Askep Post Partum Spontan
-
Upload
ria-difikarayen -
Category
Documents
-
view
106 -
download
5
description
Transcript of Askep Post Partum Spontan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S G2P10000 DENGAN POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 1 ATAS
INDIKASI SEROTINUS DI RUANG MAWARRS dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
oleh
Haidar Dwi PratiwiNIM 112310101012
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER
2014
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN POSTNATAL
Rumah Sakit : dr. Koesnadi
Ruangan : Mawar Kelas III
Tgl/Jam MRS : 06 Mei 2014 / 20.00
Dx. Medis : Post Partum Spontan B Atas Indikasi Serotinus
No. Register : -
Yang Merujuk : Poli kandungan
Tgl/Jam Pengkajian : 06 Mei 2014
I. BIODATA
Nama Klien : Ibu S. Nama Suami : Bpk. S
Umur : 19 tahun Umur : 22 tahun
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : - Penghasilan : -
Gol. Darah : O Gol. Darah : B
Alamat :Tegal Ampel Alamat : Tegal Ampel
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri labia minora kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat hamil, pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak pagi pada
tanggal 06 Mei 2014, kemudian nyeri pinggang sampai ke perut. Keluar
lendir dari kemaluan sehingga pasien periksa ke bidan. Bidan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
menyarankan untuk memeriksakan ke poli kandungan di RSU. Kemudian
pasien melahirkan dengan normal pada jam 18.30 di ruang VK dr. H.
Koesnadi Bondowoso dan melahirkan bayi perempuan dengan berat 3,03
kg. Setelah melahirkan, pasien mengeluh nyeri di daerah vagina yaitu labia
minora kiri. Saat ditanya, pasien mengatakan bahwa vaginanya lecet saat
persalinan dan saat ini telah dijahit. Pasien merasakan nyeri yang hilang
timbul saat ekstremitas bawahnya di gerakkan, skala nyeri yaitu 4 dari 10.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan di rumah bidan. Pasien
mengatakan tidak pernah sakit serius.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa belum pernah ada anggota keluarga atau sanak
saudaranya yang hamil dan melahirkan melebihi waktu perkiraan
kelahiran.
5. Riwayat Psikososial
Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam
keluarga terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan
pendapatnya. Apabila ada masalah keluarga, pengambilan keputusan
dilakukan oleh kepala keluarga. Kegiatan yang dilakukan pasien di
masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan sering berkunjung ke
rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit, pasien tampak
ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak saudaranya
tampak menjenguk pasien.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa
sakit. Apabila pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien
langsung berobat ke bidan terdekat.
b. Pola nutrisi & metabolisme
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu
makan baik, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, klien tidak memiliki
alergi makanan, makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS
pasien makan 3x/hari nafsu makan berkurang karena sering mual-
mual.
c. Pola aktivitas
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah
pasien tidak pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas
tidak ada. Selama di rumah sakit, pasien merasa tidak berdaya karena
harus sering istirahat di tempat tidur dan saat ingin pergi ke toilet harus
dibantu oleh orang lain.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
Keterangan
0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4: mandiri
d. Pola eliminasi
BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih,
keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di
rumah sakit pasien BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK
tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.
BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari,
warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
tidak ada dan penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit
pasien baru BAB 1 kali, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi
padat. Tidak ada keluhan saat BAB.
e. Pola persepsi sensoris
Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien
tidak menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien
mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia
dengan sedikit bahasa madura.
f. Pola konsep diri
- Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua
anggota tubuhnya, pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini
adalah yang terbaik untuk dirinya karena semua merupakan
pemberian dari Allah Swt.
- Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga
merupakan seorang istri dari satu suami, pasien merupakan seorang
ibu rumah tangga.
- Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi
anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat
seperti pengajian.
- Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat
pulang dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan
suaminya kembali.
- Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan
kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.
g. Pola hubungan & peran
Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai
seorang istri yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk
rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
ibu rumah tangga karena harus selalu istirahat dan lebih banyak
berbaring di tempat tidur.
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja
seringkali mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7
hari dengan siklus menstruasi yaitu 28 hari.
