmHg. HR 60-100 x/ menit. RR: 16-24 x/ menit. Ekspresi wajah rileks. Klien tak tampak gelisah. Tidak muncul keringat dingin (diaforesis). Klien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam. Klien dapat memilih posisi nyaman untuk mengurangi nyeri.1400 Pain Management1. Monitor nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).2. Monitor tanda-tanda vital.3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.4. Observasi ketidaknyamanan melalui non verbal.5. Evaluasi cara klien untuk mengurangi nyeri.6. Evaluasi keefektifan cara tersebut dalam mengurangi nyeri.7. Libatkan keluarga untuk membantu memberikan kenyamanan pada klien.8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.9. Motivasi klien untuk melakukan ambulasi dini.10. Kolaborasi: pemberian analgesik

6040 Simple Relaxation Therapy1. Jelaskan pada klien manfaat dari terapi.2. Kaji kemampuan dan kondisi klien terhadap terapi: teknik relaksasi nafas dalam.3. Berikan lingkungan yang tenang, suhu ruangan, dan cahaya yang sesuai.4. Demonstrasikan terapi bersama klien.5. Instruksikan pada klien untuk rileks agar dapat merasakan proses relaksasi.

2Hambatan mobilitas fisik (000085) yang berhubungan dengan kelemahan umum post SC.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kemampuan aktivitas dapat dipertahankan atau meningkat dengan kriteria hasil: Klien mampu meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit. Klien mampu mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan kembali aktivitas. Klien mampu melakukan pemenuhan kebutuhan sehari-hari (bathing, dressing, toileting, transfering, continance, feeding) secara mandiri atau dengan bantuan dari keluarga maupun perawat. Indeks KATZ menurun satu tingkat atau lebih (menjadi F atau E).

0740 Bed Rest Care1. Kaji fungsi motorik dengan menginstruksikan klien untuk melakukan gerakan.2. Berikan suatu alat agar klien mampu untuk meminta pertolongan seperti bel atau lampu pemanggil.3. Dekatkan meja pasien agar mudah dijangkau oleh pasien.4. Naikkan restrain/ pengaman pada kedua sisi tempat tidur pasien.

4310 Activity Therapy1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas.1. Bantu pasien dan keluarga untuk menentukan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.3. Catat tanda-tanda vital sebelum dan setelah melakukan aktivitas.4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai aktivitas yang dianjurkan post operatif (ambulasi dini/ mobilisasi bertahap).5. Fasilitasi pasien dalam ADL (ambulasi, transfer, perawatan diri) sesuai kebutuhan pasien.

3Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (adanya luka insisi dan prosedur invansif).Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi pada klien tidak menjadi infeksi, dengan kriteria hasil: Tidak terjadi infeksi ditunjukkan dengan tidak adanya tanda-tanda REEDA (Redness, Edema, Echimosis, Drainage, Approxiamation) pada luka SC. Leukosit dalam rentang normal (3,8-10,6 ribu/ul). Tanda vital dalam rentang normal: TD sistole: 120-130 mmHg. TD diastole: 80-90 mmHg. Suhu 36.5-37,5 oC. HR: 60- 100 x/ menit. RR 18-20 x/m3660 Wound Care1. Monitor karakteristik luka.2. Monitor kondisi drainase.3. Bersihkan luka dengan cairan saline.4. Pertahankan balutan.5. Pertahankan prinsip steril.6. Pertimbangkan penggantian jenis balutan sesuai kondisi luka.

6820 Infection Control1. Monitor tanda-tanda infeksi.2. Monitor tanda-tanda vital.3. Monitor keadaan luka dan perhatikan adanya rembesan.4. Pertahankan prosedur steril setiap tindakan invansif.5. Monitor hasil laboratorium: Leukosit6. Kolaborasi pemberian antibiotik.7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein.