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Saat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan
suaminya terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak
bisa memendam masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien
merasa ingin cepat pulang dan ingin segera ada dirumah bersama
bayinya.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
b. Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 08 Juli 2013
Dismenorhoe : -
Fluor albus : -
c. Riwayat kehamilan terdahulu
Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan anak pertama di
rumah bidan. Saat hamil anak pertama, pasien mengeluh sering pusing.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Pasien secara rutin mengikuti ANC sebanyak lima kali dan telah
diimunisasi TT pada usia kehamilan 4 bulan dan 7 bulan, saat hamil
pasien mengeluh pusing, mual-mual, dan nyeri perut sampai pinggang.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
Pasien mengatakan bingung karena kehamilannya sudah lewat bulan
dan tidak ada tanda-tanda persalinan.
e. Riwayat persalinan lalu
Pada persalinan sebelumnya, pasien melahirkan pervaginam namun
prematur. Pasien melahirkan anak laki-laki, namun anak laki-laki
pasien meninggal setelah berusia 6 bulan.
f. Riwayat persalinan sekarang
Pasien melahirkan dengan usia kehamilan 10 bulan. Pasien tidak
melahirkan sesuai dengan hari perkiraan lahir. Pada saat persalinan,
ketuban pasien pecah spontan. Pasien pembukaan lengkap dan ada rasa
ingin meneran. Pada pukul 18.30 bayi lahir dengan selamat, berat
badan 3,03, jenis kelamin perempuan, dan panjang badan 48 cm.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Cukup
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 37 derajat celcius Respirasi : 20x/menit
Denyut Nadi : 96 x/menit TB / BB : 148 cm/61 kg
Tensi / Nadi : 110/80
c. Kepala & leher
Rambut
I : persebaran rambut normal merata, warna rambut hitam panjang,
rambut tampak berketombe dan kotor.
Mata
I : distribusi alis merata, alis mata sejajar,bulu mata melengkung ke
atas, kelopak mata cembung, konjungtiva merah muda, pupil
simetris, isokor.
P : tidak ada nyeri tekan pada mata
Wajah
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
I : bentuk wajah oval, ekspresi biasa/normal, wajah simetris, tidak
tampak benjolan dan pembengkakan pada wajah, wajah simetris.
P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan
Hidung
I : hidung simetris, tidak tampak benjolan abnormal, lubang hidung
tampak kotor
P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan
Mulut
I : halitosis, lidah tampak kotor, lidah simetris, jumlah gigi lengkap,
gigi tampak kotor berwarna kuning, gusi berwarna kemerahan,
tidak tampak benjolan abnormal.
Telinga
I : bentuk telinga simetris, warna kemerahan seperti sekitar,
membran tympani bersih putih, tidak tampak benjolan abnormal
P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan
Leher
I : leher simetris, tidak tampak jejas, tidak tampak benjolan abnormal
P : tidak teraba tonjolan/massa abnormal, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan
d. Thorax / Dada
I : dada simetris, tidak ada jejas
P : tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan
P : suara paru sonor
A : bunyi napas vesikuler, irama teratur
e. Pemeriksaan payudara
I : payudara simetris, bersih, tidak ada jejas, hiperpigmentasi pada
areola mamae, puting menonjol
P : payudara teraba tegang, keluar colostrum
f. Abdomen
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
I : abdomen tampak bersih, tidak ada jejas, tidak tampak massa
abnormal, terdapat striae gravidarum dan linea gravidarum
A : bising usus normal (8 x/menit)
P : abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah,
skala nyeri 3
P : suara abdomen timpani
- TFU : 2 jari dibawah pusar
- Kontraksi : baik
- Diastasis Rectus Abdominis : tidak ada
g. Genetalia
I : Kemaluan tampak mengeluarkan lochea, rambut pubis bersih
- Episiotomi (tanda REEDA/redness, edema, ecchymosis,
discharge, and approximation) : tidak dilakukan episiotomi
- Lochea : warna merah (rubra) sebanyak + 100 cc
- Anus : tidak ada jejas, tidak tampak tonjolan/massa abnormal,
tidak tampak varises vena
h. Punggung
I : tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,
P : tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilateral
i. Ekstremitas
I : ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak
benjolan
P : tidak teraba benjolan atau massa
- Homan Sign -
- Varises -
j. Integumen
4 4
4 4
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau
jejas
P : tidak teraba benjolan atau massa
III. Pemeriksaan laboratorium
- Urine : -
- Darah : -
- Feces : -
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
USG
V. Terapi
1. Infus Ringer Laktat 20 tpm
2. Ketorolac 3x1 gram
3. Cefotaxim 3x1 gram
Bondowoso, 06 Mei 2014
Mahasiswa,
( Haidar Dwi Pratiwi ) NIM 112310101012
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
ANALISA DATA
Tanggal
No Data Fokus Problem EtiologiTanda Tangan
Mahasiswa06-
05-
2014
1 DS :
1. Pasien mengeluhkan, “Saya
merasa nyeri di sekitar
vagina, sus”
2. Pasien mengatakan “Saat
saya kencing, rasanya perih
sekali di luka jahitannya,
sus”
DO :
1. Pasien tampak memiliki
luka lecet di labia minora
kiri
2. Pasien tampak meringis
saat ekstremitas bawah
digerakkan
3. Tampak jahitan di labia
minora kiri, tidak ada tanda
REEDA
4. Saat ditanya oleh perawat,
skala nyeri pasien yaitu 4
dari 10
Nyeri akut Proses
inflamasi
luka pada
labia minora
kiri
Haidar
06-
05-
2014
2 DS :
1. Pasien menyatakan, “Tadi
saya di jahit setelah
melahirkan”
Kerusakan
integritas
kulit
Laserasi jalan
lahir
Haidar
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
DO:
1. Tampak ada lecet di daerah
labia minora kiri pasien
2. Tampak jahitan di daerah
labia minora kiri pasien
06-
05-
2014
3 DS :
1. Pasien mengatakan, “Saya
bingung nanti setelah ini
mau memakai KB apa, sus”
DO:
1. Pasien tampak banyak
bertanya kepada perawat
tentang kontrasepsi
2. Pasien tampak bertanya
kepada suami untuk
berdiskusi tentang
kontrasepsi
Kurang
pengetahu
an tentang
KB
Kurangnya
terpapar
informasi
tentang KB
Haidar
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Muncul
No Diagnosa KeperawatanNama Terang dan
Tanda Tangan
06-5-2014 1 Nyeri akut berhubungan dengan proses
inflamasi luka pada labia minora kiri
Haidar
06-5-2014 2 Kerusakan integritas kulit berhubungan
laserasi jalan lahir
Haidar
06-5-2014 3 Kurang pengetahuan tentang KB
berhubungan dengan kurangnya terpapar
informasi tentang KB Haidar
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NoDiagnosa
KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil
Rencana Keperawatan
Intervensi Rasional
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan proses
inflamasi luka
pada labia minora
kiri
Tujuan:
Pasien mampu
mengungkapkan secara
verbal dan aktual bahwa
rasa nyerinya berkurang
atau hilang setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam.
Kriteria Hasil:
Pasien mampu beradaptasi
terhadap nyerinya dengan
kriteria hasil:
1. Pantau nyeri dan
ketidaknyamanan (frekuensi,
durasi, intensitas, dan
gambaran ketidaknyamanan)
2. Kaji tentang metode pereda
nyeri yang diketahui dan
dialami
3. Kaji faktor yang dapat
menurunkan toleransi
terhadap nyeri
4. Kurangi dan hilangkan faktor
yang meningkatkan nyeri
5. Jelaskan dan dorong pasien
untuk melakukan metode
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
pasien dan ketidaknyamanan yang
dirasakan pasien.
2. Nyeri persalinan bersifat unik dan
berbeda-beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk
orang yang diinginkan
3. Mengidentifikasi jalan keluar yang
harus dilakukan agar tidak
menambah nyeri pasien
4. Memungkinkan lebih banyak
alternatif yang dimiliki oleh pasien,
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
a. Ekspresi wajah berubah
dari gelisah/meringis
menjadi tenang
b. Pasien tidak mengeluh
kesakitan
c. Skala nyeri 1-3
(ringan).
pereda nyeri yang ada seperti
relaksasi, massage, dan
pemberian posisi.
6. Kolaborasi: pemberian obat-
obatan analgetik.
oleh karena dukungan kepada
pasien untuk mengendalikan rasa
nyerinya
5. Metode relaksasi, masase, dan
pemberian posisi dapat
mengalihkan perhatian pasien
sehingga dapat mengurangi nyeri
6. Dengan beberapa metode
diharapkan pasien dapat
mengendalikan rasa nyerinya
2 Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
laserasi jalan lahir
Tujuan:
Pasien menunjukkan
perbaikan intergritas kulit
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam.