E. IMPLEMENTASINo. DxHari/ TanggalImplementasiEvaluasi FormatifTTD

2Selasa, 16 Juni 2015Pukul 15.30 WIBMembantu kebutuhan ADL klien (bathing)/ memandikan klien.S: Klien mengatakan masih merasa nyeri pada area sayatan luka operasi. Klien mengatakan belum berani miring-miring. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang.O: Klien tampak kesakitan pada waktu alih posisi. Wajah tampak meringis menahan rasa sakit. Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan.Dina

1Selasa, 16 Juni 2015Pukul 16.00 WIBMemonitor nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi) dan reaksi non verbal serta ketidaknyamanan.

S: Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka operasi.Provoking: nyeri muncul saat klien bergerak.Paliatif: nyeri hilang ketika klien diam atau tidak bergerak.Quality: perih, seperti diiris-irisRegion: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di atas simfisis pubis Scale: skala 5Time : nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.O: Klien tampak menahan nyeri dengan ekspresi mengernyitkan dahi dan meringis. Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis pubis terbalut kassa steril.Dina

1Selasa, 16 Juni 2015Pukul 16.30 WIBMengajarkan terapi non farmakologi relaksasi nafas untuk mengurangi nyeri.S: Klien mengatakan akan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam ketika sakit datang. Klien mengatakan nyaman setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam.O: Klien tampak memahami penjelasan yang disampaikan oleh perawat. Klien mampu mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam dengan benar.Dina

1 dan 3Selasa, 16 Juni 2015Pukul 18.15 WIBMemonitor keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu).S: Klien mengatakan badan masih terasa lemah dan letih. Klien mengatakan kepala sedikit terasa pusing. Klien mengatakan badan terasa agak panas.O: Klien tampak lemah. Tanda-tanda vital: TD : 140/80 mmHg HR : 80x/mnt RR : 24x/mnt Suhu : 370 CDina

1 dan 3Selasa, 16 Juni 2015Pukul 19.00 WIBMemberikan terapi post operasi: Injeksi Cefotaxim 1 gram i.v. Injeksi Kalnex 500 mg i.v. Profenid Supp I Paracetamol 500 mg IS: Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui selang infus. Klien mengatakan masih nyeri pada saat miring ketika masuk profenid supp.O: Klien tampak kesakitan. Wajah tampak tegang.Dina

2Selasa, 16 Juni 2015Pukul 19.30 WIBMengkaji kemampuan klien terhadap mobilisasiS: Klien mengatakan masih merasa lemas. Klien mengatakan bisa menggerakkan kedua kakinya sedikit-sedikit. O: Klien tampak terbaring lemah. Klien belum bisa menekuk kakinya secara mandiri. Klien belum mampu memiringkan tubuhnya secara mandiri.Dina

2Selasa, 16 Juni 2015Pukul 20.00 WIBMemotivasi klien untuk melakukan mobilisasi: alih baringS: Klien mengatakan masih terasa nyeri jika digunakan untuk bergeser dan miring-miring. Klien mengatakan makan, minum dan mobilisasi masih dibantu keluarga.

O : Klien terlihat masih enggan untuk miring karena masih lemas dan agak nyeri. Wajah tampak menahan rasa sakit ketika mencoba bergeser.Dina

2Selasa, 16 Juni 2015Pukul 20.00 WIBMenganjurkan klien untuk mobilisasi dini.S: Klien mengatakan akan berusaha dan mau untuk miring-miringO: Klien berpegangan pada side rail untuk membantu bergerak dan alih posisi.Dina

1-3Rabu,17 Juni 201508.00Memonitor keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu)S : Klien mengatakan badan sudah tidak lemas lagi dan sudah lebih segar daripada kemarin.O : Pasien tampak segar. Wajah tampak rileks. Tanda-tanda vital: TD : 130/ 80 mmHg HR : 82 x/menit RR: 24x/ menit Suhu: 37oCDina