1. Pantau dan catat warna lesi,
perhatikan jika ada jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
2. Berikan perawatan khusus
pada daerah yang terjadi
1. Memberikan informasi dasar
tentang terjadi proses inflamasi dan
mengenai sirkulasi daerah yang
terdapat lesi.
2. Menurunkan terjadinya penyebaran
inflamasi pada jaringan sekitar.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan
regenerasi jaringan
b. Lesi dapat sembuh
tepat waktu
c. Tidak ada tanda
REEDA
inflamasi
3. Evaluasi warna lesi dan
jaringan yang terjadi
inflamasi, perhatikan adakah
penyebaran pada jaringan
sekitar.
4. Bersihkan lesi dengan
tindakan vulva hygiene
5. Istirahatkan bagian yang
terdapat lesi dari tekanan.
3. Mengevaluasi perkembangan
lesidan inflamasi dan
mengidentifikasi terjadinya
komplikasi.
4. Kulit yang terjadi lesi perlu
perawatan khusus untuk
mempertahankan kebersihan lesi.
5. Tekanan pada lesi bisa
menghambat proses penyembuhan.
3 Kurang
pengetahuan
tentang KB
berhubungan
dengan kurangnya
terpapar informasi
Tujuan:
Pasien dapat menjelaskan
dan memilih KB yang
diinginkan setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
1. Identifikasi tingkat
pengetahuan pasien tentang
KB
2. Diskusi bersama pasien dan
suami tentang KB
3. Beri kesempatan pasien
1. Mengetahui tingkatan pengetahuan
pasien tentang KB
2. Memberikan informasi tentang KB
dengan metode diskusi
3. Memberikan kesempatan kepada
pasien untuk mengidentifikasi KB
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
tentang KB
Kriteria Hasil
a. Pasien
mengungkapkan
dirinya sudah mengerti
tentang KB
b. Pasien dapat
menjelaskan macam-
macam KB
c. Pasien memilih KB
yang diinginkan
untuk mengidentifikasi
kelebihan dan kekurangan
KB
4. Bantu pasien untuk memilih
KB
5. Beri kesempatan pasien
untuk memilih KB
yang akan dipilih
4. Membantu pasien untuk memilih
KB yang tepat
5. Pasien memilih KB yang telah
diputuskan bersama dengan suami
dan perawat
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal JamTindakanPerawatan
Nama Mahasiswa
06-5-
2014
20.20 1. Menmantau nyeri dan ketidaknyamanan
(frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan)
2. Mengkaji tentang metode pereda nyeri yang
diketahui dan dialami
3. Menjelaskan dan mendorong pasien untuk
melakukan melakukan perubahan posisi
senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri.
Haidar
06-5-
2014
20.30 1. Memantau warna lesi dan memperhatikan ada
tidaknya jaringan nekrotik dan kondisi di
sekitar luka.
2. Menganjurkan pasien untuk mengistirahatkan
bagian yang terdapat lesi dari tekanan.
Haidar
07-5-
2014
09.30 1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien
tentang KB
2. Mendiskusikan bersama pasien dan suami
tentang KB
3. Memberikan kesempatan pasien untuk
mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan KB
4. Membantu pasien untuk memilih KB
5. Memberikan kesempatan pasien untuk memilih
KB
Haidar
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa EvaluasiNama
Mahasiswa06-5-
2014
Nyeri berhubungan
dengan proses
inflamasi luka pada
labia minora kiri
S : Pasien mengatakan masih merasa
nyeri namun nyerinya berkurang sedikit
O :
Pasien masih meringis menahan
sakit saat ekstremitasnya
digerakkan
Skala nyeri 3 dari 10
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi nomor 1,5,6
Haidar
06-5-
2014
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
laserasi jalan lahir
S : pasien mengatakan lukanya masih
basah karena baru saja dijahit
O : luka masih tampak kemerahan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi nomor 2,4,5
Haidar
07-5-
2014
Kurang
pengetahuan
tentang KB
berhubungan
dengan kurangnya
terpapar informasi
tentang KB
S :
Pasien mengatakan bahwa sudah
mengerti tentang KB
Pasien mengatakan masih ingin
berdiskusi lagi dengan suaminya
tentang pemilihan KB
O : pasien tampak dapat menjelaskan
macam-macam KB dengan baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Haidar