2Rabu,17 Juni 201508.10Mengkaji tingkat mobilisasi klienS: Klien mengatakan sudah miring-miring namun belum berani mencoba duduk, mau turun tetapi masih terpasang DC dan infus.O: Klien masih terbaring diatas tempat tidur. Infus dan DC masih terpasang.Dina

3Rabu,17 Juni 201508.30Memonitor keadaan luka dan tanda-tanda infeksi.S:-O: Keadaan balutan luka bersih. Tidak ada redness, ecchymosis, edema di sekitar luka. Drainage baik Tidak ada rembesanDina

1Rabu,17 Juni 201508.45Memonitor nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi) dan reaksi non verbal serta ketidaknyamanan.S: Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka.Provoking: nyeri muncul saat klien gerak.Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.Quality: perih, seperti teriris benda tajam.Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di atas simfisis pubis.Scale: skala 5Time : nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.O: Klien tampak meringis saat bergerak menahan sakitDina

2Rabu,17 Juni 201509.30Menganjurkan pasien untuk mobilisasi.S: Klien mengatakan akan mencoba untuk turun dari tempat tidur dan duduk di kursi.O: Klien mencoba turun dari tempat tidur dan duduk di kursi dibantu oleh ibu dan suaminya.Dina

1Rabu,17 Juni 201509.40Membuat lingkungan klien nyaman dengan menata tempat tidur dan mengganti linenS: -O: Klien tampak tenang. Wajah tampak rileks.Dina

1 dan 3Rabu,17 Juni 201510.00Memberikan terapi post operasi: Injeksi Cefotaxim 1 gram i.v. Injeksi Kalnex 500 mg i.v. Profenid Supp I

S: Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui selang infus.O: -Dina

2Rabu,17 Juni 201512.00Memantau mobilisasi klienS: Klien mengatakan sudah bisa berjalan ke kamar mandi walaupun masih dibantu ibunya.O: Indeks Katz B: Klien dapat melakukan dressing, toiletting, transferring, continence, dan feeding secara mandiri.Dina

1Kamis,18 Juni 201508.00Memonitor nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi) dan reaksi non verbal serta ketidaknyamanan.

S: Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah mulai berkurang.Provoking: nyeri muncul saat klien gerak.Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.Quality: perih, seperti teriris benda tajam.Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di atas simfisis pubis.Scale: skala 3 dari skala 1-10.Time:: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.O: Ekspresi wajah klien lebih rileks dari hari sebelumnya. Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis pubis terbalut kassa steril.Dina

1Kamis,18 Juni 201508.15Memonitor penggunaan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri.S: Klien mengatakan lebih nyaman dalam posisi telentang untuk mengurangi nyeri. Klien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang setelah melakukan relaksasi nafas dalam.O: Klien terlihat menggunakan teknik relaksasi nafas dalam ketika berganti posisi.Dina

2Kamis,18 Juni 201509.00Mengobservasi tingkat mobilisasi klienS: Klien mengatakan sudah mandiri berjalan ke kamar mandi.O: Klien tampak sedang menyusi anaknya. Klien hanya membutuhkan bantuan minimal dari keluarganya dan perawat dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.Dina

1 dan 3Kamis,18 Juni 201510.00Memberikan terapi post operasi: Injeksi Cefotaxim 1 gram i.v. Injeksi Kalnex 500 mg i.v. Profenid Supp I

S: Klien mengatakan agak perih ketika injeksi masuk melalui selang infus.O: -Dina

3Kamis,18 Juni 201511.00Memonitor keadaan luka dan tanda-tanda infeksi.S:-O: Keadaan balutan luka bersih. Tidak ada redness, ecchymosis, edema di sekitar luka. Drainage baik Tidak ada rembesanDina

1 dan 3Kamis,18 Juni 201511.30Memonitor tanda-tanda vital klienS: -O: TD: 130/90 HR: 88 x/ menit Suhu: 36,8 0C RR: 20 x/ menitDina

1Jumat, 19 Juni 2015

09.00Memonitor nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi) dan reaksi non verbal serta ketidaknyamanan.

S: Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah mulai berkurang.Provoking: nyeri muncul saat klien gerak.Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.Quality: perih, seperti teriris benda tajam.Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di atas simfisis pubis.Scale: skala 3 dari skala 1-10.Time: nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.O: Ekspresi wajah klien tampak tenang dan rilek. Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis pubis terbalut kassa steril.Dina

3Jumat, 19 Juni 201509.30Mengganti balutan luka post operasiS: Klien mengatakan masih sedikit nyeri ketika luka dibersihkan.O: Kondisi luka: luka kering, bersih, tidak ada pus. Tidak ada redness, ecchymosis, edema di sekitar luka. Drainage baik. Tidak ada rembesan. Panjang jahitan luka 15 cm.Dina

1 dan 3Jumat, 19 Juni 201510.00Memberika terapi p.o: Asam Mefenamat 500 mg/ 8 jam. Vitamin BC/ 12 jam.S: Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah berkurang.O: Klien tampak duduk di kursi sambil menggendong bayinya. Klien tampak kooperatif.Dina

2Jumat, 19 Juni 201511.00Mengobservasi tingkat mobilisasi klienS: Klien mengatakan sudah mandiri berjalan ke kamar mandi.O: Infus dan DC telah di-aff. Klien hanya membutuhkan bantuan minimal dari keluarganya dan perawat dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.Dina

F. EVALUASIHARI/TANGGALDIAGNOSAEVALUASITTD

Jumat, 19 Juni 201512.30IS: Klien mengatakan nyeri pada area luka sayatan operasi sudah mulai berkurang.Provoking: nyeri muncul pada saat klien bergerak.Paliatif: ketika didiamkan atau tidak bergerak, nyeri hilang.Quality: perih, seperti teriris benda tajam.Region: nyeri terasa di daerah jahitan post op SC yaitu di atas simfisis pubis.Scale: skala 2 dari skala 1-10.Time : nyeri terasa hilang timbul. Durasi nyeri 1-2 menit.O: Ekspresi wajah klien tampak tenang dan rileks. Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg. Nadi: 88x/ menit. Suhu: 36oC Pernafasan: 24x/ menit. Terdapat luka post SC transversal di antara pusar dan simfisis pubis terbalut opsite.A: Masalah teratasi.P: Lanjutkan intervensi: Jelaskan pada klien manfaat dari terapi. Anjurkan klien mempraktikkan teknik relaksasi jika nyeri timbul.

Dina

Jumat, 19 Juni 201512.30IIS:Klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. O: Klien tampak sedang duduk di kursi menyusui bayinya. Klien tampak sudah mampu berjalan dengan bantuan minimal. Kekuatan otot 5/5 5/5 Penilaian kebutuhan aktivitas:Bathing: tergantungDressing: mandiri: Toileting: mandiriTransferring: mandiriContinence: mandiriFeeding: mandiriIndek Katz B = mandiri untuk 5 aktivitasA:Masalah teratasi.

P: Bantu pasien dan keluarga untuk menentukan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai aktivitas yang dianjurkan post operatif (ambulasi dini/ mobilisasi bertahap). Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien saat beraktivitas.

Dina

Jumat, 19 Juni 201512.30IIIS: -

O: Keadaan balutan luka bersih, tidak ada rembesan darah. Kondisi luka: redness (-), ecchymosis (-), edema (-) di sekitar luka, drainage baik, perdarahan (-), pus (-), bau (-), approxiamation (pelekatan jaringan baik). Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg. Nadi: 88x/ menit. Suhu: 36oC Pernafasan: 24x/ menit.

A: Masalah teratasi.P: Lanjutkan intervensi : Pertahankan prinsip steril. Pertimbangkan penggantian jenis balutan sesuai kondisi luka.Dina